CC BY
62
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Последипломное образование
РИНАЕНКО В.Г, РИНАЕНКО С.В, ФЕСЬКОВ О.Е. Харювська медична академ'т п'юлядипломно! осв'пи
ЗАГАЛЬН ПРИНЦИПИ Л^УВАННЯ В|ДКРИТИХ ТА ВОГНЕПАЛЬНИХ ПОШКОДЖЕНЬ
В1дкрит1 переломи
Вщкрита переломи довгих трубчастих исток е тяжким пошкодженням опорно-рухово! оиотеми. Через техшза-ц1ю сустльства, техногенн1 катастрофи, в1йни, терорис-тичн1 акти ильисть 1 тяжисть вщкритих пошкоджень за останш роки оуттево зроола. На сьогодш основною причиною вщкритих пошкоджень мирного часу е дорожньо-транспортн1 пригоди, кататравма та побутов1 пошкоджен-ня р1зного Генезу.
Вщкритими вважаються переломи, яи додатково ма-ють рани м'яких тканин. Розр1зняють первинно вщкрита, вторинно вщкрита та вогнепальн переломи.
Первинно вщкритими вважаються переломи, при яких ушкодження м'яких тканин та истки виникають одночас-но вщ да одного 1 того ж травмуючого агента. При таких переломах мехашзм травми прямий. Вторинно вщкрит1 переломи виникають вщ непрямого механ1зму травми: пошкодження м'яких тканин виникае за рахунок змщен-ня исткових уламив — настае пошкодження зсередини. Первинно вщкрита переломи характеризуються бтьш ви-раженим пошкодженням тканин, значним забрудненням 1 пршими результатами л1кування. Тяжисть вщкритого перелому залежить вщ ступеня пошкодження м'яких тканин, истки та судинно-нервових утворень. Очевидним е
факт, що результати лiкування переломiв i3 рiзними ступенями тяжкостi будуть р1зними, як повиннi бути неодна-ковими й лiкувальнi заходи. Тому вкрай важливою е необ-хiднiсть дотримання класифшацИ вщкритих пошкоджень, що дозволяе проводити пор1вняльний анал1з л1кування.
Класифкащя вщкритих перелом1в
В св1й час на теренах СНД найбтьш поширеною була класиф1кац1я Каплана — Марково! (табл. 1).
Сучасн1 1нтеграц1йн1 процеси сприяють упроваджен-ню в нашш краш класиф1кац1й европейського та свгго-вого визнання. Одною i3 найбтьш поширених е класифь кац1я АО (Мюллера, 1996), у яий видтено п'ять ступен1в тяжкост1 перелом1в (табл. 2). У нш проведений детальний розподл вщкритих перелом1в, пошкоджень шири, м'яз1в, сухожилив та нейроваскулярних структур.
Класифжащя вщкритих перелом1в Мюллера (АО). Для характеристики пошкоджень шкри була вибрана ливра «I» (Integument). Лггера «О» (Open) означае вщкритий перелом.
Пошкодження шКри:
101 — розрив шкри зсередини;
102 — рвана рана шюри менше 5 см завдовжки, забит1 кра!;
Таблиця 1. Класифкаця Каплана — Марково/
Характер пошкодження шюри i тканин, що лежать глибше Po3Mip рани
I II III IV
T04K0Bi (до 1,5 см) Середы (до 9 см) Bеликi (10 см i бiльше) Украй тяжю
А — обмежене пошкодження м'яких тканин, життездатнють яких не порушена або мало порушена (колота рiзанi рани) IA IIA I IIA З порушенням життeздатностi (розтрощен-ня KiCTOK та роздроблення м'яких тканин на значному протя-3i, пошкодження магютральних артерiй)
Б — пошкодження м'яких тканин середнього ступеня, життездатнють яких повнютю або частково порушена в обмеженм зонi (забил й рван рани) 1Б МБ ШБ
В — тяжю пошкодження м'яких тканин, життездатнють яких порушена на значному протязi (розтрощен та роздавленi рани) IB IIB I IIB
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
103 — пошкодження шири бтьше 5 см, бтьш вираже-ний удар, нежиттeздатнi кра!;
104 — значний удар на всю товщу, екскорiацiя, дефек-ти шири;
105 — вщкрите вщшарування шири на значному про-сторi.
Пошкодження м Язв та сухожилкв (МТ):
МТ1 — пошкодження m^3íb вщсутне;
МТ2 — обмежене пошкодження m^3íb лише одше! групи;
МТ3 — значне пошкодження m^3íb, двi м'язовi групи;
МТ4 — дефект м'язiв, розрив сухожилюв, поширений удар м'язiв;
МТ5 — компартмент-синдром/синдром розтрощення з великою зоною пошкодження.
Нейроваскулярт пошкодження (NV):
NV1 — нейроваскулярт пошкодження вщсугт;
NV2 — iзольованi пошкодження нерва;
NV3 — локальне пошкодження судини;
NV4 — поширене сегментарне пошкодження мап-стрально! судини;
NV5 — сумюш нейровaскулярнi пошкодження, субто-тальний, тотальний вщрив кiнцiвок.
Ц1й класифкацй передувала поширена клaсифiкaцiя Gustilo (1976) (табл. 2), яка використовувалась «у тандемЬ з MESS (The Mangled Extremity Severity Scale — ступшь тяжкост пошкодження кiнцiвок) для вибору лшувально! тактики, особливо щодо визначення стану життeздaтностi кiнцiвки та показань до виконання первинно! ампутацй.
Для визначення якост та поширеностi ще! класи-фшацп було проведено опитування 245 хiрургiв, 60 %
Таблиця 2. Класиф1кац1я вдкритих перелом1в Gustilo
Тип за Gustilo Характер пошкодження м'яких тканин Характер перелому
I Вщкритий перелом, чиста рана менше 1 см завдовжки Прост поперечн або з невеликою косиною
II Вщкритий перелом, рана понад 1 см завдовжки, без суттевого пошкодження м'яких тканин, рваних краУв, осаджень Прост поперечш або коротй косi переломи з мУмальною кiлькiстю вiдламкiв
III Вщкритий перелом 3i значним пошкодженням м'яких тканин, рваними краями та осадженнями або вщкритий сегментарний перелом. У цю групу вщносять вщкрит стьськогосподарсью переломи, переломи з пошкодженням мапстральних судин, що потребують вщновлення, а також переломи з давнютю травми понад 8 годин Високоенергетичнi переломи зi значним пошкодженням тканин
I IIA Попереднм характер пошкодження м'яких тканин при збереженн пе-рюстального покриття кюткових уламкiв Вогнепальн або сегментарнi переломи
IIIB Попереднiй характер пошкодження м'яких тканин, дефект перюсталь-ного покриття фрагменлв розтрощеного перелому; масивне забруд-нення, необхiднiсть пластичного закриття рани Вищевказаний характер переломiв, але з великим забрудненням
IIIC Тип III перелому з пошкодженням мапстральних судин, незалежно вщ ступеня пошкодження м'яких тканин Вищевказаний характер перелому при необхщност судинноУ пластики
Таблиця 3. Шкала ступеня тяжкост пошкодження (MESS)
Компонент Бал
Характер пошкодження скелета та м'яких тканин
Низькоенергетичн (стабтьы переломи, npocTi переломи вщ цивiльних вогнепальних поранень) 1
Середньоенергетичн (вiдкритi множиннi переломи 3Í змщенням) 2
Високоенергетичнi (вогнепальнi пошкодження вiд пострту в упор чи вiйськовоí вогнепальноУ зброУ) 3
Вкрай високоенергетичнi (як вищезазначеш, плюс сильне забруднення, плюс розтрощення м'яких тканин) 4
1шем1я к1нц1вки (бали подвоюються при шемП понад 6 годин)
Зниження або вщсутнють пульсу при нормально перфузп' 1
Вщсутнють пульсу, парестезiя, понижене наповнення капiлярiв 2
Холодна, паралiзована, нечутлива кiнцiвка, що зашмша 3
Шок
Систолiчний тиск понад 90 мм рт.ст. 0
Тимчасова гiпотензiя 1
Постмна гiпотензiя 2
Вк, роки
До 30 0
30-50 1
Старше 50 2
р
яких дали позитивну оцшку (R.J. Brumback, F.L. Jones, 1994).
Шкала ступеня тяжкоста пошкодження кiнцiвок (MESS) подана в табл. 3.
Множинт дослщження застосування MESS, яка вра-ховуе характер пошкодження скелета та тканин, час та тяжюсть шем! кiнцiвки, ступiнь травматичного шоку та вк потерптого, подтвердили !! ефективтсть при ретроспективному та проспективному аналiзi з урахуванням адекватностi проведеного лкування. При цьому було вь рогщно показано, що, коли юльюсть балiв понад 7, показания до ампутацй становлять 100 % ймовiрностi.
Вогнепальн переломи
З появою вогнепально! збро! змiнилась структура ран i перебiг ранового процесу. Жрургш вогнепальних ран пройшла складний шлях у боротьбi з рановою шфекць ею — вщ «стерил1зац1!» ран киплячою маслиновою олiею (Амбруаз Паре) до сучасних методов ирурпчно! обробки та антибактер1ально! тераш!.
На думку Ю.Г. Шапошникова (1984), для вогнепально! рани характерт такт ознаки:
— первинний рановий канал — дефект тканин вщ без-посередньо! да ранового знаряддя;
— зона посттравматичного первинного некрозу тканин;
— зона струсу або вторинного некрозу — порушення життездатноста тканин за межами ранового каналу;
— мкробна контамшацш;
— наявнiсть у раш стороншх тал.
Мехашзм вогнепального поранення. Будова та патогенез рани. При розгляд механiзму да стртецько! збро! видтя-ють внутр1шню, зовн1шню та юнцеву (ранову) балiстику. У середин ствола вогнепально! збро! здшснюеться посту-пальний та обертальний (за рахунок нарiзiв) рух кул1. При перемщент кул1 в пов1тр1 на не! впливають так! фактори, як ошр пов1тря та земне тяж1ння. У результата пщ час по-льоту весь час змiнюеться кут муж довгою в1ссю кул1 та тра-екторiею.
При перем1щенн1 кул1 в тканинах навколо не! форму-еться потк пошкоджених тканин, як! рухаються паралель-но та радально. За наявноста бульбашок пов1тря та шших газ1в, як! збтьшуються в об'ем1, створюеться тимчасова пульсуюча порожнина (ТПП), яка суттево перевищуе за розм1ром д1аметр знаряддя, що пошкоджуе. ТПП багато раз1в зм1нюе сво! розм1ри, що сприяе проникненню в гли-бину травмованого органа стороншх тал та збтьшуе про-ст1р мкробно! контамiиацi!.
Таким чином, рановий канал формуеться вражаючим знаряддям та вторинними осколками. Його форма визна-чаеться також р1зною щтьтстю та еластичшстю тканин. Це призводить до первинно! дев1ац1! ранового каналу. А при наявносп перелому, вторинного змщення фрагмента, гематоми та набряку тканин настае вторинна дев1ац1я каналу. Ця його деформац1я унеможливлюе обстеження каналу пальцем або шструментом, а при його проведенш може призвести до вторинних пошкоджень.
Ст1нки каналу вогнепально! рани складаються з первинно пошкоджених тканин — зона первинного некрозу. Безпосередньо до ще! зони прилягають тканини з
пошкодженнями рiзних ступенiв, яю настали в момент травми та пiсля не! в результата рiзних функцiональних порушень, на фонi змiн в тканинах на кштинному рiвнi та парабюзу, — це зона молекулярного струсу. У цш зонi розвиваеться вторинний некроз. У його розвитку мае сутгеве значения стан гемодинамiки (мюцева та загальна гiпоксiя — циркуляторна та внаслщок анемп), порушення трофки при пошкодженнi периферично! нервово! системи, мiкроциркуляторнi порушення центрального i локального генезу (викид некрогормонiв, пстамшопо-дiбних речовин, зменшення швидкостi кровотоку на рiв-нi капiлярiв).
Сучасш вогнепальнi поранення залежно вiд виду по-шкоджуючого знаряддя розподтяються:
— на кульовi з низькою швидюстю (менше 700 м/с) i стабшьтстю в польотi;
— кульовi з великою швидюстю (понад 700 м/с) i не-стабiльнiстю в польота;
— осколковi рани;
— рани, нанесет кульками;
— рани, нанесет стрiлоподiбними елементами;
— рани, нанесет вторинними знаряддями;
— мiнно-вибуховi рани;
— пошкодження вщ ударно! хвиль
Рани, отриманi кулями з низькою швидюстю i ста-бiльнiстю польоту, характеризуються тим, що тканини пошкоджуються в основному в дiлянцi ранового каналу, тому що енерпя кул передаеться рiвномiрно. Рановий канал прямий сигароподiбний. Вихщний отвiр не наба-гато перевищуе вхщний. Тяжюсть поранення визнача-еться пораненням кiсток, судин i нервiв.
При великiй швидкоста польоту i нестабiльностi кулi пошкоджуюча енергiя передаеться iмпульсно. Це приводить до виражено! девiацi! ранового каналу, ство-рення дефекту тканин та велико! маси нежиттездатних тканин. У таких ранах виникае значна зона молекулярного струсу. Вихщний отвiр таких ран значно бшьший за вхщний. Додатковi пошкодження наносяться вторинними знаряддями (юстковi вщламки). При переломах виникае первинний юстковий дефект.
Осколковi рани характеризуються своею множин-нiстю. Характер пошкодження залежить вiд розмiрiв та форми знаряддя, що ранить. У зв'язку з особливостями форми осколюв вони швидко гальмуються в тканинах та призводять до «слших» поранень. Найбiльшi пошкодження тканин припадають на початок ранового каналу.
Рани, нанесет кульками при низьюй швидкоста польоту, характеризуються мшливим рановим каналом, тому що кулька не втрачае свое! форми, а при зикненш з тканинами рiзно! щшьноста змшюе напрям руху. При великий швидкостi кулька руйнуеться и виникае оскол-кове поранення.
Рани, нанесет стртоподдбними елементами, характеризуються точковим характером, великою проникаю-чою здаттстю, розсiюваниям у тканинах. Особливо не-безпечнi точковi пошкодження порожнинних органiв.
Мiнно-вибуховi рани приводять до суттевого порушення м'яких тканин та юсток та мають характер розтро-щення.
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
Первинна жрурпчна обробка вщкритих та вогнепальних пошкоджень
1дея зашивання рани, а не л1кування И пщ пов'язками, належить Лангенбуху, який запропонував цю методику при невеликих за розм1ром ранах. Вдосконалення до спра-ви л1кування ран вшс Фрщрк, який вперше сформулював принципи первинно! нрурпчно! обробки з надзвичайно радикальним вис1ченням пошкоджених 1 навиь сумн1вних тканин, як це робиться при видаленн злояюсних пухлин. Цей «онколопчний» постулат забезпечував добре загоен-ня рани. Але функц1ональний результат через суперради-кал1зм був негативним. Надал1 хирурги використовували щею Фрщрка «у межах розумно! достатност1» та поеднали нрурпчну санац1ю рани з шшими засобами механ1чно'1 (1ригац1йно-асп1рац1йна), ф1зично'1 (ультразвукова кавиа-ц1я, лазерне опромшювання) обробки. Це привело до сут-тевого пол1пшення результат1в загоення ран.
Принципи лкування вщкритих перелом1в сформульо-ван1 давно 1 виглядають як простий лозунг: «Вщкритий перелом треба перевести в закритий 1 потам його лкувати як закритий». А засобом переведения вщкритого перелому в закритий е ирурпчний туалет рани або операц1я первинно! ирурпчно! обробки (ПХО).
Х1рург1чний туалет рани виконують при невеликих И розмрах (до 2,5 см). Це, як правило, рани, притаманн вторинним вщкритим переломам, як! вважаються умовно чистими та не м1стять розтрощених м'яких тканин. Шюру довкола рани вщчищають вщ забруднення, обробляють антисептиками, рану обкладають стерильною бтизною та ретельно промивають 1з застосуванням асшраци. Пот1м проводиться рев1з1я рани, 1 при вщсутноста И забруднення всередиш та за умови гарного стану тканин виконуеться первинний шов рани.
Основним завданням операцй ПХО е максимально можливе видалення з рани пошкоджених тканин, яи е щеальним !ст1вним середовищем для м1крооргатзм1в, та зменшення м1кробно! контамшаци, також створення умов для природного з'еднання кра!в рани шляхом максимального зближення за допомогою шва.
Пщготовка операц1йного поля проводиться за загаль-ними правилами хирург!!. Але при тяжких пошкодженнях, коли ми маемо справу 1з суттевою нестабтьшстю пошко-дженого сегмента, для виконання таких рекомендацш, як миття шири з милом та бриття, немае належних умов, 1 перевага вщдаеться обробц1 операц1йного поля прийняти-ми в данш операц1йн1й антисептичними засобами.
Локал1зац1я та розм1р рани при вщкритих переломах можуть мати два вар1анти щодо можливост1 И рев1зй. Перший — розм1р та локал1зац1я рани вщповщають протяж-ност внутршнк ушкоджень або нав1ть бтьш! за не!. У цих випадках необхщноста в И збтьшенш немае. Другий вар1ант — розм1р рани вщкритого перелому менший, н1ж протяжшсть внутршнк ушкоджень. Тому для рев1зй рани треба збтьшити И розм1ри, 1 операц1я ПХО починаеться з розйчення рани. Роз^чення рани треба робити подовж довго! в1с1 сегмента вщ верхнього та нижнього купв рани. Коли вщкритий перелом представлений деклькома вщ-критими ранами, то !х треба з'еднати в одну. Особливу ува-гу треба придляти розс1ченню фасцй — И не ттьки розти-нають уздовж рани бтьше, н1ж шюру, також обов'язково
треба робити поперечн розтини у проксимальному та дис-тальному кутах рани. Тобто виконуеться превентивна фас-ц1отом1я, що буде суттево запобкати розвитку гшертензш-ного синдрому внаслщок травматичного набряку тканин.
П1сля цього починають початковий туалет рани: ви-даляються сторонн тка, згустки кров1, вкьш шматки пошкоджених тканин. За допомогою розширювач1в обереж-но виконуеться огляд рани в глибин та зупинка кровотеч1.
Дал1 проводиться 1ригацшно-асшрацтна обробка рани з використанням ф1з1олог1чного розчину, антисеп-тиюв, детергент (поверхнево-активних речовин). Для як1сного промивання ран треба використовувати досить велику юльюсть рщини. Промивання рани повинно по-еднуватися з активним видаленням промивно! рщини з використанням вакуумування рани. Такий прийом до-зволяе видалити з рани вкьш пошкоджеш тканини, др1бн1 сторонн1 тка та суттево зменшити мкробну контамшацш рани. Якщо при промиванн1 рани вщбудеться намокання бкизни, И слщ помняти, як 1 одяг хирурга.
Подальший етап ПХО — вискення нежиттездатних тканин 1з поверхш в глибину рани.
Шк1ра. У б1олог1чному вщношенш це ст1йка тканина, 1, як правило, при вщкритих переломах вона не пошко-джуеться на значному протяз1. Тому вискення шюри не проводиться на «традицшш» мшметри вщ краю рани, а вис1каеться шюра явно нежиттездатна — розтрощена. При видаленш шюри треба брати до уваги два фактори — и отiйкiоть до некрозу та крайню потребу при зашиванн1 рани. При вщкритих переломах, особливо тяжких, часто зустрiчаеться вщкритий (повний або частковий) або закритий вщрив шюри. У таких шюрних клаптях поруше-не кровопостачання, а тому в майбутньому вони некро-тизуються. Визначення меж! кровопостачання частково вщрваного клаптя досягаеться шляхом нанесення уколк товстою голкою вщ краю до основи. Межа появи крово-теч! може служити критершм збереженого кровопостачання. Аваскулярна частина клаптя повинна бути вщскена i ре!мплантована шсля дерматомно! обробки на товщину не бтьше 0,5 мм. Пошкоджена пщшюрна кттковина повинна вискатись повшстю. Стримуючим радикатзм моментом е те, що в пщшюрнш кликовиш проходять суди-ни, що живлять шюру.
Фасц1я — практично безсудинне утворення, при по-шкодженш швидко некротизуеться, а некробюз фасцй перебкае досить повкьно та пщтримуе запальний процес. Необхщно ще раз наголосити на негативнш рол! фасцй при розвитку локального компартмент-синдрому. Тому пошкоджена фасця повинна бути видалена радикально, i мае бути проведена превентивна фасцютомк.
М'язова тканина. Залишати в ран! пошкоджеш м'язи найбкьш небезпечно, тому що вони е щеальним пожив-ним середовищем для мкрооргашзмк. С.С. Юдш вважав, що яюсть первинно! нрурпчно! обробки в основному визначаеться радикальшстю виоiчения нежиттездатних м'язк. Критерiями життездатноотi м'язк е рожевий кол1р, ф!6рилярн! скорочення при подразненнi та поява капкяр-но! кровотечi на поверхш.
К1сткова тканина. Основними способами обробки за-бруднено! юстково! тканини е iригацiйно-аопiрацiйний та механiчнй (ложка Фолькмана, долото). Тактична про-
р
блема виникае за наявносп втьних исткових уламив. Вони деваскуляризованi, а тому при розвитку запального процесу будуть поводитись як стороннi тла i пщтримувати нагноення. З ще! точки зору вони пщлягають видаленню. Видалення великих вщламк1в призведе до виникнення к1сткового дефекту i суттевого порушення репаративно! регенерацй. Тому треба бути вкрай стриманими при ви-значеииi показань до видалення, особливо у випадках, коли хiрургiчна обробка досить радикальна. Тут доцтьно навести слова вщомого французького ортопеда Мерля д'Обшье: «Я пщ час первинно! хiрургiчно'í обробки зали-шаю вш, навiть дрiбнi, кiстковi уламки, тому що гарантую як1сть первинно! нрурпчно! обробки».
I ще один важливий елемент ПХО кустки — забезпе-чення дренування к1стково-мозкового каналу, особливо при монофрагментарних переломах, коли в процеа синтезу досягаеться герметизац1я каналу. При розвитку запального процесу виникае загроза поширення запального процесу по кiстково-мозковомi каналу (м1ел1т) з на-ступною некротизацiею истки на великому протяз1. Тому рацюнальною е пропозиц1я про трепанацiю дiафiза в де-к^лькох мiсцях i дренування каналу.
Пiсля заинчення операцй ПХО треба виконати ре-тельний гемостаз та повторно провести 1ригацшно-асш-рацшну обробку рани.
Важливо пам'ятати про необхщшсть бактерюлопчно-го дослщження рани до та шсля операцй первинно! х1рур-пчно! обробки, що дасть можлив1сть проводити антибак-терiальну терап1ю цтеспрямовано.
Закриття рани. Одразу слщ наголосити, що первин-ний глухий шов вщкритого перелому бажаний, але не обов'язковий. Прийняття ршення залежить вщ багатьох факторiв. Але провщним е як1сть первинно! нрурпчно! обробки з урахуванням не тльки майстерностi х1рурга, а у багатьох обставин, у яких вона виконувалась. Це тяжк1сть та протяжшсть пошкодження тканин травмованого сегмента, строк початку оперативного втручання шсля пошкодження, обсяг оперативного втручання з урахуванням тяжкосп стану хворого, наявшсть супутиiх пошкоджень.
Важливим е дотримання деяких основних правил при переведенш вщкритого перелому в закритий.
Перше — к1сткова тканина при зашиванш рани повинна бути обов'язково 1зольована м'якими тканинами, краще м'язовими.
Друге — рана вщкритого перелому повинна зашива-тись пошарово.
Трете — рану потр1бно дренувати пошарово, а дренаж повинен бути активним.
Четверте — не допускати натягування тканин, в тому числ1 й шк1ри, бо це призведе до виникнення гшертен-зшного синдрому з вторинним некрозом тканин. Ширну пластику потр1бно проводити у вс1х випадках, коли без на-тягування кра! рани зблизити неможливо. Для цього ви-користовуються р1зн1 вар1анти мюцево! шк1рно! пластики (найкращою е методика П1кот — послабляючий розтин шк1ри та фасц1! на контралатеральнш поверхш травмованого сегмента). За необхщносп застосовуеться втьна та 1тал1йська пластика.
Краще рану не зашити, н1ж зашити з натягом. Тут доцтьно привести слова славнозвюного Т1рша, який на
конгреш, присвяченому лкуванню ран вшськового часу, закшчуючи дискус1ю, сказав: «Ми можемо закрити диску-с1ю, але залишити в1дкритими рани». Особливо це стосу-еться вогнепальних ран.
На думку провщних фах1вц1в АО, первинний шов шк1-ри можливий при вщкритих переломах Ю1—Ю2 ступеня. При перелом! Ю3 ступеня допускаеться застосування редких направляючих шв1в. При переломах Ю4—Ю5 рану не зашивають, а накладають мазеву або вологу пов'язку.
Методи стабшзацм вщкритих перелом1в
При л1куванн1 в1дкритих переломов застосовуються т1 ж методи, що 1 при лкуванш закритих, — 1ммобшзацш-ний, екстенз1йний та оперативний. Однак застосування кожного 1з них при вщкритих переломах мае сво! особли-вост1, незалежно вщ характеру пошкодження истки. Важливим е додержання давно вщомого положення: септич-ний перелом — це невправлений та нестабтьний перелом.
1ммобтзацшний метод лкування вщкритих перелом1в е найбтьш давшм. 1з час1в М.1. Пирогова, який уперше за-стосував г1псову пов'язку при вогнепальних переломах, цей метод лкування широко застосовувався пщ час уах св1тових в1йн. На змшу глухим пов'язкам, як! робили х1-рург1в «сл1пими» щодо контролю за переб1гом ранового процесу, прийшли вкончата та мостопод1бн1, як! дозволили в1зуально контролювати характер зм1н у дщянщ рани.
Цей метод показаний при поперечнш та поперечно-зубчастш форм1 зламу, тобто при переломах, що легко утримуються в положенш репозицй. Як додатковий метод профтактики вторинного змщення в процес1 виконання ПХО застосовуються атравматичн1 методи фксаци шляхом проведення через фрагменти спиць (наприклад, метод дафксацй за Паппом). Ппсову пов'язку при вщкритих та вогнепальних переломах можна застосовувати 1 за вщ-сутност1 репозицй фрагмента як зас1б лкувально-транс-портно! 1ммобшзацй. Важливим е застосування правила: протяжшсть гшсово! пов'язки повинна бути бтьшою за класичну (1ммобшзацш двох сушжних суглоб1в), що за-безпечить бтьш над1йну стабтьшсть к1сткових уламк1в.
Екстенз1йний метод лiкуБання (метод постного витягу-вання) застосовують при переломах 1з довгою площиною перелому (кос1, гвинтопод1бн1, багатоуламков1). При таких переломах немае загрози виникнення дастазу при не-значному перерозтягненш. Слщ пам'ятати, що величина вантаж1в повинна бути меншою пор1вняно з переломами закритими через суттеве пошкодження м'яких тканин 1 зменшення скорочувально! активност1 м'яз1в.
Метод пост1йного витягування може бути застосова-ний як етап у лкуванш перелому з наступним переходом на шший, як тимчасовий метод для пщготовки потерпь лого до оперативного втручання. Головна мюцева умова застосування методу — вщсутшсть пошкодження тканин по задшй поверхш сегмента. Загальн1 умови використан-ня методу — активна участь потерплого в л1кувальному процес1 та можлив1сть, за наявност1 супутн1х пошкоджень, застосування посильного режиму.
Екстенз1йний метод протипоказаний при тяжких ступенях пошкодження м'яких тканин, пошкодженнях судинно-нервового пучка, коли проводились вщновш операцй. Неможливо застосовувати цей метод при рухо-
НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ
вому збудженнi потерплого, хребтово-сшнальнш травмi, а також при необхщноси перемiщения хворого для вико-нання дагностичних обстежень в шших примщеннях або проведення оперативних втручань на шших системах.
Оперативн1 методи лшування вщкритих перелом1в. Оперативнi методи лшування вщкритих переломiв пе-редбачають первинну отабiлiзацiю фрагмент1в у процеоi виконання первинно! мрурпчно! обробки, або ж И вико-нують вщстрочено, тсля загоення рани м'яких тканин. Оперативна отабiлiзацiя перелому може бути абсолютно необидною або ж такою операщею, що дае кращий результат лшування. Первинна стабшзащя вщкритого перелому абсолютно показана при пошкодженш судинно-нервового пучка тсля його вщновлення, реплантаци чи ре!мпланташ! юнщвки, тяжких розтрощеннях сегмента, коли операцiя ПХО може бути виконана тльки за умови мобильности сегмента завдяки стабшзаш! перелому. Засо-б!в остеосинтезу багато, але кожний !з них мае певш переваги залежно вщ умов мiоцевого й загального характеру.
1нтрамедулярний остеосинтез переважно застосову-еться при переломах !з поперечним характером злому. Виходячи з концепцй бюлопчного, малотравматичного остеосинтезу, його проводять без розсвердлення юстково-мозкового каналу. Недостатня отабiльнiоть такого синтезу може бути мшМзована додатковою фiкоацiею апарата-ми, використанням ортезiв або гшсово! пов'язки. Суттевi переваги в стабтьноси мае методика блокуючого штра-медулярного синтезу. Слщ мати на уваз^ що за наявноотi тяжко! черепно-мозково! травми застосування iнтрамеду-лярного синтезу повинно бути обмеженим через загрозу можливосп пщвищення черепно-мозкового тиску.
Остеосинтез за допомогою гвинтiв може бути викорис-таний при переломах з довгою площиною злому (кос! та гвинтопод!бт переломи). Наюстковий синтез р!зними конструкщями пластин може бути використаний при ма-лт зон! пошкодження. При великш зон! пошкодження можливе його використання за умови вiдоутноотi необхщ-носи в розширент рани та при можливосп розташувати конструкшю не в зон! безпосереднього пошкодження, з подальшою !золяшею И васкуляризованими тканинами. Ус! !мплантати треба розташовувати таким чином, щоб у майбутньому вони не перешкоджали подальшим ортопе-дичним або пластичним нрурпчним втручанням.
Апарати позавогнищевог фжсацп як на основ! спиць, так ! на основ! стрижшв мають суттев! переваги в зв'язку з малою додатковою травматизащею тканин пошкоджено-го сегмента та невеликим часом и виконання, що в цлому суттево зменшуе травматичнiоть оперативного втручання ! робить !х незамшними при тяжкому стан! хворого, особливо при множинних та поеднаних пошкодженнях. У таких ситуацях апарати виконують роль первинного остеосинтезу як методу лшувально-транспортно! !ммобшзацй. При тяжких ступенях вщкритих перелом!в не ставиться завдання первинно! репозиц!. Школою АО розроблена концепця первинно! зовшшньо! ! вторинно! внутршньо! фiкоацi!, яка передбачае планову замшу способу остеосинтезу. Слщ звернути увагу на велику небезпеку розвитку запальних процес!в при реостеосинтез!. Тому треба ре-тельно враховувати наявшсть запальних процес!в у мюцях розташування стрижшв та спиць, проводити адекватну
санашю та антибактер!альну профтактику. Слщ звернути увагу на застосування методу компреоiйно-диотракцiй-ного остеосинтезу за Ызаровим, запропонованого автором для використання при лкуванш вщкритих перелом!в за наявносп первинного юсткового дефекту або нестач! м'яких тканин. Можлив! три вар!анти методики використання компресшно-дистракцшних апарат1в. При первин-ному юстковому дефект! понад 4 см виконуеться операщя ПХО та фшсащя сегмента апаратом з! збереженням його довжини. А тсля загоення рани видалення юсткового дефекту реал!зуеться шляхом остеотоми одного з фрагмент на р!вт метаф!зу, з перемщенням промгжного фрагменту ! компрес!ею м1ж основними вщламками — дистракцшно-компресшний послщовний остеосинтез. При первинному юстковому дефект! менше 4 см тсля операц!! ПХО, пщ час яко! проводиться «пщгонка» юншв фрагменпв до поперечно! форми перелому, сегмент фшсуеться апаратом, а тсля загоення рани проводиться зближення та мшфраг-ментарна компрес!я. При появ! ознак репарац! за рахунок дистракш! вщновлюеться довжина сегмента.
При первинному дефект! м'яких тканин !х видалення досягаеться за рахунок змщення фрагмент по довжиш з наступною фшсашею апаратом Ызарова. Шсля загоення рани за рахунок дистракцй вщновлюеться довжина фрагмента.
Таким чином, згщно з настановами АО ус! вщкрип переломи першого та другого ступеня можуть лкуватись отаидартними методами остеосинтезу, у тому числ! за-глибними. Переломи третього-п'ятого ступешв мають бтьше показань до застосування апарапв зовшшньо! фш-сацй.
Антибактер1альна терап1я при вщкритих переломах
Одним з основних ускладнень при вщкритих та вог-непальних ушкодженнях е розвиток запального процесу. Тому при первинно вщкритих переломах, для яких прита-манна мшробна контамiиацiя, застосовуються з лкуваль-но-профтактичною метою антибактер!альн! препарати. Застосовуються деклька способ!в введення: мюцева ш-фтьтращя в зон! вщкритого пошкодження, внутршньо-юстковий, внутр1шньоартер!альний, внутршньовенний та внутршньом'язовий шляхи введення.
Мсцева тфыьтращя тканин антибактер!альними препаратами застосовуеться одноразово у випадках, коли операц1я первинно! мрурпчно! обробки затримуеться, ! вона техшчно може бути використана при нетяжких по-раненнях невелико! протяжност!. Слщ застерегти, що за наявност! ознак запалення в ран! застосування цього методу протипоказане через загрозу поширення iнфекцi! при !нф!льтрац!! тканин за меж! рани.
Внутршньотстковш шлях введення антибактерь альних препарат!в був запропонований Сизгановим та Ткаченко як складова частина виконання операц!! ПХО. Суть методики полягае у введенш в ,щаф1зарш (губчаста к1стка) вщдщи травмованого сегмента через голки велико! ылькоста ф!з!олог!чного розчину з доданими до нього м!сцевими анестетиками та антибютиками. Оперативне втручання проводиться пщ джгутом. За даними автор!в, введений розчин в значн!й ылькоста вит!кае з рани через
р
пошкоджеш тканини, забезпечуючи таким чином про-мивання рани зсередини. KpiM того, методика забезпечуе створення велико! концентраций антимiкробних препара-тiв у зош пошкодження. При необхiдностi антибактерiаль-нi препарати таким чином вводиться впродовж декшькох днiв. Основний недолш методу — необхiднiсть застосу-вання джгута, що сприяе ппоксй тканин, його накладання болюче, а шсля знiмання можливе виникнення колапто-щного стану через швидке попадания в судинну систему препаратiв та продукт обмiну тканин.
BHympmHboapmepiaabm введення комплексу лкар-ських засобiв, у тому чит й антибактерiальних препарата, проводиться шляхом пункцИ артерй або ïï катетери-зацй. Останне дозволяе проводити довгостроковi шфузй препаратiв не тльки з профтактичною, а й i3 л1кувальною метою. На верхшй кiнцiвцi катетеризуеться плечова артерия через ïï бокову плку ^чна торакальна).
Внутршньовенний та внутршньом 'язовий шляхи забез-печують створення концентраций препарату в крову й показан бтьше при генералузац]1 шфекцд.
При проведенн антибактеруальнох терапй слщ вра-ховувати не тльки фармакодинамку антибактерiальних препаратiв, а й к поколшня, зважаючи на те, що при роз-витку гнiйно-некротичного ускладнення можуть виник-нути складнощi в подальшш антибактерiальнiй терапй в плат вибору лкарських речовин.
Американсьт ортопеди з Мшнесотського медичного ушверситету William W. Cross III та Marc F. Swiontkowski (2009) провели анал!з понад ста публiкацiй про лкування вщкритих та вогнепальних пошкоджень i пропонують схему аитибактерiальноï профтактики, що подана в табл. 4.
Проф1лактика правця
Правець — тяжка шфекцшна хвороба з високою (60—80 %) летальшстю, що може виникнути пiсля будь-яких травм iз пошкодженням шкiрних покривiв та слизо-вих оболонок, забруднених спорами збудника. Правець простiше попередити, нiж лкувати, оскiльки лiкування правця при використанн найсучаснiших метода е над-звичайно тяжкою проблемою, при цьому бтьшють рекон-валесцентiв залишаються iнвалiдизованими.
Найефектившшим методом попередження правця е активна iмунiзацiя правцевим анатоксином (АП-анатоксин). Захист вiд правця у дней створюеться шляхом iмунiзацii АКДП-вакциною та АДПм-анатоксином.
Пiсля заинчення курсу iмунiзацii органiзм людини протягом тривалого часу (10 рокiв) зберiгае здатшсть до швидкого (протягом 2—3 дшв) вироблення антитоксинiв у вiдповiдь на повторне введения (ревакцинацш) АП-анатоксину.
Повний курс первинно! iмунiзацii передбачае пер-винну вакцинацiю, що включае три щеплення АКДП-вакциною з штервалом в 1 мiсяць та першу ревакцинацш, яку здшснюють у 18 мсяцш життя. Для пщтримки iмунiтету проти правця на достатньому рiвнi необх1дно перiодично, з штервалом 10 роив, проводити ревакцинацш шляхом одноразового введення АП-анатоксину або АДПм-анатоксину.
Для попередження виникнення правця у випадку травм необхщно проводити екстрену профiлактику.
Екстрена профiлактика правця передбачае первинну хiрургiчну обробку рани та створення iмунологiчного за-хисту.
Таблиця 4. Рекомендацп з антиб1отикотерапи вщкритих перелом1в (yci препарати вводяться внутршньовенно)
Тип перелому Кл^чний piBeHb розвитку шфекцм Вибiр антибактерiального препарату Термш антибiотикотерапГГ
I 1,4 ЦефазолЫ1 Три дози кожнi 8 годин
II 3,6 ПтерацилЫ/тазобактам2 або цефазолЫ i тобрамщин Упродовж 24 годин топя травми
I IIA 22,7 ПтерацилЫ/тазобактам або цефазолЫ i тобрамщин3 плюс пенцилш проти анаеробних бактерй якщо необхщно Три днi
IIIB 10-50 ПтерацилЫ/тазобактам або цефазолЫ i тобрамцин плюс пенщилЫ4 проти анаеробних бактерм при необхщносп Упродовж трьох дшв пiсля закриття рани
IIIC 10-50 Пiперацилiн/тазобактам або цефазолЫ i тобрамiцин плюс пенiцилiн проти анаеробних бактерй якщо необхiдно Упродовж трьох дшв пiсля закриття рани
Примтки:1 — 1-2 г внутршньовенно кожн18 годин;2 — 3,375 г кожн16 годин;3 — 5,1 мг/кг кожн124 годи-ни;4 — 2-4 млн од. кожнi 4 години.
Таблиця 5. Схема класифкацп ран для ïx розмежування на потенцйно схильш до нфкування (¡нф1ко-вана рана) та менш схильн до нф^вання (не1нф1кована рана)
Кл^чш ознаки lнфiкована рана Нешфшована рана
Час, що минув пюля травмування Понад 6 год Менше 6 год
Конфiгурацiя рани Колота, садна, розрив, ампута^я, мацерацiя, вiдкритий перелом Лiнiйнi рани (вузькi, довгi з рiвними краями)
Глибина рани Понад 1 см До 1 см
Мехашзм нанесення рани Вогнепальна, прокол, стиснення, опк, вщмороження Гострi предмети (нiж, скло та ш.)
Нежиттездатш тканини е Немае
Контамiнацiя (Грунт, випорожнення, тканина та Ы.) е Немае
_Последипломное образование_МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
Таблиця 6. Схема вибору профлактичних засоб1в при проведенн екстрено/ специф1чно/ профЛактики правця
Попередш щеплення проти правця Вшова група Термiн, що минув тсля останнього щеплення Застосоваш препарати
Наявнiсть до-кументiв про щеплення Курс щеплень будь-яким препаратом, що мiстить АП-анатоксин АП-анатоксин ППЛ1 ППС
в докумен-тальне пщ-твердження Повний курс планових щеплень Дiти та пiдлiтки Незалежно вiд термЫу Не вводять Не вводять Не вводять
Курс планових щеплень без останньоУ вковоУ ревакцинацп Дiти та пiдлiтки Незалежно вiд термiну 0,5 мл Не вводять Не вводять
Повний курс iмунiзацN Дорослi Не бтьше 5 рокiв Не вводять Не вводять Не вводять
Понад 5 роюв 0,5 мл
Два щеплення Усi вiковi групи Не бiльше 5 рокiв 0,5 мл Не вводять Не вводять
Понад 5 роюв 1,0 мл 250 МО 3000 МО
Одне щеплення Усi вiковi групи Не бiльше 2 роюв 0,5 мл Не вводять Не вводять
Понад 2 роки 1,0 мл 6250 МО 3000 МО
Нещеплеы Дiти до 5 мiс. Не вводять 250 МО 3000 МО
lншi вiковi групи 1,0 мл 250 МО 3000 МО
Немае документального пщтвердження В анамнезi не було протипоказань до щеплень Дiти до 5 мю. Не вводять 250 МО 3000 МО
Дiти з 5 мiс., пщлпки, в/службовцi, колишнi вiйськовi 0,5 мл Не вводять Не вводять
1нщл контингенти Усi вiковi групи 1,0 мл 250 МО 3000 МО
1мунопрофтактика здшснюеться диференцшова-но, залежно вщ попередньо! !мушзацй патента, шляхом ревакцинацй АП-анатоксином або за допомогою актив-но-пасивно! шунзащ! шляхом одночасного введення АП-анатоксину та протиправцево! сироватки (ППС) або !муноглобулшу.
Екстрена активно-пасивна профилактика у попередньо не щеплених людей не гарантуе у вс!х випад-ках попередження правця, окр!м того, вона пов'язана з ризиком негайних та вщдалених реакцш та усклад-нень у вщповщь на введення ППС. Щоб виключити повторне введення ППС, у випадках нових травм ус!м особам, як! отримали активно-пасивну профилактику, необх!дно обов'язково закшчити курс активно! !мушзацп шляхом одноразово! ревакцинацп АП-анатоксином.
Екстрена профтактика правця показана:
— при травмах з порушенням цшсноста шюрних по-крив!в та слизових оболонок;
— вщмороженнях та отках (термчних, х!м!чних, радь ацшних) другого, третього та четвертого ступеня;
— проникних пошкодженнях шлунково-кишкового тракту.
Екстрену !мунопрофтактику правця необхщно про-водити в перюд до 20 дшв з моменту отримання травми, враховуючи можливу довготривал!сть шкубацшного перь оду при правщ.
При тяжких великих травмах для забезпечення повно-цшно! iмуино! вщповщ на правцевий анатоксин препарат
слщ вводити не рашше 3-го та не шзшше 12-го дня шсля травми.
Призначення засоб!в для екстрено! шунопрофтак-тики правця здшснюеться диференцшовано залежно вщ наявност! документального пщтвердження про щеплення або даних !мунолог!чного контролю напруженоси проти-правцевого !муттету, а також враховуеться характер по-шкодження.
Ор!ентовно в!рогщшсть iнфiкувания представлена схемою, наведеною в табл. 5.
Препарати, що застосовуються при екстренш iмунопро-флактиц правця:
— адсорбований правцевий анатоксин (АП-а);
— адсорбований дифтершно-правцевий анатоксин (АДП-а) з! зменшеним вм!стом антигешв (АДП-М-а);
— протиправцевий людський iмуиоглобулiн (ППЛ1), який виготовляють з кров! !мунних людей. Одна профь лактична доза ППЛ1 вмщуе 250 м1жнародних одиниць (МО);
— протиправцева сироватка, яку отримують з кров! гiперiмуиiзованих коней. Одна профтактична доза ППС становить 3000 МО.
При проведены !мунопрофтактики правця слщ ке-руватись Наказом МОЗ Укра!ни № 198 вщ 05.08.99 р. та «Методичними рекомендащями з диагностики та лкуван-ня правця», а також шструкц!ями з використання проти-правцево! сироватки та анатоксину («1нструкщя з використання сироватки протиправцево!...» та «Iнотрукцiя з використання анатоксину правцевого очищеного...»).
