CC BY
17
■ Орипнальы досл^ження_|ТпЯРМЯ
Original Researches I pdbMd
УДК 616.71-001.5-089.2+616.71-001.5+617.582 DOI: 10.22141/1608-1706.2.19.2018.130649
БЫнський П.1., Коновал А.М., Андрейчин В.А., Дроботун О.В. Нацональна медична академя п1слядипломно! осв1ти 1м. П.Л. Шупика, м. КиТв, УкраТна Торчинська районна л1карня, смт Торчин, УкраТна
1вано-Франк1вський нац1ональний медичний ун1верситет, м. 1вано-Франк1вськ, УкраТна Нац1ональний медичний ун1верситет 1м. О.О. Богомольця, м. КиТв, УкраТна
Малоконтактний багатоплощинний остеосинтез в1дламюв i псевдоартроз1в шийки
стегновоТ юстки
Резюме. Проведений ана^з 42 випадюв незадовльного остеосинтезу рiзними фiксаторами при переломах шийки стегново'Т юстки (ПШСК). Ана^зувався вплив багатьох факторiв на зрощення фрагменлв: яюсть репозицТ травматичнсть оперативного втручання, початок \ величина навантаження. Розроблений при-стр'1й для остеосинтезу перелом'в проксимального в'1ддлу стегна (ПОППВС, пат. УкраТни № 22283). Вн за-безпечуе самокомпресуючий ефект фрагменлв, мнмально травмуе Тх, створюе умови для зрощення. За-пропонован методики застосування ПОППВС при псевдоартрозах/' ПШСК. Вони '¡з позитивним результатом застосован в 176 па^енлв.
Ключовi слова: шийка стегновоТ юстки; перелом; остеосинтез
Вступ
На результата лiкування переломiв шийки стегно-во! юстки (ПШСК) впливають багато об'ективних i суб'ективних факторiв, вибiр оптимально! тактики, до-тримання обрано! методики лкування. Значний вплив на перебй репаративно! регенерацй мають конструктив-нi особливостi фксатора [1, 2, 10]. При незадовтьних результатах лiкування переломiв шийки СК переважно пiсля остеосинтезу традицiйно проводиться ендопроте-зування кульшового суглоба (ЕКС) [3—5, 9]. Результати останнього, досить складного оперативного втручання часто не таю, як мали б бути [7, 10]. Незважаючи на зна-чт матерiально-технiчнi проблеми, що при цьому ви-никають, на практищ ЕКС здiйснюють навiть пацiентам до 40 роюв [4, 9]. Останшм часом вiдсутнi публкацй про альтернативш методики лiкування псевдоартрозiв шийки стегново! кустки (ПАШСК) [2, 8]. Зокрема, дуже ртко чомусь застосовуються рiзноманiтнi кiстковi ластики [7, 10]. Тому актуальною е потреба у розробщ бюмехашчно обГрунтованого фiксатора для ПШСК i ефективно! методики його застосування.
Мета роботи: покращити результати лiкування хворих з ПШСК за допомогою малоконтактного багатоплощин-ного остеосинтезу i юстково! ластики.
Матер1али та методи
Чимало фiксаторiв для остеосинтезу ПШСК мають досить обмежене застосування, мають переважно шфор-мативний характер [1, 7]. Поряд iз цим е низка фксато-рiв, що використовуються досить часто, серед них мож-на вщмггити так!: компресiйнi спонгiознi, канюльоваш гвинти, Г-подiбна 130° пластина, DHS-фiксатор. Останшм часом перевага надаеться конструкщям !з блокова-ними гвинтами. Бюмехашчно неправильне проведення гвинлв i пластини в шийку СК, передчасне навантаження, невиконання за потреби юстково! автопластики при-зводять до незадовтьних результат [3, 7, 8, 10]. Нами проаналiзовано 42 випадки незадовтьного застосування традицiйних Ф!ксятор!в при ПШСК.
Анатзувалася залежнiсть результат1в лкування вт якосл репозиц!! вщламюв, травматичносп оперативного втручання, початку i величини дозованого i повного навантаження, !х вплив на зрощення фрагмента. Вивчалась величина резорбцй фрагмента в зон! контакту залежно вт конструктивних особливостей фiксатора, правильностi розмiщення стрижшв у шийц СК, довжини !х р!зь6ово! частини, втношення !! до лшй перелому. При застосуван-ш ало- й автотрансплантатiв втстежувалася динамка пе-ребiгу репаративно! регенерацй при р1зних станах кустки.
© «Травма» / «Травма» / «Trauma» («Travma»), 2018
© Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Б1л1нський Петро 1ванович, доктор медичних наук, професор, Нац1ональна медична академ1я шслядипломноТ осв1ти iMeHi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; e-mail: [email protected]
For correspondence: Petro Bilinsky, Shupyk National Medical Academy of Postgaraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: [email protected]
При переломах i ПШСК остеосинтез здшснювався пристроем для остеосинтезу переломiв проксимального вщдшу стегна (ПОППВС, пат. Укра!ни № 22283) [6]. Конструкция мае фiгурний Т-пощбний стрижень, який фiксуеться у короткий пластинi iз наскрiзним пазом. До останньо!, кр!м цього, крiпиться пiвкiльце, що забезпечуе двоплощинну стабiлiзацiю пластини на СК. Т-пощбний стрижень мiнiмально травмуе фрагменти, його ширина становить 9 мiлiметрiв. Стрижень мае вертикальну поли-цю, що надае йому деротацiйний ефект при мЫмально-му об'емi (рис. 1). Невелик! розмiри стрижня збтьшують свободу при його розмiщеннi в шийш СК, що значно полегшуе проведення оперативного втручання, зменшуе потребу у застосуванш додаткового спонгiозного гвинта.
Розроблений нами ПОППВС з позитивним результатом використаний у 176 пащента iз медальними ПШСК, iз них у 17 випадках — при ПАШСК.
Результати
Практика показала, що при шириш клинка 16 мм Г-под!бно! пластини вiн посилюе травматизацiю ший-ки i головки СК. Ширина шийки переважно становить 19—22 мм. При таюй шириш правильно провести клинок Г-под!бно! пластини в шийщ СК досить складно. Вияв-лено, що причиною змши напряму руху робочо! частини фксатора в шийцi СК може бути меркелева шпора, неправильно зроблений вхщний отвiр.
Добрий клiнiчний ефект вщ спонгiозних стрижнiв мож-ливий при проведенш 2 стрижн1в паралельно дузi Адамса [7, 8]. Рiзнонаправлене введения стрижнiв часто не дае бажаного ефекту. Практика показала, що застосування спонгiозних гвинтiв вимагае уважного ставлення i бюмеха-нiчного розумшня конкретно! ситуацй. Грубою помилкою е застосування спонгюзних компресiйних стрижнiв iз дов-гою рiзьбою, навiть при паралельному !х проведеннi. Таке застосування усувае компресуючий ефект стрижнiв i веде до розвитку псевдоартрозу. На жаль, так! помилки трапля-ються досить часто [2, 7]. Значно ефективнШ i простiшi у застосуванш фксатори iз фiгурним перерiзом стрижня, наприклад фiксатор Боючарова, вилка Ковалишина. Вони не посилюють травматизац!! фрагмент, створюють для них самокомпресуючий ефект [1, 7].
Необидно шдкреслити, що в жодному iз вщзначених нами випадюв ускладнення i незадовтьного результату вщ застосування традицiйних фiксаторiв при ПШСК для !х профтактики i лiкування не були використанi стиму-лятори остеогенезу — ало- чи автотрансплантати або iншi автологiчнi матерiали [2, 8].
Розроблений нами ПОППВС забезпечуе самокомпре-сiйний ефект фрагмента шийки СК, мЫмально травмуе !х, дозволяе провести у шийку вище вщ фiгурного стрижня алотрансплантат або при потребi — деротацшний гвинт. При анатомiчнiй репозиц!!, правильному веденш пiсляоперацiйного перiоду вiн забезпечуе кращi умови для зрощення фрагмента шийки СК. Результати лку-вання ПШСК залежать вщ багатьох факторiв. Наш досвщ свщчить, що остеосинтез при ПШСК не повинен бути ургентним оперативним втручанням. Правильно про-ведене передоперацiйне планування значно покращуе
Рисунок 1. Загальний вигляд ПОППВС
юнцевий результат [2, 4, 7]. Для збереження цшсносл фрагментiв, припинення подальшо! !х руйнац!! при над-ходженнi хворого в стацiонар накладаеться скелетне ви-тягнення iз вагою по ош стегна 3—5 кiлограмiв.
Перерозтягнення фрагментiв створюе значнi пробле-ми пщ час оперативного втручання, тому перед остеосин-тезом рекомендуемо проводити контрольну рентгено-графiю в палата. Виявлене на контрольнiй рентгенограмi значне змiщення фрагментiв не повинно бути виршене на користь ендопротезування.
Аиатомiчно проведена репозиця у таких випадках е га-рантiею усшху. У районних лкарнях при доброму вправ-леннi фрагмента методом скелетного витягнення вщлам-ки можна ф1ксувати 2—3 спицями Ызарова довжиною 20 саитиметрiв, проведеними через пщвертлюгову д1лянку. Здшснюеться рентген-контроль (рис. 2). При правильному проведенш хоча б одще! спиц двi спиц видаляють. Паралельно правильно проведенш спищ проводять другу спицю. Закрита репозиц1я i фiксацiя фрагментiв значно спрощуе проведення оперативного втручання, дозволяе здшснити його в умовах центрально! районно! лiкарнi без ортопедич-ного стола i апарата електронно-оптичного перетворюван-ня. Саме така методика була застосована у хворо! К. (рис. 2).
Звичайно, найбiльш оптимально репозицш фрагмен-тiв i оперативне втручання проводити на ортопедичному столi. Пюля вдало проведено! репозиц!! i рентгенолопч-ного контролю здшснюеться операцiйний доступ довжиною 5—7 сантиметрiв у пщвертлюговш дшянщ. У шийку СК проводяться 2 направляючi спиц!, здшснюеться по-вторний рентгенолопчний контроль у 2 проекц1ях.
При правильному проведенш спиц! по дуз! Адамса ка-нальним свердлом висвердлюеться канал, в який вводять Т-подабний стрижень. Вш стабшзуеться болтом ! в пазу коротко! накладно! пластини !з твыльцем, це забезпечуе стабтьну фксацш фрагмента Бтьш перспективним у прогностичному план! ! прост1шим у лiкуваинi е базоцервь кальш переломи СК. Пюля вдало! репозиц!! вщламкзв додат-кова фшсащя !х спонгюзним гвинтом не потр!бна (рис. 3). Допускаеться введення стрижня в субхондральну зону. Це не призводить до попршення результата лкування.
Том 19, № 2, 2018
www.mif-ua.com,http://trauma.za3lav3ky.com.ua
25
Рисунок 2. Фотовдбитки рентгенограм хвороI К. 1з субкаттальним переломом шийки СК: а — при надходженш; б — псля ф!ксацИ вправлених в!дламк!в спицями; в — через 5 м!сяц!в п!сля
остеосинтезу
Значно бтьше проблем виникае при лкуванш суб-каттальних 1 дагональних ПШСК. Це перш за все пов'язано 1з труднощами закрито! репозицй, поганим кровопостачанням проксимального вщламка. Кращ1 ре-зультати у таких випадках забезпечуе добрий контакт м!ж фрагментами, а також застосування спонг1озного гвинта, проведеного паралельно ф1гурному стрижню ПОППВС. Це посилюе жорстисть фксацй, створюе оптимальн1 умови для переб1гу репаративно! регенерац!!. Сказане пщтверджуе кл1н1чний випадок хворо! О. (рис. 4).
Кращ! результати забезпечуе кортикальний алотранс-плантат. В!н виконуе стимулюючу ! замюну функц!ю, що особливо важливо при дефектах шийки СК, остеопороз!, цукровому дабета. Проте уже бтьше 7 роив законодав-ством не врегульовано питання забору донорського ма-тер!алу. Тому у складних випадках ми використовуемо автотрансплантат довжиною до 5—6 сантиметр!в ¡з ве-ликогомтково! истки. Цього достатньо для перекриття
лшй перелому. У 5 пац!ент!в автотрансплантат взято ¡з п!двертлюгово! длянки СК. Така методика не травмуе гомшку, вкорочуе тривал!сть оперативного втручання.
Безусшшна репозиция, застарш ПШСК, а також ПАШСК е показаниям до вщкрито! репозиц!! фрагмент!в, остеосинтезу ПОППВС, юстково! автопластики. Здшсню-емо передньобоковий дугоподабний доступ 10 сантиметр!в вище вщ великого вертлюга ! до низу 10 см. Проходимо м!ж натягувачем широко! фасц!! стегна ! середшми сщнич-ними м'язами пошарово по СК спереду великого вертлюга доходимо до капсули суглоба. Перев'язуемо невелик! судини, що проходять поперечно до м'яз!в. Т-под!бно розкриваемо капсулу суглоба. Здйснюемо в!дкриту ре-позицш фрагмент!в, усуваемо штерпозицш, рубцево змшеш тканини. П!д контролем зору через пщвертлюгову длянку у шийку СК по дуз! Адемса паралельно проводимо дв спиц!. Зд!йснюемо КЬ-контроль. За потреби спиц! перепроводять. У випадку правильного проведення спиць
Рисунок 3. Фотовдбитки рентгенограм хвороI Д. ¡з базоцерв'/кальним переломом шийки СК: а — при надходженш; б — псля остеосинтезу ПОППВС без спонгюзного гвинта
Рисунок 4. Фотовдбитки рентгенограм хвороI
О. ¡з субкаттальним переломом шийки СК: а — при надходженнi; б — через 6 м!сяц!в п!сля остеосинтезу ПОППВС 1з спонпозним гвинтом
Рисунок 5. Фотовдбитки рентгенограм хворого М. 1з псевдоартрозом шийки СК: а — при надходженш; б — п!сля видалення пристрою iз блокованими гвинтами; в — через 6 м!сяц!в шсля в'щкритоI репозицИ в!дламк!в 1з спонгюзною I кортикальною автопластикою
по нижнш канальним свердлом засвердлюеться канал до 7—9 сантиме'щв довжиною пщ фiгурний стрижень. За-лежно вщ потреби вище вщ стрижня паралельно до нього в шийку СК вводиться спонгiозний гвинт або кортикаль-ний автотрансплантат довжиною 5—6 см, щоб перекрити лшш перелому. Для стимуляцй репаративно! регенерацй при ПАШСК м1ж фрагментами розмщають истковий мозок i автоспонгiозну истку. В таких випадках пiсля оперативного втручання 3 мiс. проводиться iммобiлiзацiя кок-ситною г1псовою пов'язкою. На рис. 5. наведено фотовщ-битки рентгенограм хворого М., 38 роив, якому описана вище методика проведена через 1 рк шсля незадовтьного результату остеосинтезу пристроем iз блокованими гвинтами. Через 6 мюяц1в пiсля вщкрито! репозицй вщламюв, остеосинтезу ПОППВС iз спонгiозною i кортикальною автопластикою хворий продовжуе ходити на милицях, скарг не пред'являе, на контрольнш рентгенограмi вщмь чаеться помiрна юсткова мозоль (рис. 5в). Загалом вщкри-та репозиция вщламюв iз юстковою автопластикою з пози-тивним результатом застосована у 17 пащенпв iз ПАШСК i проблемними ПШСК.
Обговорення
Наведенi клiнiчнi приклади свщчать про велик! функ-цiональнi можливосл розроблених нами фiксаторiв для МБО у лкуванш рiзноманiтних ПШСК i ПАШСК.
Повне навантаження ми рекомендуемо залежно вщ якостi репозицй, наявноста супутньо! патолог!!, маси тла хворого не рашше як на 5-6-му мiс. з моменту операц!!. Дозоване навантаження можливе уже через 1,5-2 мюящ. Останне поряд з шшими факторами певною мiрою опти-мiзуе репаративний процес. Пiсля к!стково! автопластики дозоване навантаження залежно вщ клЫчно! ситуац!!, маси тла хворого дозволяемо шсля 6-7 мюящв, повне — через 10-12 мiс., коли досягнуто повноцiнне зрощення.
Висновки
Застосування ПОППВС значно спрощуе проведен-ня самого оперативного втручання, забезпечуе стабтьну ф!ксац!ю фрагмент!в, як!сне життя пащенпв у шсляопе-рац1йному перюда. Безперечно, що основою усшху е ана-том!чно проведена репозицш, правильно вибрана тактика оперативного втручання. Наявний у нас клЫчний досвщ св!дчить, що стабшзацш фрагмент!в ПОППВС ПШСК робить потерптого мобтьним, покращуе яюсть його життя. Практика пщтверджуе певш переваги органозберйаю-чих втручань.
Конфлжт штереав. Автори заявляють про вщсутнють конфл!кту штерешв при пщготовщ дано! статл.
Список л1тератури
1. Березовський О.1. Остеосинтез шийки стегна (про-блеми i перспективи технологи та реабштаци) / О.1. Березовський. — Тернопыь: ТДМУ, 2011. — 280 с.
2. Бытський П.1. Особливосmi малоконтактного бага-топлощинного остеосинтезу nереломiв шийки стегново1 кютки / П.1. Бшнський, В.al. Андрейчин, В.1. Чужак // Травма. — 2014. — Т. 15, № 1. — С. 36-40.
3. Гильфанов С.И. Лечение переломов проксимального отдела бедра: Автореф. дис... докт. мед. наук: спец. 14.01.15 «Травматология и ортопедия» / С.И. Гильфанов. — М.: ЯГМА, 2010. — 32 с.
4. Литвак В.В. Дiагностика та лжування остеопоро-тичних переломiв шийки стегново1 кютки людей похилого та старечого вжу: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.21 «Травматологiя та ортопедья»/В.В. Литвак. — Хартв, 2016. — 19 с.
5. Лоскутов А.Е. Эндопротезирование тазобедренного сустава / А.Е. Лоскутов. — Днепропетровск: Лира, 2010. — 344 с.
Том 19, № 2, 2018
www.mif-ua.com,http://trauma.zaslavsky.com.ua
27
6. Патент № 22283 UA, МПК6 А61 В 17/68, А61 В 17/74. Пристрш для остеосинтезу nереломiв проксимального eidduy стегна / П.1. Бшнський (UA); патентовлас-ник П.1. Бытський (UA). — № 97031346; Заявл. 24.03.97; Опубл. 30.06.98, Бюл. № 3. — 4 с.
7. Пирогов Е.Н. Хирургическое лечение пациентов с медиальными переломами шейки бедренной кости путём малоинвазивного остеосинтеза: Ав-тореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.21 «Травматология и ортопедия» / Е.Н. Пирогов. — Харьков, 2016. — 18 с.
8. Ролк О.В. Хiрургiчнелкування внутршньосуглобових переломiв шишки стегново'1 шстки: Автореф. дис... докт.
мед. наук: спец. 14.01.21 «Травматологья та ортопедья»/ О.В. Ролк. — Харшв, 1997. — 40с.
9. Худайбергенов М.А. Эндопротезирование при переломах шейки бедренной кости: Автореф. дис... канд. мед. наук: спец. 14.01.15. «Травматология и ортопедия» / М.А. Худайбергенов. — Ярославль: ЯГМА, 2011. — 24 с.
10. Шуголь Г.Б. Остеосинтез переломов шейки бедренной кости, основанный на использовании принципа активной фиксации стягиванием / Г.Б. Шуголь, С.Л. Демаков, И.Г. Шуголь. — Екатеринбург: УГМУ, 2014. — 141 с.
Отримано 12.02.2018 ■
Билинский П.И., Коновал А.М., Андрейчин В.А., Дроботун О.В.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев, Украина Торчинская районная больница, пгт Торчин, Украина
Ивано-Франковский национальный медицинский университет, г. Ивано-Франковск, Украина Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина
Малоконтактный многоплоскостной остеосинтез отломков и псевдоартрозов шейки
бедренной кости
Резюме. Проведен анализ 42 случаев неудовлетворительного остеосинтеза различными фиксаторами при переломах шейки бедренной кости (ПШБК). Анализировалось влияние многих факторов на сращивание фрагментов: качество репозиции, травматичность оперативного вмешательства, начало и величина нагрузки. Разработано устройство для остеосинтеза переломов проксимального отдела бедра (УОППОБ, пат. Украины
№ 22283). Оно обеспечивает самокомпрессирующий эффект фрагментов, минимально травмирует их, создает условия для сращения. Предложены методики применения УОППОБ при псевдоартрозах и ПШБК. Они с положительным результатом применены у 176 пациентов.
Ключевые слова: шейка бедренной кости; перелом; остео-синтез
P.I. Bilinsky, A.M. Konoval, V.A. Andreychyn, O.V. Drobotun
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Torchyn District Hospital, Torchyn, Ukraine
Ivano-Frankivsk National Medical University, Ivano-Frankivsk, Ukraine Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine
Limited-contact multiplanar osteosynthesis of fragments and femoral neck pseudarthrosis
Abstract. Background. The results of treating the femoral neck fractures (FNF) are influenced by many objective and subjective factors, the choice of optimal modality, and compliance with the chosen treatment method. In case of unsatisfactory results of FNF treatment, usually after the osteosynthesis, hip replacement is traditionally performed. Therefore, in our opinion, there is a relevant need for the development of a biomechanically-based fixator for FNF and an effective method of its application. Materials and methods. A lot of fixators for FNF osteosynthesis have been developed. Recently, the preference is given to structures with locking screws. We analyzed 42 cases of unsatisfactory use of traditional fixators for FNF. The dependence of treatment results on the quality of reposition of bone fragments, the traumatism in surgical intervention, the beginning and the quantity of dosed and full load, their influence on the fragments' union was analyzed. Results. Practice showed that the level of injury to the femoral neck and head are increased when using a T-shaped plate with 16-mm blade. A good clinical effect from the using of cancellous rods is possible during the conduction of 2 rods in parallel to the Adams arch. Multidirectional insertion of rods often doesn't have the desired effect. The using of cancellous compressive rods with a long thread rarely leads to the fragment union. The developed device for osteosyn-
thesis of proximal femoral fractures (DOPFF) minimally injures the fragments, and also allows conducting autograft or, if necessary, anti-rotating screw in the neck above the shaped rod. To save the continuity of the fragments, directly after the patient's hospitalization, traction with a weight of 3—5 kilograms through the hip axis is applied. With well-adjusted fragments by traction, it is possible to fix them with 2—3 Ilizarov wire, 20 cm in length, through the subtrochanteric area. X-ray monitoring is performed. The second screw is conducted in parallel to inserted first one. The best results in subcapital and diagonal FNF is providing by using cancellous screws conducted in parallel to the shaped rod of the DOPFF. In complicated cases, we use autograft up to 5—6 cm in length taken from the tibia. This is enough to overlap the fracture line. In 5 patients, the autograft is taken from the femoral subtrochanteric area. Such technique doesn't injure the tibia, it shortens the duration of surgical intervention. Conclusions. Using DOPFF greatly simplifies performing the operation itself, provides stable fixation of fragments, good quality of life in patients in the postoperative period. Definitely, the basis of success is an anatomically correct reposition and right approach to the surgery. Practice confirms certain advantages of organ-saving interventions. Keywords: femoral neck; fracture; osteosynthesis
