CC BY
31
ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБОЗРЕНИЕ
С. Б. ПОНОМАРЕВ, начальник филиала (г. Ижевск) ФКУНИИ ФСИН России, доктор
медицинских наук, профессор
Подполковник внутренней службы А. А. ЧЕРЕНКОВ, ведущий научный сотрудник филиала (г. Ижевск) ФКУНИИ ФСИН России, кандидат медицинских наук
А. А. КРАЛЬКО, заведующий сектором наркологического мониторинга Республиканского центра наркологического мониторинга и превентологии государственного учреждения «Республиканский центр психического здоровья» (Республика Беларусь)
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОСУЖДЕННЫХ В РЕСПУБЛИКЕ БЕЛАРУСЬ
История пенитенциарной медицины на территории современной Беларуси имеет давнюю традицию. В дореволюционной Беларуси здравоохранение было рассредоточено по различным управлениям, ведомствам и общественным организациям, которые действовали самостоятельно, без единого руководства и плана. Существовало достаточно много альтернативных форм организации медицинской помощи. В первую очередь это Приказ общественного призрения, а также земская, городская, страховая, ведомственная (фабрично-заводская, военная, путей сообщения), благотворительная медицина, вольнопрактикующие врачи, как
тогда назывались врачи частной практики. Всего оказывали медицинскую помощь более 30 структур. Среди них особое место занимала тюремная медицина. Кроме того, определенный вклад в оказание медико-социальной помощи арестантам внесла и такая благотворительная организация, как Общество попечительства о тюрьмах (образовано в 1819 году). Тюремная медицина и гигиена являлись важнейшими составляющими тюремного дела.
Единственными расходами на здравоохранение из государственного бюджета были расходы на содержание тюремных больниц. Ведомственные больницы, в том числе и тюремные, открылись в первой половине XIX века (с 1808 по 1818 год), причем последние во всех губернских городах.
Должность врача в тюремных больницах определялась штатами. Врач заведовал больницей и отве-
ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБОЗРЕНИЕ
чал за медико-санитарную часть в стенах тюрьмы. Основными задачами тюремного врача были изучение условий, в которых живет заключенный, и устранение причин, негативно влияющих на его физическое и душевное состояние. Предупреждение болезни являлось прямой обязанностью тюремного врача. Исходя из этих задач, тюремный врач должен был обращать внимание на то, как живут заключенные, как они питаются и одеваются, распределяются по работам. Как утверждал в 1909 году начальник тюрьмы [цит. по 3; 4], это «дало бы возможность тюремному сидельцу, по окончании отбытия им срока наказания, возвратиться в общество здоровым и трудоспособным». Кроме тюремной больницы, больные могли быть госпитализированы в больницы города. Тюремные врачи находились в ведении двух министерств: министерства внутренних дел и министерства юстиции. Это ставило врача в затруднительное положение. Так, врач мог получить распоряжение врачебного инспектора по делам, не имеющим ничего общего с его прямыми обязанностями по тюрьме.
В целях полноты и унификации отчетности Медицинский департамент министерства внутренних дел в 1894 году предложил врачебным управлениям при составлении годового отчета губернии излагать статьи по следующей программе:
Врачебно-полицейский (санитарный) отдел. Раздел «Санитарное состояние тюрем».
1. Перечисление всех тюрем в губернии или области и местонахождение их.
2. На сколько арестантов каждая из тюрем предназначена.
3. Сколько в каждой из них содержалось арестантов в течение отчетного года.
4. Гигиенические условия каждого замка: вместимость камер без коридоров (в м3), водоснабжение, сухость и температу-
ра камер, ретирады и ночная посуда, места для прогулок арестантов, бани.
5. Содержание арестантов: одежда, белье, постели, пища.
6. Места лечения арестантов: тюремные больницы (с показанием, сколько воздуха (в м3) приходилось на больного), особые камеры, или больницы других ведомств.
7. Число заболеваний цингой и заразными болезнями, бывшее в отчетном году, а также меры, принятые против распространения таковых.
С приходом Советской власти система исполнения наказаний была включена в общую систему, подчиненную НКВД -МВД СССР.
Необходимо отметить, что в Советской Белоруссии медицинское обеспечение осужденных несколько отличалось от страны в целом. Отличия эти были обусловлены политической ситуацией, поскольку Белоруссия представляла собой некий европейский Курдистан: существовала Белорусская ССР, в которую входили центральные районы Белоруссии с Минском, существовала Западная Белоруссия с Гродно, Брестом, Белостоком, вошедшая в состав Польши после Рижского мира 1921 года, и, наконец, значительная часть территории Восточной Белоруссии с Гомелем, входившая в РСФСР. В 1926 году Восточная Белоруссия объединилась в БССР, а в 1939 году Западная Белоруссия также вошла в БССР, образовав пять областей. Как следствие «неспокойной политической ситуации» на территории БССР была развита сеть военизированных конвойных подразделений, и функции медицинского обеспечения осужденных зачастую передавались врачам и медицинским работникам конвойной службы.
Страна Советов встретила войну с густой сетью учреждений тюремно-лагерной системы ГУЛАГа и тюремного управления НКВД. На территории БССР накану-
не войны находились 24 исправительнотрудовые колонии, в которых на 1 января 1941 года содержалось 8544 человека. Эти колонии предназначались для осужденных за уголовные преступления на срок лишения свободы до трех лет. Контрреволюционеры, опасные уголовники и рецидивисты свой срок отбывали в лагерях ГУЛАГа за пределами БССР. В Беларуси было также четыре трудовые колонии для несовершеннолетних правонарушителей. Накануне войны функционировали 32 следственные и срочные тюрьмы, предназначенные для содержания подследственных, а также наиболее опасных преступников, осужденных за контрреволюционные и тяжкие уголовные преступления. В Западной Беларуси тюрем и заключенных было несколько больше, чем в Восточной. Характерной чертой для тюрем и западных, и восточных областей БССР была переполненность.
Медицинское обеспечение в «поздней» Советской Белоруссии ничем не отличалось от общесоюзного, имело ту же систему и структуру. В каждом учреждении УИС была собственная медчасть различной мощности.
Современная Беларусь входит в первую десятку стран по количеству заключенных - 600 человек на 100 тыс. населения, в стране в пенитенциарных учреждениях всех типов содержится более 90 тыс. человек, в том числе в СИЗО и тюрьмах около 10 тыс., в исправительных колониях - 45 тыс.
В отличие от большинства стран Европы и СНГ пенитенциарная система Республики Беларусь осталась в ведении МВД.
Система медицинских подразделений ИУ неоднократно менялась и стала стабильной лишь в последние годы, сохраняя свою ведомственную принадлежность. Основным органом управления УИС является Департамент исполнения
наказаний МВД Республики Беларусь (далее - ДИН). До 1998 года оперативное руководство медицинскими подразделениями ИУ осуществляло медицинское управление МВД, а с октября 1998 года в структуру ДИН введена служба медицинского и ветеринарного обеспечения, которая в 2002 году преобразована в отделение организации медицинского обеспечения контингента осужденных.
В местах лишения свободы функционируют три типа медицинских подразделений: медицинские части, больницы и лечебные ИУ. Их деятельность предусматривает как оказание лечебно-профилактической помощи, так и санитарногигиеническое обеспечение осужденных и лиц, содержащихся под стражей. В УИС Республики Беларусь развернуты 30 медицинских частей ИУ, две республиканские больницы для осужденных, одно лечебное ИУ для содержания лиц, больных туберкулезом, Дом ребенка.
Первичным звеном пенитенциарного здравоохранения является медицинская часть ИУ. На нее возложены функции организации и осуществления медицинской помощи лицам, содержащимся под стражей и отбывающим наказание, медицинский контроль за выполнением санитарно-гигиенических норм и правил, противоэпидемическое обеспечение и гигиеническое воспитание контингента ИУ В состав медицинской части ИУ входит амбулатория, стационар с медицинским изолятором и аптека. Штаты медицинских частей формируются исходя из лимита наполнения учреждения и объявляются ведомственным приказом.
Организация медицинского обеспечения лиц, лишенных свободы, строится с августа 2003 года на основе «Инструкции по медицинскому обеспечению лиц, содержащихся в учреждениях уголовноисполнительной системы Министерства внутренних дел Республики Беларусь».
ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБОЗРЕНИЕ
В этом документе определены главные задачи, описаны оснащение и порядок работы медицинских учреждений ДИН, представлены типовые должностные обязанности руководителей больниц и медицинских частей, приведены типовые правила внутреннего распорядка для больных осужденных и другие инструктивные материалы.
Объем медицинской помощи в медицинской части зависит от конкретных условий, дислокации учреждения и мощности медицинской части. Однако в любом учреждении она оказывается не менее чем в объеме, определенном в инструкции. Этот объем включает перечень основных умений врача и фельдшера в области хирургии, при заболеваниях внутренних органов, заболеваниях и повреждениях глаз и их придатков, заболеваниях уха, горла, носа, мочеполовой системы, стоматологических заболеваниях, заболеваниях нервной системы, кожных и венерических болезнях, травмах и отравлениях, инфекционных заболеваниях.
Больницы для осужденных являются лечебно-профилактическими учреждениями, предназначенными для лечения и содержания лиц, отбывающих наказание в ИУ, а также лиц, содержащихся в следственных изоляторах. В этих целях они обеспечивают квалифицированную и специализированную, а также консультативную амбулаторную помощь, организационно-методическое руководство медицинскими частями ИУ. В настоящее время в системе ДИН функционируют две больницы для осужденных: Республиканская больница общесоматического профиля (336 коек) в составе одного из ИУ и Республиканская туберкулезная больница (850 коек), являющаяся структурным подразделением исправительного лечебного учреждения - колонии для лечения и содержания больных туберкулезом.
Республиканская туберкулезная больница является специализированной, в которой проходят лечение больные активными формами туберкулеза, и включает диагностическое и шесть фтизиатрических отделений.
Обеспеченность контингента ИУ больничными койками в 2,1 раза превышает общереспубликанские показатели (213,9 на 10 тыс. - в 2009 году). Показатель числа обращений к врачам в амбулаторно-поликлинических подразделениях (на 1 заключенного) - 12,7 посещений. Это по сравнению с министерством здравоохранения выше в 1,6 раза.
Обеспеченность лиц, содержащихся в местах лишения свободы республики, врачами (без стоматологов) составляет 45,4 на 10 тыс. осужденных, средними медицинскими работниками - 109,1. Этот показатель в пенитенциарной системе по врачам выше общереспубликанского на 6,8 %, по среднему медицинскому персоналу - ниже на 2,2 %. Укомплектованность врачебных должностей в 2009 году составляла 89,4 %, среднего медицинского персонала - 98,4 %.
Укомплектованность же врачебным персоналом в стационарах в 2009 году составила 96,5 % - по занятым должностям и 86,9 % - по физическим лицам. Показатель укомплектованности должностей среднего медицинского персонала по занятым должностям равняется 100 %, по физическим лицам - 84,0 %.
Такая тенденция сохраняется на протяжении последних пяти лет. Коэффициенты совместительства ниже общереспубликанских: у врачей пенитенциарной системы он равняется 1,13 (Минздрав - 1,39), у среднего медицинского персонала - 1,01 (Минздрав - 1,14).
Медицинская помощь, предоставляемая в исправительных учреждениях амбулаторно, является ведущей. Это самая массовая медицинская помощь, обеспе-
чивающая медицинское обслуживание населения. Уровень работы амбулаторнополиклинических учреждений, качество амбулаторной помощи во многом зависят от правильной, научно обоснованной и рациональной организации их деятельности.
При анализе динамики объемных показателей амбулаторно-поликлинического звена в последние годы установлена достоверная тенденция увеличения абсолютного числа посещений амбулатории на одного осужденного особенно в учреждениях закрытого типа. Это объясняется спецификой содержания осужденных в ИУ - постоянной изоляцией их в камерах, необходимостью ежедневного врачебного контроля за состоянием здоровья этих лиц.
Показатель охвата осужденных профилактическими осмотрами характеризуется стабильностью и составлял в среднем 99,5 %.
Организация и качество оказания медицинской помощи осужденным приобретают особую актуальность в ведомственных стационарах в связи с отсутствием у больных права выбора больницы и врача.
Как уже отмечалось, в Республике Беларусь функционируют две больницы для осужденных (общесоматического и туберкулезного профилей), которые являются ведущими стационарными учреждениями УИС, где тесно переплетены проблемы общегражданского и специфические особенности ведомственного здравоохранения. Кроме того, в большинстве ИУ функционируют стационары медицинских частей.
Структура коечного фонда медицинских подразделений УИС зависит главным образом от числа развернутых коек общего терапевтического профиля. Традиционно в пенитенциарном здравоохранении преобладают койки общетерапев-
тического и фтизиатрического профилей. В 2002 году расширен коечный фонд республиканской туберкулезной больницы с 550 до 850 коек.
В пенитенциарной системе Республики Беларусь установленный норматив коечного фонда медицинских частей (2 % от лимита наполнения ИУ) не учитывает фактическую наполняемость учреждения и заболеваемость контингента. Вместе с тем обеспеченность койками контингента ИУ в расчете на 10 тыс. (273,2) человек превышает республиканские показатели в два раза.
Таким образом, изучение стационарной помощи в УИС позволяет установить некоторые особенности ее состояния и организации по сравнению с другими учреждениями здравоохранения, а также выявить ряд проблем, требующих немедленного разрешения. На наш взгляд, наиболее существенным недостатком является отсутствие системы планирования использования коечного фонда и определения потребности в койках. Вместе с тем в организационно-методической работе необходимо учитывать ряд специфических факторов, которые не позволяют распространить в полном объеме методические подходы Министерства здравоохранения для организации стационарной медицинской помощи в ИУ
Начиная с 2000 года, показатель смертности в исправительных учреждениях республики имеет тенденцию к снижению. Наиболее высоким он был в 1999 году -4,84 на 1000 осужденных. Смертность осужденных в сравнении с аналогичным показателем среди всего населения ниже в 9,5 раза. Структура причин смерти осужденных традиционна для Республики Беларусь: в ней преобладают болезни системы кровообращения, новообразования, туберкулез.
Особую значимость в настоящее время представляет заболеваемость в ИУ тубер-
ИНФОРМАЦИОННОЕ ОБОЗРЕНИЕ
кулезом и ВИЧ-инфекцией. Современная эпидемическая ситуация по туберкулезу в Республике Беларусь, как и во многих других странах постсоветского пространства, характеризуется все возрастающим влиянием туберкулеза в пенитенциарной системе на показатели здоровья населения.
В 2000-2002 годах отмечался период, когда количество ВИЧ-инфицированных лиц, содержащихся в ИУ, стабильно составляло 23-24 % от общего числа ВИЧ-положительных в стране. В последующие годы соотношение ВИЧ-позитивных заключенных к общему числу лиц с позитивным статусом изменилось в сторону снижения, что, по-видимому, связано с уменьшением общей численности осужденных и увеличением случаев заражения ВИЧ половым путем.
Важным позитивным фактом в профессиональной подготовке медицинских работников пенитенциарной системы является наличие собственной, реферируемой ВАК, периодического издания -«Вестника пенитенциарной медицины».
Таким образом, проблемы здоровья осужденных и лиц, содержащихся под стражей, имеют глубокие социальные корни. Несмотря на некоторую стабилизацию и даже улучшение ситуации, остается высокой заболеваемость социально обусловленными болезнями (туберкулез, ИППП, хронический алкоголизм и наркомания). Продолжается рост заболеваемости неинфекционными хроническими болезнями (сердечно-сосудистой и онкологической патологии), с каждым годом увеличивается число лиц с диагнозом
СПИД. В ближайшее время ожидается увеличение заболеваемости сифилисом, что также в первую очередь проявится на пенитенциарном контингенте. В этих условиях важно сохранить и укрепить кадровый потенциал и материально-техническую базу медицинских подразделений уголовно-исполнительной системы, что позволит применять адекватные меры в борьбе с заболеваниями заключенных.
Коротко резюмируя изложенное выше, можно сделать вывод о том, что российской пенитенциарной медицине следует более интенсивно перенимать положительный опыт своих ближайших соседей из братской Республики Беларусь, не только не разрушивших медицинскую службу УИС, но и получивших хорошие результаты от внедрения целевых республиканских программ.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Кононец А. С., Бобрик А. В. Актуальные вопросы пенитенциарного здравоохранения. -М.: Акварель, 2011.
2. Кралько А. А. Проблемы правового и организационного обеспечения пенитенциарного здравоохранения // Актуальные проблемы пенитенциарной медицины. Туберкулез и другие социально значимые заболевания в местах лишения свободы. г. Минск, 9 сентября 2009 года (материалы доклада).
3. Кульпанович О. А. История пенитенциарной медицины // Актуальные проблемы пенитенциарной медицины. ВИЧ/СПИД в местах лишения свободы. // Материалы 3-й Международной научно-практической конференции. -Минск, 2006. - С. 33-36.
4. Познышев С. В. Очерки тюрьмоведения. -М., 1915. - С. 143-144. ф
Ф,Ведомости уголовно-исполнительной системы № 9 - 2012 vedomosty@orfsin.ru www.orfsin.ru
