CC BY
12MANAGEMENTUL TRATAMENTULUI POLITRAUMATISMELOR
Octavian BABICI, Vasile PUÇCAÇU, Igor CHIRIAC,
IMSP SR Ungheni, sectia Traumatologie
Summary
Management of polytrauma treatment
The number of accidents is on the increase and presents a growing medical and social problem; the younger generations are the main victims, which is a special problem. Preventive measures are a primary task of society and public health aimed at reversing the continuously growing trend of accidents and victims. The outcome of the treatment of injuries and multiple injuries depends on the organization of the emergency medical service (ems), surgical anaesthetics and resuscitation departments in the country. The education of medical and other professions in the prevention and treatment of the injured in peace time, in catastrophes and in war is of a special importance.
Keywords: polytrauma, injurie, surgical treatment, treatment results
Резюме
Менеджмент лечения множественных повреждений
Число ДТП растет и представляет медицинскую и социальную проблему; молодые поколения являются основными жертвами, что является особой проблемой. Профилактические меры являются главной задачей общества и общественного здоровья, направленной на изменение тенденции непрерывного роста числа аварий и смертей. Результат лечения травм и множественных травм зависит от организации скорой медицинской помощи, анестезиологических, хирургических и реанимационных отделений в стране. Образование в медицинских профессиях и других профессиях в области предупреждения и лечения раненых в мирное время в катастрофах и в военное время имеет особое значение.
Ключевые слова: множественные повреждения, перелом, хирургическое лечение, результат лечения
Introducere
Prima dificúltate de care ne lovim atunci când vorbim de po-litraumatisme este aceea de a gäsi o definitie precisä si completé a acestui tip de leziuni. În prezent este acceptat cä politraumatis-mul este sindromul rezultat ca urmare a actiunii unei multitudini de agenti vulneranti (mecanici, fizici si chimici), cu afectarea a minim douä regiuni anatomice, din care cel putin o leziune este amenintätoare pentru viatä. Consecinta este o dereglare functionalä sistemicä, caracterizatä de multiple tulburäri fiziopatologice complexe (räspuns endocrin, metabolic, imun, tulburäri de coagulare, soc, insuficientä si disfunctie plurivisceralä), cu tendintä evolutivä spre autoîntretinere si autoagravare.
Algower defineste politraumatismul ca leziuni ale uneia dintre cavitätile corpului (cap, torace sau abdomen), asociate cu una sau mai multe fracturi (oase lungi, pelvis, coloanä vertebralä).
Rieunau defineste politraumatizatul ca fiind un ränit care are douä sau mai multe leziuni traumatice majore periferice, viscerale, care comportä risc vital imediat sau tardiv.
Este important de a deosebi un politraumatism de un policon-tuzionat (situatie în care leziunile nu sunt amenintätoare de viatä) sau de un traumatismabdominal grav (de exemplu, rupturä de ficat de gradul V etc. - situatie în care leziunea este amenintätoare de viatä, dar nu sunt afectate mai multe regiuni anatomice).
Frecventa politraumatismelor este direct proportionalä cu cea a traumatismelor. Asistäm la o „epidemie traumaticä", consecinta industrializärii excesive, a cresterii vitezei de deplasare si a violentei interumane. Ele pot surveni în timpul activitätilor sportive, al acci-dentelor de muncä, în timpul räzboaielor, dar cel mai frecvent în urma accidentelor rutiere.
Prima cursä de automobile a avut loc în Franta, în 1894, când s-a atins viteza de 20,5 km/h. În România, prima cursä auto are loc în 1904, pe distanta Bucuresti - Giurgiu si retur (126 km). Cästigä-torul, printul Valentin Bibescu, a parcurs distanta în 109,30 minute cu un Mercedes de 40 C.P. Primele 2 accidente mortale au avut loc în Anglia, în 1896. Viteza legalä era de 12 km/h. Un autoturism care a depäsit viteza legalä si a atins 17 km/h a fäcut primul accident mortal din istoria automobilismului. Al treilea accident mortal a avut loc în SUA, în 1899.
În momentul unei coliziuni, factorii care actioneazä sunt complecsi, dar în mod special sunt de ordin mecanic si cinetic. Viteza vehicolului reprezintä elementul care conditioneazä impactul. În coliziuni (deceleratie bruscä), energia se absoarbe prin deformarea vehicolului si a ocupantilor acestuia prin cresterea în greutate a corpului si a organelor interne.
Exemple de greutate dinamicä: la 100 km/h cu oprire prin impact, ficatul cäntäreste 47 kg; creierul - 42 kg; rinichiul - 8 kg; sângele - 34 kg.
Diagnosticul politraumatizatului presupune 2 etape distincte.
1. Etapaprespitaliceascá, care începe la locul accidentului si se continuá pe timpul transferului la spital, fiind asiguratá (diagnostic, ajutor medical de urgentá la locul accidentului), de obicei, de cátre per-soane necalificate, echipe paramedicale sau, în cel mai fericit caz, de personal tehnic sanitar, specializat în traumatologie.
Obiectivele diagnosticului la aceastá etapá
sunt:
- excluderea existentei unei fracturi a coloanei vertebrale;
- depistarea insuficientei circulatorii, respiratorii sau leziunii neurologice, cu combaterea aces-tora;
- evitarea agravárii leziunilor existente în timpul examinárii;
- evaluarea gradului si tipului lezional, pentru trans-
portul la spitalulpotrivit. Diagnosticul la locul accidentului este un diagnostic functional, bazat numai pe examenul clinic. Continuarea evaluárii se face pe parcursul transpor-tului, datele fiind consemnate în fisa ce însoteste bolnavul si chiar transmise prin radio spitalului.
2. Etapa spitaliceascà, în care se realizeazá evaluarea de diagnostic în 3 secvente distincte:
• diagnostic functional: se realizeazá rapid, fiind bazat numai pe examenul clinic; trebuie sá precizeze dacá politraumatizatul are sau nu insuficientá respi-ratorie, cardiocirculatorie sau leziuni neurologice. În cazul existentei unei insuficiente respiratorii sau circulatorii, vor fi initiate másurile de resuscitare si, dupá caz, bolnavul va fi transportat în sala de operatie, unde vor continua explorárile de diagnostic si manipulárile terapeutice în conditii optime pentru bolnav si medic;
• diagnostic complet si de finete anatomo-clinic (lezional): pentru elaborarea lui se folosesc examene-le clinic si paraclinic, putând fi extins ca profunzime si ca timp, în functie de particularitátile cazului;
• ierarhizarea lezionalá (în functie de gravitatea lezionalá si organul lezat), în vederea tratamentului chirurgical specific.
În Statele Unite ale Americii, traumatismele sunt principala cauzá de deces la pacientii sub 44 de ani si a treia cauzá de mortalitate la toate vârstele. Numárul de decese este peste 150.000 în fiecare an si peste 400.000 de persoane rámán în fiecare an cu sechele în urma traumatismelor. Costul anual pe care societatea americaná îl suportá în pierderi de bunuri si servicii depáseste 50 miliarde de dolari.
Politraumatismele prin accidente rutiere re-prezintá principala cauzá de mortalitate între 1 si 40 de ani. Decesele prin politraumatisme la grupa de várstá 1-15 ani depásesc toate celelalte cauze la un loc si ele reprezintá doar vârful icebergului, deoarece la 1 copil decedat 2 copii rámán cu dizabilitáti, 34 necesitá spitalizare de lungá duratá, iar 30 de copii
sunt consultati în camerele de gardä si îngrijiti în am-bulatoriu. Conform raportärilor OMS, anual în tärile industrializate, în cele särace sau mediu dezvoltate se înregistreazâ aproximativ 180.500 decese în rândul copiilor prin accidente rutiere.
Decesele prin politraumatisme pot fi împârtite în ¡medíate, timpuriisi tardive. Aproximativ 50% sunt imediate, survenind în momentul sau în minutele urmätoare accidentului, prin leziuni grave întinse viscerale. Încercârile de a salva acesti pacienti sunt färä sperantä.
Decesele timpurii survin în primele 2-3 ore si reprezintä aproximativ 30%. Prognosticul acestor pacienti depinde, în cea mai mare mäsurä, de pre-gätirea profesionalä a cadrelor medicale, de rapidi-tatea cu care se iau primele mäsuri terapeutice si de rapiditatea cu care pacientii sunt evacuati cätre cea mai apropiatä unitate de traumä. În aceastä grupä, decesele survin prin hemoragii masive toracice sau abdominale ori prin leziuni hemoragice intracranie-ne. Toti cercetätorii subliniazä importanta asigurärii asistentei medicale în prima orä de la accident, în asa-numita „orä de aur".
Decesele tardive reprezintä 20% din totalul deceselor prin traumatisme si în proportie de 80% sunt cauzate de sepsis si MSOF (Multiple Sistem and Organ Failure - insuficientä multiplä de organe si sisteme).
Principala cauzä de deces în accidentele de circulatie este asfixia prin obstructia cäilor respira-torii superioare. Dacä pacientul nu este constient sau nu respirä satisfäcätor, este necesarä asigurarea permeabilitätii cäilor respiratorii superioare. Mani-pulatia minimä este prognatia mandibulei si rotirea capului pe o parte. În functie de dotare si competen-tä, se poate aplica o pipä Gaudel sau se poate intuba orotraheal pacientul.
A doua cauzä de deces este hemoragia.
Materiale si metode
La 9 august 2012, în sectia de internare a IMSP SR Ungheni au fost transportati, de cätre SAMU, 41 de pacienti în urma unui accident rutier (rästur-narea unui microbus cu 50 de persoane). La locul accidentului au decedat 8 persoane, în momentul transportärii - o persoanä.
Au fost internati 39 de pacienti, dintre care bärbati - 13, femei - 2ô. Vârsta 0-18 ani - 14. Din toti pacientii internati, politraumatizati au fost 13 (33%). În structura politraumatismelor predominau:
- traumatism craniocerebral - 8 pacienti (61%);
- traumatismul cutiei toracice - 6 (46%);
- fracturile bazinului - 6 pacienti, inclusiv fractu-rile de cotil - 2;
- fracturile membrelor inferioare - 5 (38%);
- fracturile claviculei - 3 pacienti (23%);
- leziunile organelor interne - 3 (23%);
- luxatie cap humeral - 1 pacient (7%).
Patru pacienti au fost diagnosticad cu fracturi deschise:
1) fracturé bimaleolará bilateralá tip B Danis Weber, cu subluxarea plantei lateral;
2) fracturé deschisá Gustilio Anderson III B a am-belor oase femurale 1/3 medie, cu deplasarea fragmentelor;
3) fracturé deschisá Gustilio Anderson III A a osului tibial 1/3 medie, cu deplasarea fragmentelor;
4) fracturé deschisá a oaselor metatarsiene II-III-IV, cu deplasarea fragmentelor.
Cea mai frecventá cauzá de deces timpuriu este hemoragia, de aceea cea mai simplá evaluare este cea a stárii de constientá. Starea de constientá depinde de integritatea structuralá a creierului si de perfuzia cerebralá. Pe baza acesteia din urmá, pacientii au fost impártiti in 4 categorii:
I. Constienti, cooperanti, orientati temporo-spatial, usor anxiosi; TA normalá, puls normal <100/ min.;
II. Constienti, cu agitatie psihomotorie, anxieta-te intensá; TA aproape normalá - 100 mm Hg, puls >100/min.;
III. Obnubilati, confuzi, ráspund numai la stimuli nociceptivi; TA <90 mm Hg, puls >120/min.;
IV. Comatosi; TA <60 mm Hg, puls >140/min. Pacientii din prima categorie pot fi considerati
ca avand leziuni minime, fárá repercusiuni hemodi-namice care sá le puná in pericol viata.
Pacientii din categoria a II-a prezintá agitatie psihomotorie secundará stimulárii simpatoadrener-gice intense si este corect sá fie considerati in soc hipovolemic compensat (reactia simpatoadrenergicá poate mentine circulatia cerebralá).
Accidentatii din categoria a III-a trebuie considerati in soc hipovolemic decompensat (reactia simpatoadrenergicá nu poate mentine perfuzia cerebralá). Aici trebuie intervenit de urgentá si agresiv, se instituie másurile de resuscitare volemicá, pe douá cái venoase.
Pacientii din categoria IV se aflá in soc hipovolemic grav sau comá, poate fi consecinta unui TCC (TA are valori cvasinormale). ín ambele situatii pacientul este o urgentá majorá, este necesará asi-gurarea másurilor de resuscitare cardiorespiratorie si volemicá.
Aceastá evaluare a permis sá triem rapid si eficient pacientii, in vederea asigurárii másurilor de resuscitare volemicá. ín primul rand ne-am ocupat de pacientii din categoriile III si IV, care au fost internad in sectia de terapie intensivá.
Toate plágile au fost pansate compresiv (cu exceptia celor cu hemoragie arterialá activá) si au fost suturate in primele 24 de ore.
Fracturile deschise ale oaselor gambei, fractu-rile bimaleolare si ale oaselor metatarsiene au fost operate in primele 14 ore, cu stabilizarea focarului
în fixator tijat extern sau brose. Pacienta cu fracturi deschise ale oaselor femurale a fost supusâ interven-tiei chirurgicale dupâ 48 de ore, perioadâ în care au fost stabilizate functiile organelor vitale. S-a efectuat osteosinteza cu fixator tijat extern.
Pacientilor cu pneumohematorax li s-a efectuat toracocinteza în primele 24 de ore.
Luxatia capului humeral a fost redusâ dupâ 3 ore dupâ traumatism si imobilizatâ în esarfa Mayar.
Fracturile închise ale oaselor tibial si claviculei au fost tratate chirurgical dupa 5 zile din ziua acci-dentârii.
Fracturile oselor bazinului si cotilului au beneficiat de tratament prin tractie scheletalâ.
Rezultate obtinute
Pacientii s-au aflat în stationar de la 6 pânâ la 42 de zile (în medie 10 zile). Mortalitatea spitaliceascâ a constituit 3 cazuri (13%), ca motiv fiind traumatismul craniocerebral grav cu hemoragie intracerebralâ si lezarea organelor abdominale cu dezvoltarea ulte-rioarâ a peritonitei.
Nouâ pacienti au fost transferati în institutiile tertiare pentru tratament specializat în sectiile de neurochirurgie, chirurgie plasticâ sau maxilofacialâ.
Mortalitatea postoperatorie - 1 caz. Din complicatiile postoperatorii mentionâm infectarea plâgilor - 3 cazuri.
În urma accidentului din august 2012, o pa-cientâ cu vârsta de 46 ani necesitâ plastie cervico-cefalicâ a soldului (consecinta fracturii de cotil). Un pacient cu vârsta de 41 ani are nevoie de protezarea genunchiului stâng, ca urmare a fracturii platoului tibial Schatzker V.
Concluzii
Tratamentul pacientului politraumatizat trebuie efectuat activ, bazat pe principiile asistentei medicale de urgentâ:
1. Începutul rapid, timpuriu reduce cazurile de deces sau complicatiile apârute pe parcurs.
2. Tratamentul complex, menit normalizârii functiilor sistemelor de organe este în functie de perioada bolii.
3. Tratamentul adecvat necesitâ o bunâ organizare a asistentei medicale la toate etapele.
Bibliografie
1. Tscherne H., Oestern HJ., SturmJ.A.(1984). DëBelastbarkeiiMe-hrfachverletzterundihre.BedeutungfurdieoperativeVersorgung. In: Langenbecks Arch. Chir., nr. 364, p. 71-77.
2. Transport accident costs and the value of safety. Brussels, European Traspot. Safety Council, 1997.
3. Soderlund N., Zwi A.B. Traffic-related mortality in industrialized and less developed countries. In: Bulletin of World Health Organization, 1995, nr. 73, p. 175-182.
4. Rata rânitilor prin accidente de trafic. http://www.ispb. ro/oms/sm_ind/sec/traf_e2.htm
Prezentat la 01.12.2014
