CC BY
12MANAGEMENTUL TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL ANTEPICIORULUI REUMATOID
Sergiu CIOBANU, Nicolae CAPROÇ, Liliana GROPPA1, Sergiu OJOG,
USMF Nicolae Testemifanu, Catedra Ortopedie §i Traumatologie, IMSP, Spitalul Clinic de Traumatologie §i Ortopedie, 'Catedra Medicina Interna nr. 5, Clinica universitarâ Reumatologie §i Nefrologie, SCR
Summary
The surgical treatment management of the rheumatoid forefoot
This article describes the major forefoot deformities and problems ofen seen in patients with rheumatoid arthritis: hallux valgus, hallux extenzus, hallux flexus, hallux rigidus, quintus varus, subluxation and dorsiflection of the proximal phalanges of fingers II-V. Surgical intervention provides stability for the weight-bearing joints of the foot and reduces pain. Various types of surgical correction have been described in special literature.The aim of all of this is to lessen the pain and to correct the deformity. Consideration of these problems and an early intervention effort may help to prolong the ambulatory status of the patient with rheumatoid arthritis.
Keywords: rheumatoid arthritis, forefoot deformities, surgery.
Резюме
Менеджмент хирургического лечения переднего отдела стопы при ревматоидном артрите
Эта статья описывает основные деформации переднего отдела стопы и трудности, которые возникают у пациентов с ревматоидным артритом: вальгусной деформации первого пальца, hallux valgus, hallux extenzus, hallux flexus, hallux rigidus, quintus varus, подвывих и сгибание проксимальных фаланг II-V пальцев "в молоткообразной форме ". Хирургическое лечение дает возможность стабилизации сустава, подавляя болевой синдром и устраненяя деформацию. Различные виды хирургической коррекции были описаны в литературе. Все они направлены на устранение боли и деформации. Знание проблемы и ее решение своевременной операцией помогают продлить разумную и безболезненную ходьбу.
Ключевые слова: ревматоидный артрит, деформации, хирургическое лечение.
Poliartrita reumatoidá este cea mai frecventá boalá reumatis-malá, inflamatorie, sistemicá, autoimuná, care are o naturá cronicá si progresivá, afectand 1% din bárba^i si 3% din femei. Distruc^ia articulará este generatá de panusul invadant, care determiná tulbu-rári fizicochimice si metabolice. Aceste modificári cauzeazá aparca unor abateri, tulburári care sunt caracteristice mersului reumatoid, cum ar fi: limitare in miscári, mers dificil, schiopátat, vitezá micá de deplasare, lungirea pasului, suport neuniform varf-cálcai, prin redistribuirea inegalá si nefiziologicá a greutá^ii corpului.
íntr-o articulare reumatoidá, sinoviala implicatá inicial contri-buie la o pierdere a integritá^ii articulare. Inflamaba, cu exudatul si infiltraba tisulará din jur, contribuie la hiperproduc^ia de ^esut con-junctivo-vascular (in afara panusului), care accelereazá degradarea articulará. Toate aceste degradári ulterior suferá procese de inlocuire, care sunt necorespunzátoare din punct de vedere morfofunc^io-nal. Tendoanele, ligamentele, cartilajul si capsula articulará sunt supuse fenomenului de distruc^ie, cu ulterioara aparee a durerilor, tumefac^iilor articulare, cu astenie, redori, contracturá musculará, impoten^á func^ionalá relativá.
Cand procesul inflamator, care este caracteristic poliartritei reumatoide, afecteazá piciorul, la pacient se dezvoltá diformitá^i (vezi figura) foarte dureroase, ce contribuie la formarea unei incor-dári, intolerance la propria greutate corporalá in timpul mersului, impunand pacien^ii sá reducá considerabil deplasárile de mers pe jos. De aceea, atunci cand tratamentul este ini^iat pentru a corecta aceste diformitá^i cu ameliorarea durerii, toleraba pacientului la mers poate f¡ recápátatá.
Deviatie fibulará a degetelor
ín literatura de specialitate, (dupá [28]), atingerea antepiciorului este frecventá (la circa 70-90% din pacien^ii cu poliartritá reumatoidá), fiind de 2-3 ori mai des intalnitá la femei. Comform datelor OMS, prevalen^a artritei reumatoide (AR) in populaba generalá reprezintá 0,6-1,3%. Piciorul reumatoid actualmente trezeste multe discu^ii intre ortopezi si reumatologi, deoarece mersul si statica piciorului in aceastá afec^iune sunt dereglate din cauza consecin^elor acesteia [19]. Spre deosebire de o leziune degenerativá artrozicá, aici este vorba de o boalá generalá, poliarticulará, de evolu^ie variabilá, dar poten^ialá.
Terapia antiinflamatorie combate infirmitatea pe cäi biologice. Ea a redus numärul cazurilor de invaliditate, dar nu a suprimat boala in sine. Aceastä directie pentru reumatolog dozificä dimensiunea si rationalitatea chirurgiei reumatologice, iar pentru chirurgul-ortoped reprezintä o sintezä modernä a unor probleme aflate la hotarul dintre specialitäti [9]. Cunoscandu-se rolul sinovialei reumatologice ca fiind un tesut agresiv pentru cartilaj si os, autorii americani (Paradies) si specialistii finlandezi (Vainio) opteazä pentru tratamentul chirurgical timpuriu in aceastä afectiune. Distrugerea articulatiilor meta-tarsofalangiene pune in fata chirurgului intrebarea privind necesitatea efectuärii artrodezei [3]. Metatar-salgiile din artrita reumatoidä apar incä in debutul maladiei (I. Stoia).
Principalele diformitäti ale piciorului prezente la un pacient cu artritä reumatoidä sunt urmatoarele: 1) hallux valgus, 2) depresiunea capurilor metatarsiene, 3) degete "in ciocan", 4) subluxatia falangelor proximale a degetelor II, III, IV si V, asociatä cu dorsiflexie, 5) quintus varus, 6) hallux flexus, hallux extenzus, hallux rigidus, hallux varus mai rar intalnit.
Solicitarea articulatiei metatarsofalangiene a halucelui se diminueazä, pe mäsurä ce diformitatea hallux valgusului progreseazä. Aceasta duce la su-prasolicitarea capetelor metatarsiene mai mici, cu distensia capsularä. Astfel, ligamentele colaterale isi pierd integritatea si in timpul mersului suprasolici-tarea permanentä a degetelor mici, extinse duce la subluxatia lor si eventuale dislocäri ale articulatiilor metatarsofalangiene.
Trebuie sä ne däm seama bine cä echilibrul omului in ortostatism nu este perfect static (Pietro-grande), cäci de fapt centrul nostru de gravitare este situat sus, deci in timpul statului in picioare, echilibrul nu ar fi sigur färä actiunea continuä a tonusului muscular si a unor contractii fine musculare. Dupä studiile efectuate de cätre I. Stoia si. I. Ionescu, metatarsalgiile din artrita reumatoidä apar incä in stadiul de debut si determinä släbirea aparatului fibros. Ulterior, fa-langele proximale deplaseazä capetele metatarsiene plantar, ceea ce determinä o presiune directä asupra capetelor metatarsiene in timpul mersului. Pacientul acuzä de parcä ar fi mers "pe bile", un mers dureros. Jesutul adipos, care initial este situat sub capetele metatarsiene, pentru a avea functie de amortizare, se deplaseazä dorsal si nu oferä protectia respectivä. Prin urmare, pot apärea ulceratii sau hiperkeratoze pe suprafata plantarä foarte dureroase.
Dar, dupä cum spune marele chirurg-reuma-tolog A. Denis, trebuie sä ne däm bine seama cand avem de a face cu o durere de genezä mecanicä si cand cu una inflamatorie. Metodele de tratament conservator nu inlaturä cauza patologiei, ne oferä
doar un efect temporar si este folosit doar în stadiile initiale ale bolii [10]. Neefectuarea la timp si incorect a interventiei de corectie în patologia respectivä duce la scäderea capacitätii de muncä si, ulterior, la invaliditate [12].
Tratamentul chirurgical al piciorului reumatoid la etapa actualä este recunoscut si utilizat de multi ortopezi-reumatologi [16], care au raportat rezultate bune în 77-91% cazuri, cu o ameliorare functionalä, cu restabilirea divergentei presiunii plantare si cres-terea tolerantei piciorului la presiune.
Tratamentul chirurgical se aplicä în toate fazele, având ca scop prevenirea diformitätilor, întreruperea lantului patogenic al afectiunii si corectarea pozp-lor vicioase si a sechelelor. Principiile tratamentului chirurgical sunt urmatoarele:
• sä fie maximum eficient si fäcut la momentul
potrivit;
• sä fie decis de comun acord cu reumatologul;
• sä fie individualizat;
• sä fie fäcut, pe cât este posibil, în perioadele de
stabilizare a probelor biologice de laborator.
Tratamentul chirurgical al bolilor reumatice are
particularitäti care îl fac sä nu respecte regullile de bazä ale ortopediei.
Indicafiile pentru tratament chirurgical
În bolile reumatice, indicatiile sunt legate de momentul interventiei. Practic, se poate de intervenit chirurgical în toate fazele bolii. Faza de debut poate fi influentatä prin actul chirurgical care întrerupe o verigä din lantul patogenic al fenomenelor clinice. Interventia timpurie în unele forme de debut previne distructia articularä. Puseul evolutiv poate fi influentat de eliminarea unor leziuni generatoare de diformitäti. Prin unele interventii se pot preve-ni redorile, atitudinile vicioase. În fazele tardive si de sechele, diformitätile, distructiile articulare si anchilozele pot fi rezolvate prin osteotomie, artro-plastii, rezectii, reconstruct articulare complexe. În tratamentul poliartritei reumatoide trebuie de tinut cont de cel putin patru factori: 1) debutul si evolutia bolii; 2) mediul de viatä al bolnavului; 3) profesia; 4) psihicul pacientului.
Chirurgia piciorului reumatoid nu este o chirurgie micä. Chiar dacä abordurile sunt mici, oricum este vorba de o chirurgie extensivä. În ultima sutä de ani, chirurgii ortopezi au propus peste 400 de interventii chirurgicale pentru corectia deformatiilor piciorului [17], dar nu este elaborat un algoritm diferential în alegerea metodei de intervenue în functie de specificul individual al fiecärui picior [8]. Metodele chirurgicale de corectie au drept scop în primul rând mläturarea diformitätii si a durerilor cu restabilirea functiei membrului [27]. Conceptia modernä de
tratament chirurgical al asa-zisului hallux valgus se bazeazä pe ideea cä orice tehnicä care actioneazä numai asupra unei zone izolate, färä a avea în vedere particularitätile întregului picior, este sortitä esecului [4]. Refacerea structurii normale a piciorului trebuie efectuatä în întregime, tinând cont de toate caracte-risticile lui morfofunctionale individuale [14].
Existä multe metode si tehnici chirurgicale modificate în chirurgia piciorului, pe care unii chirurgi le folosesc neluând în considerate gravitatea defor-matiei, gradul modificärilor degenerativ-distrofice si de înclinare a suprafetelor articulare s.a. [16]. În pla-nificarea interventii chirurgicale asupra primei raze a piciorului este necesar de a lua în vedere unghiul de înclinare a suprafetelor articulare ale capului pri-mului metatarsian (PASA), care în normä constituie 3-6 grade [18]. Ignorarea acestui indice, de cele mai dese ori, are drept rezultat recidive [15].
Multi autori optau pentru rezectia de aliniere [25], având un picior complet neglijat [11]. Vanio si Hohman propun chiar si rezectia 1/3 distale ale meta-tarsienelor, dar aceasta suferä esec din cauza aparitiei unor degete balante, dureroase, a unui picior ineste-tic si nefunctional [8], recomandä numai capsuloto-mii si emondaje. Lelievre (1962) recomandä rezectia bazelor falangelor proximale de la I la V, msä durerile persistau în depresiunile capurilor metatarsiene [6]. De asemenea, sunt propuse mai multe metode de artroplastie, precum artroplastia I cap metatarsian tip Swanson ,,finger-joint", implanturi pentru baza falangei proximale, artroplastii totale [22]. Rezultate bune are dr. L. Grandal pe un studiu al 31 de bolnavi la care s-a efectuat rezectia tip Mayo în articulaba metatarso-falangeanä la picior reumatoid [3]. Cele mai bune rezultate sunt obtinute prin rezectie de aliniere si artrodezä metatrso-halucianä [19].
Cercetärile din ultimele decenii au confirmat cä mobilitatea articularä, forta muscularä, distribuirea actionärii ligamentelor asupra articulatiilor tarso-matatarsiene si matatarso-falangiene reprezintä un lant kinematic complex, unic, în care patologia unui component initiazä un mecanism progresiv de degradare a întregului sistem [26]. De aceea, dupä o interventie efectuatä la antepicior, refacerea parametrilor biomecanici normali survine la sfârsitul primului an dupä interventie, iar la cei ce li s-a efectuat rezectie segmentarä sau osteotomie de corectie, de la 4 luni pânä la 2 ani [Ejov].
Concluzii
1. Interventia chirurgicalä efectuatä asupra piciorului reumatoid trebuie sä respecte câteva cerinte: sä fie radicalä, efectuatä într-un timp cât mai scurt, sä fie minim traumaticä, sä aibä o perioadä scurtä de reabilitare si mai putine complicatii.
2. Rezectiile 1/3 distale a metatarsienelor I-V nu sunt bine-venite.
3. Efectuarea doar a unor capsulotomii si emondaje s-a dovedit a fi insuficientä.
4. Rezectia bazelor falangelor proximale I-V are rezultate necalitative.
5. Intr-un antepicior reumatoid, interventia de electie este rezectia de aliniere a antepiciorului si artrodezarea articulatiei metatarso-haluciene.
Bibliografie
1. Alan W. Fowller, Bridgen Wales. A method forefoot reconstruction. In: J. Bone Joint Surg., vol. 41B, nr. 3, p. 1959.
2. Barton N.J. Arthroplasy of the forefoot in Rheumatoid Arthritis. In: J. Bone Joint Surg., 2005, nr. 86, p. 537542.
3. Bentzon P.G.K. After examination of halluz valgus patients treated with arthroplasy resection of the head of the First Metatarsal Bone. In: Acta Ort., 1935, nr. 6:1, p. 195-206.
4. Denischi A., O. Medrea, N. Popovici. Bolile piciorului, 1964, Bucurejti.
5. Gregory P. Guyton, Mark-S. Mizel. What's new in foot and ankle surgery. I n: J. Bone Joint Surg., 2003, nr. 85, p. 576-582.
6. Michael Couglin. Rheumatoid Forefoot Reconstruction. A Long-Term Follow-up Study. In: J. Bone Joint Surg. Am., 2000; nr. 82, p. 322-341.
7. Mann R.A., Thompson F.M. Arthrodesis of the first metatarsophalangeal joint for halluxvalgus in rheumatoid arthritis. In: J. Bone Joint Surg., 1984, nr. 66, p. 687-692.
8. Mincenco N., 1996; Levin A.N., 2000; V.V. Sergheeva; A.V. Popov, 2001; N.V. Bezrodnaia, 2004. Tratamentul deformitaplor piciorului.
9. Prozorovschii D.V., K.K. Romanenco, M.Z. Bitadze, 2010, nr. 2, p. 17-22.
10. Kardanov A.A. Chirurgia antepiciorului, 2008, nr. 103 (1), p. 35-56.
11. Keenan H.A., Peabody T.D., Gronley J.K., Perry J. Valgus deformities of the feed and characteristics who have rheumatoid arthritis. In: J. Bone Joint Surg., 1991, nr. 73, p. 237-247.
12. Kirkup R.J., Vidigal E., Jacoby R.K. The hallux an rheumatoid arthritis. In: Acta orthopedica, 2008, nr. 48, p. 527-544.
13. Lowell F.A. Peterson. Surgery for rheumatoid arthritis. In: J. Bone Joint Surg., nr. 196, p. 587-604.
14. Sharma M., Hutton W., Corbett M. Changes in load bearing in the rheumatoid foot. In: Ann. Rheum. Dis., 1979, nr. 38, p. 549-552.
15. Stockley I., Betts R.P., Rowley D.I., Getty C.J. Duskworth. The importance of the valgus hindfoot in forefoot surgery in rheumatoid arthritis. In: J. Bone Joint Surg., vol. 72-B, nr. 4, Jully 1990.
16. Hunder G.G. Clinica Mayo despre artrita. Recuperarea funcponalö in practica reumatologica. Bucurejti, 2000, nr. 2, p. 10-54.
17. Hffman P. An operation for severe grades of contracted or clawedtoes. In: Am. J. Ortop. Surg., 1912; nr. 9, p. 441-449.
18. Sharma M. Changes in load in the rheumatoid foot. Annals the rheumatic diseases. In: Ann. Rheum. Dis., 1979; nr. 38, p. 549-552.
19. S. Thomas. Treatment rheumatoid forefoot. In: J. Bone Joint Surg. Am., 2006, nr. 88, p. 149-157.
20. Thomas S., Kinninmonth A., Kumar C.S. Long term results of the Modified Hffman procedure in the rheumatoid forefoot. In: J. Bone Joint Surg., 2005, nr. 87, p. 748-752.
21. Vidigal E., Jacoby R.K., Dixon A.S., Ratllif A.H., Kirkup J. The foot in chronic rheumatoid arthritis. In: Ann. Rheum. Dis., 1975, nr. 34, p. 292-297.
22. Weiss R.J., A. Stark, Wick M.K., Ehlin A., Palmbland K., Wretenberg P. Orthopedic surgery of the lower limbs in 49.802 rheumatoid arthritis patients. In: An. Rheum. Dis., 2006, nr. 65, p. 335-341.
23. Zaharia Corneliu, Andrei Voinea. Probleme de chirurgie a reumatizmului. Bucurejti, 1988, nr. 125, p. 34-57.
24. Management of the foot in rheumatoid arthritis. In: J. Bone Joint Surg., vol. 87.B, nr. 9, 2005.
25. Rheumatoid forefoot reconstruction. In: J. Bone Joint Surg., vol. 82-A, nr. 3, 2000.
26. Postsurgical Hindfoot Deformity of a Patient With Rheumatoid Arthritis Treated With Custom-made Foot Orthoses and Shoe Modifications. Physical therapy. In: J. Bone Joint Surg., vol. 77, nr. 3.
27. Valgus deformities of the feet and Characteristics of Gait in patients who have Rheumatoid Arthritis. In: J. Bone Joint Surg., vol. 73-A, nr. 2, 1991.
28. The management of the first metatarsophalangeal joint in reconstruction of the rheumatoid forefoot. In: J. Bone Joint Surg., 2006.
Sergiu Ciobanu, doctorand, Catedra Ortopedie si Traumatologie, USMF Nicolae Testemi^anu Chisináu, bd. Stefan cel Mare 190, Mob. 069142900,
E-mail: sergiu.ciobanu.1983@mail.ru
TRATAMENTUL
ARTROSCOPIC ÎNINSTABILITÄTILE
>
ANTERIOARE ALE UMÄRULUI
Nicolae ERHAN1, Viorel VETRILÄ1, Sergiu MOLOÇNIC2,
'USMF Nicolae Testemifanu, Catedra Ortopedie §i Traumatologie, 2Clinica privatä Terramed
Summary
Arthroscopic treatment of anterior shoulder instability
In this work is exposed the experience of treatment of 82 patients with anterior shoulder instability, arthroscopic stabilization was performed between 20042013. There are analyzed and elucidated from distance the indications, contraindications, postoperative complications, outcomes and functional recovery.
Keywords: arthroscopic treatment, anterior shoulder instability.
Резюме
Aртроскопическoeлечена передней нестабильности плечевого сустава
В работе представлен опыт лечения 82-х пациентов с передней нестабильностью плечевого сустава, которым была произведена артроскопическая стабилизация, с 2004 по 2013 г. Освещены показания, противопоказания, послеоперационные осложнения, исследованы отдаленные результаты лечения и функциональной реабилитации.
Ключевые слова: артроскопия, нестабильность плечевого сустава.
Introducere
Frecventa instabilitâtilor anterioare ale umârului este destul de înaltâ, datoritâ particularitâtilor anatomo-functionale ale umârului si din cauza recidivelor frecvente dupâ tratamentul ortopedic al luxatiilor traumatice de humerus, mai ales la persoanele de vârstâ tânârâ, ajungând pânâ la 40-70% din cazuri. Din aceste considerente, multi ortopezi opteazâ pentru tratament chirurgical artroscopic dupâ dislocarea traumaticâ primarâ a capului humeral la pacientii pânâ la 30 de ani [4, 5]. Instabilitatea anterioarâ postraumaticâ persistâ la 90% din pacientii ce au suportat o dislocare în articulaba gleno-humeralâ [6]. A. S. Bankart, în 1923, a studiat si a descris leziunile care se produc în luxatiile de humerus. Cea mai frecventâ leziune în dislocarle de humerus este, dupâ pârerea autorului, detasarea labrumului glenoidal împreunâ cu complexul capsulo-ligamentar de la marginea anterioarâ a glenei. A.S. Bankart a propus o metodâ chirurgicalâ de tratament, bazatâ pe fixarea complexului capsulo-ligamentar pe marginea suprafetei articulare a glenei [1]. Operaba Bankart permite restabilirea stabilitâtii articulare prin repararea anatomicâ a complexului capsulo-labral anterior detasat la glenâ. Tehnicile traditionale de tratament sunt bine expuse în literaturâ, rata de recidive fiind mai micâ de 10% [4].
Tehnica artroscopicâ de tratament al acestei patologii actualmente este uzualâ si cea mai frecvent utilizatâ. Stabilizarea artroscopicâ oferâ avantaje net superioare chirurgiei traditionale, cum ar fi: diagnosticarea leziunilor concomitente intraarticulare, cu rezolvarea lor în aceeasi sedintâ; traumatizarea minimâ a tesuturilor; reduce-rea durerilor si morbiditâtii postoperatorii; rezultate functionale si cosmetice mai bune. Tehnicile artroscopice recente includ utilizarea ancorelor de suturâ moderne si duplicarea capsulei prin diferite me-
