CC BY
105
© А.Ф. Иванов, 2007 УДК 340.6:616-005:611.012
А.Ф. Иванов
МАЛЬФОРМАЦИЯ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА (НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ)
Алнашское отделение Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — к.м.н. В.И. Жихорев)
М3 Удмуртской Республики
В развитых странах сосудистые заболевания го- тканных оболочках век и белочных оболочках глаз крово-ловного мозга служат третьей по значимости причиной излияний не было. Зрачки округлые, диаметром по 0,3 см
смертности после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Кроме того, у взрослых среди всех нервных болезней сосудистые поражения чаще других приводят к инвалидности. Их распространенность составляет 794 на 100 000 населения. Мальформация — дефект развития структуры ткани или органа от нормы вследствие ошибки морфогенеза, то есть является ни чем иным, как пороком развития. Артерио-венозная мальформация — довольно редкий порок развития сосудов, появляется в виде свищей (или анастомозов) между артерией и веной, приводящих к сбросу крови из артериального русла в венозное, представляет из себя ангиому (гемангиому), состоящую из сплетений измененных сосудов, формирующих патологические соединения между артериальной и венозной системами. Размеры ангиом колеблются от небольшого диаметром в несколько миллиметров, расположенных в коре или белом веществе, до огромной массы извитых каналов, образующих артериовенозный шунт. Они часто образуют гигантские, расширенные, пульсирующие каналы, выносящие артериальную кровь. Кровеносные сосуды, образующие сплетения, расположенные между артериями и венами, обычно патологически истончены и не имеют нормальной структуры артерий и вен. Сосудистые мальформации можно обнаружить во всех отделах головного мозга, ствола мозга и спинного мозга, но наиболее крупные из них чаще находят в задних половинах полушарий, обычно в форме клиновидных поражений, распространяющихся от коры к желудочковой системе. Такие ангиомы чаще встречаются у мужчин, чем у женщин (соотношение 2:1), и могут отмечаться у нескольких членов семьи в одном или в нескольких поколениях. Хотя аномалия наблюдается с рождения, жалобы чаще появляются в возрасте 10-30 лет, но иногда и после 50 лет. Основными клиническими проявлениями служат головная боль, эпилептические припадки (которые у трети больных могут носить генерализованный характер) и симптомы разрыва и ишемии, иногда в сочетании с гемиплегией. Первоначально у части страдающих этой патологией может развиться ишемический инсульт (инфаркт), когда затронутая патологией зона мозга выглядит бледной, а в течение нескольких часов или дней, главным образом, в сером веществе, могут развиваться застойные явления с гиперемией, парезом кровеносных сосудов и мелкими петехиаль-ными кровоизлияниями. У 50% больных артериовенозные мальформации проявляются обширным внутримозговым кровоизлиянием, приводящим к внезапной смерти.
В нашей практике встретился случай артерио-венозной мальформации. В марте 2006 г. в одной из деревень района был обнаружен труп молодого 20-ти летнего юноши, лежащего на полу в своем доме, на спине в естественной позе. В тот же день было произведено судебно-медицинское исследование трупа. При этом было выявлено нижеследующее.
Труп был правильного телосложения, повышенного питания. Кожные покровы бледные. На соединительно-
оба. Носовые ходы и ротовая полость заполнены сукровичной прозрачной жидкостью. Внешних повреждений на теле покойного выявлено не было.
В кожно-мышечном лоскуте головы кровоизлияния отсутствовали. Толщина костей на распиле от 0,2 до 0,8 см. Кости черепа целы. Твердая мозговая оболочка синевато-серая, с расширенными сосудами, синусы ее полнокровны. Мягкая мозговая оболочка темно-розовая, несколько помутневшая (содержит единичные спайки с твердой мозговой оболочкой на теменных областях и на основной поверхности), сосуды ее расширены и обильно кровенаполнены. Под ней было обнаружено сплошное обволакивающее всю поверхность больших полушарий мозга и мозжечка, стволовых структур розово-бардовобагровое кровоизлияние толщиной до 0,5 см (наиболее выраженное на внешней поверхности больших полушарий мозга и в мозжечке), на основной поверхности, на межпо-лушарных поверхностях (где оно носило межизвилинный характер), на основной поверхности лобных, переднего полюса левой височной и на правой височной доле, в области ствола и перекреста зрительного нерва, на правой затылочной доле. Борозды резко сглажены, извилины значительно уплощены. В несколько расширенных в объеме желудочках мозга было обнаружено значительное количество жидкой крови и рыхлый ее темно-красный сверток (общим объемом до 80 мл). Из области нижнего рога правого бокового желудочка мозга внутрижелудоч-ковое кровоизлияние сообщалось с полостным кровоизлиянием в веществе правой затылочной доли, имевшего размеры 7x5x4 см, стенки которого были расплавлены и имели багровый цвет, а в заполняющей образованную полость жидкой темной крови свободно находились множественные мелкие полурасплавленные кусочки мозгового вещества белесовато-багрового цвета (мозговой детрит) размерами до 0,4х0,2 см. В области задней стенки вну-тримозгового кровоизлияния в правой затылочной доле был выявлен эластичный на ощупь участок коричневатого цвета неправильно шаровидной формы размерами 2x2,6 см, с нечеткими границами, с множественными проросшими в него расширенными полнокровными сосудами и с множественными шарообразными мешковидными выростами (по типу кист, дивертикулов) на стенках сосудов, которые имели до 0,5 см в диаметре. Один из таких выростов на сосуде был истончен, наполовину расплавлен, грязно-багрового цвета. Стенки остальных сосудистых выростов эластичные, заполнены жидкой кровью. Вещество основной поверхности правой затылочной и задней части правой височной долей на разрезе бесструктурно, расплавлено, багрового цвета (при этом мягкая мозговая оболочка не повреждена, этот участок расплавления мозгового вещества был ограничен мягкой оболочкой мозга). Сосудистые сплетения желудочков мягкие, гроздевидные, темно-фиолетовые. Ткань мозга в остальных областях на разрезе с четкой границей коры, липла к лезвию ножа.
Рисунок подкорковых ядер симметричен. Структуры мозжечка не изменены. В веществе среднего мозга, Варолиева моста, в дне ромбовидной ямки и на остальной части дна 4-го желудочка имелись множественные темно-багровые очаговые и полосовидные сливные кровоизлияния. Сосуды основания головного мозга тонкостенные, прозрачные, полнокровные. Легкие полностью выполняли плевральные полости. Внутренние органы были взаиморасположены анатомически правильно. Язык незначительно обложен белесоватым слизистым налетом. В просвете пищевода было небольшое количество полупереваренного кашицеобразного пищевого содержимого; слизистая оболочка его серо-розовая, складчатость выражена. Просвет трахеи и главных бронхов содержал умеренное количество сукровичной жидкости; слизистая оболочка этих отделов синюшная. Легкие не вздуты, на ощупь тестоватые, мягковоздушны, с бледной розово-синюшно-бардовой поверхностью. Ткань легких на разрезе темно-красная, однородная, с характерной структурой строения. С поверхности разрезов легких обильно стекала темная пенистая кровь. Внутренняя поверхность аорты гладкая, блестящая, желтого цвета, со следами жидкой крови. Сердце дряблое, обложено жиром, с закругленной верхушкой; размерами 13x10x7 см, весом 400 граммов; в полостях следы жидкой темной крови; просветы венечных артерий проходимы на 100%. Клапаны тонкие; сухожильные нити укорочены, сосочковые мышцы значительно утолщены, трабекулы рельефны. Внутренняя оболочка сердца сероватого цвета. Мышца сердца упругая, на разрезе бардово-коричневая, однородная, равномерного кровенаполнения. Толщина стенки левого желудочка 1,9 см, правого — 0,8 см. Все
остальные органы были полнокровны и патологических изменений не имели.
Судебно-гистологическое исследование выявило аномалию развития сосудов головного мозга — мальфор-мацию, а также кровоизлияния в головной мозг, сопровождающиеся умеренным отеком, дистрофическими изменениями нейронов, нарушение органной гемодинамики, неравномерное кровенаполнение.
В данном случае смерть юноши наступила от острого нарушения мозгового кровообращения в виде расплавления и разрыва стенки аневризмы сосуда правой затылочной доли с образованием массивного внутримозгового кровоизлияния в веществе правой затылочной и частично височной долей, с его расплавлением и прорывом крови в полость мозговых желудочков, с множественными кровоизлияниями в вещество среднего мозга, Варолиева моста, в дно ромбовидной ямки и под мягкую мозговую оболочку больших полушарий головного мозга, мозжечка и ствола, которые развились вследствие врожденного заболевания — мальформации сосудов головного мозга, что подтвердилось данными секционного и гистологического исследований.
В доступной литературе нами не было найдено примеров судебно-медицинской диагностики и четкого патоморфологического описания этой патологии. Ввиду этого, а также ввиду смазанности клинических симптомов у больных, эпилептиформным течением болезни, это редкое заболевание достаточно сложно диагностировать как по клиническим симптомам, так и лабораторно-инструментальными методами исследования, а также на секционном столе.
© Э.С. Наумов, З.А. Марченко, Н.С. Фалевская, 2007 УДК 340.67:615.917
Э.С. Наумов, З.А. Марченко, Н.С. Фалевская О ВОЗМОЖНОСТИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ БУТАНА В ТРУПНОМ МАТЕРИАЛЕ
Бюро судебно-медицинской экспертизы (нач. — к.м.н. Э.С. Наумов) М3 Республики Коми
В настоящее время в среде подростков достаточно распространены различные варианты токсикомании, в том числе вдыхание газа из зажигалок бытового назначения. Единственным компонентом, содержащимся в контейнере зажигалок, является сжиженный газ бутан, относящийся к семейству алканов (Степаненко Б.Н., 1966).
Первые два члена семейства алканов, метан и этан, являются фармакологически «инертными» и могут вызвать острые отравления только в очень высоких концентрациях, приводя к асфиксии вследствие понижения содержания кислорода в воздухе (группа «простых удушающих газов») (Яблочкин В.Д., 1993).
Углеводороды с молекулярной массой выше, чем у этана, могут быть объединены в большой класс, известный как «депрессанты центральной нервной системы». Токсичность их растет по мере увеличения количества атомов углерода в молекуле. Как правило, отдельно рассматривается Н-гексан из-за своей высокой нейротоксичности.
В нашей экспертной практике имел место случай смерти мальчика, 11 лет, труп которого был обнаружен дома, в неполнозамкнутом пространстве (Ботезату Г.А., Мутой Г.Л., 1983) (на полатях, представляющих собой деревянный настил в углу жилой комнаты, отгороженный шторами). Рядом с трупом было обнаружено 30 зажигалок со вскрытыми пустыми контейнерами. При судебно-медицинском исследовании отмечено резкое полнокровие внутренних органов,
жидкое состояние крови, отек коры и подкорковых структур головного мозга с диапедезными кровоизлияниями ствола мозга, стазы и сладжи эритроцитов подкорковой области головного мозга, внутриальвеолярный отек, кровоизлияния и бронхоспазм легких, чередование очагов эмфиземы и ателектазов легких, отек, волнообразная деформация и фрагментация миокарда, спазм интрамуральных артерий миокарда. Предварительный судебно-медицинский диагноз: отравление неустановленным ядом.
На судебно-химическое исследование были изъяты кровь, моча, печень с желчным пузырем, почка, желудок, тонкий кишечник, легкое и головной мозг.
Судебно-химическое определение алканов в биологических средах и внутренних органах трупа представляет определенные сложности, в связи с отсутствием методик исследования и малой изученностью данного вопроса. Нами была использована унифицированная методика определения летучих веществ в экспертном материале, предложенная В.А. Мищихиным и В.Д. Яблочкиным (2004), основанная на анализе равновесной парогазовой фазы.
Условия газохроматографического определения: газовый хроматограф «Кристалл-2000 М» с пламенно-ионизационным детектором; колонки металлические набивные. Колонка № 1 (200x0,3 см) — набивная 5 % карбовакс 1500 на хроматоне Ы-АШ (0,25-0,35 мм). Колонка № 2 (150x0,3
