CC BY
74
НАБЛЮДЕНИЕ ИЗ ПРАКТИКИ
УДК 616.1-036.88-097 14.03.00 - Медико-биологические науки
© Д.В. Богомолов, П.Г. Джуваляков, Б.Н. Кульбицкий, Ю.В. Збруева, В. А. Путинцев, 2016
ПРИМЕНЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ИММУНОГИСТОХИМИЧЕСКИХ И ПОЛЯРИЗАЦИОННЫХ МЕТОДОВ В СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ КАРДИОМОРФОЛОГИИ
Богомолов Дмитрий Валериевич, доктор медицинских наук, главный научный сотрудник ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, Россия, 125284, г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13, тел.: (495) 571-20-80, e-mail: bogomolov@rc-sme.ru.
Джуваляков Павел Георгиевич, доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой судебной медицины, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121; Министр здравоохранения Астраханской области, Министерство здравоохранения Астраханской области, 414056, г. Астрахань, ул. Татищева, 16 В, тел.: 8-927-282-02-22, e-mail: fred197490@gmail.com.
Кульбицкий Борис Николаевич, врач-патологоанатом, ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн № 3» Департамента здравоохранения г. Москвы, 129336, Россия, г. Москва, ул. Стартовая, д. 4, тел.: 8-916-775-62-35, e-mail: kulbitskiybn@mail.ru.
Збруева Юлия Владимировна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры судебной медицины, ФГБОУ ВО «Астраханский государственный медицинский университет» Минздрава России, Россия, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, д. 121, тел.: 8-906-458-51-38, e-mail: z_b_r@mail.ru.
Путинцев Владимир Александрович, кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, ФГБУ «Российский центр судебно-медицинской экспертизы» Минздрава России, Россия, 125284, г. Москва, ул. Поликарпова, д. 12/13, тел.: + 7-916-578-84-43, e-mail: pv963@rambler.ru.
Использование методов иммуногистохимического исследования в современной кардиоморфологии является рутинным, тогда как в судебно-медицинской танатологии оно не нашло широкого применения. Такая же ситуация сложилась и в области использования методов поляризации и фазового контраста. Исследование данного актуального направления призвано восполнить этот пробел, тем более что вопрос о смертности от острой сердечной недостаточности не теряет своей насущности и в современном здравоохранении. Алгоритм изучения сердечного танатогенеза непременно должен включать в себя этапы исследования, которые позволят сформулировать точное танатогенетическое суждение в случае сердечной смерти.
Ключевые слова: иммуногистохимический метод, поляризационный метод, кардиоморфология, маркер, проводящая система сердца, танатогенез, темп смерти, алгоритм.
THE USE OF CERTAIN IMMUNOHISTOCHEMICAL AND POLARIZATION TECHNIQUES IN FORENSIC CARDIO MORPHOLOGY
Bogomolov Dmitriy V., Dr. Sci. (Med.), Chief Scientific Officer, Russian Center for Forensic Medicine, 12/13 Polikarpov St., Moscow, 125284, Russia, tel.: (495) 571-20-80, e-mail: Bogomolov@rc-sme.ru.
Dzhuvalyakov Pavel G, Dr. Sci. (Med.), Associate Professor, Head of Department, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414000, Russia; Minister of Health of the Astrakhan region, Ministry of Health of the Astrakhan Region, 16 В Tatishcheva St., Astrakhan, 414056, tel.: 8-927-282-02-22, e-mail: fred197490@gmail.com.
Kul'bitskiy Boris N., anatomic pathologist, Hospital for War Veterans № 3, Moscow Health Department, 4 Startovaya St., Moscow, 129336, Russia, tel.: 8-916-775-62-35, e-mail: kulbitskiybn@mail.ru.
Zbrueva Yuliya V., Cand. Sci. (Med.), Associate Professor, Astrakhan State Medical University, 121 Bakinskaya St., Astrakhan, 414024, Russia, tel.: 8-906-458-51-38, e-mail: z_b_r@mail.ru.
Putintsev Vladimir A., Cand. Sci. (Med.), Leading Researcher, Russian Center for Forensic Medicine, 12/13 Polikarpov St., Moscow, 125284, Russia, tel.: + 7-916-578-84-43, e-mail: pv963@rambler.ru.
The use of immunohistochemical study in modern cardio morphology is a routine, though it is not widely used in
forensic thanatology. This aspect is relevant in relation to the polarization and phase contrast techniques. The study of this actual trend is intended to make up for this shortcoming. The problem of mortality from acute heart failure is still urgent in modern health care. The algorithm of study of cardiac thanatogenesis must necessarily include the research steps that will allow formulating a precise thanatogenetic judgment in case of cardiac death.
Key words: immunohistochemical method, polarization method, cardio morphology, marker, cardiac conduction system, thanatogenesis, rate of death, algorithm.
Одной из самых частых причин смерти населения как в Российской Федерации, так во всем мире являются сердечно-сосудистые заболевания. Показатели догоспитальной смертности превышают таковые в стационарах в 1,5 раза [1, 8].
Использование методов иммуногистохимии (ИГХ) в современной кардиоморфологии является рутинным [4], тогда как в судебно-медицинской танатологии такой подход не нашел широкого применения. Подобная ситуация сложилась и в области использования методов поляризации и фазового контраста [3, 6, 9], которые освещают природу танатогенетически значимых нарушений ритма. В то же время методы ИГХ позволяют оценивать инотропную функцию миокарда и состояние сосудистой проницаемости в сердечной мышце [7].
Как известно, сократительный аппарат сердца обладает двойным лучепреломлением, что позволяет использовать методы поляризационной и/или фазово-контрастной микроскопии, визуализирующие такие структуры [9]. Например, при поляризационной или фазово-контрастной микроскопии могут быть обнаружены такие относительно неспецифические феномены, как контрактурные повреждения кардиомиоцитов. Большее диагностическое значение имеют относительно специфические признаки:
• зернисто-глыбчатый распад - относительный признак ишемического поражения;
• миоцитолизис - признак острого алкогольного поражения;
• гиперрелаксация, которая характерна для рефлекторной остановки сердца;
• фрагментация, которая определяет любую форму фибрилляции желудочков сердца.
Эти методы в совокупности позволяют оценить танатогенетические механизмы сердечной недостаточности.
Особенно трудно подтвердить факт наличия острой сердечной недостаточности как при ише-мической болезни сердца (ИБС), так и при алкогольной кардиомиопатии, закономерно сопровождающей хроническую алкогольную интоксикацию (ХАИ). В то время как факт хронической недостаточности насосной функции сердца может быть надежно документирован классической морфологической картиной венозного застоя по органам.
Для того чтобы оценить сократительную способность миокарда, в целях осуществления методов ИГХ достаточно использовать три его фрагмента - кусочки стенок обоих желудочков и фрагмент межжелудочковой перегородки. Применение окраски с антителами к сократительным филаментам (наиболее эффективно к актину, миозину и тропонину) позволит выявить их состоятельность (рис. 1). Кроме того, следует провести контрольное исследование заведомо состоятельного миокарда на эти же маркеры.
Рис. 1. Снижение экспрессии саркомерного актина в кардиомиоцитах при смерти от острой сердечной недостаточности. Антитела к саркомерному актину.
ИГХ, увеличение х 400
При анализе сердечной смерти часто возникает вопрос о ее пусковых механизмах. Недавние исследования показали значительную роль поражения проводящей системы сердца (ПСС)
в инициировании танатогенеза [5]. В целях решения поставленного вопроса необходимо извлечь фрагменты миокарда, содержащие основные узлы ПСС. Для этого следует вырезать фрагмент между устьями полых вен, затем между ними с помощью лупы или стереомикроскопа отыскать синоатри-альный узел ПСС (рис. 2).
Рис. 2. Фибриноген в синоатриальном узле при смерти от острой сердечной недостаточности с исходом в фибрилляцию. Антитела к фибриногену. ИГХ, увеличение х 300
Использование плазменных субстанций как маркеров повышения сосудистой проницаемости в области структур ПСС позволяет выявить пусковые механизмы фатальных нарушений ритма. Из таких плазменных субстанций в исследовании применяли фибриноген, так как повышение его содержания в строме, а иногда и в паренхиме, говорит о повреждении, сопровождающемся транс-, а вскоре и экссудацией компонентов плазмы. Нередко такое поражение наблюдается на фоне подострого отека стромы миокарда, сопровождающего водно-электролитные расстройства, характерные для абстинентного синдрома или запойной формы ХАИ.
Маркеры фибрилляции, ишемии, очаги цитолиза, ушибов, признаки асистолии, которые могут быть выявлены при поляризационном и фазово-контрастном исследовании, подробно описаны в литературе [2, 3, 6, 9].
Таким образом, алгоритм изучения сердечного танатогенеза должен непременно включать в себя три этапа, отражающих не только вид смерти, но и ее темп:
1) поляризационная и/или фазово-контрастная микроскопия сократительного миокарда с установлением типа остановки сердца (фибрилляция с глыбчатым распадом, в исходе гиперрелаксации, асистолия иного генеза при наличии контрактурных повреждений или без таковых и др.);
2) ИГХ сократительного миокарда на предмет выяснения состоятельности контрактильного аппарата сердца;
3) изучение ПСС с целью установления пусковых механизмов сердечной катастрофы.
Приведем пример использования представленного алгоритма в экспертной практике. Из обстоятельств дела известно, что труп гр. Х. (58 лет) обнаружен в квартире без видимых признаков насильственной смерти. Установлено, что при жизни гр. Х. страдал ишемической болезнью сердца (ФК 2) в виде стабильной стенокардии, а также накануне употреблял крепкие алкогольные напитки.
При секционном исследовании обнаружено следующее. Труп мужчины на вид среднего возраста, правильного телосложения, повышенного питания, длина трупа 182 см. Труп на ощупь холодный. Кожные покровы обычной окраски, имеется цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев кистей. На время секции трупные пятна хорошо выражены по задней поверхности тела, темно-фиолетового цвета, слившиеся с четкими контурами, при дозированном надавливании 2 кг/см2 цвет их не изменяется. В области сдавления (лопаток, ягодиц, икроножных мышц) кожа бледновато-сероватая с синюшным оттенком. Трупное окоченение хорошо выражено в области лица, шеи, рук, груди, живота и ног. При резком ударе рукояткой ножа по плечу «мышечной опухоли» (идиомуску-лярной опухоли) не появляется. Голова не деформирована, правильной конфигурации. Волосы на голове темно-русые, местами с проседью в височных областях и длиной до 6 см в теменных областях. Кости черепа на ощупь целы. Лицо симметричное. Наружные отверстия слуховых и носовых ходов свободны. Глаза закрыты веками, роговица прозрачная. Зрачки округлой формы, равновеликие, диаметром по 0,4 см. Глаз на ощупь слегка мягковат. При сдавлении его пальцем (по боковым поверхностям) форма зрачка меняется, он приобретает овальную форму в вертикальном направлении, длиною 0,7 см (признак Белоглазова). Рот закрыт, губы сомкнуты, язык находится за линией смыкания неповрежденных зубов. Слизистая оболочка преддверия полости рта подсохшая, буровато-синюшного цвета, без повреждений и кровоизлияний. В области рта имеются подсохшие выделения слюны.
Кости лица, хрящи и кости носа на ощупь целы. Шея пропорциональна туловищу, грудная клетка правильной анатомической формы, симметричная, упругая при сдавлении. Живот правильной конфигурации, передняя брюшная стенка расположена выше уровня грудины. Наружные половые органы сформированы правильно, соответственно полу и возрасту, язв и рубцов нет. При сдавливании головки полового члена каких-либо выделений из наружного отверстия мочеиспускательного канала не имеется. Задний проход сомкнут, кожа вокруг него не загрязнена.
Каких-либо других повреждений, изменений и особенностей при наружном исследовании трупа не обнаружено.
Внутреннее исследование. Внутренняя поверхность кожно-мышечного лоскута головы влажная, полнокровная. Кости свода и основания черепа целы. Толщина костей свода черепа в месте секционного распила: лобная - 0,8 см; височные - 0,4 см; теменная - 0,8 см; затылочная - 1,1 см. Твердая мозговая оболочка напряжена, серо-розовая, гладкая блестящая, в синусах - желтая прозрачная жидкость. Масса головного мозга 1 600 г. После извлечения головного мозга из полости черепа обнаружены вдавления в области полушарий мозжечка и выбухание его миндалин (странгуляция стволовых отделов в отверстие намета мозжечка).
Мягкие мозговые оболочки эластичные, тонкие, прозрачные, блестящие, с сетью мелких, заполненных кровью сосудов. Ткань головного мозга на разрезах с четким рисунком белого и серого вещества, рисунок подкорковых центров отчетливый. Внутренняя поверхность желудочков гладкая, блестящая, с поверхности разрезов стекает прозрачная жидкость. Сосудистые сплетения полнокровны, умеренно отечны. Варолиев мост, продолговатый мозг и мозжечок на разрезах обычного строения. Сосуды основания головного мозга имеют очаговые атеросклеротические поражения с умеренным стенозом до 30 % (2 степень, II стадия). Внутренние органы груди и живота расположены правильно. Толщина подкожной жировой основы на груди - 2 см, на животе - до 4 см. Переднее средостение без особенностей.
Легкие полностью занимают объем плевральных полостей. Плевральные листки гладкие, блестящие, сероватого цвета. Брюшина гладкая, влажная, прозрачная, бледно-синюшного цвета, органы брюшной полости расположены правильно, без постороннего содержимого, петли кишечника в спавшемся состоянии. Вход в гортань свободен. Подъязычная кость и хрящи гортани целы. В просвете трахеи и крупных бронхов постороннего содержимого не обнаружено, слизистая оболочка их серо-розовая, блестящая, влажная. Лимфатические узлы ворот легких обычной величины, темно-красные на разрезах. Легкие размерами и массой: левое - 25 х 20 х 13 х 6 см, 1 035 г; правое -29 х 17 х 14 х 9 см, 1 290 г. Легкие на ощупь тестоватой консистенции, при надавливании пальцем на их поверхности в нижних отделах остаются длительно не восполняющиеся ямки. На разрезах ткань правого и левого легкого темно-красного цвета, с поверхности разрезов стекает небольшое количество жидкой крови и розоватой пенистой жидкости. Из перерезанных бронхов при надавливании постороннего содержимого не вытекает. В перерезанных сосудах легких много жидкой темно-красной крови. Кусочки ткани легких не тонут в воде.
В полости сердечной сорочки содержится около 5 мл прозрачной желтоватой жидкости. Сердце размерами 14 х 13 х 7 см, массой 540 г. Наружная оболочка сердца с умеренным количеством жировой ткани. Внутренняя и наружная оболочки сердца влажные, блестящие, полупрозрачные, гладкие. В полостях сердца видны следы темной жидкой крови и смешанные свертки. Клапаны сердца и крупных сосудов полупрозрачные, тонкие, эластичные. Толщина мышц стенки левого желудочка составляет 1,9 см, правого - 0,3 см. Сердечная мышца на разрезах неравномерного кровенаполнения с чередованием светлых малокровных светло-серо-красных участков и полнокровных красно-коричневых участков. Местами в миокарде встречаются белесоватые тяжистые мелкие участки размерами до 0,3 см. Устья коронарных артерий свободные. Интима коронарных артерий с плоскими фиброзными бляшками и липидными пятнами, нестенозирующими просвет (2 степень, II стадия, площадь поражения до 25 %). Тромбов в венечных артериях не обнаружено. Аорта с несколько плотноватой стенкой, в ней обнаружилось небольшое количество темной жидкой крови. Внутренняя поверхность аорты светло-желтого цвета с умеренным количеством желтых и желто-белесоватых бляшек, расположенных преимущественно в брюшном отделе. Периметр аорты на границе грудного и брюшного отделов 6,5 см, расхождение краев при поперечном разрезе 4 см. Устья почечных и брыжеечных артерий хорошо проходимы.
Язык с хорошо выраженными сосочками, ткань языка на разрезах красно-коричневая, однородная. В пищеводе - без постороннего содержимого, слизистая оболочка его серовато-синюшная, блестящая с выраженной продольной складчатостью. В полости желудка находится около 100 мл
желтоватой мутноватой жидкости с запахом алкоголя. Слизистая оболочка желудка сглаженная, сероватая, блестящая, влажная. В просвете 12-перстной кишки обнаружилось около 100 мл полужидкого содержимого. При сдавливании стенок желчного пузыря в просвет кишки из фатерова соска свободно поступает светло-желтая желчь. В тонком и толстом отделе кишечника свойственное им содержимое в виде мягких светло-коричневых каловых масс, большей частью оформленных в толстой кишке. Слизистая оболочка кишечника серовато-синюшная, с выраженной складчатостью, без язв и кровоизлияний. Печень размерами 34 х 27 х 20 х 9 см, массой 2 700 г, поверхность ее гладкая, желто-коричневая. На разрезах ткань ее обычного строения, желто-коричневая, в перерезанных сосудах находится умеренное количество жидкой темно-красной крови. В желчном пузыре обнаружилось до 3 мл светло-желтой желчи, слизистая оболочка его бархатистая, окрашена желчью. Поджелудочная железа в виде уплощенного тяжа, размерами 20 х 3 х 2 см, умеренной плотности. На разрезах ткань ее сероватого цвета, с четким рисунком дольчатого строения. Надпочечники листовидной формы, размерами по 4 х 3 см, с четким рисунком коркового и мозгового вещества, желто-коричневого цвета. Околопочечная клетчатка выражена хорошо. Почки симметричные. Капсула снимается легко, обнажая мелкозернистую поверхность. На разрезах ткань сохранной паренхимы с хорошо выраженными корковым и мозговым веществами. Просветы лоханок свободны от мочи. Слизистая лоханок светло-серого цвета, гладкая, блестящая. Мочеточники свободно проходимы. Мочевой пузырь пуст, слизистая его складчатая, серовато-беловатая, без кровоизлияний. Предстательная железа не увеличена, эластической консистенции. Яички в мошонке. Щитовидная железа обычной формы, размеры ее долей по 5 х 3 х 1,5 см. Ткань железы на разрезах серо-красноватая, мелкозернистая. Селезенка -размерами 14 х 9 х 4 см, массой 230 г, со сглаженной капсулой, на разрезах темно-вишневая, полнокровная, мелкозернистая. В соскобе с поверхности разрезов большое количество крови с примесью пульпы.
При судебно-химическом исследовании обнаружено наличие в крови 2,3 промилле этанола.
Гистологическая картина:
• ГОЛОВНОЙ МОЗГ. Кора. Умеренно выраженный периолигоглиальный отек на фоне дисто-нии сосудов. Артериосклероз. Ишемические изменения нейронов коры с полями сморщивания выпадения. Местами глиальные узелки.
• ЛЕГКОЕ. Умеренно выраженная очаговая центроацинарная эмфизема чередуется с полями ателектаза. Резкое полнокровие микроциркуляции, сладж в венах, стромальный и очаговый интра-альвеолярный отек на 1/2 среза. В венах сладж крови. Артериосклероз. Бронхи дистоничны, эпителий десквамирован. Местами в альвеолах обнаруживается примесь свежих эритроцитов, а также катар альвеолярных макрофагов. Очаговый перибронхиальный антракоз.
• СЕРДЦЕ. Малокровие сосудов микроциркуляции. Диффузный и мелкоочаговый кардиосклероз с липоматозным компонентом. Гипертрофия кардиомиоцитов очагово, накопление бурого пигмента в цитоплазме перинуклеарно. Очаги контрактурных повреждений кардиомиоцитов 2-3 ст., значительные поля фрагментации. Мелкие ветви коронарных артерий с явлениями артериосклероза и диффузного интимального утолщения.
• ПЕЧЕНЬ. Гистоархитектоника нарушена очаговыми септами. Строма портальных трактов умеренно инфильтрирована лимфо-макрофагальными клеточными элементами. Неравномерное кровенаполнение с тенденцией к малокровию. Очаговая крупно- и средневакуольная жировая дистрофия с фокусами липофусциноза и гидропической дистрофии. Явления умеренного анизокариоза.
• ПОЧКА. Очаговое малокровие сосудов микроциркуляции коры. Артериосклероз. Капсулы клубочков пусты. Отек и фиброз интерстиция мозгового слоя очагово. Очаговый гломерулогиалиноз. Очаговая гиалиновокапельная и гидропическая дистрофия эпителия канальцев. Крупная ретенцион-ная киста.
• СЕЛЕЗЕНКА. Фиброз трабекул и артерий. Полнокровие очагово. Атрофия фолликулов. Ми-елоз и очаговый сидероз иной пульпы.
Таким образом, очевидно, имелись признаки ИБС и алкогольной кардиомиопатии при наличии умеренной алкоголемии. Темп умирания можно оценить как умеренно быстрый, так как уже имелся отек легких и мозга. Возник вопрос о приоритете причины смерти. Применив представленный выше алгоритм, обнаружили, что при поляризационной микроскопии преобладали явления контрактур 2-3 ст. с полями фрагментации. При ИГХ с антителами к саркомерному актину обнаружено значительное снижение экспрессии (рис. 1). При исследовании ПСС выявлен умеренный фиброз синоатриального узла и экспрессия в его структурах фибриногена (рис. 2).
Из сказанного следует такая последовательность танатогенетически значимых событий - гр. Х.
страдал сочетанием атеросклеротической болезни сердца и алкогольного поражения сердца, при этом инотропные резервы были почти исчерпаны, что видно по низкой экспрессии саркомерного актина в кардиомиоцитах. Алкоголизация вызвала повышение проницаемости сосудов микроциркуляции, что привело к транссудации фибриногена в структуры ПСС с дальнейшей фибрилляцией камер сердца (фрагментация кардиомиоцитов). Таким образом, смерть наступила от острой сердечно-сосудистой недостаточности, а не от отравления алкоголем или приступа ИБС.
Заключение. Проведенное исследование показало, что использование методов иммуногисто-химического исследования в современной кардиоморфологии остается актуальным, что позволяет сформулировать точное танатогенетическое суждение в случае сердечной смерти.
Список литературы
1. Афанасьева, Г. Н. Структура догоспитальной смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний в г. Астрахани за 15 лет (1991-2005 гг) / Г. Н. Афанасьева, Т. Н. Панова // Астраханский медицинский журнал. - 2010. - Т. 5. № 4. - С. 124-128.
2. Збруева, Ю. В. Иммуногистохимическое исследование ушиба сердца / Ю. В. Збруева, Б. Н. Кульбицкий, С. С. Кабакова, П. Г. Джуваляков, Д. В. Богомолов, М. В. Федулова // Судебно-медицинская экспертиза. - 2013. - Т. 56, № 1. - С. 54-56.
3. Иванов, И. Н. Подходы к выбору контрольной группы при патоморфологическом исследовании сердца / И. Н. Иванов, А. Г. Резник // Судебно-медицинская экспертиза. - 2009. - Т. 52, № 4. - С. 3-7.
4. Коржевский, Д. Э. Теоретические основы и практическое применение методов иммуногистохимии : руководство / Д. Э. Коржевский. - СПб. : Спецлит, 2012. - 111 с.
5. Кульбицкий, Б. Н. Некоторые перспективы иммуногистохимического изучения миокарда в судебной медицине / Б. Н. Кульбицкий, Д. В. Богомолов; под ред. А. И. Авдеева. - Хабаровск : СевРус, 2012. - 144 с.
6. Порсуков, Э. А. Современные морфологические критерии внезапной сердечной смерти / Э. А. Порсуков // Судебно-медицинская экспертиза. - 2009. - Т. 52, № 4. - С. 7-11.
7. Хитров, Н. К. Адаптация сердца к гипоксии / Н. К. Хитров, В. С. Пауков. - М. : Медицина, 1991. - 238 с.
8. Полунина, Е. А. Варианты гипертрофии левого желудочка при сочетании артериальной гипертензии и стенокардии напряжения / Е. А. Полунина, Д. С. Тарасочкина, И. В. Севостьянова, И. Н. Полунин, Н. Ю. Перова, Л. В. Заклякова // Астраханский медицинский журнал. - 2015. - Т. 10, № 2. - С. 79-85.
9. Целлариус, Ю. Г. Гистопатология очаговых метаболических повреждений миокарда / Ю. Г. Целлариус, Л. А. Семенова. - Новосибирск : Наука, 1972. - 212 с.
References
1. Afanas'eva G. N., Panova T. N. Struktura dogospital'noy smertnosti ot osnovnykh serdechno-sosudistykh zabolevaniy v g. Astrakhani za 15 let (1991-2005 gg) [The structure of pre-hospital death rate from main cardiovascular diseases in the city of Astrakhan for 15 years (1991-2005)]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan Medical Journal], 2010, vol. 5, no. 4, pp. 124-128.
2. Zbrueva Yu. V., Kul'bitskiy B. N., Kabakova S. S., Dzhuvalyakov P. G., Bogomolov D. V., Fedulova M. V. Immunogistokhimicheskoe issledovanie ushiba serdtsa [Immunohistochemical investigations of myocardial contusion], Sudebno-meditsinskaya ekspertiza [Forensic Medical Examination], 2013, vol. 56, no. 1, pp. 54- 56.
3. Ivanov I. N., Reznik A. G. Podkhody k vyboru kontrol'noy gruppy pri patomorfologicheskom issledovanii serdtsa [Approaches to the choice of control group for pathomorphological study of the heart]. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza [Forensic Medical Examination], 2009, vol. 52, no. 4, рр. 3-7.
4. Korzhevskiy D. E. Teoreticheskie osnovy i prakticheskoe primenenie metodov immunogistokhimii: rukovodstvo [Theoretical bases and practical application of immunohistochemical methods: guidance], Saint Petersburg, SpetsLit, 2012, 111 p.
5. Kul'bitskiy B. N., Bogomolov D. V. Nekotorye perspektivy immunogistokhimicheskogo izucheniya miokar-da v sudebnoy meditsine [Some prospects for immunohistochemical study of myocardium in legal medicine]. Ed. A. I. Avdeev. Khabarovsk, SevRus, 2012, 144 p.
6. Porsukov E. A. Sovremennye morfologicheskie kriterii vnezapnoy serdechnoy smerti [Up-to-date criteria for sudden cardiac death]. Sudebno-meditsinskaya ekspertiza [Forensic Medical Examination], 2009, vol. 52, no. 4, pp. 7-11.
7. Khitrov N. K., Paukov V S. Adaptatsiya serdtsa k gipoksii [Adaptation of the heart to hypoxia]. Moscow, Meditsina [Medicine], 1991, 238 p.
8. Polunina E. A., Tarasochkina D. S., Sevost'yanova I. V., Polunin I. N., Perova N. Yu., Zaklyakova L. V. Varianty gipertrofii levogo zheludochka pri sochetanii arterial'noy gipertenzii i stenokardii napryazheniya [Variants of left ventricular hypertrophy at the combination of arterial hypertension and exertional angina]. Astrakhanskiy meditsinskiy zhurnal [Astrakhan Medical Journal], 2015, vol. 10, no. 2, pp. 79-85.
9. Tsellarius Yu. G., Semenova L. A. Gistopatologiya ochagovykh metabolicheskikh povrezhdeniy miokarda [Histopathology of focal metabolic myocardial injury]. Novosibirsk, Nauka [Science], 1972, 212 p.
