CC BY
131
Лекщя
Lecture
_Г- \ • ГJL'V y^Ul-b-rlsl-jl
УДК 616-006.442:616-002.5
БОДНЯ К.1., МОЧАЛОВА Г.О., КАДЕЛЬНИКЛ.О. Харювська медична академ/'я пслядипломноÏ освти Нацональний медичний унверситет iM. О.О. Богомольця, м. Кив
ЛЯМБЛЮЗ: ОБСТЕЖЕННЯ i ТЕРА^Я ХВОРИХ У СУЧАСНИХ УМОВАХ
Першочергова проблема охорони здоров'я в кра-rni, як i ранiше, — це реформування медицини. Ре-формування системи первинно! медико-саштарно! допомоги на засадах загально! практики — амейно! медицини мае забезпечити вдосконалення системи медично! допомоги, наблизити ll до кожно! шм'!.
У системi боротьби з паразитарними хворобами суттеву роль вщграють амбулаторно-полiклiнiчнi установи, у тому чи^ амбулаторй' шмейно! медицини [1, 10]. Омейний лiкар повинен здiйснювати дiагностику, надавати первинну допомогу i, що особливо важливо, проводити первинну профшактику паразитарних хвороб.
У рамках концепцп реформи охорони здоров'я визначено, що метою i критерiем управлiння мае бути яысть медично! допомоги. Але яысть визнача-еться насамперед забезпеченням виявлення захворю-вань на раннш стадй'. Ефективне вирiшення проблем профшактики паразитарних хвороб неможливо без спещально! пiдготовки лiкарiв загально! практики з питань кшшки i дiагностики паразитарних хвороб.
Останшми роками iстотно переглядаеться со-цiальна значимiсть паразитарних хвороб. Кишковi протозоози, насамперед лямблiоз, навпъ у формi но-сiйства можуть створювати вториннi iмунодефiцитнi стани, посилювати епiдемiологiчно несприятливу си-туацiю з кишкових бактерiозiв, знижувати ефектив-шсть вакцинопрофiлактики.
Лямблiоз поширений повсюдно. За даними ВООЗ, у свт на лямблюз щорiчно хворiе близько 500 млн ошб, у 500 тис. захворювання проявляеться в машфест-нш формi. В Укра!нi рiвень захворюваносп населення на лямблiоз залишаеться на високому рiвнi i переви-щуе такий у провiдних кра!нах бвропи в десятки разiв.
Останнiм часом велика увага придшяеться водному шляху передачi лямблiозу. Особливе значення для поширення лямблiозу мае висока стшысть цист лямблiй до хлору. Звичайне кип'ятшня води не дiе на них згубно. Тому вода з водопроводу, що вщповщае за саштарними показниками вимогам нормативних докуменпв щодо мiкробного забруднення, може слу-жити фактором передачi лямблiй.
Лямбли, вiдповiдно до мiжнародно! класифiкацi! паразитичних найпростших, належать до пiдцарства Protozoa, типу Sarcomastigopha, шдтипу Mastigophora, класу Zoomastigororea, загону Diplomonadida i роду Giardia (Lamblia).
1снукга протирiччя щодо номенклатури збудни-ка лямблiозу не подолано до цього часу. Шсля видь лення в 1882 р. Kunstler роду Giardia паразит отримав назву Giardia lamblia, яку використовують англо-американсьы дослiдники. У вггчизнянш i европей-ськiй лiтературi закршилася iнша назва — Lamblia intestinalis [28].
Як i в багатьох найпростших, життевий цикл лямблiй включае вегетативну стадiю (трофозо!т) i стадш цисти.
Найбiльш важлива з бюлопчно! точки зору перша з них. Лямбли в стадй трофозо!та дуже рухливь Особливе значення мае центральна пара джгутиыв. Цi органели е своерщним насосом, вiдкачують для свого життезабезпечення iз промiжкiв мкроворсинок шдт-ково! облямiвки продукти мембранного травлення. Це свщчить про вузьку пристосовашсть лямблiй до перебування на поверхш щiтково! облямiвки епiтелi-ального шару кишечника.
Особливютю будови паразита е недостатнiй роз-виток у трофозо!та гранульованого ендоплазматич-ного ретикулуму, а також вщсутшсть у нього апарату Гольджi, що дае тдставу припускати переважно ен-догенне використання синтезованого бiлка. Це су-перечить думцi, що лямбли здатш видiляти в зовшш-не середовище високомолекулярнi сполуки, зокрема токсини [28].
Крiм апарату Гольджi, у цього мшрооргашзму не-мае скорочувальних вакуолей i типових мiтохондрiй. Вщсутшсть останнiх дозволяе припускати, що енер-гетичний обмiн лямблiй здiйснюеться за анаеробним типом, тобто так само, як i в багатьох найпростших кишечника.
Перетворення трофозотв у цисти пов'язано зi зниженням iнтенсивностi контактного травлення, змшами осмотичного тиску й рН у дистальних вщдь лах кишечника. При цьому штенсивнють видiлення цист знаходиться в прямш залежностi вщ масивностi !х утворення. Останнi не витримують висушування i стiйкi до дезшфшуючих речовин, що мiстять хлор.
Повний цикл швази завершуеться вившьненням з органiзму хазя!на цист, що в зовшшньому середовищi тривалий час залишаються життездатними.
© Бодня К.1., Мочалова Г.О., Кадельник Л.О., 2015 © «Актуальна шфектологш», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Кшшчш прояви лямблюзу характеризуются рядом ознак, обумовлених впливом на органiзм людини як паразипв, так i продуктiв ix метаболiзму. При цьо-му значущiсть клшчних проявiв i змiн лабораторних показниыв безпосередньо корелюе з iнтенсивнiстю швази i станом органiзму хазяша.
Частота виникнення лямблiозу може змiнюватися при деяких патологiчниx станах шлунково-кишкового тракту, що сприяють уповгльненню або, навпаки, при-скоренню бiоxiмiчниx процесiв на мембранах щiтковоi' кайми. У зв'язку з цим мають бути правильно оцшет кль нiчнi данi поеднання лямблiозу з дисфункцiею тдшлун-ковоi' залози та печiнки [23]. Хворi з подгбними порушен-нями входять до групи ризику iнфiкування лямблiями.
Голодування хазяша рiзко скорочуе чисельнють лямблiй. Багата вуглеводами дiета сприяе швидкому збiльшенню кiлькостi лямблiй, переважно бшкова дь ета пригнiчуе паразита. Жовч у низьких концентраш-ях стимулюе розвиток та розмноження лямблш, кон-центрована жовч впливае на лямблп згубно.
Iнфекцiя, що спричиняеться Lamblia intestinalis, може перебпати безсимптомно, зi спонтанною ель мiнацiею паразипв i завершуватися через 1—3 мюяцг При манiфестному лямблiозi незалежно вгд характеру перебiгу шфекцп xворi скаржаться на здуття та урчан-ня у живоп, бiль в ешгастри, у них вираженi явища ентериту та стеаторе!. Стеаторея виникае внаслгдок порушення всмоктування лiпiдiв i е одним iз небага-тьох цглком вiрогiдниx патологiчниx проявiв лямбль озу. За вщсутносп лiкування надiйного самовилшо-вування не вiдзначаеться.
Змiни мшроворсинок можуть варiювати у хворого дуже суттево за наявност лГмфощно! гшерплазп та бактерГально! колошзацп тонкого кишечника. Шсля лiкування лямблiозу архитектура мiкроворсинок вгд-новлюеться, мальабсорбцiя та лГмфо'1дна гiперплазiя набувають оборотного розвитку.
Лямблюз, як i багато шших паразитарних хвороб, може мати субкшшчний перебiг, що ускладнюе дiагностику й лiкування. Численнi публГкаци, що з'явилися протягом останшх 5—10 роив, присвяченi переважно дитячому лямблiозу [3]. За даними ВООЗ, ураження лямблiями дитячого населення планети вище вгд дорослого в 5—6 разiв, зареестроваш випад-ки захворювання навiть у новонароджених [4, 20].
Лямблп мають особливу значущють у формуванш в дгтей алергiчниx дерматитiв [11, 27]. При тривалш персистенцй' лямблiй в органiзмi дитини формують-ся стшы змiни шкiри з iнфiльтрацiею, шгментащею, фолiкулярним кератозом. Лямблй' виявляються у 69 % дгтей з алерпчними дерматитами. Багатьма авторами визнаеться можливють розвитку на тлГ iнфiкування лямблГями бронхГально! астми [25]. Деякi дослгдники рееструють при лямблюзГ еозинофiльнi шфтьтрати в легенях, деякi пацiенти вгдзначають бшь у суглобах, у бгльшост хворих зазначенi ознаки зникали шсля проведення протипаразитарно! терапп.
Причина дуже широкого дiапазону хвороби до цього часу не з'ясована та залежить вгд особливос-
тей хазя!на й патогенносп рГзних Гзоляпв i штамiв Lamblia intestinalis рГзно! вiрулентностi, що вгдрГзня-ються стшкютю до трипсину та хемотрипсину.
Поширена в лiтературi минулих роив думка про можливють сшвюнування лямблш i людини за типом симбюзу (лямблюносшство), що припускае адапта-щю органiзму людини до паразита, в сучасних умовах неактуальна. Сьогодш загальноприйнятою вважа-еться думка про необхгднють ерадикацй' лямблюзно! шфекцп незалежно вгд наявностi кшшчних проявГв захворювання [6, 25].
За даними вГтчизняних i зарубiжниx дослгдниыв, у клшщ лямблюзу можна видшити 4 основних син-дроми: больовий, диспептичний, астеноневротичний та алергодерматичний [23]. Лямблюз може мати суб-кшшчний або безсимптомний перебп. За кшшчним перебпом видшяють гостру й затяжну рецидивуючу (хрошчну) форми.
Клiнiчна картина лямблюзу може характеризува-тися кшшчними ознаками ураження шири, травно!, серцево-судинно! та нервово! систем. Це вимагае вгд клшщиспв дуже критичного пгдходу до оцшки симп-томГв у хворих на лямблюз [1, 3, 11, 17].
Оскгльки лямблюз не супроводжуеться розвитком патогномошчних ознак, лiкар на пiдставi кшшчних даних може встановити лише попереднш дiагноз.
Хоча лямблюз вгдомий уже протягом тривалого часу, юнують серйознi проблеми в його дiагностицi. Останнiми роками активно проводяться дослгджен-ня з розробки бгльш ефективних методiв дiагностики лямблюзу. З шею метою використовують виявлення специфГчних антигенiв у фекалiяx i специфГчних ан-титгл у сироватцi кровГ [7, 8, 17]. Чутливють i специ-фГчнють таких методiв варше залежно вгд складу i якост використаних для !х конструювання антигешв лямблш або антитiл до них. 1снуе проблема перехрес-них реакцш антигенiв лямблш з шшими паразитар-ними i соматичними антигенами, що дають хибнопо-зитивш результати.
Виявлення хворих або шдозрших на лямблюз проводять медичнi працiвники всГх оргашв охорони здоров'я (лiкувально-профiлактичнi заклади, при-ватнi клшши, науково-дослiднi шститути тощо), а також особи, яы займаються приватною медичною практикою, шд час профшактичних, планових, по-переднix при прийомГ на роботу i перюдичних обсте-женнях при проведеннi медичного нагляду за особами, яы контактували з хворим чи ношем лямблюзно! шфекцп, а також за ешдемюлопчними показаннями [13, 14, 17]. Показаннями до обстеження на лямблюз е: дiарея невстановлено! етюлогп; хрошчш захворювання шлунково-кишкового тракту; дисбюз кишечника; гшотрофГя, вiдставання у фГзичному розвитку; дерматити, екземи, нейродерматити; Гмунодефщит-ш стани; обструктивш бронхгги, бронxiальна астма; алергп нез'ясовано! етюлогп.
Лабораторну дГагностику лямблюзу проводять у клштэ-дГагностичних лабораторГях лшувально-про-фглактичних закладГв, паразитолопчних шдроздшах
шших лабораторш, що атестоваш i мають вщповщ-ний дозвш для роботи 3i збудниками III—IV групи па-тогенност у встановленому порядку.
У сучасних лабораторiях розпiзнавання найпро-стiших, у тому чи^ лямблiй, проводять, викорис-товуючи нативний мазок, оброблений розчином Люголя, i метод ефiр-формалинового збагачення. Перевагами першого методу е простота виконання та можливють виявлення в цистах важливих морфо-логiчних деталей. При дослщженш фекалiй методом нативного мазка, забарвленого розчином Люголя, вегетативш стадп' лямблiй практично не виявля-ються, що ускладнюе диференцiацiю ix вiд iнших найпростiшиx (бластоцисти, гриби роду Candida, Ent.coli) [5, 8].
При застосуванш методу збагачення, що засно-ваний на концентрацп' цист найпростших у пробах калу й усуненш фекальних частинок, аналiзу можуть шддаватися як свiжi фекалй', так i матерiал i3 консер-ванпв. Перевагою методу е його доступнють i досить висока iнформативнiсть. Вш дозволяе виявляти шва-3iï з високою, середньою i низькою штенсивнютю, а також е ефективним при дослщженш фекалiй iз кон-серванпв [8].
У консервуючiй рiдини Турдiева цисти найпро-стiшиx зберiгають свою морфолопчну структуру протягом 6 мюящв. Це дозволяе дослiджувати матерiал через тривалий час пiсля отримання його вщ хворого i також дае можливють накопичувати фекалй' протягом декшькох дшв.
Недолiком е те, що при потраплянш в консервант трофозо'1'ти гинуть. Крiм того, дослщження е бiльш трудомiстким i дорогим, шж метод нативного мазка, забарвленого розчином Люголя. Досить висока ефек-тивнiсть дозволяе використовувати його в практичнш оxоронi здоров'я, хоча за рядом обставин метод поки недостатньо поширений. Залишаеться дискусiйним i питання про кратнють проведення копропротозо-оскопiчного дослiдження для верифiкацiï лямблюзу. Одш автори вважають цiлком достатшм трикратне дослiдження калу, iншi — до семи разiв.
Дослiдження дуоденального асшрату дозволяе виявляти вегетативш та цистш форми найпростiшиx. Як правило, використовуються двi методики: досль дження нативного мазка жовчi i жовчi з центрифугу-ванням.
Вегетативнi форми лямблш виявляють у секретi кишки (поршях А i В), отриманому п!д час зонду-вання. При цьому мшроскошя дуоденального вмiсту проводиться негайно для кожно'1 порцй'. Деяы фаxiвцi вважають за краще дослщжувати не кал, а дуоденаль-ний умют, бо в ньому лямблй' знаходяться постiйно, а з фекалiями видiляються з великими перервами (вщ декiлькоx днiв до двох тижнiв).
Однак мiкроскопiчне дослiдження дуоденального вмюту не дае особливих переваг порiвняно з досль дженням фекалiй i навпъ поступаеться копропрото-зооскопiчному в ефективность Багато авторiв ука-зують на те, що це дослщження малошформативне,
особливо в тих випадках, коли лямблй' паразитують у середшх i дистальних вщдшах тонко'1 кишки, недо-ступних для зондування.
Також важливо, що трофозо'1'ти лямблiй часто розмiщуються не на ашкальнш частинi ворсинок, а бшя ïx основи, в епiтелiальниx трубочках кишкових ворсинок. У зв'язку з цим доцшьно проводити до-слщження секрету дванадцятипало'1 кишки без до-мiшок жовчi, шлункового i панкреатичного соку, що вимагае застосування вакуумного триканально-го зонда.
До недолтв дослщження дуоденального аспiрату слiд зарахувати i те, що отриману таким чином жовч необхщно негайно дослщжувати мшроскошчно, оскiльки вже через 30 хвилин ïï склад значно змшить-ся. Крiм того, не можна забувати про швазивнють методу, що дуже важливо, коли йдеться про дией ран-нього вшу.
У сучасних умовах найбтьш вiрогiдним методом виявлення лямблiй е дуоденальна бiопсiя, при якiй вивчаються мазки-вщбитки розчавлених бiоптатiв. Основним недолiком методу е швазивнють, а також неможливють його використання у дггей.
Останшми роками широко застосовуються в дiа-гностицi лямблiозу iмунологiчнi методи, засноваш на виявленнi сироваткових антитiл.
Серолопчш методи дiагностики е опосередкова-ними, тому можуть використовуватися як додатковь Вони Грунтуються на виявленнi в кровi антитiл, спе-цифiчниx до антигешв лямблш. Рiвень таких антитт залежить вiд особливостей iмунно'i системи хазяша, штенсивносп iнвазi'i, форми перебпу захворювання та ряду iнший факторiв.
Антитiла до антигенiв лямблiй з'являються на 10— 14-й день шсля початку швазй' i присутнi у кровi i секретах людини практично на вах ïï стадiяx. Через 1—2 мiсяцi пiсля повно'1' елiмiнацi'ï паразита концентрацiя специфiчниx IgG у кровi людини рiзко знижуеться. Серолопчш дослщження при лямблiозi використо-вують i для епiдемологiчниx завдань, бо специфiчнi антитiла виявляються при машфестнш i безсимптом-нiй формi iнфекцi'ï. Цi ж обставини заважають штер-претацй' серологiчно'ï реакцй' в кожному конкретному випадку.
Значно вищий дiагностичний потенцiал мають методи виявлення лямблш у фекалiяx i бiотопаx при використанш антитiл до цiлiсниx трофозотв або мо-носпецифiчниx антитiл до антигешв лямблш iз моле-кулярною масою 65 кД (GSA-65). Контроль ефектив-ностi лiкування лямблiозу проводять через 3—4 тижш пiсля закшчення лiкування. Критерiй ефективностi: три негативних результати копропротозооскошчного дослiдження з штервалом 1—2 днi.
Останнiми роками активно ведуться дослщження з розробки бшьш ефективних методiв дiагностики лямблiозу. Розробка науково обГрунтованих методiв боротьби з лямблюзом та ïx успiшна реалiзацiя не-можливi без наявностi простих i надшних методiв його виявлення.
Проблема лкування та профшактики лямблiозу залишаеться актуальною, оскiльки лямбли дуже по-ширенi в зовшшньому середовищi й людськiй попу-ляцп.
Терапiя лямблiозу мае на мет досягнення перш за все кшшчного ефекту: зменшення проявiв штокси-кацшного й алергiчного синдромiв, посилення влас-ного iмунного захисту органiзму.
Важливе значення мае дiета, зменшення вживан-ня простих вуглеводiв. На фон запального процесу в кишечнику, особливо у дггей, розвиваеться синдром вторинно! недостатностi та целiакil вiд стертих до виражених форм. Результатом цього може бути утво-рення значно! ылькосп промiжних сахарiв у кишечнику хворого, яы створюють поживне середовище для найпростiших та умовно-патогенно! флори, що бурхливо пролiферуе й шдсилюе запальний процес. Розiрвати це порочне коло неможливо без призна-чення безлактозно! та аглютеново! дiети як мiнiмум на 3—4 мюяць При цьому з рацiону дитини виклю-чаеться молоко, або його замшяють соевими, низь-колактозними сумшами, гiдролiзатами коров'ячого молока. Рiзко скорочують або виключають продукти з умютом глютену (хлiбобулочнi та макароннi виро-би, всi крупи, окрiм рису, гречки та кукурудзи). За-мють хлiба можливе вживання випiчки на основi рису, гречки, кукурудзи або хлiба на основi висiвок. Замють продуктiв iз борошна, звичних для дггей, до яких належать печиво, здоба, можна використову-вати в 1жу кукурудзянi пластiвцi (попкорн), рисовi кульки, рисове або кукурудзяне печиво. Рекоменду-еться кисле питво (журавлиний морс, знежирений кефiр, компот iз сухофрукпв). Можна вживати не-жирне вшварене м'ясо, овочевi гарнiри, а також са-лати, вiнегрет iз варено! моркви й буряка, заправленi соняшниковою олiею.
Для етютропно! терапп призначають препарати, ефективнi щодо патогенних i умовно-патогенних найпростiших [9].
Першi роботи, що стосуються етютропного лку-вання лямблюзу, описують застосування акрихiну як протилямблюзного засобу (1936 рiк). У 50-60-т роки минулого столiття почали застосовувати похщш хшо-лiну (амшохшол). Амiнохiнол е ефективним для лку-вання хворих на лямблiоз, лейшманюз шкiри, токсо-плазмоз, системнi захворювання сполучно! тканини. У сучасних умовах щ препарати мають обмежене застосування через недостатню ефективнють i серйознi побiчнi явища: головний бшь, шум у вухах, алергiчнi реакци, кволiсть [16, 21, 29].
Проте в сучасних умовах при проведенш проти-паразитарного лiкування слiд враховувати, що ефективнють протипаразитарних лкарських засобiв (як i антибiотикотерапií) з часом знижуеться. Це обумов-лено такими факторами: рiзким зниженням iмунного захисту; вiдсутнiстю достатнього набору простицид-них препаратiв iз вираженою протилямблюзною дiею i без побiчних шыдливих ефектiв; високим рiвнем реiнфiкування (повторного зараження), особливо в
дитячих колективах i шм'1; появою стiйких форм па-разитiв, зниженням 1х чутливост до препаратiв, що використовувались багато роыв (трихопол, фуразолi-дон) [22].
Ефективнiсть фуразолшону досягае 80 %, проте вш мае вiдносно високу частоту побiчних явищ: при-близно 10 % пащенпв повiдомляють про шлунково-кишковi симптоми у виглядi нудоти, блювоти, шыр-но! сверблячки, а в окремих випадках — гемолп-ично! або мегалобластно! анемП й агранулоцитозу, що зму-шуе з обережнiстю шдходити до його застосування i регулярно контролювати стан кровь Призначають фуразолщон по 10 мг/кг маси тта на добу, роздшив-ши цю дозу на 4 прийоми, протягом 5—10 дшв.
Останнiми роками у хворих на лямблюз найчастi-ше використовують три препарати, що е похщними нiтроiмiдазолу — метронiдазол, тишдазол i орнiдазол [19, 24]. Зазначеш лiкарськi засоби близькi один до одного за структурою i мехашзмом дií. Проте в рядi випадыв у пацiентiв спостерiгаються побiчнi явища: диспептичний i астеноневротичний синдроми, алер-гiчнi прояви.
Метронiдазол тривалий час був основним препаратом для лшування лямблюзу, призначався з розра-хунку 5 мг/кг маси тта 3 рази на день протягом 7—10 дшв. Зазвичай при використанш метрошдазолу для шдвищення ефективносп лкування його призначають двома курсами з штервалом у 5—7 дшв. Ефективнють метрошдазолу, однак, не перевищуе 70 % при частоп побiчних ефекпв у 15—30 % випадыв, основними з яких е нудота, блювота, бшь у живоп, металевий присмак у роп, рщше — головний бiль, за-паморочення, а в окремих пащенпв — периферичш нейропатП i навiть судомний синдром. При розглядi випадкiв стшкосп лямблiй до метронiдазолу в бага-тьох дослiдженнях було показано, що це обумовлено його токсичним, мутагенним ефектом, пов'язаним з утворенням вшьних радикалiв.
Ефективнють оршдазолу в дозi 40 мг/кг на добу при маш тiла менше 35 кг та 1500 мг на добу — при маш тша понад 35 кг, за даними Л.В. Бабурша (2005), становить 91,2 %. Оршдазол показав високу ефективнють при лшуванш лямблюзу у хворих на хрошчш дерматози — майже у 85 % хворих була досягнута са-нащя вщ збудника.
У процеш пошуку нових препарапв антипрото-зойно! д!1 був застосований альбендазол [26], що, за даними В.Р. Ме1ош i спiвавт. (1990), показав бтьш виражений ефект щодо лямблш порiвняно з метро-ндазолом i тинiдазолом. При лямблiозi препарат призначають дп\ям вiком понад 2 роки з розрахун-ку 10—15 мг/кг маси тша на добу протягом 5—7 дшв. Ефективнють альбендазолу, за даними Е.А. Кочерп-на, становить 86 %.
За допомогою фармакоекономiчного аналiзу рiз-них схем етютропного лшування лямблiозу нами було встановлено, що найбшьш економiчним у полi-клiнiчних умовах е використання Макмiрору (нiфу-рателю).
Серед вщносно нових протипаразитарних пре-паратiв для етiотропного лшування лямблiозу шфу-ратель (Макмiрор, 1т^я) мае на сьогоднi найбiльшу актившсть при найменшому числi побiчних ефекпв [30]. При призначеннi Макмiрору дорослим по 2 таблетки 2—3 рази на добу шсля ж протягом 7—10 дiб, дiтям вшом 6 рокiв i старше — по 15 мг/кг маси тша на прийом 2 рази на добу шсля '¿Ж протягом 7—10 дiб ефективнiсть лiкування становить 96,8 %.
МАКМ1Р0Р
шфуратель, табл. 200 мг
орипнальнии
штрофурановий
препарат
з широким спектром дм
^ HaünpocTiLiii
* Lamblia intestinalis, Trichomonas vaginalis, Entamoeba hystolytica
+ naToreHHi rpn6n
• Candida albicans, Microsporum spp., Trichophyton spp.
+ EaKrepn
• rpaMHeraTMBHi:
E.co//, Shigella spp., Salmonella spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Vibrio cholerae
• rpaMno3MTWBHi:
Staphylococcus spp., Streptococcus spp.
• Helicobacter pylori
Рисунок 1. Спектр антибактерiальноï активност нфурателю
Рисунок 2. Динамка кл'н'чних симптом'в лямблюзу при л'1куванн'1 метрон'щазолом i препаратом Макм'рор
MaKMipop (шфуратель) мае широкий спектр антипротозойно!' й антимшробно!' ди. Препарат ефективний щодо таких мiкpoopгaнiзмiв, як бак-тери (Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Bacillus subtilis, Escherichia coli, Shigella flexneri, Shigella sonnei, Salmonella typhi, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter spp., Morganella spp., Rettgerella spp., Pragia fontium, Budvicia aquatica, Rachnella aquatilis, Acinetobacter spp.), iншi aтипoвi ентеробактери; Helicobacter pylori, у тому чи^ штами, стшш до метрошдазолу; гриби роду Candida; найпрость шi (амеби, лямблй', трихомонади — Trichomonas vaginalis). Мае антихламщйну актившсть i актив-нiсть щодо Ureaplasma urealiticum. Шд час чис-ленних дoслiджень була продемонстрована висока актившсть шфурателю i щодо Gardnerella vaginalis. Кpiм того, шфуратель переважно впливае на анаеробш мшрооргашзми (Bacteroides fragilis i Clostridium perfrigens).
У хiмiчнiй фopмулi нiфуpaтель мае тioефipну групу, завдяки якiй ютотно розширюеться спектр пpoтимiкpoбнoi i протипротозойно!' дй' препарату i не формуеться стшшсть до нього. Пoбiчнi явища (шкipний свеpбiж i висипання) при застосуванш Maкмipopу вкрай piдкiснi, препарат добре переноситься дорослими та дпъми (за нашими даними, з б^чного вшу).
На вщмшу вщ метpoнiдaзoлу i фуpaзoлiдoну, в елiмiнaцii яких бере участь печiнкa, Ma^ipop практично пoвнiстю елiмiнуеться нирками i не зaдiюе дезiнтoксикaцiйнi резерви печшки. Пеpioд нaпiвви-ведення препарату чималий, що дозволяе застосову-вати Ma^ipop 2 рази на день.
Таблиця 1. Чутливiсть умовно-патогенно/ флори кишечника до нiфурателю (Конаныхина С.Ю., Сердюк О.А. Эффективность применения нифу-рателя при лечении дисбактериоза у детей)
Умовно-патогенна флора Вщсоток
E.coli 3i змнненою ферментативною активнютю 100
S.aureus 82,6
Pseudomonas 100
Гриби роду Candida 87,5
Klebsiella 100
Proteus 71,4
Enterobacter 40
Рисунок 3. Мехашзм дй н1фурателю
При затяжному рецидивуючому (хрошчному) лямблioзi необхщно оцшювати виражешсть та трива-лють клiнiчних симптoмiв лямблioзу i нaявнiсть фо-нових та супутшх захворювань [15, 18]. Теpaпiя кожного хворого повинна базуватися на шдивщуальних особливостях оргашзму. Починати лшування лямб-лioзу дoцiльнo разом iз додатковою патогенетичною теpaпiею.
Шсля закiнчення курсу лшування необхiдне про-ведення контрольного паразитолопчного обстежен-ня для визначення ефективност лiкування. Для того, щоб об'ективно визначити ефект лкування i виклю-чити реiнвазiю, паразитологiчне обстеження потрГ6-но проводити не пiзнiше шж через 3 тижнi пiсля за-кiнчення лiкування.
З метою оптимiзацi! лiкувально-дiагностичних за-ходiв при лямблiозi на кафедрi медично! паразитоло-ri! i тропiчних хвороб Харкiвсько! медично! академи пiслядипломно! освiти був проведений фармакоеко-номiчний аналiз схем етютропно! терапи пацiентiв з iнвазiею Lamblia intestinalis.
Фармакоекономiчну ефективнiсть схем терапи лямблiозу порiвнювали за допомогою таких методiв, як: 1) аналiз «витрати — ефективнють» (ВЕ) i вшно-шення коефiцiента збiльшення вартостi до збшьшен-ня ефективностi (Кве); 2) анатз «мiнiмiзацi! витрат» (МВ) [2].
Клiнiко-економiчний аналiз був проведений для оцшки економiчностi схем терапи окремо для амбу-латорно-полiклiнiчних та стацюнарних умов, розра-хунки проводилися також з урахуванням вшових до-зувань [12].
Терашя буде найбiльш ефективною з наймен-шою величиною показника «витрати — ефектив-нють». Якщо значення ВЕ збкаються для двох або бшьше методiв лiкування, то для вибору найбшьш оптимального необхiдне проведення додаткового анаизу значень вартостi та ефективность В основу вибору може бути покладений пошук методiв лшу-вання з найменшою вартiстю або найбшьшою ефек-тивнютю. У тих випадках, коли для пе! або шшо! нозолопчно! одинищ визначено !! мiнiмальний до-пустимий рiвень ефективност (з огляду на клГшчну доцшьнють) та/або !! максимальну допустиму вар-тють (виходячи з доступних фшансових ресурсiв), то для обчислення ВЕ слш вшкинути з розгляду т види терапи, що не задовольняють хоча б однш Гз цих двох умов.
У структурГ ВЕ використовуеться також коефщь ент вГдношення приросту витрат до приросту ефек-тивносп, що е вартютю одинищ додатково! ефек-тивность Для порГвняння бшьше шж двох методГв вибираеться референтна схема лкування, що мае найменшу ефективнють. Коефщенти для всгх шших схем терапГ! розраховуються вГдносно референтного. Оптимальним е втручання з найменшим Кве, тобто з найменшою вартГстю одинищ додатково! ефектив-ностГ. Якщо в кшькох втручань Кве однаковГ, то для негативних юзефоденяв вибираеться втручання з найбiльшою ефективнiстю, а для позитивних необ-хГдно проаналiзувати готовшсть платити додаткову вартiсть за прирощення ефективность РГвнГсть Кве вказуе на рГвноцшну ефективнiсть порiвнюваних втручань.
При проведенш фармакоекономiчного аналiзу схем етiотропно! терапи хворих на лямблюз за кри-терiй ефективностi була взята протипаразитарна ак-
тивнiсть, а за референтну схему — терашя iз застосу-ванням альбендазолу, що мала найменший показник ефективносп (0,90).
При амбулаторному лшуванш хворих на лямблiоз найбшьш ефективною i найменш витратною вияви-лась терапiя з використанням як етютропного препарату Макмiрору (шфурателю), оскiльки значення ВЕ i Кве були мМмальними i у дггей, i в дорослих.
Витрати на медикаменти визначали на основi се-редньо! вартостi етiотропного препарату.
Отримаш результати ВЕ при порiвняннi схем етютропного лшування хворих на лямблюз в амбулатор-но-полiклiнiчних умовах, як у дггей, так i в дорослих визначили найбiльш економiчний варiант — терапiю з використанням Макмiрору.
Результати проведеного аналiзу мiнiмiзацií витрат при лiкуваннi в амбулаторно-пол^Шчних умовах вiдповiдають даним, отриманим при розрахунку по-казника «витрати — ефективнють», i визначають як найбшьш економiчну схему лiкування Макмiрором, оскшьки саме в цiй групi показник ВЕ як у дггей, так i в дорослих е мiнiмальним.
Результати проведеного клiнiко-економiчного аналiзу показали, що при амбулаторному лкуванш хворих на лямблюз найбшьш ефективною i найменш витратною е схема лшування з використанням Мак-мiрору, оскшьки значення ВЕ, Кве i МВ виявилися мМмальними i у дггей, i у дорослих.
Таким чином, проблема дiагностики та лiкування лямблюзу вимагае найпильнiшоí' уваги лiкарiв, хоча залишаються суперечливi й невирiшенi проблеми дiагностики лямблiозу у дiтей. Складнють клiнiчноí' дiагностики лямблiозу полягае в тому, що це захво-рювання не мае патогномошчних клiнiчних ознак i часто е пусковим мехашзмом або нашаровуеться на iншi хрошчш захворювання шлунково-кишкового тракту. Лабораторне виявлення вегетативних i iн-цистованих форм лямблш обмежено перiодичнiстю !х виведення з калом i змiнами морфологи паразипв при дослiдженнi через кшька годин.
При своечаснiй, якiснiй дiагностицi та лiкуваннi хворих на лямблюз з урахуванням шдившуального вибору, правильного дозування препарату, шдбору та дотримання методики лшування можна досягти ви-соко! клiнiчно! та епiдемiологiчно! ефективносп, що е вагомим важелем у загальному комплекш оздоров-лення населення вш протозоозiв.
Таким чином, лямблюз е поширеним паразитар-ним захворюванням iз серйозними клiнiчними про-явами. Лямблюз слш мати на увазi пiд час диферен-цiально! дiагностики багатьох захворювань, у тому чи^ при синдромi мальабсорбцГ!, алергiчних станах i болю в животi неясного походження. Лiкуван-ня лямблюзу становить певш складнощi у зв'язку зi стiйкiстю лямблiй, що обумовлюе необхшнють проведення комплексно! терапГ! з застосуванням найбшьш ефективного i найменш витратного лшування з використанням як етютропного препарату Макмь рору (шфурателю).
Список лператури
1. Абулазизов А.И. Паразитозы у амбулаторных и стационарных больных детей /А.И. Абулазизов, С.Б. Абдудпатахо-ва//Мед. паразитол. — 2007. — № 1. — С. 14-16.
2. Авксентьева М.В. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ) / М.В. Авксентьева, П.А. Воробьев, В.Б. Герасимов и др. — М.: Ньюдиамед, 2000. — 80 с.
3. Бандурина Т.Ю. Проблемы диагностики и лечения лям-блиоза у детей / Т.Ю. Бандурина, Г.Ю. Кнорринг // Terra Medika. — 2003. — № 4. — С. 23-27.
4. Бельмер С.В. Лямблиоз у детей / С.В. Бельмер // Рос. мед. журн. — 2004. — Т. 12, № 3 [Электронныйресурс]. — Режим доступа: http://www.rmt.ru/main.htm
5. Гасанова Т.А. О некоторых особенностях лабораторной диагностики протозоозов в современных условиях / Т.А. Гасанова, С.В. Ларионов, К.А. Хачатуров и др. // Мед. паразитол. — 2007. — № 1. — С. 11-13.
6. Гасанова Т.А. Значение трихомониаза и лямблиоза в развитии воспалительных заболеваний органов малого таза / Т.А. Гасанова, Т.Н. Ткаченко, В.А. Кротова и др. // Мед. паразитол. — 2005. — № 4. — С. 22-26.
7. Дедкова Л.М. Выявление антител к антигенам трофозо-итов лямблий иммуноферментным методом / Л.М. Дедкова // Мед. паразитол. — 1999. — № 3. — С. 46-49; Денисов М.Ю. Лечение атопического дерматита/М.Ю. Денисов// Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами / Под ред. Л.Ф. Казначеевой. — Новосибирск, 1999. — С. 58-60.
8. Ермакова Л.А. Оценка эффективности многократного копрологического исследования для диагностики лямблиоза / Л.А. Ермакова, Н.Ю. Пшеничная, Ю.М. Амбалов, Е.А. Черникова // Мед. паразитол. — 2007. — № 4. — С. 32-33.
9. Епiдемiологiя, лкування та профыактика лямблюзу: Методичт рекомендацй' / К.1. Бодня, 0.1. Повгородня, Н.С Чегодайшна; Мтстерство охорони здоров'я Украши, УкраЧнський Центр науковог медичног mформацй' та патен-тно-лщензтно'г роботи. — Кшв: Б.в., 2006. — 30 с.
10. 1нфекцтт хвороби в загальнт практиц та àмей-нш медицит / За ред. М.А. Андрейчина. — Терномль: ТДМУ, 2007. — 500 с.
11. Залипаева Т.Л. Клинические проявления лямблиозной инфекции у детей / Т.Л. Залипаева // Мед. паразитол. — 2002. — № 3. — С. 29-32.
12. Клинико-экономический анализ / П.А. Воробьев, М.В. Авксентьева, А.С. Юрьев, М.В. Сура. — М.: Ньюдиамед, 2004. — 403 с.
13. Козлов С.С. Лабораторная диагностика паразитарных болезней: Методические рекомендации / С.С. Козлов. — СПб, 2006. — 44 с.
14. Корниенко Е.А. Клиника, диагностика и лечение лямблиоза у детей/Е.А. Корниенко, С.Н. Минина//Педиатрическая фармакология. — 2009. — Т. 6, № 4. — С. 2-7.
15. Кучеря Т.В. Лечение лямблиоза у детей в современных условиях: эффективность и выбор специфического препарата/ Т.В. Кучеря, Т.А. Макарова, Е.А. Кочергина, Т.И. Авдю-хина // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 2002. — № 3. — С. 33-35.
16. Методи синтезу 2-ариламiно-4-метилхiнолiн-6-фенiл-сульфамiдiв та гх антимжробна активтсть/ Т.О. ОлекЫен-
ко, 1.С. Гриценко, Т.П. Осолодченко// Фармацевтичний часо-пис. - 2012. - № 4. - С. 17-20.
17. Осипова С. О. О необходимости расширения прото-зоологических и серологических исследований на кишечные простейшие / О.С Осипова, Т.В. Продеус, Х.М. Мустафаев и др. // Мед. паразитол. — 1991. — № 6. — С. 13-15.
18. Пайков В.Л. Лямблиоз у детей и подростков Санкт-Петербурга и опыт противолямблиозной терапии тибералом / В.Л. Пайков, П.В. Гончар, Т.Н. Микуева, М.И. Батырев//Клиническая фармакология и терапия. — 1998. — № 1. — С. 51-52.
19. Пекарева Н.А. Частота и особенности побочных эффектов тиберала в лечении лямблиоза у детей /Н.А. Пекарева, П.В. Лесневская, А.В. Александрова // Клиническая фармакология и терапия. — 1997. — № 3. — С. 58.
20. Погорельчук Т.Я. Кишечные паразитоценозы у детей закрытых детских учреждений и меры профилактики / Т.Я. Погорельчук, В.А. Олейник, И. Орлова, И.М. Локтева // Мед. паразитол. — 2003. — № 4. — С. 36-37.
21. Синтез бiологiчно активнихречовин з антимкробною активнктю в ряду 4-метил-2-хлорхтолт-6-алкысульфа-мiдiв/ 1.С. Гриценко, Т.О. ОлекЫенко, В.О. Зубков, Т.О. Цап-ко // Вкник фармаци. — 2011. — № 2(66). — С. 24-28.
22. Сучаст методи лжування основних паразитарних хвороб людини: Методичт рекомендацй'/Р.Г. Лукшина, К.1. Бодня, 1.К. Москаленко, Л.В. Холтобша, В.А. Коробова, В.Б. Ми-роненко, К.1. Колесник, Т.М. Павлковська, С.М. Школаенко, М.А. Квтко, Р.Г. Павленко; Мтстерство охорони здоров'я Украши, Укратський Центр науковог медичноi шформаци та патентно-лщензшног роботи. — Кшв: Б.в., 2004. — 39 с.
23. Тумольская Н.И. Роль лямблий в патологии человека / Н.И. Тумольская // Врач. — 2000. — № 8. — С. 23-25.
24. Campell H. The effects of the antiprotozoal drugs metronidazole and furazolidone on trofozoites of Giardia lamblia / H. Campell, Smi Campanati Lorain, Monteiro-Leal Luis Henrique//Parasitol. Res. — 2002. — Vol. 88, № 1. — C. 80-85.
25. Di Prisco M. Association between giardiasis and allergy / M. Di Prisco, J. Hagel, R. Lynch et al. // Arm. Allergy Asthma Immunoe. — 1998. — Vol. 81, № 3. — P. 261-265.
26. Dutta A.K. A randomised multicentre study to compare the safety and efficacy of albendazole and metronidazole in the treatment of giardiasis in children / A.K. Dutta, M.A. Phadke, A.C. Bagade et al. // Indian J. Pediatr. — 1994. — Vol. 61. — P. 689-693.
27. Granot E. Immunologic response to infection with Giardia Lamblia in children, effect of different clinical settings / E. Granot, D. Spira, D. Fraser, R. Deckeibaum // J. Trop. Pediatr. — 1998. — Vol. 44, № 4. — P. 241.
28. Soltys B.J. Giardia lamblia: cell biology and microscopy of one of the most primitive eukaryotes / B.J. Soltys, R.S. Gupta // Journal of Eukaryotic Microbiology. — 2001. — Vol. 41. — P. 625-632.
29. Synthesis and Invitro Antimicrobial Screening of some new Substituted benz.ilidine-3-(4,5-diphenyl-1H-.imidaz.ol-2-yl)-6-methyl-quinoline / M. Shaikh, S.N. Kinkar1, S.R. Chavan // Archives of Applied Science Research. — 2011. — Vol. 3, № 1. — P. 401-406.
30. Zaot Jo. A systematic review on the treatment of giardiasis/ Zaot Jo, T.G. Mank, W.J. Assendelft// Trop. Med. Int. Health. — 1997. — Vol. 2, № 1. — P. 63-82.
Отримано 20.12.14 U
