CC BY
377
Паразитарн захворювання
Parasitoses
УДК 616-002.951.3 БОДНЯ К.1.
Харювська медична академ'я пслядипломно!освти МОЗ Украни
ЛкУВАННЯ ЛЯМБЛЮЗУ В ДПЕЙ ТА ДОРОСЛИХ
Резюме. У стат проведена о^нка лiкування лямблюзу за допомогою сучаснихлiкарських 3aco6iB. Рекомендована схема лiкування i профлактики одночасно альбендазолом iорн'щазолом, обГрунтовано од-ночасне лiкування контактних iнвазiй (ентероб'юзу i лямблозу). Ключовi слова: лямблоз, д1агностика, протипаразитарна тера^я, профлактика.
Лямблюз (lambliosis; синошм: giardiasis) — киш-кова iнвазiя з переважним ураженням тонко! кишки, що викликаеться в людини одноклгганним паразитом, лямблieю кишковою Lamblia intestinalis (сино-шми: Giardia intestinalis, Giardia duodenalis, Giardia lamblia).
Визначення ВООЗ (1988 р.): лямблюз — це будь-який випадок швазп лямблiями, як кшшчно явний, так i безсимптомний. На основi морфологiчних до-слiджень видшяють три види лямблiй: G.lamblia, G.muris i G.agilis.
Довгий час патогенний вплив лямблш на орга-шзм людини пiддавався сумнiву. Однак на сьогодш накопичилася достатня кiлькiсть доказiв, якi свщ-чать, що лямблй здатнi викликати серйознi кишковi захворювання в людей як у формi ешдемш, так i у виглядi спорадичних випадкiв. Лямблй вважаються причиною понад 20 % гострих кишкових захворю-вань, фактором передачi яких е вода.
Лямблюз — значно поширене захворювання людини, що викликаеться представником амейства Protozoe Giardia lamblia (синошми: Giardia intestinalis i Giardia duodenalis, Lamblia intestinalis). Лямблюз по-ширений повсюдно. У розвитку лямблш розрiзня-ють двi стадп — вегетативну й стадш цисти.
Джерелом шфекцп е людина. Зараження вщбува-еться при вживанш шфшованих цистами продуктiв харчування, що не шддавалися термiчнiй обробцi (овочi, ягоди, фрукти), i води, а також через забруд-ненi цистами руки та предмети побуту.
Лямблй' розмножуються в кишечнику людини дуже швидко. На 1 см2 слизово! оболонки може па-разитувати близько 1 млн лямблш. Сприяють швид-кому збшьшенню числа лямблш: багата вуглеводами 1'жа; загальна недостатнють бiлкiв у 1жц жовч у низь-ких концентращях; висока iнтенсивнiсть пристш-кового травлення (властиво дгтям); низька кислото-утворююча функцiя шлунка; порушення бюценозу кишечника пiсля терапп антибiотиками (особливо при багаторазових курсах).
Лямблй' можуть передаватися вщ людини до людини (у дитячих колективах, при гомосексуаль-них зв'язках та ш.). Вщ хворо'1 людини в зовшшне
середовище видiляeться до 12 млн цист в 1 г фека-лш. Цисти лямблiй видiляються з оргашзму як без-перервно (у 4,7 % хворих), так i переривчасто (у 95,3 %). Тривалють «шмих» промiжкiв у середньому становить 8—14 дшв. У дитячих яслах i садках кшь-кiсть заражених може коливатися вщ 20 до 75 %, можуть формуватися й шмейш осередки.
Клшша
1. Лямблiоз може мати субклiнiчний, або безсимптомний, перебт За кшшчним перебiгом ви-дiляють гостру й затяжну рецидивуючу (хронiчну) форми.
2. Гострий лямблюз характеризуемся лихоманкою, блюванням, дiареeю, краснухоподiбними або короподiбними висипаннями, анорекаею, болем в епiгастральнiй дшянш, здуттям кишечника. Гостра форма частше зустрiчаeться в дiтей раннього вшу. Гострий перюд тривае кiлька дшв, шсля чого лямб-лiоз переходить у хрошчну стадiю.
3. Довготривалий рецидивуючий (хронiчний) лямб-лiоз супроводжуеться основним симптомокомплек-сом: хронiчною штоксикашею, гiповiтамiнозом, дис-пепсieю, дисбактерiозом. Характерш симптоми з боку шлунково-кишкового тракту: тривала дiарея, чергу-вання запорiв i поносiв, мальабсорбцiя, рiзкий бшь у животi, нудота, зниження апетиту, iнодi головний бiль, дратiвливiсть, нездужання, швидка стомлюванiсть, емоцiйна лабiльнiсть, гiпотрофiя, у дiтей — вщставан-ня у фiзичному розвитку, втрата ваги, часто проявля-еться кропив'янкою, висипом на шыр^ свербежем.
4. У дорослих при лямблiозi частiше спостер^а-еться бiль у правому шдребер'1, що посилюеться тс-ля прийому жирно'1 ж, гiркота або сухють у ротi, нудота, нестшы випорожнення, бiль в епiгастральнiй дшянш, iнодi бiль навколо пупка, зниження апетиту, головний бшь iзапаморочення.
5. У бшьшосп хворих язик обкладений жовтува-тим нальотом, вщзначаеться болючiсть при пальпа-
© Бодня К.1., 2015 © «Актуальна шфектологш», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
цп в точцi проекцп жовчного мiхура, в ешгастраль-нiй дiлянцi. Унаслiдок бурхливого розмноження лямблiй у кишечнику, особливо при нерацюнально-му харчуваннi, рiзко змiнюeться мiкробний пейзаж кишечника. З'являються мiкроорганiзми та грибки, яких не бувае в органiзмi при звичайних умовах i якi, у свою чергу, стимулюють процес розмноження най-простiших. Рiзко знижуеться кiлькiсть кишкових паличок, бiфiдумбактерiй, лактобактерiй, якi забез-печують фiзiологiчний процес травлення та всмок-тування.
6. Вщзначаються також клшчш форми лямб-лiозу переважно з алерпчними проявами у виглядi кропив'янки, бронхiально! астми, астматичного бронхiту, еозинофшьних легеневих iнфiльтратiв, iнодi — стшких блефаритiв.
7. Найбiльш вираженi клшчш прояви збпають-ся з перюдами максимально! iнтенсивностi цисто-видiлення. Блщсть шкiри, особливо обличчя, вщ мiчаeться майже у всiх хворих, навпъ при високих показниках гемоглобiну. При тривалому перебпу захворювання й високому ступеш штоксикацп спо-стерiгаeться рiзка блiдiсть шкiри носа («мармуровий шс»). У дiтей з персистенщею паразитiв часто зу-стрiчаються фолшулярний гiперкератоз (переважна локалiзацiя на переднш поверхнi рук, нiг, бiчнiй по-верхнi грудей, живота), хвильова перюдична шгмен-тацiя шкiри ши!, блщсть i субштеричний вiдтiнок носогубного трикутника.
8. Дерматози, так як атошчний дерматит, на тлi лямблiозу в дгтей мають бiльш тяжкий, хрошчний, безперервно рецидивуючий перебiг, при цьому синдром штоксикацп буде бшьш виражений. У дiтей раннього вшу екзема мае дифузний характер iз безперервно рецидивуючим перебiгом. Вщзначаеться виражений свербiж.
Ускладнення. Специфiчнi ускладнення: кропи-в'янка, набряк Квiнке, офтальмопапя, артрити, п-покалieмiчна мiопатiя. Неспецифiчнi ускладнення: нашарування iнтеркурентних захворювань, бшково-енергетична недостатнiсть тощо.
Дiагностика
Показання до обстеження на лямблiоз:
1) дiарея невстановлено! етюлогп;
2) хрошчш захворювання шлунково-кишкового тракту;
3) постiйна нудота без шших клiнiчних симпто-мiв;
4) дисбiоз кишечника;
5) нейроциркуляторна дисфункшя, особливо в поeднаннi з шлунково-кишковими порушеннями;
6) пригнiчений настрш, депресiя, особливо в по-еднанш з шлунково-кишковими порушеннями;
7) дерматити, кропив'янки, екземи, нейродерма-тити;
8) iмунодефiцитнi стани;
9) обструктивнi бронхгга, бронхiальна астма;
10) алергп невстановлено! етюлогп;
11) стiйка еозинофiлiя кровц
12) тривалий субфебрилiтет неясно! етюлогп;
13) контакт з хворим або ношем лямблюзу.
Основнi методи дiагностики лямблiозу:
1) золотий стандарт — виявлення цист лямблш у каи (свiжому або з консервантом) або вегетативних форм у дуоденальному вмютц
2) виявлення ДНК лямблш у калi ^або бiоптатах слизово! оболонки дванадцятипало! кишки методом полiмеразно-ланцюгово! реакцп;
3) виявлення антигенiв лямблiй у калi i/або бiо-птатах слизово! оболонки дванадцятипало! кишки методом 1ФА.
Дослщження проводять у клiнiко-дiагностичних лабораторiях лiкувально-профiлактичних закладiв, паразитологiчних пiдроздiлах шших лабораторш, що атестованi й мають вщповщний дозвiл для робо-ти зi збудниками Ш—1У групи патогенносп в уста-новленому порядку.
Ефектившсть традицiйних методiв (виявлення цист або трофозотв у зразках фекалiй чи дуоденальному вмюп) становить близько 50 % через характер-ну переривчастють цистовидiлення, що пов'язано з особливостями розмноження трофозотв лямблш. Ускладнюе лабораторну дiагностику також iденти-фшашя атипових цист.
Дослдження дуоденального вмсту
При пiдозрi на лямблiоз дослщжують порцiю жовчi А, у якш присутнiй вмiст просвiту дванадцятипало! кишки. У нш можуть бути виявлеш вегета-тивнi рухливi форми лямблш за умови дослщження щойно взято! жовчi.
Дослдження фекалй
Вегетативш форми лямблiй виявляються вiднос-но рщко, в основному у свiжовидiлених фекалiях. Для виявлення цист лямблш найбшьш ефективно дослiджувати фекалГ! не шзшше нiж через 2—3 го-дини пiсля дефекацГ! або з використанням консерванту Турдieва. Дослщження при пiдозрi на лямблiоз у разi першого негативного результату аналiзу проводять 3—4 рази з штервалом у 3—4 днi.
Серолопчш методи дiагностики е опосередкова-ними, тому можуть використовуватися як додатковь Вони Грунтуються на виявленнi в кровi антитiл, спе-цифiчних до антигешв лямблiй. Рiвень таких антитш залежить вiд особливостей iмунно! системи хазя!на, iнтенсивностi iнвазi!, форми перебпу захворювання та ряду iнших факторiв.
Антитiла до антигенiв лямблiй з'являються на 10-14-й день пiсля початку швазп й присутнi у кровi та секретах людини практично на вшх стадiях пере-бiгу лямблюзу. Через 1-2 мюяш пiсля повно! елiмi-нацГ! паразита концентрацiя специфiчних IgG у кро-вi людини рiзко знижуеться.
Серологiчнi досл1дження при лямблiозi викорис-товують i для ешдемюлопчних завдань, оскiльки специфiчнi антитша виявляються при манiфестнiй i
безсимптомнш формi iнфекцiï. Цi ж обставини за-важають iнтерпретацiï серологiчноï реакцп' в кожному конкретному випадку. Значно бшьш високий дiагностичний потеншал мають методи виявлення лямблш у фек^ях i бiоптатах при використаннi ан-титiл до цiлiсних трофозоïтiв або моноспецифiчних антитiл до антигенiв лямблш з молекулярною масою 65 кД (GSA-65).
Лшування
Лiкування проводиться в амбулаторних умовах, можлива госпiталiзацiя в шфекцшне вщдшення.
На фонi запального процесу в кишечнику, особливо в дггей раннього вшу, розвиваеться синдром вторинно!' недостатностi та целiакiï вiд стертих до виражених форм. Результатом цього може бути утворення значно!' кшькосл промiжних сахарiв у кишечнику хворого, що створюють поживне середо-вище для найпростiших та умовно-патогенно!' фло-ри, яка бурхливо пролiферуе й пiдсилюе запальний процес. Розiрвати це порочне коло неможливо без призначення безлактозно!' та аглютиново!' дiети як мiнiмум на 3—4 мюящ. При цьому з рацюну дитини виключаеться молоко або проводять його замшу со-евими, низьколактозними сумшами, гiдролiзатами коров'ячого молока. Рiзко скорочують або виключа-ють продукти з вмютом глютену (хлiбобулочнi та ма-кароннi вироби, всi крупи, окрiм рису, гречки та ку-курудзи). Замiсть хлiба можливе вживання вишчки на основi рису, гречки, кукурудзи або хлiба на основi висiвок. Замiсть продуктiв з борошна, звичних для дiтей, до яких належать печиво, здоба, можна вико-ристовувати в 1жу кукурудзянi пласпвш (поп-корн), рисовi кульки, рисове чи кукурудзяне печиво. Ре-комендуеться кисле питво (журавлиний морс, зне-жирений кефiр, компот iз сухофруктiв). Вживаеться нежирне вщварене м'ясо, овочевi гаршри, а також салати, вiнегрет iз варено!' моркви й буряка, заправ-ленi соняшниковою олiею.
Для етютропно!' терапп' призначають антипара-зитарнi препарати специфiчноï дш При виборi пре-паратiв необхiдно враховувати наявнiсть фоново!' патологи' у кожного пацiента, наприклад, при су-путнiх гастритах, асоцшованих з Helicobacter pilori. Також при лшуванш лямблiозу й санацп' кишечника при масованому заселенш умовно-патогенними найпростшими в дiтей з атошчними дерматитами застосовують препарати, що дшть ефективно при лiкуваннi кишкових протозоозiв i не спричиняють загострення шшрного процесу.
Багато антипаразитарних препаратiв були ство-ренi для використання у ветеринарiï, i лише шз-шше 1'х стали призначати людям. Бшьшють таких препаратiв були знайденi при вивченш дп' на пара-зипв рiзних природних i синтетичних сполук у за-ражених тварин. Тепер розроблеш новi методи, що дозволяють видшяти найпростiших або гельмiнтiв з оргашзму тварин i людей, спостерпати за ix ростом i життедiяльнiстю in vitro (найпростiшi розмножують-
ся в штучних умовах значно легше, нiж гельмiнти), безпосередньо вивчати генетику, розвиток, 6ioxiMiK> й клiтинну бюлогш паразитiв [12]. Цi дослiдження допомагають виявити молекулярнi мiшенi для антипаразитарних препарапв, встановити механiзм !х дп та причини стiйкостi до них. Молекулярш мiшенi видiляють i використовують потiм для швидкого, автоматизованого i недорогого вiдбору in vitro актив-них молекул зi складних сумiшей синтетичних i природних сполук. Такий комбшований пiдxiд до пошу-ку нових препаратiв значно скорочуе число сполук, що шдлягають перевiрцi спочатку на лабораторних тваринах, а попм i в кшшчних випробуваннях.
Без сумнiву, антипаразитарнi препарати повинш бути безпечними й ефективними. 1х застосування залежить вiд шдивщуальних особливостей хворого, виду паразита, а також вщ факторiв навколишньо-го середовища. Тому препарати та оптимальш дози частiше пiдбирають методом проб i помилок, а не шляхом дослщження ix фармакодинамiки i фар-макокiнетики. Масове призначення препарату допустимо тшьки пiсля епiдемiологiчниx дослщжень, з'ясування шляxiв передачi iнфекцii', зв'язку захво-рюваностi з вiком i iнтенсивнiстю iнвазii'. Для до-сягнення кращих результатiв лiкування повинно поеднуватися з протиепiдемiчними заходами, що залежать вщ виду паразита, особливостей населен-ня й навколишнього середовища. В iдеалi препарат для масового застосування повинен дiяти на всi ста-дil розвитку збудника. Крiм того, вш повинен бути безпечним при одноразовому прийомi внутрiш-ньо високо! дози, xiмiчно стабiльним i недорогим. Цим критерiям вiдповiдають лише деяы антипара-зитарнi препарати. Але яш б чудовi властивостi не мали препарати, основною складшстю залишаеть-ся готовшсть населення !х приймати. На сьогодш в неефективностi протиепiдемiчниx заxодiв винне швидше недотримання хворими схем лшування, нiж неправильний пiдбiр препарату. Нових антипаразитарних препарапв з'являеться не так вже й багато, але останшм часом у цш галузi намiтилися значнi успixи.
Можливо, найважливiшим, хоча й не новим до-сягненням стало застосування при боротьбi з пара-зитарними захворюваннями у людини двох i бшьше препаратiв, що доповнюють один одного за власти-востями. Вiдомо, що велиш фармацевтичнi компанП та мiжнароднi органiзацil за сприяння мiсцевоl влади впроваджують зараз ефективнi програми масового лшування комбшашями з декшькох антипаразитарних препаратiв [9].
1нпбггор тубулiну бензимiдазольного ряду — аль-бендазол е найбiльш перспективним препаратом у лшуванш лямблюзу. Альбендазол i його метаболiти проникають у рiзнi дiлянки трофозоlтiв лямблiй. Його низька токсичнють, вiдносно низька розчин-нiсть i низька всмоктуванiсть з кишечника, а також вщсутнють несприятливого впливу на нормальну кишкову флору роблять даний препарат чудовим
замiнником метронiдазолу в лiкуваннi лямблiозу в людини. У шлунково-кишковому тракт абсорбу-еться понад 30 % альбендазолу. У печшш вгдбува-еться перетворення препарату в активний метабо-лiт — альбендазолу сульфоксид, що мае специфiчну дiю на лямблй. Альбендазолу сульфоксид на 70 % зв'язуеться з бглками плазми й широко розподшя-еться в рiзних органах. Вш визначаеться в сечi, жов-4Í, печiнцi, центральнiй нервовiй системi, стшках кiст (що обумовлюе його ефектившсть при ехшоко-козi).
Виводиться з оргашзму у виглядi рiзних мета-болiтiв iз сечею. Незначна частина препарату виводиться жовчю. Стандартне дозування альбендазолу при лшуванш лямблюзу в дiтей старшого вiку та до-рослих становить 400 мг на добу протягом 5 дшв, у дггей вагою до 35 кг — 15 мг на 1 кг маси на добу протягом 5—7 дшв [10]. Альбендазол ефективний при лшуванш резистентних до метрошдазолу шта-мiв лямблiй [15].
Резистентнють до метронiдазолу — повсюдна [16]. 1нша альтернатива — альбендазол для дорослих 400 мг перорально щодня протягом 5 днiв i для дггей 15 мг на 1 кг на добу перорально [14, 19].
На фармацевтичному ринку Украши наявний препарат альбендазолу, зареестрований шд назвою Вормш (компанiя Mili Healthcare, Великобриташя) у виглядi таблеток жувальних по 400 мг i суспензп по 200 мг/5 мл для перорального застосування.
У Бангладеш проводилося порiвняльне досль дження [11] ефективност рiзних доз альбендазолу й метрошдазолу в дггей, якi страждають вiд лямблiозу. Через 10 дшв шсля закiнчення лiкування триразово проводилося мшроскошчне дослiдження випорож-нень. Ефектившсть альбендазолу становила: у груш пашен^в, яы отримували препарат у дозГ 600 мг одноразово, — 62 %, в дозГ 800 мг одноразово — 75 %, у груш пашенпв, яы отримували альбендазол у дозГ 400 мг на добу протягом 3 дшв, — 81 % i в груш па-Шенпв, яы отримували альбендазол у дозГ 400 мг на добу протягом 5 дшв, — 95 %. Отже, альбендазол у дозГ 400 мг на добу протягом 5 дшв виявився ви-сокоефективним (95 %) порГвняно з ефективнютю метрошдазолу (97 %, n = 230). Автори зробили ви-сновок, що альбендазол може бути альтернативним препаратом при лшуванш шфекцш, викликаних Giardia duodenalis.
A.K. Dutta i сшвавт. (1994) [10] повгдомили про результати проведення рандомГзованого контрольо-ваного мультицентрового дослгдження ефективнос-т та безпеки застосування препаратГв альбендазол i метрошдазол при лшуванш лямблюзу в дггей. 150 дь тей обох статей вшом вгд 2 до 10 роыв були рандомь зоваш в 2 групи, рГвнозначш за кшьыстю учасниыв: група 1 отримувала альбендазол (суспензш) 400 мг 1 раз на добу протягом 5 дшв, група 2 — метрошдазол 22,5 мг на 1 кг/добу в 3 прийоми протягом 5 дшв. Дослгдження випорожнень проводилося через 2 дш шсля заынчення терапп: в обох групах лямблй' у ви-
порожненнях були вщсутш в 97 % пащенпв. ПобГчш ефекти вгдзначалися в 3 дггей у груш альбендазолу й у 20 дггей у груш метрошдазолу. Отже, при лшуванш лямблюзу в дггей ефектившсть альбендазолу (сус-пензГя) була порГвнянною з ефективнютю метрошдазолу. Однак прийом альбендазолу супроводжу-вався меншими побГчними реакшями, шж прийом метрошдазолу [10].
У 2010 р. S. Mohammadi i сшвавт. був опублшова-ний метааналГз публшацш з вивчення ефективносп метрошдазолу й альбендазолу в лшуванш лямблюзу [18]. У робот оцшювалися результати 8 рандомГзо-ваних клшГчних випробувань, у яких брали участь 900 ошб. Альбендазол використовувався одноразово в дозГ 400 мг на добу протягом 5 дГб, а метрошдазол у дозГ 250 мг 3 рази на добу в дорослих i з розрахун-ку 15 мг/кг на добу в дггей трикратно протягом 5—7 дшв. Дане дослгдження виявило, що альбендазол i метрошдазол мають однакову ефектившсть при ль куванш лямблюзу, альбендазол мае бшьш низький ризик розвитку побГчних ефекпв при його прийо-мГ порГвняно з метронгдазолом, i, крГм того, висо-ка протигельмштна активнють препарату дозволяе усшшно використовувати його у випадках змшаних швазш [18].
Широке використання метрошдазолу в прак-тичнш медициш протягом тривалого часу (понад 40 роыв) закономГрно призвело до появи резистентних штамГв мшрооргашзмГв, наслгдком чого стало зниження ефективност препарату. За даними лгге-ратури, в европейських кра'нах частота первинно'' резистентност становить вгд 6 до 40 %, в Укра'ш цей показник вищий — близько 40 %. Це обумовлюе необхгднють пошуку бшьш ефективних засобГв лшу-вання паразитарних швазш [17].
1нтерес становить наявний на фармацевтичному ринку Украши штроГмгдазольний препарат орнгда-зол: a-(chloromethyl)-2-methyl-5-nitroimidazole-1-ethanol, зареестрований пгд назвою Мератин (ком-пашя Mili Healthcare, Великобриташя), у виглядГ таблеток по 500 мг для перорального застосування i розчину по 100 мл/500 мг для парентерального застосування. Препарат сумюний з прийомом алкоголю, не мае тератогенного ефекту.
Спектр антимшробно! активност орнгдазолу приблизно такий же, як i метрошдазолу. Однак, на вгдмшу вгд останнього, орнгдазол належить до препаратГв нового поколшня, особливютю яких е наяв-нють активного радикала, що проникае в мшроорга-шзми шляхом активного й пасивного транспорту та викликае ix загибель. Орнщазол мютить атом хлору, мае бшьш високу тривалють максимально'' дГ'.
Мехашзм дГ' метронГдазолу зумовлений порушен-ням структури ДНК-чутливих до нього мшроорга-шзмГв i найпростГших. При проникненш орнГдазолу в клГтину вГдбуваеться вгдновлення його нГтрогрупи пГд дГею ферментних систем бактерш. Активна вгд-новлена форма препарату порушуе реплшацш ДНК i синтез бглка, ГнгГбуе тканинне дихання [17]. Необ-
хшно вшзначити, що мiкроорганiзми, нечутливi до метрошдазолу, не мають перехресно! стiйкостi до оршдазолу. За своею терапевтичною ефективнютю терапiя препаратом орнiдазолу Мератин перевершуе традицiйне лiкування i3 застосуванням метрошдазолу. Висока ефектившсть лiкування може бути пояснена бшьшою активнютю препарату й вiдсутнiстю стiйкостi бактерiально-паразитарноl флори до орш-дазолу.
Фармакокшетичш параметри Мератину вшповь дають вимогам, що пред'являються до оптимальних антимшробних засобiв. Мератин ефективний вш-носно багатьох найпростших, в тому чи^ й Giardia lamblia, а також дiе на деякi бактерп й анаеробш коки [2].
Пiсля прийому оршдазол швидко всмоктуеться. Пiк концентрацп в плазмi досягаеться в межах 3 годин. Шсля однократного прийому 85 % дози виво-диться протягом перших п'яти дшв, в основному у виглядi метаболтв. Близько 4 % дози виводиться в незмiнному виглядi iз сечею.
Препарат не метаболiзуеться через систему цитохрому Р-450 у печiнцi, що значно знижуе ток-сичнiсть i робить можливим його застосування при ураженнях печшки, а також у комбшацп з ш-шими препаратами [2]. Багатьма дослшженнями було доведено, що Мератин шдсилюе захиснi й ре-генеративнi функцп слизово! оболонки шлунка й кишечника i створюе виражений протизапальний та протинабряковий ефект, також юнуе думка, що оршдазол впливае на вегетативну нервову систему, стимулюючи li адренергiчнi структури, зменшуе за-стiйнi явища [4].
Мератин не мае вшових обмежень i може бути використаний для лшування в пащенпв фактично з перших дшв життя у виглядi розчину. Мератин у формi таблеток використовуеться у дией пiсля 3 рошв життя. При необхiдностi в терапи per os у меншому ввд таблетку можна розтовкти й давати, наприклад, з йогуртом [3]. Також при лшуванш лямблюзу та санаци кишечника при масованому заселенш умовно-патогенними найпростшими в дией з атошчним дерматитом застосовують Мератин, що дiе ефективно при лiкуваннi кишкових протозоонозiв i не викликае загострень ширного процесу [1]. У дггей можливий розподiл добово! дози на 3—4 прийоми, що знижуе ризик побiчних реакцш [6, 7, 13].
Проведеш порiвняльнi дослiдження показали, що 10—14-денний курс лшування препаратом Мератин у добовш дозi 1,0 г е достатньо ефективним у хворих на розацеа i перюральний дерматит [5]. Ефектившсть препарату при лямблiозi також можна пояснити його впливом на клгтинно-опосередкова-ний iмунiтет.
При виборi препаратiв необхiдно враховувати наявнють фоново! патологи в кожного пащента, наприклад, при супутнiх гастритах, асоцшованих з Helicobacter pylori, бшьш показаний Мератин [8].
Виявлеш зв'язки мiж характером порушень ге-патобшарно'].' системи, шлунково-кишкового тракту та кшшчними формами перебiгу лямблiозу вказують на необхшнють комплексного обстеження хворих педiатрами, гастроентерологами, сiмейними лша-рями, шфекцюнютами з визначенням особливостей функцiональних порушень жовчовившно! системи, пiдшлунковоï залози, шлунково-кишкового тракту й вшповшного призначення диференцшовано'].' комплексно! терапш
Лямблiоз, що напластувався як внутршньолшар-няна шфекшя на кишкову iнфекцiю будь-яко! етюлогп', подовжуе ïï та затягуе одужання. Також лямб-лiоз сечостатевих оргашв зустрiчаеться частiше, нiж було прийнято вважати рашше. Сечостатевий пардюз мае стiйкий характер зi значною схильню-тю до рецидивiв. Дiагностика Грунтуеться на кль нiчнiй картиш захворювання й виявленнi паразита у видшеннях сечостатевих органiв. Лiкування сечо-статевого гiардiозу вiдрiзняеться тривалiстю, але з появою в Украïнi нових сучасних препарапв стало можливим i ефективним. Вiрогiдно швидкий зво-ротний розвиток бшьшосп клiнiчних симптомiв у хворих на лямблюз обГрунтовуе доцшьнють призначення саме Мератину й вказуе на позитивний ефект вш його застосування.
Терашя кожного хворого повинна бути заснована на шдившуальних особливостях оргашзму. Почина-ти лшування лямблюзу доцшьно разом з додатковою патогенетичною терапiею.
Добровiльне дотримання пашентом запропоно-ваного режиму прийому лшарського препарату нази-ваеться «комплайенс» (вщ англ. сошрНапсе), i роль у ньому фшсованих комбiнацiй лiкарських препарапв переоцiнити не можна. Одна з природних фшсованих комбiнацiй — антипаразитарш лiкарськi засоби рiз-них груп. Природних, по-перше, тому що лiкаревi в його практичнiй дiяльностi досить часто доводиться зус^чатися iз змшаними iнвазiями, особливо контактно! дп', а значить, i комбiнувати лшарсьы засоби вiдповiдних груп. I по-друге, бшьшють лшарських за-собiв антигельмштно! або антипротозойно! дй' при-йшла з ветеринари', де резистентнiсть до монотерапп' давно змусила проводити лшування паразитарних ш-вазiй за допомогою комбiнованих протипаразитарних препаратiв. У сучасних умовах необхшно враховувати, що контактш iнвазiï (ентеробiоз i лямблiоз) часто па-разитують спiльно в бшьшосп хворих. Найбiльш часто одночасно на ентеробюз i лямблiоз уражеш дiти, але й серед них е швазоваш з рiзним ступенем штен-сивностi й сталостi. Монотерашя окремими препаратами, що проводиться не одночасно, не дае бажаного результату. Тому таы хворi продовжують лiкуватися мiсяцями, нескiнченно приймаючи лшарсьы засоби без ефекту. Аналiз значення окремих сошальних фак-торiв ризику зараження на ентеробюз i лямблюз показав, що при таких обставинах необхщно проводити одночасне лшування контактних швазш (ентеробюзу й лямблюзу).
Рекомендована схема л1кування й профлактики
Якщо розглядати варiанти дозувань, то як най-бiльш доцiльнi можна запропонувати для дорослих альбендазол 400 мг на добу i орнщазол по 2 табл. 2 рази на день (таблетки по 500 мг) протягом 5—10 дшв.
Наводимо схему лшування, що апробована й усшшно використовуеться в клшщ кафедри медич-но1 паразитологи' та трошчних хвороб Харывсько!' медично!' академп' пiслядипломноï освiти.
Дороои
1. Призначаеться препарат Вормiл (альбендазол) по 1 таблетш 2 рази на день шсля ïжi протягом 5—10 дiб. Тривалiсть прийому Вормшу (альбендазолу) за-лежить вiд наявност супутнiх паразитарних iнвазiй (у хворих часто лямблюз мае перебiг на rai токсо-карозу як мiкст-iнвазiя). У таких випадках Вормiл (альбендазол) призначають протягом 10 днiв. Якщо лямблюз мае переби на rai ентеробюзу або як само-стшне захворювання, то Вормiл (альбендазол) призначають протягом 5—7 дшв.
2. Лшування препаратом Мератин (оршдазол) проводиться одночасно з Вормшом (при добрш переносимости або вiдразу шсля 5-10-денно1 терапй' препаратом Вормiл (альбендазол). Мератин призначають по 1 таблетш 3 рази на день шсля 10 дшв.
3. Патогенетична терашя (ферментозамюна, ге-патопротектори, антигютамшш препарати, ентеро-сорбенти) застосовуеться одночасно зi специфiчною терапiею препаратами Вормш та Мератин. Застосування патогенетично!' терапй' тривае до 4-5 тижшв.
Дгги
1. Добова доза препарату Вормш (альбендазол) становить 10 мг на 1 кг маси тша протягом 5-10 дшв, але не менше 5-7 дшв. При мiкст-iнвазiях (+ енте-робюз або + токсокароз) Вормш (альбендазол) призначаеться не менше 10 дшв.
2. Добова доза препарату Мератин (орнщазол) — 40 мг на 1 кг маси тша дитини. Призначаеться одночасно з альбендазолом (при добрш переносимости або вщразу шсля альбендазолу протягом 5-10 дшв. Прийом препарапв рекомендуеться тшьки шсля 1жь Тривалють прийому залежить вщ кшшчних проявiв i загальних реакцш оргашзму, але не бшьше 10 дшв при одноразовому кура терапй'.
3. Патогенетична терашя призначаеться за 3-5 дшв до початку специфiчного протипаразитарного лшування i тривае шсля його вщмши ще 3-5 тижшв.
Якщо проводиться лкування контактних оаб мь кроосередку (в шм'1) або лямблюносп'в (без кшшч-них проявiв), то достатньо проводити специфiчну терашю препаратом Вормiл по 1 таблетш 2 рази на день та препаратом Мератин (орнщазол) по 1 таблет-Ш 3 рази на день шсля протягом 5 дшв одночасно.
Контроль ефективност лшування лямблюзу проводять через 3-4 тижш шсля заынчення специ-фiчноï протипаразитарно!' терапй'. Критерiй ефек-тивностi: три негативних результати копропротозо-оскопiчного дослщження з iнтервалом 3-4 днi.
Отже, при своечаснш, якiснiй дiагностицi й лшуванш хворих на лямблiоз з урахуванням шди-вiдуального вибору, правильного дозування препарату можна досягти високих кишчних резуль-татiв.
Список лператури
1. Альошина Р.М. Клiнiко-iмунологiчнi аспекти алерги до гельмiнтiв / Р.М. Альошина, В. Т. Германов, В.В. Лейки-на [та т.] // Клiнiчна iмунологiя та алергологiя. — 2009. — № 2. — С. 25-26.
2. Бабак О.Я. Ефектившсть та безпечнють використан-ня «Мератина» при лямблiозi/ О.Я. Бабак// Сучасна гастро-ентерологiя. — 2007. — № 3 (35). — С. 52-56.
3. Бодня К.1. Лямблюз у дтей: клiнiчнi прояви, тактика лтування / Бодня К.1. // Здоров'я дитини. — 2011. — № 8 (35). — С. 91-94.
4. Бодня К.1. Нове в дiагностицi та лжувант паразитарних швазш / К.1. Бодня // Сучасна гастроентерологiя. — 2006. — № 6 (32).
5. Болотна Л.А. Ефективнтть препарату «Мератин» в комплексному лжувант розацеа i периорального дерматиту / Л.А. Болотна // Укранський журнал дерматологи, венерологи, косметологИ. — 2007. — № 3 (26). — С. 70-72.
6. Васильева Н.А. Комплексне лтування хворих на кропив'янку i3 супуттм лямблюзом / Н.А. Васильева, М.1. Шкшьна // Дерматологiя та венерологiя. — 2009. — № 2 (44). — С. 22-25.
7. Герасимова Н.А. Глистно-протозойные инвазии и дисби-отические состояния кишечника у больных хроническими дерматозами / Н.А. Герасимова, Л.И. Юровских, М.М. Кохан // Сборник научных трудов под общей ред. д.м.н., проф. Абдурах-манова М.Р. — 2011. — С. 58-59.
8. Губергрщ Н.Б. Лямблюз та его поеднання з гелкобак-терюзом: огляд лтератури та власнi данi / Н.Б. Губергрщ, К.Ю. Плотникова, С.В. Нальотом [та н.]// Сучасна гастро-ентерологiя. — 2012. — № 3 (65). — С. 55-62.
9. Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia (30333, USA) або ВООЗ (1211 Geneva 27, Switzerland).
10. Dutta A.K. A randomised multicentre study to compare the safety and efficacy of albendazole and metronidazole in the treatment of giardiasis in children / A.K. Dutta, M.A. Phadke, A.C. Bagade et al. //Ind. J. Pediatr. — 1994. — Vol. 61 (6). — P. 689-693.
11. Hall A. Albendazole as a treatment for infections with Giar-dia duodenalis in children in Bangladesh / A. Hall, Q. Nahar, R.. Trans//Soc. Trop. Med. Hyg. — 1993. — Vol. 87(1). — P. 84-86.
12. Jerlstrom-Hultqvist J. Genome analysis and comparative genomics of a Giardia intestinalis assemblage E isolate / J. Jerlstrom-Hultqvist, O. Franzen, Johan Ankarklev et al. //BMC Genomics. — 2010. — Vol. 11, 543. — P. 1-15.
13. Julio C. Prevalence and risk factors for Giardia duodenalis infection among children: A case study in Portugal / C. Julio, A. Vilares, M. Oleastro et al. // Parasites & Vectors. — 2012. — Vol. 5. — P. 22.
14. Karabay O. et al. // World J. Gastroenterol. — 2004. — 10. — 1215.
15. Lemee V., Zaharia I. et al. // J. Antimicrob. Chemother. — 2000. — Vol. 46. — P. 819-821.
16. Naresh K. et al. //Trop. Med. Int. Health. - 1999. - 4. -
274.
17. Michael J.G. Fathing treatment option for the eradication of intestinal protozoa // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. — 2006. - Vol. 3, № 12. - P. 436-445.
18. Solaymani-Mohammadi S. A Meta-analysis of the Effectiveness of Albendazole Compared with Metronidazole as
TreatmentsforInfections with Giardia duodenalis. PLOS/Shahram Solaymani-Mohammadi, Jeanine M. Genkinger, Christopher A. Loffredo et al // Neglected tropical disease. — 2010. — Vol. 4, Issue 5. — e 562.
19. Yereli K. et al. // Clin. Microbiol. Infect. — 2004. — 10. -
527.
OmpuMaHO 22.09.15 M
Бодня Е.И.
Харьковская медицинская академия последипломного образования МЗ Украины
ЛЕЧЕНИЕ ЛЯМБЛИОЗА У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ
Резюме. В статье проведена оценка лечения лямбли-оза с помощью современных лекарственных средств. Рекомендована схема лечения и профилактики одновременно альбендазолом и орнидазолом, обоснованно одновременное лечение контактных инвазий (энтеро-биоза и лямблиоза).
Ключевые слова: лямблиоз, диагностика, противо-паразитарная терапия, профилактика.
Bodnia K.I.
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Healthcare of Ukraine, Kharkiv, Ukraine TREATMENT OF GIARDIASIS IN CHILDREN AND ADULTS
Summary. The paper evaluated the treatment of giardiasis using modern drugs. The regimen of the treatment and prevention simultaneously with albendazole and ornidazole is recommended, simultaneous treatment of contact invasions (enterobiasis and giardiasis) is proved.
Key words: giardiasis, diagnostics, antiparasitic therapy, prevention.
