CC BY
48
УДК 616.36 - 002: 616.61 - 008.6 - 08
Лжування bipycH^ гепатипв на rai ypeMii
Шевченко О.ПД Бiла-Попович Г.СЛ Покрова О.Д.*
т Днтропетровська державна медична академ1я, * Днтропетровська обласна клШчна лтарня 1м. 1.1. Мечткова
ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ НА ФОНЕ УРЕМИИ
Шевченко О.П., Белая-Попович А.С., Покрова О.Д.
Представлены данные изучения эффективности лечения больных вирусным гепатитом с терминальной стадией хронической почечной недостаточности, пролонгированной способом программного гемодиализа. В течение 20 лет в Центре гемодиализа под наблюдением находилось 98 больных, переболело вирусным гепатитом - 46. Схемы лечения больных, которым проводится гемодиализ, имеют свои особенности, в сравнении с больными без уремии: уменьшение кратности введения препаратов в зависимости от сеансов гемодиализа.
TREATMENT OF THE VIRAL HEPATITIS AGAINST A BACKGROUND OF UREMIA Shevchenko O.P., Bila-Popovich H.S., Pokrova O.D.
The data on studying the therapeutic effect of treating patients with viral hepatitis in the terminal stage of the chronic renal failure by the means of a prolonged programmed haemodialysis are presented. 98 patients have been supervised in The Center of Haemodialysis over the last 20 years; 46 of them were viral hepatitis patients. The schemes of treating patients being on haemodialysis have own peculiarities (in comparison with ones of treating patients without uremia) concerned with decrease of frequency of introduction of medicines depending on haemodialysis session.
Захворювання печшки у хворих з термi
нальною стадieю хрошчно! нирково! не-достатност (ХНН), пролонговано! засобом програмованого гемодiалiзу (далi - дiалiз-них хворих), можуть бути наслщком рiзно-маштних причин; цьому сприяють [1-3]:
- вiруснi шфекцп з обл^атною тропнютю до тканини печшки ^руси гепатипв А, В, С, В, Е, G тощо) та факультативною тропнютю (герпесвiруси, аденовiруси тощо);
- токсичш сполуки (наприклад, деяю ткувальш засоби, алкоголь, наркотичш речовини), спро-можш шдукувати гепатопапю;
- дезшфектанти, яю використовують для сте-рктзаци дiалiзного обладнання, а також сполуки, яю видшяються з нього (наприклад, частки крем-нш).
Таким чином, у хворих ушкоджусться одразу два органи - печшка i нирки, якi беруть участь у видшенш токсичних речовин з оргашзму та вза-галi тдтримують гомеостаз.
Серед перелiчених причин значну питому вагу займають гемоконтактнi вiруснi гепатити В та С (ВГВ та ВГС). 1х наявнiсть взагалi впливае на життевий прогноз для дiа-лiзних хворих та ре-цитенпв ниркового трансплантату, оскiльки, при
наявност маркерiв вiрусних гепатитiв (ВГ) у ре-ципiентiв, проведення операцп по пересадщ ни-рок не показане, що лишае хворих останньо! надп бути «знятим» з гемодiалiзу [4, 5]. Це е великою психолопчною проблемою, та таю хворi повинш бути довiчно «прив'язаш» до апарату штучно! нирки.
Тривала персистенцiя вiрусiв та швидке про-гресування захворювання печшки у хворих з уре-мiею також пов'язана з особливостями iмунноl системи та ущербним iмунним статусом в умо-вах додатково! iмуносупресil. При ХНН знижуеть-ся виробка штерферону, рiвень Т-хелперiв, Т-кiлерiв та В-лiмфоцитiв. Також iмунна система не елiмiнуе iмуннi комплекси. Спостер^аеть-ся поглиблення дисбалансу кштинно! та гумораль-но! ланок iмунноl реактивностi [6]. Так, часовий штервал у 6 мiсяцiв, який звичайно необхщний для констатацп одужання чи хрошзацп при гепатит В зростае у дiалiзних хворих, на думку ряду авторiв, до 12 мюящв, та така трансформащя спостерiгаеться у 60 % випадюв [7, 8]. Деякi ав-тори трактують це, як затяжний перебк- ВГ [9]. Ктшчно спостерiгаються переважно легкi без-жовтяничш форми, з пiдвищенням трансфераз у 2-3 рази, однак бувають i тяжю жовтяничнi фор-
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 3-4 (9)' 2006
Шевченко О. П. та ствавт. Л1КУВАННЯ В1РУСНИХ ГЕПАТИТ1В НА ТЛ1 УРЕМ11
ми [1, 7]. Деяю публшацп свщчать про високу частоту хрошзаци безжовтяничних форм ВГВ у цш категори пащеипв, а рiвень хрошзаци ВГС не в^^зняеться вiд тако1, як i у хворих без супут-ньо! патологи [9].
Загальш принципи лiкування гепатиту у дiалiзних хворих не вiдрiзняються вiд лшу-вання таких без уремп, але е деяю особли-востi. Гiперкатаболiзм при iнфекцiйнiй патологи потребуе збшьшення дiалiзного часу, щоб усунути синдром дiалiзного дисбалансу, для шдтримки показника КТ/У > 1,0. Для пригшчення реплшацп вiрусу гепатиту С (НСУ) у дiалiзних хворих також використо-вують iнтерферон а, а вiрусу гепатиту В (НВУ - ламiвудiн [8, 10, 11].
Матерiали i методи. У вщдшеш хрошч-ного гемодiалiзу Дншропетровсько1 облас-но! клтчно1 лiкарнi iм. 1.1. Мечнiкова нами було обстежено 98 хворих вшом 15-58 роюв (чоловiкiв - 53, жiнок - 45) з термшальною стадiею хрошчно1 нирково1 недостатностi (тХНН), пролонговано1 засобом програмо-ваного гемодiалiзу (ГД), у тому числк
- 15 хворих, яю знаходяться на перлоне -альному дiалiзi;
- 26 хворих з нирковим трансплантатом.
За 20 роюв юнування центру гемодiалiзу
(з 1985 р.) перехворшо на ВГ 46 чоловш, у тому числi:
- НВУ-шфекщя спостерiгалась у 19 хво-рих;
- НСУ-шфекщя - у 22 хворих;
- мшст-гепатит В+С - у 5 хворих.
Захворювашсть розподшилась таким чином:
- гострий вiрусний гепатит В (ГВГВ) -7 осiб;
- хронiчний вiрусний гепатит В (ХВГВ) -
12 оаб;
- хронiчний вiрусний гепатит С (ХВГВ) -
13 оаб;
- безсимптомна НСУ-шфекщя - 9 осiб.
Дослщження проводилось у перюд розпа-
лу шфекцшно1 патологи. Кл^чний дiагноз встановлено на пiдставi клшшо-етдемюло-гiчних та бiохiмiчних даних. Етюлопчний дiагноз пiдтверджений серологiчно та вияв-ленi маркери реплшацп вiрусiв гепатипв В та С. У лабораторiях 21 МКЛ iм. С.Г. Поп-ково1, Дншропетровсько1 обласно1 клшчно1 лшарш iм. 1.1. Мечнiкова, Дiагностичного центру Дншропетровсько1 медично1 академп визначались:
- HbsAg, анти-НЬеог ^ М, анти-НСУ ^ М - методом iмуноферментного аналiзу;
- ОНА-НБУ i ША-НСУ - методом полiме-
разно1 ланцюгово1 реакци.
Хворi були подiленi на 3 групи:
- 1 групу склали хворi на ГВГВ;
- 2 групу - 6 хворих на ХВГВ, 5 хворих на ХВГС та 3 хворих на мшст-гепатит В+С;
- 3 групу - 6 хворих на ХВГВ, 8 хворих на ХВГС та 2 хворих на мшст-гепатит В+С.
1 та 3 групи отримували тшьки базисну (патогенетичну та замену - ГД) терашю. 2 група отримувала противiрусну терашю i базисну терашю, причому:
- хворi на ХВГВ отримували ламiвудин («Зеффшс», 01ахо8ш11;ЬК1те, Великобрита-шя) за схемою: 100 мг рег о^ 3 рази на тиж-день тсля сеансу ГД;
- хворi на ХВГС отримували а-штерфе-рон («Лаферон», Бiофарма, Укра1на) за схемою: 3 млн. МЕ в/м 3 рази на тиждень тсля сеансу ГД;
- хворi на мшст-гепатит В+С отримували ламiвудiн та iнтерферон.
Противiрусне лiкування проводилось протягом 6 мюящв; базисна терапiя включала в себе:
- пролонгащю дiалiзного часу з 3 годин (до захворювання на ВГ) до 4,5 годин 3 рази на тиждень;
- проведення парентеральное' дезинтоксикац-шно1 терапп коло1дними та кристало1дними роз-чинами в обсязi 800-1000 мл, N 5-7;
- рясне питво тшьки у день ГД - 3 рази на тиждень з подальшим виведенням надлишково1 рщини при сеанс ГД, а також у подальшому -гепатопротекторами (глутаргш чи Ессенщале).
Контрольну групу склали 42 хворих на ВГ без супутньо1 нирково1 недостатностi та шшо1 патологи (22 чоловша та 19 жшок вiком вiд 15 до 60 роюв), якi знаходились на лшуванш у гепатитному вщдшенш 21 МКЛ iм. С.Г. Попково1; серед них хворiли на:
- НБУ-шфекщю - 21 пацiент (ГВГВ - 8, ХВГВ - 13);
- ХВГС - 15;
- мшст-гепатит В+С - 6 пащеш^в.
Клшчний дiагноз встановлено на пiдставi
тих же критерпв що i в основнiй групi. Хворi також були розподшеш на 3 групи зрiвняння (4, 5 та 6) вщповщно нозологiчним формам:
- 4 групу склали хворi на ГВГВ;
- 5 групу - 6 хворих на ХВГВ, 6 хворих на ХВГС та 3 хворих на мшст-гепатит В+С;
- 6 групу - 7 хворих на ХВГВ, 9 хворих на ХВГС та 3 хворих на мшст-гепатит В+С.
Уа хворi контрольно1 групи отримували базисну патогенетичну терашю, яка включала в себе:
- рясне питво;
- проведення парентерально1 дезштоксикац-шно1 терапп колощними та кристало1дними роз-
3-4 (9)' 2006 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
чинами у o6cH3i 800-1000 мл, N 5-10, щоденно, а також у подальшому - гепатопротекторами (глу-таргш чи ессенщале).
А хворi 5 групи отримували ще й проти-вiрусну тератю:
- 5 хворих на ХВГВ - ламiвудiн («Зеффшс», GlaxoSmithKline, Великобрита-шя) за схемою 100 мг per os щоденно;
- 5 хворих на ХВГС - а-штерферон («Ла-ферон», Бiофарма, Укра!на) за схемою 3 млн. МЕ в/м 3 рази на тиждень;
- 3 хворих на мшст-гепатит В+С - ламь вудш та штерферон.
Противiрусне лiкування проводилось протягом 6 мюящв.
Бiохiмiчнi показники та маркери репль кацп вiрусiв гепатитiв В та С визначались:
- при ГВГ - у гострий перюд та через 3, 6 мюящв;
- при ХГ - у перюд загострення та через 3, 6, 12 мюящв спостереження.
Спостереження продовжуються.
Результати дослщжень та Тх обговорен-
ня. Основним критерieм наявност хрошзацп процесу, безумовно, е морфологiчне дослщжен-ня бюптапв печiнки та визначення ступеш ак-тивностi i стадп фiброзу. Але ж, за схемами л^-
вання тХНН, хворi роками отримують антикоа-гулянти, iнакше при проведенш сеансу ГД буде згортання кровi в апаратi. Проведення пункцш-но! бюпсп цiй категорп хворих е дуже ризикова-ним зважаючи на появу такого ускладнення, як кровотеча. Враховуючи все вище сказане, ставали деяю труднощi в розмежуваннi постанови дiагнозу гострого чи хронiчного ВГ при наявносп тривалостi процесу бiльш, шж 6 мiсяцiв. Тому для постанови заключного дiагнозу ми враховували ще й непрямi критерп - „малГ' печiнковi знаки, даннi УЗД печшки тощо; при вiдсутностi пере-конливих даних хрошзацп процесу встановлюва-ли дiагноз - затяжна реконвалесценцiя ВГ.
Виявлена в результатi проведеного дослщжен-ня динамiка лабораторних показникiв основно! групи вiдображена у Табл. 1, 2. Як видно з Табл. 1, у хворих спостер^аються висок показники уремп i, незважаючи на збшьшення часу ГД, i шсля сеансу вони не знижуються до норми. Од-нак, пiсля лшування вiрусних гепатитiв, знижен-ня часу ГД е достатшм для зниження до бшьш-менш близьких до норми показниюв кровi.
DNA HBV i RNA HCV виявлялись у перюд розпалу в усiх хворих основно! i контрольно! групи, але шсля проведено! терапп хворi 5 групи та 21 групи скорше звiльнялись вщ вiрусiв,
Таблиця 1 - Показники ниркового комплексу кров1 у хворих основно! групи у гострий перюд ВГ
Бюхь м1чний показник Розм1р-нють Норма Час спосте- режен-ня Групи спостереження
I (n = 7) II (n = 14) III (n = 16)
До л1ку-вання Через 3 мюящ До лшу-вання Через 3 мюящ До лшу-вання Через 3 мюящ
Залишко-вий азот ммоль/л 14,3-28,6 До ГД Шсля ГД 63,5 ±15,2 31,6±5,3 53,5±11,6 30,2±4,1 62,4±12,8 32,7±4,6 56,3±9,8 32,2±4,1 62,8±13,6 32,9±5,1 8,4±10,1 32,8±4,9
Сечовина ммоль/л 2,8 - 8,3 До ГД Шсля ГД 31,5±7,8 10,3±3,5 28,7±6,5 9,8±2,7 30,2±6,9 10,9±3,8 29,7±5,4 10,1±3,2 30,6±7,9 10,7±4,2 29,9±6,8 10,2±3,8
Креатинин мкмоль/л 44 - 115 До ГД Шсля ГД 730±110 250±70 690±85 210±65 810±95 240±67 765±70 205±54 802±86 230±71 789±80 215±69
Бюхь Розм1р- Групи спостереження (основна)
м1чний нють I (n = 7) II (n = 14) III (n = 16)
показник Час спостереження
Розпал Через Через Розпал Через Через Розпал Через Через
хвороби 1 мюяць 3 мгсящ хвороби 1 мгсяць 3 м1сящ хвороби 1 мюяць 3 мгсящ
АЛТ ммоль/(ч.л) 3,5±1,0 2,1 ±0,6 1,2±0,5 2,8±0,7 2,0±0,6 1,4±0,6 2,9±0,8 2,2±0,8 1,2±0,4
Загальний мкмоль/л
бшрубш 150±30 26±9 15±8 110±25 25±8 19±7 115±30 26±9 21±7
Таблиця 2 - Показники печшкового комплексу кров1 у хворих основно! групи у гострий перюд ВГ
Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 3-4 (9)' 2006
Шевченко О. П. та cnieaem. Л1КУВАННЯ В1РУСНИХ ГЕПАТИТ1В НА ТЛ1 УРЕМП
у ropiBMHHi з хворими 6 та 3 груп, вщповщно.
У контрольнш rpyni показники ниркового ком -плексу дорiвнювали норм^ показники печшково-го комплексу у розпалi хвороби перевищували показники основно'' групи: АЛТ - у 2 рази, бшрубш
- у 1,5 разу. Нормашзащя показниюв крови у кон -трольно'' групи наступала в середньому на 2 тижш ранiше, шж у хворих з yремieю.
Висновки
1. Лшування ВГ на уремп дещо вiдрiзняeться схемами лшування ВГ без супут-ньо! патологи нирок; так, на тлi уремп:
- використовують пролонгацiю дiалiзного часу з 3 годин (до захворювання на ВГ) до 4,5 години 3 рази на тиждень;
- патогенетична парентеральна дезинтокси-кацшна терашя та рясне питво застосовусться тiльки у день ГД з подальшим виведенням над-лишково! рщини при сеансi ГД;
- прийом противiрyсних засобiв здiйснюeться тсля сеансу ГД, причому схема лшування ХВГВ ламiвyдином iнша, шж без супутньо! патологи нирок.
Л1ТЕРАТУРА
1. Ермоленко В.М. Хроническая почечная недостаточность / Нефрология: Руковод. для врачей : Под ред. И.Е. Тареевой. - М.: Медицина, 2000. - С. 596-657.
2. Харченко Н.В., Порохницький В.Г., Тополь-ницький В.С. Вiрyснi гепатити. - К.: Фешкс, 2002. - 296 с.
3. Ефектившсть протиепiдемiчних заходiв у вщдшенш хрошчного гемодiалiзy / Шевченко О.П., Лесшчук Л.В., Чорна Н О. та ш / Ма-терiали наук.-практ. конф. з мiжнародною уча-стю «Проблеми кшшки, дiагностики та терапп гепатипв». - Харюв, 2005. - С. 254-255.
4. Контамгнацгя гемоконтактними шфекщями у вщдшенш хрошчного гемодiалiзy / Шевченко О.П., Лесшчук Л.В., Чорна Н.О. та ш / Матерiали наук.-практ. конф. з мiжнародною участю «Проблеми клiнiки, дiагностики та терапп гепатипв». - Харкiв, 2005. - С. 255256.
5. Contamination by hepatitis B and C viruses in the dialysis setting / N. Froio, E. Nicastri, U.V. Comandini et al. // Amer. J. Kidney Diseases. - 2003. - Vol. 42, No 3.- P. 546550.
2. Схема противiрyсноï терапп ХВГС не вiдрiзняeться вщ тако'', як у хворих без сyпyтньоï патологп нирок.
3. У хворих на ХВГ, у яких застосовувалась противiрyсна терашя, вiдмiчалася бшьш швид-ша нормашзащя АЛТ та зникнення маркерiв реп-лiкацiï ВГ.
4. Незважаючи на значне шдвищення часу ГД у хворих на ВГ на rai уремп, бiохiмiчнi показники кровi не знижуються до нормальних значень та хворi i пiсля ГД залишаються з yремieю, що вка-зуе на тяжке порушення гомеостазу у хворих з ураженням нирок та печшки одночасно. Тому слщ продовжувати розробляти бшьш оптимальш схеми лiкyвання ВГ у хворих з тХНН.
6. Андрейчин М.А., Балюк О.Й., Сидоренко О.Л. Ураження нирок при шфекцшних i пара-зитарних хворобах // 1нфекцшш хвороби.- 2003. -№ 1. - С. 44-51.
7. Майер К.-П. Гепатит и последствия гепатита. - М.: Гэотар медицина, 1999.- 424 с.
8. Зайцев И. А. Лечение вирусного гепатита В у больных с иммуносупрессией // Сучасш шфекцп. - 2003. - № 4. - С. 144-120.
9. Kmîhî4hî форми та наслщки вiрyсних гепатипв у хворих з хрошчною нирковою недостатш-стю, коригованою сеансами гемо дiалiзy / Телегш Д.С., Кондрат Р.Ю., Грицко Р.Ю. та iн. // Iнфекцiйнi хвороби. - 2004. - № 1. - С. 914.
10. Perrillo R.P. Acute flares in chronic hepatitis B: the natural and unnatural history of animmunologically mediated liver disease // Gastroenterology. - 2001. - Vol. 120, No 4. - P. 1009-1022.
11. Зубкин М.Л. Отдаленные результаты ин-терферонотерапии хронических гепатитов В и С у больных, получающих лечение программным гемодиализом // Нефрология и диализ. - 2002. - Т .4, № 4. -С. 284-288.
3-4 (9)' 2006 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
