CC BY
36
Орипнальн стагп
Original Articles
почки
НИРКИ
УДК 616.611-002-008-036
КУЧМА 1.Л.
Нацюнальна медична академ'т п'юлядипломно! осв'ти ¡м. П.Л. Шупика, кафедра нефрологи ¡ нирковозамюно! терапн, м. Ки!в
корекщя потенщйно модиф^ованих фактор1в ризику при лкуванш методом гемод|ал13у:
стандарти л1кування й ¡ндив1дуальы д1ал1зш
програми
Резюме. Вивчено можливост'! коригування потен^йно модифкованого фактора ризику смерт патент, як перебувають на замснй нирковiй терапИ методиками проведення гемод1ал]зу. Зроблено виснов-ки про можливсть сучасних дiалiзних методик ефективно впливати на артерiальну ппертензю пацентв з хронiчною хворобою нирок УД стадП та необхднсть подальшого 1х вивчення з метою розробки стандарт лкування iз застосуванням математичних моделей ндивдуальних дiалiзних програм. Ключов слова: хро^чна хвороба нирок, гемо^а^з, артерiальна гiпертензiя, стандарти лкування.
Вступ
У нашш кра'!ш постшно зростае кшьюсть пащ-енпв iз хрошчною хворобою нирок (ХХН), яю отри-мують л^вання методом гемодiалiзу. За даними Нащонального реестру хворих на хрошчну хворобу нирок, зростання за 2012 рк становило 18 % [1].
Використання програмного гемодiалiзу при тер-мiнальнiй стади ХХН у наш час повинно не лише надавати можливють продовжити тривалють жит-тя пацiентiв, але й забезпечити його яюсть i висо-ку соцiальну реабiлiтацiю протягом багатьох роюв, зменшити ризик смертi хворих на дiалiзнiй терапи до рiвня ризику смертi людей без ХХН.
При застосуванш нових удосконалених методик дiалiзноi терапи зi зростанням кшькосй пацiентiв не тшьки зменшуеться летальшсть, обумовлена усклад-неннями дiалiзноi терапи, але й збшьшуеться кшь-юсть пацiентiв, тривалiсть життя хворих iз ХХН i, вiдповiдно, зростае роль факторiв ризику смертi [2].
Л^вання ХХН у V стади методом гемодiалiзу в Украш проводиться вщповщно до стандартiв та протоколiв МОЗ Укра'ши, а також вщповщно до ло-кальних протоколiв проведення л^вання сеансами гемодiалiзу, розроблених на пiдставi «Ушфкованих клiнiчних протоколiв медично! допомоги лкування пацiентiв з хронiчною хворобою нирок V стади» ДУ «1нститут нефрологи АМН Укра'ши» [3].
Установлено потенцшно модифiкованi факто-ри ризику, що впливають на летальнiсть дiалiзних пацiентiв [5—7]. Потенцiйно модифiкованими факторами ризику летальносп у хворих, яю отримують нирково-замiсну терапiю, е артерiальна гiпертензiя, гiпертрофiя лiвого шлуночка мiокарда, високий холестерин лшопротещв низько! щiльностi, низький холестерин лшопротещв високо! щiльностi, рiвень фосфатемн тощо [6—8]. Чинниками, що впливають на !х корекцiю, е параметри дiалiзного лiкування.
У лiтературi не висвилеш данi про можливiсть комплексного впливу на цi фактори ризику, а тим самим на зниження летальносп пацiентiв, шляхом змiни частоти проведення й тривалосп процедури дiалiзу, правильно пщбраними параметрами дiалiз-ного розчину тощо, тобто використанням шдищду-ально пщбраних дiалiзних програм.
Оскiльки лкування та профшактика здшсню-ються вщповщно до протоколiв, для iндивiдуалiзащi тактики л^вання пацiента в лiкаря залишаеться мало можливостей. Разом з тим мошторинг стану пацiентiв пщ час л^вання показуе, що отрима-ш параметри не завжди збiгаються з оч^ваними.
© Кучма 1.Л., 2015 © «Нирки», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
№ 3 (13) • 2015
Почки, ISSN 2307-1257
Саме тому ми вважаемо, що оптимiзацiя л^валь-ного процесу неможлива без застосування сучасних математичних технологiй, що дозволило б суттево пiдвищити ефектившсть програмованого гемодiа-лiзу, покращити яюсть життя пацiента, вщдалити необхiднiсть трансплантацп нирки.
Мета роботи — вивчити ефектившсть впливу ш-дивщуально пщбраних шляхом системного аналiзу програм гемодiалiзу на корекцiю одного з потенцш-но модифiкованих факторiв ризику — артерiальноI гшертензп порiвняно з л^ванням вiдповiдно до унiфiкованих клiнiчних протоколiв.
Матер\ал \ методи досл\дження
Пщ нашим спостереженням перебувало 88 па-цiентiв, якi залежно вiд програмування сеансiв ге-модiалiзу (тривалостi л^вання, профiлювання з концентраций натрiю, концентраций бiкарбонату в дiалiзному розчинi, швидкост ультрафшьтрацп й температури дiалiзного розчину) були рандомiзова-нi методом випадкових цифр на 2 групи. Дослщжен-ня виконувались у вщдшенш з 2011 по 2014 рж. За-гальна тривалiсть спостереження становила 3 роки.
У першу (основну) групу увшшло 50 пацiентiв, у другу (контрольну) — 38 пацiентiв.
Причинами, що призвели до виникнення ХХН, в першш групi були: первинний гломерулонеф-рит — у 26 (52 %), дiабетична хвороба нирок — у 16 (32 %), полЫстоз нирок — у 4 (8 %), пiелонефрит — у 3 (6 %) пацiентiв, системш захворювання — 1 ви-падок (2 % пацiентiв).
Що стосуеться пащенпв II групи, то ХХН була наслщком первинного гломерулонефриту у 26 чоло-вiк (68,43 %), 8 хворих були з дiабетичною хворобою нирок (21,05 %), у 2 (5,26 %) причиною був хрошч-ний телонефрит, в 1 (2,63 %) — полЫстоз нирок, i в 1 (2,63 %) пащента дiагностована вроджена анома-лiя нирок.
Як бачимо, за цими показниками групи пащен-тiв були щентичними, i тому результати правомiрно можна було порiвнювати.
Таблиця 1. Пор1вняння частоти причин ХХН в обох групах
Причини ХХН Перша група Друга група
n % n %
Первинний гломеруло-нефрит 26 52 26 68,43
Дiабетична хвороба нирок 16 32 8 21,05
ПолМстоз нирок 4 8 1 2,63
Телонефрит 3 6 2 5,26
Системнi захворювання 1 2 - -
Уродженi аномали нирок - - 1 2,63
Усього 50 100 38 100
Оскшьки BiK також вважаеться одним i3 немоди-фжованих факторiв ризику, то за вжовими показниками групи були рiвноцiнними, вш становив вщ 36 до 62 роюв (47 ± 3). Дотримано також гендерного принципу.
Термш перебування на замiснiй нирковiй терапп в основнiй групi становив: вщ 1 року до 5 роюв — 5 пацiентiв (10 %), пацiентiв з тривалiстю дiалiзу вщ 5 до 7 рокiв було 24 (48 %), вщ 7 до 10 роюв — 20 (40 %), понад 10 роюв — 1 особа (2 %). Середня три-валмтъ л^вання становила 7,1 року.
У другш груш термши лiкування гемодiалiзом були такк вiд 1 року до 5 — 5 хворих (13,16 %), па-цiентiв з тривалiстю дiалiзу в!д 5 до 7 роюв було 18 (47,37 %), вщ 7 до 10 рокiв — 15 (39,47 %), отже, се-реднш термт перебування пацieнтiв на замкнш нир-ковш терапп в цш грут був таким же, як i в першш.
В обох групах перед сеансами гемодiалiзу та пщ час сеансу через кожш 20 хвилин проводилось ви-мiрювання артерiального тиску (АТ) за методом Короткова. Як у I, так i в II груш у пащенпв перед початком обстеження визначалась артерiальна гi-пертенз1я чи нестабшьшсть гемодинамiки пiд час проведення гемодiалiзу. Середнi показники систо-лiчного АТ у мiждiалiзний перiод у I груш дорiвню-вали 164 мм. рт.ст., дiастолiчного — 98 мм. рт.ст., у другiй — 160 i 93 мм рт.ст. вщповщно. Отже, групи були порiвнянними за основними ознаками.
У вах пацiентiв за загальноприйнятими стан-дартними методиками визначали мiждiалiзнi показники сечовини, креатиншу, К, Na+, дiалiзну дозу (KT/V).
Дослiджували також клшко-лабораторш показники — загальний аналiз кровi (гемоглобiн, лейко-цитарна формула), рiвень бiлка, наявнiсть диспро-тешемп, рiвень альбумiну. Усi цi даш визначали при використаннi стандартних протоколiв та при прове-деннi дiалiзу за iндивiдуальними програмами.
Цiльовими показниками для iндивiдуалiзацil терапГ! вiдповiдно до Рекомендацш ВООЗ були такк АТ оптимальний — 120/80 мм рт.ст., нормальний — 130/85 мм рт.ст.
Результати та ix обговорення
За допомогою штермггуючого гемодiалiзу за короткий час можна вщкорегувати уремiчнi по-рушення водного, сольового балансу, видалити з кровi надлишки кислот i азотистих шлакiв, знизи-ти АТ.
Однак у перюд м1ж сеансами дiалiзу зазначеш симптоми знову наростають, тому щ данi наводять на думку про те, що математично розраховаш три-валiсть та частота дiалiзу дадуть можливiсть зроби-ти процедури бшьш ефективними. У лiтературi зу-стрiчаються данi деяких дослiдникiв про обернений взаемозв'язок мiж артерiальним тиском та швид-кiстю клубочково! фгльтрацП, тому, на наш погляд, можна досягти бiльш ефективного зниження АТ, змшивши ультрафiльтрацiйнi характеристики дiа-
лiзатора та швидкiсть ультрафiльтрацГi пiд час про-цедури гемодiалiзу
З урахуванням перебку apmepiaAbHoi гтертензи, eni3odie гтотензи чи тдвищення тиску nid час dimisy, самопочуття nid час i тсля diaAi3y, забезпечення dia-Äi3Hoi дози, iнтерdiaлiзного приросту «cyxoiмаси» па-щентам ocHOBHOi групи було шдивщуально пщбра-но параметри дiалiзнoi терапи: частота проведення cеанciв становила 3 рази на тиждень, тривалють дiа-лiзу — вщ 4 до 8 годин, дiалiзна доза KT/V — понад 1,2, кoнцентрацiя натрiю в дiалiзнoму рoзчинi становила вщ 133 до 145 ммоль/л, кoнцентрацiя бжар-бонату в дiалiзнoму рoзчинi — вiд 27 до 34 ммоль/л, температура дiалiзнoгo розчину становила вщ 36,6 до 37,3 °С.
У другiй (кoнтрoльнiй) групi i3 38 пацiентiв проводилось лжування вщповщно до ушфжованих прoтoкoлiв: частота cеанciв гемoдiалiзу 3 рази на тиждень, тривалють сеансу гемoдiалiзу — 4 години, дiалiзна доза KT/V — понад 1,2, кoнцентрацiя на-трiю в дiалiзнoму рoзчинi становила 140 ммоль/л, концентрац1я бiкарбoнату в дiалiзнoму рoзчинi — 34 ммоль/л, температура дiалiзнoгo розчину становила 37 °С. Уа пащенти отримували лiкування в амбулаторному режиму тривалicть спостереження в обох групах була не менше 12 мюящв (у середньому 16 мю.).
Таблиця 1. Показники артер1ально1
При проведенш лiкування за iндивiдуальною методикою в першш групi через 12 мюящв тсля початку лжування кшькють пацieнтiв з артерiальним тиском понад 140/90 мм рт.ст. зменшилась на 26 % (13 оаб), у 2-й, контрольнiй, груш — на 18 % (7 па-щентш).
У процесi проведення шдивщуально^ дiалiзноi терапп в основнш групi вiдмiчено зменшення кшь-косп пацieнтiв, якi приймали три чи бшьше ппо-тензивних препарати, — на 13 оаб (26 %), така ж кшькють пацieнтiв, що й ранiше (24 особи, 48 %), продовжувала приймати 2 препарати. Кшькють осiб, яким призначався 1 гшотензивний препарат, зменшилась лише на 1 (2 %).
У подальшому при застосуванш шдивщуаль-них програм зi змiною концентрацп натрiю, бь карбонату, температури дiалiзного розчину, часу дiалiзу й швидкостi ультрафшьтрацп, ^ренсово^ продуктивностi дiалiзатора кiлькiсть пацieнтiв, у яких артерiальний тиск був вищий за 140/90 мм рт.ст., вдалось зменшити на 93 % вщ загально^ кiлькостi хворих. Термiн, протягом якого досяга-лись необхiднi значення тиску, становив вщ 4 до 14 тижшв.
Досягнути цiльових показниюв артерiального тиску не вдавалось у пащеипв, у яких до початку лжування артерiальний тиск був 200/100 мм рт.ст. i
ппертензи в першй груп пац1ент1в
Перед лжуванням сеансами гемодiалiзу Через piK i бшьше тсля лжування i3 тривалютю дiалiзу 5 годин i3 досяг-ненням KT/V > 1,2 Через piK i бтьше тсля лшування iз застосуванням шдивщуальних дiалiзних програм iз досягненням KT/V > 1,2
n % n % n %
Понад 140/90 мм рт.ст., з них: 44 88 31 62 3 6
— без застосування ппотензивних препара^в 0 0 0 0 1 2
— i3 застосуванням 1 ппотензивного препарату 6 12 5 10 1 2
— iз застосуванням 2 ппотензивних препара^в 24 48 24 48 0 0
— iз застосуванням 3 i бшьше ппотензивних препара^в 14 28 2 4 1 2
Нижче за 140/90 мм рт.ст., з них: 6 12 19 38 47 94
— без застосування ппотензивних препара^в 1 2 0 0 35 + (12*) 70 (90*)
— iз застосуванням 1 ппотензивного препарату 1 2 14 28 10* 20*
— iз застосуванням 2 ппотензивних препара^в 2 4 6 12 2** 4**
— iз застосуванням 3 i бшьше ппотензивних препара^в 1 2 0 0
Усього 50 100 50 100 50 100
Примтки: * — шпб'тор АПФ — 1/2 вщ рекомендованоi м1н1мально/ дози з метою кардюпротекцй' та запо-бгання еп'зодам ппертензи; ** — пац1енти, як приймали антагонсти кальцю та $-блокатори.
Таблиця 2. Показники артер1ально1 ппертензй' в другй rpyni пац1ент1в
Перед лiкуванням сеансами гемодiалiзу Через piK i бшьше шсля лжування 3 рази на тиждень по 5 годин i3 досягненням KT/V > 1,2 При подальшому лжування 3 рази на тиждень по 5 годин i3 досягненням KT/V > 1,2
n % n % n %
Понад 140/90 мм рт.ст., з них: 32 84 25 66 24 63
— без застосування ппотензивних препара^в 0 0 0 0 0 0
— i3 застосуванням 1 ппотензивного препарату 7 18 10 26 10 26,5
— iз застосуванням 2 гiпотензивних препара^в 25 66 15 40 14 36,5
— iз застосуванням 3 i бiльше гiпотензивних препаратiв 0 0 0 0 0 0
Нижче вщ 140/90 мм рт.ст., з них: 6 16 13 34 14 36
— без застосування ппотензивних препара^в 0 0 0 0 0 0
— iз застосуванням 1 ппотензивного препарату 3 8 8 21 9 24
— iз застосуванням 2 ппотензивних препара^в 3 8 5 13 4 10
— iз застосуванням 3 i бiльше гiпотензивних препара^в 0 0 0 0 0 0
Усього 38 100 38 100 38 100
вище, або в тих, яю не завжди сумлiнно виконували лiкарськi рекомендаци. Вщгак кiлькiсть пацieнтiв, у яких вщпала потреба у прийомi гiпотензивних препарапв, зросла до 35 осiб (70 %). Десяти пащен-там (20 %) призначали 1 препарат у субтерапевтич-них дозах (1/2 дози, рекомендовано! шструкщею до використання) з метою кардюпротекцп, тобто в щлому частка пацieнтiв, якi не потребували гшо-тензивно! терапп, становила 90 %, а пацieнти, якi приймали 2 i бiльше препарати, використовували лжи iз групи антагонiстiв кальщю та бета-блокато-ри за рекомендащею кардiолога з метою тдтрим-ки синусового ритму, як профшактику миготливо! аритмп.
Отже, правильно пiдiбране лжування iз за-безпеченням адекватно! дiалiзно! дози ввдповвд-но до юнуючих протоколiв дозволяе у 20—30 % пащенлв на тлi прийому ппотензивних препа-ратiв зменшити артерiальну гшертензда, а також знизити дозу медикамент та кiлькiсть препара-тiв.
Що стосуеться пацiентiв контрольно! груп, то в них при подальшому лжуванш суттевих змiн не вщ-мiчено.
Данi щодо артерiально! ппертензп в першш групi пацiентiв поданi в табл. 1. Показники арте-рiально! ппертензп в другiй групi пащенпв поданi в табл. 2.
Висновки
1. Правильно пiдiбране лiкування i3 забезпе-ченням адекватно! дiалiзноi дози вщповщно до ic-нуючих протоколiв дозволяе у 20—30 % пащенпв зменшити артерiальну гiпертензiю на xni прийому гiпотензивних препаратiв, а також зменшити !х кiлькicть та дозу.
2. Потенцшно модифiкований фактор ризику cмертi, такий як артерiальна гiпертензiя, i пато-логiчнi процеси та симптоми не завжди лжввдо-вуються при проведеннi стандартно! процедури штермггуючого гемодiалiзу за програмою (3 рази на тиждень по 4 години), досягненш дiалiзноi дози KT/V > 1,2 та проведеннi супутньо! терапп (гшо-тензивнi препарати, фоcфатзв'язуючi препарати, препарати 1,25-дигiдрокcихолекальциферолу, препарати залiза та еритропоетини). Зазначенi симптоми можна уcпiшно усувати методом гемодiалiзу iз застосуванням iндивiдуальних дiалiзних програм i при цьому суттево зменшити дози препарапв су-путнього медикаментозного лжування, а в окре-мих випадках — вiдмовитиcь вщ супутньо! медикаментозное терапп.
3. У лiтературi зуcтрiчаютьcя данi деяких до-cлiдникiв про обернений зв'язок м1ж артерiальним тиском та швидюстю клубочково! фшьтрацп, i ми досягли кращих показникiв АТ, змiнивши ультра-фiльтрацiйнi характеристики дiалiзатора та швид-
юсть ультрафГльтрацп пщ час процедури гемод1а-лiзу. Отже, використовуючи iндивiдуальнi дiалiзнi програми, можна реально вплинути на важливий фактор ризику летального кшця — артерiальну ri-пертензiю.
Конфлжт 1нтерес1в: не заявлений.
Рецензенти: Кушшренко С.В., к.м.н., доцент ка-федри нефрологи та нирковозамiсно'i терапп Нащо-нальноi медичноi академГi mслядипломно'i освгги 1мен1 П.Л. Шупика; Шейман Б.С., кер1вник Центру токсикологГi та екстракорпоральних метод1в деток-сикацГi НДСЛ «ОХМаТДИТ», професор, д.м.н.
Список л1тератури
1. Нацюнальний реестр хворих на хротчну хворобу нирок: 2012рк/ Уклад. Н.1. Козлюк, С.С. Нжолаенко, М.В. Кулизький; Державна установа «1нститут нефрологи НАМН Украгни»; гол. ред. М.О. Колесник. — К., 2013. — 89 с.
2. Modifiable risk factors associated with sudden cardiac arrest within hemodialysis clinics / Patrick H. Pun, Ruediger W. Lehrich, Emily F. Honeycutt, Charles A. Herzog and John P. Middleton //Kidney International. — 2011 Jan.— 79. — 218-227.
3. Наказ Нацюнальног академи медичних наук Украгни, МОЗ Украгни вiд 11 травня 2011 року № 280/44 «Про затвердження стандарту та утфшованих клМчних протоколiв надання ме-дичног допомоги зi спецiальностi «Нефрологы».
4. Levin A. Identification of patients and risk factors in chronic kidney disease-evaluating risk factors and therapeutic strategies // Nephrol. Dial. Transplant. — 2001. — 16, Suppl 7. — 57-60.
5. Pun P.H., Lehrich R.W., Honeycutt E.F., Herzog C.A., Middleton J.P. Modifiable risk factors associated with sudden cardiac arrest within hemodialysis clinics // Kidney Int. — 2011 Jan. — 79 (2). — 218-27.
6. Бикбов Б.Т. Выживаемость и факторы риска неблагоприятных исходов у больных на программном гемодиализе//Нефрология и диализ. — 2004. — Т. 6. — 280-296.
7. Короткий Д.В., Макеева Т.И., Заварицкая О.П., Земчен-ков А.Ю. Артериальная гипертензия и гипертрофия миокарда на преддиализной стадии хронической болезни почек и при заместительной почечной терапии // Нефрология и диализ. — Т. 11. — 2009. — № 3. — С. 190-206.
8. Gunal A.I., Ilkay E, Kirciman E, Karaca I., Dogukan A., Celiker H. Blood pressure control and left ventricular hypertrophy in long-term CAPD and hemodi alysis patients: a cross-sectional study // Perit. Dial. Int. — 2003. — Vol. 23 (6). — P. 563-567.
Отримано 04.06.15 ■
Кучма И.Л.
Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, кафедра нефрологии и почечно-заместительной терапии, г. Киев
КОРРЕКЦИЯ ПОТЕНЦИАЛЬНО МОДИФИЦИРУЕМЫХ ФАКТОРОВ РИСКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЕТОДОМ ГЕМОДИАЛИЗА: СТАНДАРТЫ ЛЕЧЕНИЯ И ИНДИВИДУАЛЬНЫЕ ДИАЛИЗНЫЕ ПРОГРАММЫ
Резюме. Изучены возможности корригирования потенциально модифицируемого фактора риска смерти пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, изменением методики проведения гемодиализа. Сделаны выводы о возможности современных диализных методик эффективно влиять на артериальную гипертензию пациентов с хронической болезнью почек УД стадии и необходимости дальнейшего их изучения с целью разработки стандартов лечения с применением математических моделей индивидуальных диализных программ.
Ключевые слова: хроническая болезнь почек, гемодиализ, артериальная гипертензия, стандарты лечения.
Kuchma I.L.
National Medical Academy of Postgraduate Education named after P.L. Shupyk, Department of Nephrology and Renal Replacement Therapy, Kyiv, Ukraine
CORRECTION OF POTENTIALLY MODIFIED RISK FACTORS IN HEMODIALYSIS TREATMENT: STANDARDS OF THERAPY AND INDIVIDUALIZED PROGRAMS OF DIALYSIS
Summary. Limitations of possible correction for potentially modified factor the risk of death of patients, who are on renal replacement therapy, by techniques of hemodialysis were studied. The conclusions about the possibility of modern dialysis methods to effectively influence arterial hypertension in patients with chronic kidney disease stage 5D and the need of their further study in order to develop treatment standards with the use of mathematical models of individual dialysis programs were made.
Key words: chronic kidney disease, hemodialysis, arterial hypertension, treatment standards.
