CC BY
22
На допомогу практикуючому лкарю
To Help the Prаctitioner
ПОЧКИ
НИРКИ
добрик о.о.
Льв/вський нацюнальний медичний ун/верситет ¡мен! Данила Галицького
ефективн\сть застосування
низькоб\лковоТ д\ети \ кетоаналог\в амшокислот як комплексу ренопротекторних засоб\в у терапп хрон\чного захворювання нирок
Однieю з актуальних проблем нефрологи е полiпшення якостi життя i загального виживан-ня хворих iз хрошчною нирковою недостатшс-тю (ХНН), поширешсть яко! у свiтi неухильно збшьшуеться. За даними епiдемiологiчних досль джень, хворi зi швидкiстю клубочково! фшьтраци (ШКФ) менше 60 мл/хв становлять 5 % загаль-но! популяци дорослого населення у свiтi [1]. В Укра!ш поширенiсть дано! патологи становить 900 випадюв на 100 000 населення.
У рекомендащях, запропонованих експер-тами Нацiонального ниркового фонду США (2002), введено поняття «хрошчне захворювання нирок» (ХЗН), яке об'еднуе вс захворювання нирок тривалютю понад 3 мюящ, що можуть прогресувати з розвитком термшально! стада хрошчно! нирково! недостатностi. Ввдповвдно до ще! концепци додiалiзний перюд ХНН включае III (ШКФ - 30-59 мл/хв/1,73 м2) i IV (ШКФ -15-29 мл/хв/1,73 м2) стади ХЗН [1].
У хворих iз ХЗН на додiалiзному етат при швидкостi клубочково! фшьтраци менше 60 мл/хв показана дiета зi зниженим умiстом бiлка, так звана низькобшкова дiета (НБД — 0,6-0,3 г/кг маси тша на добу) [1]. Ця рекомендащя засно-вана на тому, що при ХЗН пошкоджеш нирки не справляються з видшенням продуктiв роз-паду бшюв, якi накопичуються в органiзмi i в кiнцевому пiдсумку призводять до машфес-таци симптомiв уремп. Крiм того, при дегра-даци бшюв може утворюватися ряд невiдомих метаболтв (середнi молекули), частина з яких мае прооксидантш властивостi, а деяк з них можуть сприяти хрошчному запаленню. Також у зв'язку з тим, що споживання бшка впливае на його екскрещю з сечею, низькобшкова дь ета може чинити захисну дда щодо паренхiми нирок за рахунок зменшення протешури, що може доповнювати нефропротективш ефекти певних препарапв [2]. Лiкарi всього свггу буду-ють терапiю сво!х пащеилв за визначеними канонами: 1) режим; 2) дiета; 3) медикаментозш середники.
Найбiльша кiлькiсть публiкацiй у медичнш лгте-ратурi присвячуеться саме медикаментознш терапи, у той час як режиму та дiетi придшяеться набагато менше уваги. Проте в нефрологи перших два пунк-ти займають провщне мюце у збiльшеннi тривалост життя та збереженнi функцГi нирок, що саме й на-зиваеться ренопротекщею.
Щодо режиму, то вс нефрологи говорять про здоровий споаб життя, помiрнi фiзичнi наванта-ження у режимi ЛФК, вiдмову вщ шкщливих звичок.
Дiета потребуе значно бшьшо! уваги, оскiльки це щоденний довiчний фактор, який навантажуе нирки та виснажуе !х.
Як добре вщомо, харчування людини склада-еться з макронутрiентiв (бiлки, жири, вуглеводи) та мiкронутрiентiв (вiтамiни, мiкроелементи), кшь-кiсть та якiсть яких повинш бути повноцiнними та збалансованими для оптимального розвитку та функци як окремих оргашв та систем, так i всього органiзму.
Сьогоднi проведення нирковозамюно! терапи нефрологами всього свiту визнано надзвичайно дорогим та проблемним.
Особливо гостро проблема нирковозамюно! терапи сто!ть в Укра!ш, оскшьки, окрiм фшан-сового питання, iснуючi центри гемодiалiзу не забезпечують потреби вих пацiентiв. Процедура трансплантаци нирки до сих тр законодавчо не оформлена.
Тому саме життя вимагае, щоб медики придшя-ли особливу увагу ренопротекци i найголовнiшiй и складовш — низькобiлковiй дiетi в комплекс з кето-аналогами незамiнних амшокислот.
Нефрологи всього свгту вже протягом майже 100 рокiв вивчають вплив бшюв на стан та функщю нирок. Данi були суперечливими, змшювалися залеж-но вiд нових методiв фармакотерапи та нирковоза-мгсно! терапи. Але все ж учеш дiйшли висновку, що низькобiлкова дiета (кiлькiсть бiлка — 0,8-0,4 г/кг
© Добрик О.О., 2013 © «Нирки», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
залежно вщ стадп ХЗН) мае позитивний вплив на тривалють життя нирок.
Ввдомо, що бiлки в органiзм людини надхо-дять тiльки з шею, вони не можуть накопичу-ватися про запас, але можуть окислюватися зi звiльненням енергп, перетворюватися на жири та вуглеводи.
Саме тому встановлеш таю позитивш результа-ти низькобшковоi дiети в комплексi з кетоаналога-ми незамшних амiнокислот, як:
— зменшення азотистих продуктiв у кровi;
— покращення лiпiдного профiлю;
— нормалiзацiя артерiального тиску;
— нормалiзацiя глiкемiчного профiлю (що над-звичайно важливо при цукровому дiабетi);
— покращення кальцш-фосфорного обмiну та зменшення гшерпаратиреощизму.
Окрiм позитивного впливу на обмшш процеси в органiзмi пацiентiв, що значно покращуе якiсть життя, низькобiлковi дiети в комплексi з кетоана-логами позитивно впливають на паренхiму нирок. Надлишок бiлка призводить до гшерфшьтрацп у залишкових нефронах, протешурп, яка, у свою чергу, спричиняе фiброз нефронiв та мае апоп-тозний ефект, викликае утворення молекул серед-ньоi маси та малонового дiальдегiду, що веде до оксидантного стресу.
Даш проф. Утсепго ВеШ771 (Iталiя, 2010) сввд-чать про те, що низькобiлковi дiети (рiвень бш-ка — 0,55 г/кг) зменшують рiвень бiкарбонатiв, паратиреощного гормону у нефролопчних хворих та подовжують життя пащенпв на 59 мiс. (проти 23 мю. при бiлковiй квотi 0,8 г/кг), причому рiвень бiлково-енергетичноi недостатност становив 1 %.
Окрiм того, наведет вище ефекти дають змогу значно зменшити застосування таких фармаколо-гiчних середникiв, як 1АПФ або БРА II, фосфатних бiндерiв, статишв, еритропоетинiв, паратгормону та iн., що, у свою чергу, значно знижуе вартють лi-кування.
Бiлкова квота повинна бути контрольована у дггей та людей похилого вжу. Дитячий вж вима-гае певних норм пластичних ну^енпв для росту та розвитку, а люди похилого вжу через супутш захворювання мають протипоказання до дiалiзу.
При травленнi бiлкiв утворюються амшокис-лоти (близько 25), яю всмоктуються в кров. Роз-рiзняють незамiннi та замiннi амiнокислоти. З них утворюються власш бiлки, специфiчнi для кожного органiзму. Тому при обмеженш кшь-костi тваринного та рослинного бшка в рацiонi нефролопчних хворих загальноприйнятим стало додавання до ращону комплекив амiнокислот, якi повшстю задовольняють потреби пацiентiв та призводять до нормалiзацli азотистого балансу.
Для довiдки. Вживання 80—90 г бшка за раху-нок традицшних продукпв харчування е^ва-лентне 40 г повнощнного бiлка, або 13 г сумiшi амiнокислот.
Кетостерил® Амшокислоти та ix кетоанапоги
н- соон C-Nh2 R соон н- с = о 1 R
R: амЫокислота а-кетокислота
(СН3)2СН- (СН3)2СН-СН2- С2Н5-СН(СН3)- valine leucine isoleucine 3-methyl-2-oxo-butyrate 4-methyl-2-oxo-valerate 3-methyl-2-oxo-valerate
<0)-сн2- Phenylalanine 2-oxo-3-phenylpropionate
Рисунок 1
На сьогодш загальновизнаним комплексом амь нокислот, який мютить весь перелiк незамшних ке-тоaмiнокислот, е препарат Кетостерил® (Fresenius Kabi, Нiмеччинa).
Кетокислоти не мютять азоту, метaболiзм цих кетокислот в оргaнiзмi супроводжуеться зaмiною кетогрупи на ендогенну NH2 шляхом трансамшу-вання, тобто утворення повноцiнних амшокислот через утилiзaцiю ендогенного азоту. Призначення кетоамшокислот покращуе азотистий баланс при низькому споживанш азоту, задовольняе потребу в незамшних амшокислотах, одночасно зменшуе утворення азотистих шлaкiв i, як нaслiдок, зменшуе симптоми уремп при збереженнi харчового статусу. Цим кетокислоти вiдрiзняються вiд амшокислот (NH2) (рис. 1).
Кетоaмiнокислоти у склaдi препарату м1с-тяться у виглядi солей кaльцiю, в кожнш таблет-цi — 50 мг. Кaльцiевi солi незaмiнних кетоамшокислот можна розглядати як альтернативш м'як фосфaтбiндери, що сприяють зв'язуванню фос-фaтiв у кишечнику зi збiльшенням 1х екскрецп (виведення назовш) та допомагають зменшити вирaженiсть гшерпаратиреозу, про що зазнача-лося вище.
За даними V. Teplan, кетокислоти не впливають на ниркову гемодинам^, не викликають гшерфшьтрацп, що знижуе протешурш.
1снують розробленi зaгaльновизнaнi схеми об'ему л^вальних зaсобiв залежно вiд стану функ-цп нирок (табл. 1, 2).
Мiжнaродною консультативною радою 1з за-стосування кетокислот (Кетостерил®) розробле-н1 рекомендаций щодо ращонально! дiетотерaпiI (Рим, 23-24.09.2003; Падуя, 22-24.06.2004, наведено нижче). При цьому окремо визначеш правила для пащенпв на дод!ал!зному етaпi ХЗН та для тих, як1 отримують д!ал!з. Основн1 поло-ження тaкi:
— у дод!ал!зному перiодi добове споживання бшка при низькобшковш дiетi становить 0,6 г/кг (0,4 г/кг) у поеднанш з кетокислотами 0,1 г/кг/до-бу (1 таблетка на 5 кг маси тша на добу), енергетич-
на щншсть дieти 35 ккал/кг/добу. Бiлковi калорп повиннi замiщатися вуглеводами;
— у пащенпв i3 дiабетичною нефропатieю ко-ректно призначена терапiя кетокислотами може гальмувати прогресування нирково! недостатностi та подовжувати додiалiзний перiод;
— при проведенш гемодiалiзу, що мае потуж-ний катаболiчний ефект, призначення кетокислот дозволяе корегувати розлади харчування, збшьшуе рiвень сироваткового альбумiну, знижуе рiвень па-ратгормону та сприяе зниженню дози еритропое-тину.
При цьому KDOQI рекомендуе для гемодiалiз-них пацiентiв вживання бiлка 1,2 г/кг/добу з енер-гетичною цiннiстю 30—35 ккал/кг/добу.
Абсолютним показанням до призначення кетокислот у пащенпв, якi отримують гемодiалiз, е
ознаки мальнутрицп (рiвень сироваткового аль-бумiну — менше 35 г/л). Це пов'язано з тим, що смертшсть пащенпв iз гшоальбумшемiею (менше 35 г/л) майже в два рази бшьша, н1ж при нормоаль-бумшемп.
Ефективнiсть поеднаноi терапп НБД i кето-аналогiв амшокислот мае достатню доказову базу. У дослвдженш Ь. Оагпеа1а (2012) за участю 207 предiалiзних пацiентiв iз ХЗН (1У—У стадп) було показано, що сувора НБД i застосування кето-аналопв незамiнних амiнокислот (Кето-стерил®) ефективнi для полегшення метаболiч-них порушень при тяжких ступенях ХЗН (нако-пичення продуклв азотистого обмiну, порушен-ня кислотно-лужного та фосфорно-кальщевого обмiну) i не чинять негативного впливу на ну-тритивний статус. У дизайн даного рандомiзова-
Таблиця 1. Л1кувально-д1етичн1 заходи залежно вд стадП'хрончного захворювання нирок
(адаптовано з класифкацй NKF DOQI)
Стадiя Характеристика ШКФ (мл/хв/1,73 м2) Заходи
При появi ризику ХЗН > 90 (при наявност факторiв ризику ХЗН) Скриншг та зниження можливих факторiв ризику ХЗН
I Ураження нирок iз нормальною або пщвщеною ШКФ > 90 Дiагностика та лтування основного захворювання для сповiльнення темтв прогресування та сниження ризику розвитку серцево-судинних ускладнень. Терапiя су-путньо'| патологií. Дieта
II Ураження нирок iз помiрним зниженням ШКФ 60-89 Тi самi заходи. Визначення швидкостi прогресування ХЗН. Дieта. Кетоамiнокислоти
III Середнш ступшь зниження ШКФ 30-59 Тi самi заходи. Виявлення та лтування ускладнень. Низькобткова дieта та кетоамiнокислоти
IV Виражений ступшь зниження ШКФ 15-29 Тi самi заходи. Пiдготовка до замiсноí терапп. Низькобткова дieта та кетоамшокислоти
V Ниркова недостатнють < 15 Замiсна ниркова терапiя. Високобiлкова дieта (до дiа-лiзу — строга низькобткова дieта та кетоамiнокислоти)
Таблиця 2. Запропонован1 терапевтичн1 схеми зниження р1вня блка в рац1он1 пац1ент1в
¡з нед1абетичними ураженнями нирок
С^я ХЗН Добове споживання бтка Додавання кетоамшокислот
I Нормальна дieта (ДНР: 0,8 г бтка/кг маси тта на добу) Не потрiбно
II Нормальна дieта (ДНР: 0,8 г бтка/кг маси тта на добу) Не потрiбно
III Обмеження бтка: 0,6/0,7 г/кг маси тта на добу 1 таблетка/5 кг маси тта на добу (оптимально, залежно вщ бюлопчно'| цшносп бтка '¡ж^
IV Обмеження бтка: — максимально 0,6 г бтка/кг маси тта на добу — вщ 0,3 до 0,4 г бтка/кг маси тта на добу — 1 таблетка/5 кг маси тта на добу (оптимально, залежно вщ бюлопчно'| цшносп бiлка '¡ж^ — 1 таблетка/5 кг маси тта на добу
V (до початку дiалiзу) Обмеження бтка: — максимально 0,6 г бтка/кг маси тта на добу — вщ 0,3 до 0,4 г бтка/кг маси тта на добу — 1 таблетка/5 кг маси тта на добу (оптимально, залежно вщ бюлопчно'| цшносп бтка '¡ж^ — 1 таблетка/5 кг маси тта на добу
Примтка: ДНР — добова норма, що рекомендуеться.
ного контрольованого дослвдження за первинну точку була прийнята швидюсть прогресування ХЗН. Було продемонстровано бшьш повiльне зниження нирково1 функцп на 57 % у хворих, яким були призначеш сувора НБД i кетоаналоги амiнокислот, порiвняно з тими патентами, якi отримували звичайну НБД [47].
Слад вщзначити, що пащенти похилого вiку, якi отримують низькобшкову дiету, поедна-ну з кетоамшокислотами, порiвняно з пащ-ентами, як отримують гемодiалiз, мають такi ж показники тривалост життя i також значно нижчий рiвень госпiталiзацiй та низький ризик порушення статусу харчування (Brunori et al., 2004).
V. Teplan et al. [49] було виконано довго-строкове проспективне рандомiзоване плацебо-контрольоване дослiдження з ощнки безпеки призначення модифжовано1 низькобшково1 дь ети, застосовувано1 самостiйно або разом iз ль куванням кетоаналогами амшокислот (Кетостерил®), ïï переносимостi та зв'язку з полшшенням метаболiчного статусу i збереженням залишко-во1 функцп нирок (ЗФН) у хворих на перитоне-альному дiалiзi (ПД).
Протягом 12 мюящв було обстежено 62 пащенти на ПД вжом ввд 26 до 72 роюв iз клiренсом креатинiну 7,9—5,7 мл/хв/1,73 м2. Усiм пащен-там була запропонована модифжована НБД, що мютить 0,8 г/кг/добу бiлка i 135 кДж/кг вдеаль-но'1 маси тша на добу. Далi хворих на НБД ран-домiзували на 2 групи: 1-ша група (30 хворих) отримувала кетоамшокислоти (Кетостерил®) у дозi 100 мг/кг вдеально1 маси тша/добу, в той час як 30 пащенпв 2-ï групи отримували плацебо. М'язовий жировий обмш дослвджували за допомогою магнiтно-резонансноï спектроскопа (МРС) передньо'1 великогомiлковоï i магшт-но-резонансно'1 томографа (МРТ) вiсцеральноï жирово'1 тканини. До включення в дослвдження всi пацiенти з 1-ï групи перебували на консервативно терапп iз застосуванням НБД i препарату Кетостерил® (0,6 г/кг/добу бшка i 0,1 г/кг вдеально'! маси тша/добу препарату Кетостерил®) протягом тривалого перюду (18—48 мюящв, у се-редньому — 28 мю.) з доброю комплайентшстю. Пацiенти 2-ï групи школи не отримували НБД i препарат Кетостерил®. Уих пацiентiв обстежува-ли на початку ПД i кожш 3 мiсяцi протягом 12 мюящв.
У 1-й групi досягався тривалий нейтральний або позитивний азотистий баланс (р < 0,05). ЗФН, перерахована на ^ренс креатиншу, залишала-ся в 1-й груш стабшьною (вщ 6,5 ± 2,18 мл/хв до 5,9 ± 2,54 мл/хв), у той час як у 2-й грут вона знизилася (ввд 6,7 ± 2, 22 мл/хв до 1,44 мл/хв; р < 0,02). У ^ренс дiалiзату рiзницi не було. Наприкшщ дослiдження спостерiгалася зна-чна рiзниця у значеннях загального ^ренсу на
тиждень, вираженому як ^ренс дiалiзу + ре-зидуальний ^ренс креатинiну, та загального Kt/V сечовини на тиждень. Рiвень сироватково-го альбумiну значно збiльшився (з 29,5 ± 2,5 г/л до 35,4 ± 3,4 г/л; р < 0,01) у 1-й грут порiвняно з 2-ю групою (з 30,4 ± 3,4 г/л до 31,8 ± 3,5 г/л). Видшення сечi також було значно бшьшим у 1-й групi (1226 ± 449 мл/добу), нiж у 2-й грут (678 ± 327 мл/добу; р <0,01). Жирова тканина в м'язах, вимiряна за допомогою МРС, значимо зменшилася в 1-й грут, що було пов'язано зi зменшенням вiсцеральноï жирово1 тканини.
Таким чином, тривале застосування мо-дифiкованоï НБД i кетоаналопв амiнокислот (Кетостерил®) у 1-й груш призводило до кра-щих показникiв метаболiчного статусу та клу-бочково1 фшьтрацп (ШКФ, дiурез, загальний клiренс сечовини, сироватковий альбумiн) по-рiвняно з 2-ю групою. МРС та МРТ тдтверди-ли позитивш змши в м'язовiй жирово1 тканини. На пiдставi цього автори зробили висновок, що тривале застосування модифiкованоï низь-кобiлковоï дiети i препарату Кетостерил® у дiа-лiзних хворих е безпечним i добре переноситься. Цей режим покращуе нутритивний статус i клжчний прогноз дiалiзних пащенпв.
Ефективнiсть НБД у поеднанш з кетоаналогами амшокислот ввдзначена й у лiтнiх пащен-тiв, лiкування яких е проблематичним з огляду на велику кшькусть супутшх захворювань. Вщо-мо, що кшьюсть лiтнiх пацiентiв iз термшаль-ною стадiею ХНН подвошася за останш 10 рокiв. Призначення дiалiзу таким пацieнтам е складним питанням, оскыьки в1н не завжди покращуе ïx виживання при наявност супутшх захворювань. KpiM того, початок дiалiзу погiршуе якiсть життя пацiентiв i значно шдвищуе витрати на лжування. Початок дiалiзу може критично позначатися на сташ герiатричниx пац1ент1в, серед яких вщзнача-еться найвища загальна частота госпiталiзацiй та ускладнень i найкоротша очiкуванiсть тривалостi життя порiвняно з шшими вжовими групами д1а-лiзниx хворих.
У дослiдженнях Giulianj Brunori et al. [50] ви-значався вплив низькобiлковоï дiети на можли-вiсть вiдстрочити дiалiз у лггшх пацiентiв. У пер-шому з них було показано, що, незважаючи на те, що дiалiз подовжував життя пащенпв вiком понад 75 роюв, за наявностi множинних супутшх захворювань, у першу чергу iшемiчноï хво-роби серця, його ефект не перевищував такого консервативного лжування. Друге дослвдження продемонструвало, що при НБД лггш пацiенти вiком понад 70 роюв проводять у стацiонарi значно меншу кiлькiсть дшв порiвняно з дiалiзними хворими. Крiм того, вартiсть консервативного лi-кування була значно меншою. Таким чином, по-еднане застосування низькобiлковоï дiети i кетоаналопв амшокислот (Кетостерил®) у пащенпв iз
ХЗН зменшуе клiнiчний прояв уремп й уповшь-нюе темп прогресування ХНН. При !х тривалому застосуваннi не вщзначаеться клiнiчних та лабо-раторних ознак формування негативного азотистого балансу з гiперкатаболiзмом i синдромом бшково! недостатностi, а також будь-яких шших лiкарських побiчних ефектiв. Низькобiлкова дiета у поеднаннi з препаратом Кетостерил® е доступ-ним i економiчно вигiдним методом лiкування, який можна застосовувати у бшьшосл пацiентiв iз хронiчною нирковою недостатнiстю.
Також варто зауважити, що в Украши наль чуеться понад 1800 дiтей iз ХНН, якi мають по-рушення функцп нирок та потребують постш-но! ренопротекторно! терапп та ращонального дiетичного харчування, включаючи препарат Кетостерил®.
Бшьшють iз них е iнвалiдами та мають забезпе-чуватись необхiдними лжами безкоштовно. Зпд-но з наказом МОЗ Украши № 365 вщ 20.07.2005 р. «Про затвердження протоколiв надання медично! допомоги дiтям за спещальшстю "Дитяча нефро-лопя"», роздшом «Протокол лiкування дiтей з хро-
нiчною нирковою недостатшстю» дiтям передба-чене призначення незамiнних кетокислот у виглядi препарату Кетостерил®. Його застосування потен-цiюе ренопротекторну терапiю та подовжуе додiа-лiзний перiод, що надае можливють фiзiологiчного формування i росту органiзму дитини.
Незамiннi кетокислоти входять, згiдно з наказом № 169 МОЗ Украши, до «Перел^ лжарських засобiв вiтчизняного та шоземного виробництва, якi можуть закуповувати заклади й установи охо-рони здоров'я, що повшстю або частково фшансу-ються з державного та мюцевих бюджепв» (2006), тому слщ сподiватися на безкоштовне забезпечен-ня препаратом Кетостерил® датей-швалщв, якi страждають вiд хрошчно! нирково! недостатностi. Дггям препарат Кетостерил® можна призначати з розрахунку 0,1 г/кг/добу. Традицiйно доза препарату Кетостерил® становить 1 табл. на 5 кг маси тша пащента.
Список лтератури знаходиться в редакцИ
Отримано 04.06.13 □
