CC BY
19
Запрошен! стагл
Guest Articles
почки
НИРКИ
РОТОВА С.О., к.м.н., доценткафедри нефрологи та нирково-зам'юно! Tepanii НМАПО iмeнi П.Л. Шупика, м. Ки'в
СУЧАСНА СТРАТЕПЯ ЗАСТОСУВАННЯ MAAOBiAKOBOl AiSTM З НЕФРОПРОТЕКТОРНОЮ МЕТОЮ
Протягом останшх рокiв спостерiгаeться зна-чне збшьшення кiлькостi людей, якi страждають вщ захворювань нирок. Однieю з актуальних проблем нефрологи на сьогодш залишаеться покра-щення якостi та подовження тривалост життя хворих на хрошчну хворобу нирок (ХХН). Дiета е важливим компонентом консервативного ль кування i вторинно! профiлактики на вах етапах еволюцп ХХН. У свт все частiше звертають увагу на стан нутрицiйного статусу ще! категори хворих, оскiльки його порушення е додатковим фактором виникнення раншх ускладнень i пiдвищення рiвня смертность
Дотримання дiетичних обмежень i водночас збереження повноцiнного рацiону харчування для забезпечення енергетичних потреб органiзму е важливим для хворих, яю лжуються методами за-мюно! нирково! терапп (ЗНТ), дозволяючи зберегти задовiльний стан хворого протягом тривалого часу лжування, попередити розвиток i прогресування ускладнень.
При недостатньому харчуванш може розвину-тись бшкова та енергетична недостатнiсть (синдром недощання — мальнутриц1я), що супроводжуеть-ся схудненням, м'язовим дефiцитом, зменшенням концентраци альбумiну та трансферину, вщповщно, погiршуе самопочуття пацiента, ускладнюе лжування анеми.
Пацiенти з розладами нутрицiйного статусу, якi лiкуються методами ЗНТ, частше й довше хворшть на iнтеркурентнi захворювання, вiдповiдно, збшь-шуеться ризик смертностi. Таким чином, проблема потребуе уваги, вщповщних знань медичного персоналу i пащеипв, якi повиннi дотримуватися об-межень.
Основними задачами дiетичного лiкування при ХХН е:
— зменшення вживання бшка з !жею;
— контроль споживання рщини;
— корекцiя вживання продукпв, що мiстять електролiти (№+, К+, М§+, С1), фосфати.
У додiалiзний перiод ХХН дiета визначаеться ступенем захворювання, природними темпами прогресування як при певнш нозолопчнш форм^ так i в конкретного пащента, кiлькiстю добово! втрати бiлка, показниками функщонального ниркового
резерву, станом фосфорно-кальщевого та водно-електролiтного обмiнiв, енерговитратами хворого та швидюстю катаболiзму.
Про користь обмеження споживання бiлка при хрошчнш хворобi нирок вiдомо вже понад 100 рокiв. На сприятливий вплив обмеження споживання 6гл-ка при захворюваннях нирок вказував ще у 1869 рощ L. Beale, а F. Volhard (1914) вщзначав, що у хворих на хрошчну ниркову недостатшсть (ХНН) можливо вщстрочити на тривалий перiод пiдвищення концентраций сечовини в кровi при зменшенн споживання азоту до 3—5 г на добу (20—30 г бшка на добу). J.W. Smith у 1926 рощ показав, що короткострокова малобшкова дiета не впливае негативно на стан здо-рових людей i хворих на ХНН.
Серед позитивних ефектiв малобшково! дiети слiд вщзначити такi:
— зменшення гшерперфузи й гшерфшьтрацп в штактних нефронах;
— зниження гшерлшщеми й ризику атеросклерозу;
— зменшення ацидозу й утворення уремiчних токсишв;
— запобiгання формуванню вторинного гшерпа-ратиреозу, пщтримка фосфорно-кальцiевого гомео-стазу.
Зниження харчового 61лкового навантаження призводить до зменшення утворення сечовини, таким чином, знижуеться ризик розвитку уремiч-ного гастриту, колиу, шк1рного свербежу й шших симптом1в, пов'язаних 1з накопиченням продукт1в бшкового метаболiзму у пащеипв 1з порушеною функцiею нирок. У зв'язку з цим основною метою малобшково! дiети, запропоновано! в 1963 р. C. Giordano, е полшшення якосп життя хворих на ХНН (IV i V стадш хротчно! хвороби нирок 1з ШКФ < 15 мл/хв/1,73 м2) за рахунок зменшення уремiчноi iнтоксикацГi.
Основною метою призначення малобшково! дг-ети е корекц!я метаболiчних порушень i подовження тривалостi додiалiзного перюду хворим на ХХН. Призначення малобшково! д!ети для його пролон-
© Ротова С.О., 2014 © «Нирки», 2014 © Заславський О.Ю., 2014
гацп е обГрунтованим як з eK0H0Mi4H0'i точки зору (висока BapTicTb л^вання методами ЗНТ), так i через високий ризик смертност пащенпв i3 ХНН, що зростае тсля початку дiалiзу.
Накопичено достатньо доказiв щодо зменшен-ня ознак уремiчного синдрому, зниження проявiв гiперпаратиреозу, шдвищення чутливостi до шсу-лiну, зменшення частоти метаболiчного ацидозу, зниження протешурп, полiпшення контролю арте-рiальноi гшертензп, а також суб'ективного самопо-чуття пацieнта при призначеннi малобшково! дieти.
Завдяки великiй розм^тосй й доступност безль чi продуктiв iз дозованим вмютом бшка дотриман-ня малобшково! дieти стало найменш обтяжливим, нескладним i досить привабливим для пащенпв. Однак при тривалому застосуваннi класично! ма-лобшково! дieти, засновано! на звичних продуктах харчування, у пащенпв може розвинутися дефiцит незамiнних амшокислот. Певне значення мае не тшьки кiлькiсть, але i якiсть бшка, що вживаеться.
У лiкувальному харчуванш пацieнтiв на ХХН поряд iз класичною малобiлковою дieтою вико-ристовують дieти, що включають переважно бшки рослинного походження. Однак слiд пам'ятати, що бшьшють бiлкiв рослинного походження неповно-цiннi за сво!м амшокислотним складом, тому при тривалому к застосуваннi може виникати бшково-енергетична недостатшсть, яка негативно впливае на яюсть життя пацieнтiв. Бiлок тваринного похо-дження е основним джерелом фосфору. У роботах C. Giordano, C. Giovanetti i Q. Maggiore показано, що дieта, яка включае 24—25 г бшка в добовому ра-щош, у поeднаннi з есенцiальними амшокислотами не тшьки запобiгаe появi уремiчних симптомiв, але й при неможливосп проведення замюно! нирково! терапп здатна подовжувати життя, а на бшьш ран-нiх стадiях ХХН — сповшьнювати прогресування нефропатп. У подальших дослiдженнях було вста-новлено, що дотримання хворими малобшково! д1-ети зменшуе рiвень паратгормону, знижуе в кров! концентрацго фосфатiв, пiдвищуe продукцго каль-цитр1олу, нормалiзуe вм1ст оксалапв, тестостерону, полiпшуe лшщний обмш, пiдвищуe чутлив1сть до 1нсул1ну при дiабетичнiй нефропатГi, полiпшуe фагоцитоз, зменшуе протешурш, продукц1ю вшь-них кисневих радикалiв i потребу в еритропоетиш. Одночасно було показано, що малобшкова дieта зберiгаe нутритивний статус хворих, не зумовлюе гiпоальбумiнемiю, сприяе зниженню продукцГi уре-м1чних токсин1в, зокрема шдоксилсульфату. Обме-ження споживання бшка у хворих на ХХН знижуе протешурго на 25 %, що гальмуе прогресування нефропатп.
Малобшкова дieта уповiльнюe темпи прогресування ХНН через вплив на внутршньониркову ге-модинамiку. Аналогiчний гемодинамiчний вплив можуть чинити i фармакологiчнi засоби.
На особливу увагу заслуговуе взаемозв'язок ма-лобшково! дieти й фосфорно-кальщевого о6м1ну.
Вщомо, що 1 г бшка мютить 13 мг фосфору, Í3 яких у шлунково-кишковому тракп абсорбуеться 40—80 %, причому з рослинного бшка всмоктуеться менше фосфору, нж Í3 тваринного. Як показали S.M. Moe i сп1вавт. (2011), малобшкова д1ета, що включае рослинний бшок, сприяе зниженню не тшьки фосфору в сироватцi, але й рiвня FGF-23 (fibroblast growth factor 23) на 28 %, тодi як на xni споживання тваринного бшка рiвень FGF-23 тдвищуеться на 40 %. Замiна в малобшковш дiетi тваринного бiлка на рослинний збшьшуе вмiст бiкарбонату в кровi у хворих на ХНН й метаболiчний ацидоз, що також сповшьнюе прогресування ХНН. Дефiцит бжар-бонату може бути скорегований шляхом прийому есенщальних амiнокислот i !х кетоаналогiв (Кето-стерил®) одночасно з дотриманням малобшково! дь ети. Малобшкова дiета сприяе зменшенню ступеня вторинного гшерпаратиреозу й анемп, що дозволяе знизити у хворих дозу еритропоетину, необхщну для пiдтримки цiльових значень гемоглобшу.
Можливiсть уповiльнення прогресування ХНН при застосуванш малобшково! дiети була шд-тверджена в численних дослщженнях. G. Mircescu i спiвавт. (2007) спостериали 53 хворих на ХХН IV—V стадп протягом 60 тижшв: 26 пацiентам об-межили споживання бшка до 0,6 г/кг/добу, у 27 — бшкова квота становила 0,3 г/кг/добу, але !м додат-ково призначалися кетоамiнокислоти. На замюну ниркову терапiю були переведенi 7 хворих першо! групи й тшьки один — друго!. Зниження рiвня фосфору у сироватцi кровi було бiльшим у пацiентiв друго! групи (з 1,91 до 1,45 ммоль/л).
B.R. di lorio i ствавт. (2013) порiвнювали резуль-тати лжування двох груп пацiентiв: протягом 2 ро-кiв перша група одержувала 0,49 г/кг бiлка на добу й кетоаналоги есенщальних амшокислот, а друга група — 0,79 г/кг бшка на добу. До кшця перюду спо-стереження на замюну ниркову терапiю були переведет 2 хворi з першо! групи й 7 — iз друго!.
У людей похилого вiку з термiнальною уремiею дiета зi строгим обмеженням бiлка е адекватною альтернативою хрошчному дiалiзу.
B. Kasiske i спiвавт. (1998) вивчали вплив малобшково! дiети на зниження ШКФ у хворих iз не-фропатiями. 1з цiею метою були проаналiзованi 24 контрольованих дослщження (n = 2248), у 13 з яких проводилася рандомiзацiя хворих (n = 1919). ШКФ у пащенпв на малобiлковiй дiетi знижувалася на 0,53 мл/хв/1,73 м2 на рж. Таким чином, патолопч-ний процес прогресував швидше у хворих, яю спо-живали бiльшу кшьюсть бiлка.
У дослiдженнi D. Fouque i D. Laville (2009) взяли участь 1002 хвор^ яким була рекомендована малобшкова дiета, i 998 пащенпв, яким не обмежували споживання бшка. Юнцево! точки (смерть хворих або переведення на замюну ниркову терапiю) досягли 113 хворих першо! групи й 168 — друго! (р = 0,0002). Аналогiчнi даш отриманi й у хворих на дiабетичну нефропатiю.
Вищенаведеш даш однозначно свiдчать про те, що малобiлкова дieта 3Í зниженим споживанням бiлка до 0,3 г/кг маси тша на добу в поеднанш з есенцiaльними aмiнокислотaми та 1х кетоаналогами сповшьнюе прогресування нефропатш i мае важли-ве значення в aрсенaлi нефропротективних зaходiв. Призначення при мaлобiлковiй дiетi (0,3 г б!лки/кг маси тiлa) есенцiaльних амшокислот i 1х кетоанало-гiв не т!льки стaбiлiзуе нутритивний статус хворих, але й впливае на iншi показники. J.H. Chang i ств-авт. (2009) у ретроспективному дослщженш про-aнaлiзувaли результати 120 хворих iз III—IV стaдiею ХХН, якi дотримувалися в першi 6 мiсяцiв малоб!л-ково1 дiети, а iншi 6 мiсяцiв — малобшково! дiети в поеднaннi з есенщальними aмiнокислотaми i 1х кетоаналогами. У другому перiодi зниження ШКФ у хворих було значно повшьшшим. У другому перю-да в пащенпв також зменшувався рiвень загального холестерину, тод! як рiвень альбумшу залишався без змш
У 2009 рощ Aparicio et al. був опублжований консенсус щодо використання малобшково! дiети в поеднaннi з есенщальними амшокислотами та 1х аналогами. Вщповщно до цього консенсусу, мало-бшкова дiетa в поеднaннi з кетоамшокислотами повинна бути одним з основних пщход1в ренопротек-щ! у пащенпв ¡з ХХН.
Кетоaмiнокислоти, що призначають при хрошч-нш нирковш недостaтностi, е кетоаналогами амь нокислот, як! не мютять азот, в оргашзм! людини трaнсaмiнуються у вщповщну aмiнокислоту. 1х призначення полшшуе азотистий баланс: задовольняе потребу в незамшних aмiнокислотaх, одночасно зменшуючи утворення азотистих шлaкiв. Як насль док, при збереженш харчового статусу в пащента зменшуються прояви уремп. Особливо рекомен-дуються препарати, як! мютять весь перелiк незамшних кетокислот в оптимальному сшввщношенш (Кетостерил®).
Однак позитивний вплив кетокислот полягае не лише в зменшенш утворення шлакових продук-пв обмшу. Протягом останшх роюв стало вщомо, що, окр1м зниження азотистого навантаження i полшшення бшкового балансу, кетоaмiнокислоти чинять i позитивш ефекти. Окр!м впливу на метaболiзм азоту кетоaмiнокислоти полегшують контроль гшерфосфатемп, знижуючи рiвень у си-ровaтцi кров! неоргaнiчного фосфору без ризику розвитку гшеркальщемп та штоксикацп алюмшь ем. У модельних дослщах кетоaмiнокислоти сорбу-вали фосфор ¡з розчину NaPO4 при pH 5,0—7,0, тод! як CaCO3 лише при рН 7. У здорових пщдослщних призначення кетоамшокислот зумовлювало змен-шення абсорбцп фосфату в шлунково-кишковому тракт! i пщвищення абсорбцП кальщю. За даними M.H. Lafage i ствавт., кетод!ета, ф!зюлопчне спо-живання кальщю i нативного вггамшу D здатне при ХНН полшшувати стан скелета (у 4 з 17 хворих спостерпалось зникнення остеомаляцшного
компоненту, у 9 — зменшення проявiв фiброзного осте!ту). Необхiдно враховувати, що дiета з украй низьким споживанням бшка (20—22 г на добу) мю-тить не бшьше 7—9 мг фосфату, а сам Кетостерил® е досить активним фосфат-зв'язуючим агентом. Вважаеться, що саме завдяки фосфат-знижуючим властивостям Кетостерил® здатен гальмувати про-гресування ХНН.
Кетостерил® — це комплекс незамшних амшокислот (феншаланшу, лiзину, треонiну, триптофану — при уремп це незамiнна амiнокислота — i псти-дину) i незамшних кетоамшокислот — кетовалшу, кетолейцину, кетоiзолейцину, у яких група МН2, що е в уах амiнокислотах, замшена на кетогрупу С = 0, а метюнш представлений гiдроксiаналогом. П'ять амшокислот у цш сумiшi е кальщевими солями. Ке-тоамiнокислоти не мютять азоту, екскрецiя якого при уреми знижена. В органiзмi кетогрупа замшя-еться на групу МН2 i кетоамiнокислоти трансфор-муються на повнощнш амiнокислоти, причому для утворення нових МН2 використовуеться азот, який вившьнюеться в процесi метаболiзму, що додатково розвантажуе азотовидiльну функцiю нирок. Кето-амiнокислоти також здатнi безпосередньо пригш-чувати уреагенез за рахунок пiдвищення активностi специфiчно! амшокислотно! амшотрансферази, яка робить менш доступними для окисного декарбокси-лювання кетокислоти.
W. Бтш1 узагальнив позитивш ефекти призначення поеднання малобшково! дiети й кетоамiно-кислот:
— збереження азотистого балансу;
— зменшення уремiчно! штоксикацп;
— уповiльнення темтв прогресування хрошчно! нирково! недостатностi;
— зменшення протешурп та амшоацидурщ
— зменшення проявiв метаболiчного ацидозу;
— полшшення харчового статусу;
— пщвищення концентраций в плазмi кровi незамшних амшокислот;
— пщвищення концентрацп в плазмi кровi бiлка (альбумшу);
— полшшення метаболiзму глюкози й чутливосп периферiйних тканин до шсулшу;
— полiпшення метаболiзму лiпiдiв;
— зниження гшерфосфатемп;
— зменшення проявiв гiперпаратиреозу;
— зниження продукцп вшьних кисневих ради-калiв;
— полшшення функцш ниркових канальцiв;
— зниження рiвня артерiального тиску;
— зменшення утворення МО-метаболтв;
— зниження продукцп прозапальних цитокiнiв.
Таким чином, хрошчна ниркова недостатнiсть як
недiабетично!, так i дiабетично! етюлоги належить до захворювань, при яких малобшкова дiета вщ-носиться до рекомендацiй з високим ступенем до-казовостi. Малобшкова дiета, особливо в комплексi з прийомом кетоаналопв незамiнних амiнокислот,
вщграе важливу роль у нефропротективних заходах, що дозволяють подовжити дод1ал1зний перiод, а у пацieнтiв лГтнього в1ку е адекватною альтернативою замюно! нирково! терапи, знижуючи вартють лiкування. Призначення малобiлково! дieти хворим Гз ХХН зменшуе ризик виникнення нирково! смертi на 32 % пор1вняно з вищим або необмеженим спо-живанням б1лка. Початок д1ал1зу при застосуванн1 малобiлково! д1ети може бути вщстрочений у се-редньому бГльше н1ж на декГлька рок1в. Варто також вщзначити, що тривале дотримання малобiлково! д1ети Гз застосуванням кето/ам1нокислот не попр-шуе прогноз хворих, як1 перейшли на замюну нир-кову терап1ю, а у хворих на перитонеальному д1ал1з1 сприяе збереженню залишково! функци нирок.
Список л1тератури
1. Ермоленко В.М., Филатова Н.Н. Нефропротективная роль малобелковой диеты: эволюция взглядов // Эффективная терапия. Урология и нефрология. — 2013. — 47. — С. 18-23.
2. Beale L. Kidney diseases, urinary deposits and calculous disorders. Their nature and treatment. — Philadelphia: Lindsay and Blakiston, 1869.
3. VolhardF. Diedoppelseitigen hamatogenen Nierener-krankun-gen (Bright'sche Krankheit) // Handbuch der inneren Medizin. — Berlin: Springer, 1918. — P. 1149-1172.
4. Smith J. W. [Noname]//Br. Med. J. —1926. — Vol. 1. — P. 766-777.
5. Gao X., Wu J., Dong Zet al. A low-protein diet supplemented with ketoacids plays a more protective role against oxidative stress of rat kidney tissue with 5/6 nephrectomy than a low-protein diet alone// Br. J. Nutr. — 2010. — Vol. 103, № 4. — P. 608-616.
6. ChangJ. H., Kim D.K., ParkJ. T. et al. Influence ofketoanalogs supplementation on the progression in chronic kidney disease patients who had training on low-protein diet // Nephrology (Carlton). — 2009. — Vol. 14, № 8. — P. 750-757.
7. Teplan V. Importance of keto-acid therapy in diabetic nephropathy —from resea ch findings to practical implementation //XIII International Congress on Nutrition and Metabolism in renal disease. — Merida, Yucatan, Mexico, 2006. www.medi.ru/doc/320407.htm
8. Chauveau P., Couzi L., Vendrely B. et al. Long-term outcome on renal replacement therapy in patients who previously received a ketoacid-supplemented very-low-protein diet//Am. J. Clin. Nutr. — 2009. — Vol. 90, № 4. — P. 969-974.
9. JiangN., Qian J., Sun W. et al. Betterpreser vation of residual renal function in peritoneal dialysis patients treated with a low-protein diet supplemented with ketoacids: a prospective, randomized trial // Nephrol. Dial. Transplant. — 2009. — Vol. 24, № 8. — P. 2551-2558.
OTpuMaHO 13.01.14 □
