CC BY
17
Огляди
Reviews
почки
НИРКИ
УДК 616.61-008.64
ТАРАН O.S.
Нацюнальна медична академ'т п'слядипломно! осв'пи iмен П.Л. Шупика, м. Ки!в
KAiHiHHi ТА ОРГАЖЗАЩЙЖ ПРОБАЕМИ ЗАСТОСУВАННЯ
ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДiАAiЗУ
Застосування перитонеального дiалiзу (ПД), що вперше в клiнiчнiй практицi вщбулося в 1924 роцi (G. Ganter), мае дуже цiкаву передiсторiю. Ще в 1744 роцi виникла щея про промивання черевно! порожнини з лжувальною метою, у 1884 рощ роботами H. Wegner, E. Starling та A. Tubby експеримен-тально доведет проникш властивост очеревини та продемонстровано постшний обмiн мгж цирку-люючою кров'ю та рщиною, що знаходиться в че-ревнш порожнинi. Починаючи з кiнця сорокових роюв минулого столiття ПД як метод замюно! нир-ково! терапИ (ЗНТ) прогресивно вдосконалюеть-ся в техшчному та клiнiчному сенсi, а з 70-х роюв введення постшного амбулаторного ПД поставило цей метод л^вання хрошчно! нирково! недостат-ност (ХНН) в один ряд iз гемодiалiзом (ГД), за де-яким параметрами перевершуючи його. Але метод мае i ряд недолтв, подолання яких е як проблемою для лiкарiв, якi працюють у центрах ЗНТ, так i предметом ретельного наукового вивчення та його техшчного вдосконалення.
Дощльшсть використання основних методiв дь алiзу — ГД i ПД у V стадИ хрошчно! хвороби нирок (ХХН) не викликае сумнiвiв, але вибiр м1ж двома методами, часто достатньо болюний, е нелегкою задачею для лжаря i психолопчно важким для па-щента.
Важливою перевагою е вiдносна автономшсть пацiента при лiкуваннi iз застосуванням ПД. Хво-рий може самостшно проводити собi домашнi про-цедури, вщвщуючи спецiалiзований лiкувальний заклад для контролю основних показниюв функ-щонального стану органiзму й корекцИ режиму процедур, тодi як при застосуванш ГД пацiент прив'язаний до вщповщного часу й мiсця прове-дення сеансу ГД.
О^м цього, при застосуванш ПД пащент може тд контролем лiкуючого лiкаря адаптувати роз-
клад процедур пiд робочий графж та iншi обстави-ни свого життя.
Також у pa3i застосування автоматизованого ПД (АПД) пащент може повшстю вившьнити свiй день вщ процедур, оскiльки в цих випадках останш проводяться в нiчнi години, тд час сну, i в багато-разових щоденних процедурах бшьше немае необ-хiдностi.
ПД показаний для застосування у пащенпв i3 V стадiею ХХН iз супутньою патологiею серцево-судинно! системи i/або системними захворюван-нями, пацiентам iз порушеннями коагуляцшно! системи кровi.
Одшею з безсумнiвних переваг ПД е його фiзi-ологiчнiсть, оскiльки як дiалiзна мембрана вико-ристовуеться очеревина, а не синтетична мембрана фiльтра. У зв'язку з тим, що процедури ПД проводяться доволi часто (декшька разiв на день або один раз — у випадку АПД), вони не створюють суттевих коливань у хiмiчному складi кровь
Оскшьки для хворого початок ЗНТ i процес адаптацп до не! — дуже непроста задача, позитивш властивост методу можуть суттево допомогти ль карю у встановленнi порозумшня м1ж пацiентом i медичним персоналом.
Безумовно, для застосування ПД е i протипока-зання, можливi несприятливi ефекти, особливо по-тенцiйно високий ризик шфекцшних ускладнень, оскiльки при застосуваннi методу використовуеть-ся встановлення постiйного катетера в черевну по-рожнину.
Адрес для переписки с автором: Таран О.1.
E-mail: olena_taran@ukr.net
© Таран О.1., 2015 © «Нирки», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
Причини повшьного впровадження та розвитку ПД в Укра1ш, незважаючи на установчий Наказ МОЗ Украши вiд 30.09.2003 р., залишаються не-змiнними протягом багатьох роюв:
— недостатня або зовсiм вщсутня iнформацiя серед пацieнтiв iз ХХН ГУ—У стадш про ПД;
— занадто повшьне впровадження ПД у центрах ЗНТ з причини його кошторису (як для хворих, так i для медичного закладу в умовах сучасного державного фшансування);
— вщсутшсть особистого досвщу лiкарiв, якi працюють у центрах ЗНТ;
— мала кiлькiсть годин тдготовки та вдоскона-лення в циклах шслядипломно! освiти;
— вкрай недостатня юльюсть шкiл-семiнарiв, конференцiй, симпозiумiв iз питань ПД тощо на теренах Украши.
Вщсутшсть або недостатшсть квалiфiкованих спецiалiстiв, якi володiють методом ПД iз його численними особливостями застосування в нефро-логiчнiй клшвд, та повiльне створення окремих структурних шдроздшв зi спецiально пиготовле-ним штатом, який працюе у спещально пиготов-лених примiщеннях, на ™ недостатнього фшан-сування ЗНТ без усвщомлення лавиноподiбного зростання випадкiв ХХН V стадп в усьому свт, а Украша не е виключенням, — основнi причини поганого розвитку та впровадження ЗНТ взагалi та ПД зокрема.
Свггова нефрологiчна громадськiсть у свош по-всякденнiй дiяльностi керуеться практичними ре-комендацiями NKF-DOQL PD, опублжованими в 2007—2009 рр., щодо адекватносп ПД, з трудноща-ми дотримання положень яких стикаються лжарь нефрологи Украши з об'ективних та парамедич-них причин. Зпдно з цими рекомендацiями, ПД показаний хворим, яю надають перевагу ПД або не бажають лiкуватися ГД; тим, хто надае перевагу домашньому дiалiзу, але не мае помiчника для його проведення, здатного навчитися домашньо-му ГД. Але основними показаннями е неперено-симють ГД (у хворих iз серцевою або коронарною недостатнiстю, вираженими судинними захворю-ваннями) або проблематичнiсть створення судин-ного доступу хворим. Переваги ПД для хворих iз серцево-судинними захворюваннями включають: кращий контроль гемодинамiки, меншi електро-лiтнi зсуви, особливо калiю, що призводять до розвитку аритмш; кращий контроль анемп. Вiдомо, що периферичш та центральнi венознi оклюзивш захворювання перешкоджають створенню деяких видiв судинних доступiв до ГД. Особливо у хворих iз цукровим дiабетом iз периферичним ураженням судин може виникати важка iшемiя, розвинутись гангрена; е ризик зниження перфузп при частих гемодiалiзних артерiальних гiпотонiях у кiнцевих судинних зонах. Крiм того, з часом судиннi досту-пи втрачають свою ефективнiсть, а ревiзii бiльше не вiдновлюють адекватний кровотж. У результатi
хворi отримують неадекватний дiалiз i стають кандидатами на ПД. Цей метод ЗНТ часто е методом вибору у дггей (особливо мало1 ваги), яю розпо-чинають лiкування, що мае декшька причин: труд-нощi пiдтримки судинного доступу, вщдалешсть проживання дитини вiд педiатричного дiалiзного центру, доступшсть шюльно1 освiти в умовах до-машнього дiалiзу.
Н. Хие i спiвавт. [1] опублiкували даш про мож-ливi ризики розвитку бактерiемii та подальшого сепсису пад час масового переходу пацiентiв iз тер-мiнальним ступенем ХНН на АПД з традицшного стацiонарного ГД.
Метою дослщження було вивчення ввдмшнос-тей мiж двома конкуруючими методиками щодо можливих ризикiв для найбшьш частих i небез-печних ускладнень, а саме бактерiемiею з мож-ливим розвитком сепсису, а також ощнка рiвня смертностi в обох групах. У межах цього досль дження були проаналiзованi данi пащенлв iз гру-пи, у якш застосовувався традицiйний амбулатор-ний гемодiалiз, i пацiентiв, якi використовували вдома АПД протягом чотирьох роюв у перюд iз сiчня 2007 року до грудня 2010 року. Уи пащен-ти були приблизно одного в^ (± 5 рокiв), одш-е'i раси i з подiбним набором супутнiх та фонових захворювань, окрема роль серед яких выводилась цукровому дiабету.
Спираючись на отримаш данi, автори дiйшли висновку, що не юнуе жодно'i рiзницi мiж частотою виникнення бактерiемli та рiвнями смертностi в обох групах, що дослщжувались.
Щодо протипоказань для ПД, бшьшють iз яких становлять захворювання, пов'язанi з порушен-нями анатомiчних та фiзiологiчних параметрiв гомеостазу черевно! порожнини, такi як спайковi процеси або кили рiзноl локалiзацli, то вони не е абсолютними i в переважнш бiльшостi можуть бути подолаш [1].
Данi iншого дослщження [2], проведеного у 2014 рощ, свщчать про можливiсть уникнути по-ширених ускладнень, пов'язаних зi змщенням i обструкцiею катетера для ПД, також одного з найбшьш поширених аргуменпв противникiв ПД. У дослщженш брали участь 145 пащенпв, 93 iз них катетер був встановлений традицшно i не був за-фiксований. У решти 52 оаб катетер був фiксова-ний до черевно1 стiнки. У груш з фжсованим катетером не спостерталось жодного поширеного ускладнення, такого як бшь при проведеннi про-цедури дiалiзу, пов'язаного зi змщенням катетеру, протжання дiалiзуючого розчину або зниження ефективносп дiалiзу у виглядi обструкцП катетера. В iншiй груш спостертались цi ускладнення, що зникали тсля фiксацli катетера i при наступному спостереженш не рееструвались.
Крiм того, на увагу заслуговують результати на-ступного дослiдження [3]. Автори провели ретро-спективний аналiз клжчних випадкiв у 120 хворих,
яким були встановлеш катетери для ПД за допомо-гою одноразово! лапароскотчно! операцп в перь од з 2009 по 2014 рж, аналiз оцiнки ефективност та переносимостi дiалiзу в пащенпв iз рiзними за-хворюваннями черевно! порожнини у виглядi кил передньо! черевно! стiнки, за наявностi оператив-них втручань на органах черевно! порожнини та в пащенпв без будь-яких порушень. Результати до-слщження показали, що вiдповiднi лапароскопiчнi методики дозволяють пацieнтам, якi потребують ЗНТ, устшно i тривалий час використовувати ПД, навиъ у випадку супутньо! патологи черевно! порожнини [3].
Таким чином, майже всiх ускладнень, пов'язаних iз використанням ПД, можна легко уникнути шляхом застосування мiнiмально iнвазивних i вiдносно простих методiв оперативно! хiрургi!.
Особливу увагу необхщно звернути на те, що при лжуванш хворих iз термшальною стадieю ХХН i застосуваннi замюно! терапп величезну роль вщ-грае якiсть життя пацieнта. Ця група пацieнтiв вщ-чувае постiйну залежшсть свого здоров'я i свого життя вщ факторiв, якi вони не можуть контролю-вати, так що адаптацiя до цього методу терапп особливо важка. На початковому етат дуже важливо передати частину вщповщальносп самому пащен-ту i дозволити йому контролювати свiй стан. При такому пiдходi в пащенпв спостерiгаеться бiльш стабiльний психiчний стан i в цiлому бiльш опти-мiстичний настрiй.
Одне з дослщжень показуе iстотнi вiдмiнностi в психолопчному станi хворих на гемодiалiзi i ПД i дае можливiсть ощнити серйознiсть психолопчно-го аспекту для здоров'я пащента [4].
У межах останнього дослвдження було встанов-лено, що частота шсулкпв, а також тимчасових часткових порушень мозкового кровообпу без-посередньо залежала вiд рiвня тривоги i депресп у хворих, яю перебувають на дiалiзнiй терапп, i на порядок переважала таю фактори ризику, як гiпертонiя або цукровий дiабет. За результатами аналiзу, дослiджуваний рiвень депресп у хворих на ГД у кшька разiв перевищував його у групi хворих на ПД [4].
Щодо ощнки якостi життя пацiентiв iз термь нальною стадiею ХХН, зацiкавленiсть викликае дослщження, за результатами якого яюсть життя пацiентiв при застосуваннi ПД значно вища, н1ж при проведенш амбулаторного ГД [5].
Крiм того, велику роль вiдiграе матерiальний аспект проблеми вибору методу дiалiзу. Щодо цього, на увагу заслуговують даш дослiджень, прове-дених в Шгерп. 1хш результати не тшьки показали велику перевагу ПД у фшансовому планi перед ГД, але також дозволили судити про ефектившсть ПД у лжуванш гострого ушкодження нирок (ГУН) у пащенпв дитячого вiку [5].
Данi дослвдження, проведенi в США й опу-блiкованi в груднi 2014 року, показують, що ви-
користання ПД набагато бшьш доцiльне з ма-терiальноi точки зору, нiж використання ГД. Результати цього дослвдження, зокрема, змусили Medicare переглянути свою фшансову политику i рекомендувати застосування ПД у ввдповвдно! групи пацiентiв [6].
Допомогу у виборi методу дiалiзноi терапп може надати не тшьки аналiз велико! кiлькостi переваг ПД, але й адекватна ощнка недолтв ГД.
Навiть якщо не звертати увагу на ряд незручнос-тей i психологiчних аспектiв у пащенпв при засто-суваннi ГД, залишаеться багато медичних трудно-щiв i несприятливих ефектiв.
Найпоширенiшим побiчним наслвдком ГД е ускладнення, пов'язанi з шдвищеним тромбо-утворенням з огляду на необхвдшсть постiйного су-динного доступу. Цю ситуацiю значно посилюе той факт, що хворi на ХНН бшьш схильш до тромбозiв, а саме у 2,5 раза; у випадку ГУН ризик тромбозiв, а ввдповвдно i тромбоемболiй, зростае бшьше н1ж у два рази [7].
Крiм того, у хворих на системш запальнi хворо-би сполучно! тканини, а також на цукровий дiабет ГД прямо протипоказаний, навиъ у випадках адекватно! антикоагулянтно! терапп, за даними досль дження робочих груп европейських уролопчних, кардiологiчних та ендокринних асоцiацiй. Прикладом може служити дослiдження ПД у хворих з антифосфолшвдним синдромом [8].
На пiдставi вищенаведених даних можна зроби-ти висновок про ексклюзивну користь i практич-шсть ПД порiвняно з ГД, особливо це стосуеться хворих в Укра!ш, як групи пащенпв iз V стадiею ХХН, так i у випадках ГУН для отримання адекватно! медично!допомоги.
Розчини для ПД доволi схож1 за хiмiчним складом iз розчинами для ГД. У свт фармаколопчно-го ринку е багато подiбних один одному розчишв, головною об'еднуючою рисою яких е !х дорожнеча i важкодоступнiсть в Укра!ш. При цьому склад велико! кшькосп рiзноманiтних препаратiв для ПД шчим суттево не вiдрiзняеться. В усьому свiтi дуже мало фармаколопчних пiдприемств займаються виробництвом препарапв для ПД певних торгових марок.
У зв'язку з цим у межах ще! статтi вважаемо до-цшьним указати на нещодавно створений дiалiз-ний розчин дiавiтек ПД компани «Юрiя-Фарм». Це новий, альтернативний, бшьш дешевий еквь валент iноземним аналогам. Препарат сертифь кований, пройшов ктшчш та постмаркетинговi дослiдження, представлений на фармацевтично-му ринку Украши. Компанiя «Юрiя-Фарм» здатна повнiстю задовольнити потреби оаб, яким необ-хiдна ЗНТ.
Список л1тератури
1. Xue H, Li N.C., Lacson E. Jr, Brunelli S.M., Lockridge R.S. Catheter-related bacteremia and mortality in frequent nocturnal
home hemodialysis // Hemodial. Int. — 2015 Feb 3. doi: 10.1111/ hdi.12245.
2. Wang H., Jia H., Lv X., Ding G. Peritoneal catheter fixation to the abdominal wall in surgical catheter implantation to prevent malfunction // Blood Purif. — 2014. — 38(2). — 109-14. doi: 10.1159/000368214. Epub 2014 Nov 20.
3. Hauch A.T., Lundberg P.W., Paramesh A.S. Laparoscopic techniques enable peritoneal dialysis in the difficult abdomen // JSLS. — 2014 Oct-Dec. — 18(4). pii: e2014.002334.
4. Sheayria F., Karkar A.M., Almenawi L.A., Alreemawi R., Awn N., Alzenim M.M., Hejaili F.F., Shaheen F.A., Al Sayyari A.A. Stroke-free status and depression scores among Saudi dialysis patients//Ren. Fail. — 2015 Jan 12. — 1-6.
5. Obiagwu P.N., Abdu A. Peritoneal dialysis vs. haemodialysis in the management of paediatric acute kidney injury in Kano, Nigeria: a cost analysis// Trop. Med. Int. Health. — 2015 Jan. — 20(1). — 2-7. doi: 10.1111/tmi.12409. Epub 2014 Oct 27.
6. Liu F.X., Ghaffari A., Dhatt H., Kumar V., Balsera C, Wallace E, Khairullah Q., Lesher B, Gao X., Henderson H., LaFleur P., Delgado E.M., Alvarez M.M., Hartley J., McClernon M., Walton S., Guest S. Economic evaluation of urgent-start peritoneal dialysis versus urgent-start hemodialysis in the United States // Medicine (Baltimore). — 2014 Dec. — 93(28). — e293.
7. Bauer A., Limperger V., Nowak-Guttl U. End-stage renal disease and thrombophilia//Hemostaseologie. — 2015 Feb 2. — 35(2).
8. Bolleke E, Seferi S., Rroji M, Idrizi A., Barbullushi M, Thereska N. Exhausting multiple hemodialysis access failures // Med. Arch. — 2014 Oct. — 68(5). — 361-3. doi: 10.5455/ medarh.2014.68.361-363.
9. Panaye M., Kolko-Labadens A., Lasseur C., Paillasseur J.L., Guillodo M.P., Levannier M., Teta D., Fouque D. Phenotypes influencing low physical activity in maintenance dialysis // J. Ren. Nutr. — 2015 Jan. — 25(1). — 31-9. doi: 10.1053/j.jm.2014.07.010
10. Fein P., Weiss S., Ramos F, Singh P., Chattopadhyay J., Avram M.M. Serum magnesium concentration is a significant predictor of mortality in peritoneal dialysis patients // Adv. Perit. Dial. — 2014. — 30. — 90-3.
11. Teitelbaum I. Ultrafiltration failure in peritoneal dialysis: a pathophysiologic approach // Blood Purif. — 2015. — 39(1—3). — 70-3. doi: 10.1159/000368972. Epub 2015 Jan 20.
12. Teixeira J.P., Combs S.A., Teitelbaum I. Peritoneal dialysis: update on patient survival// Clin. Nephrol. — 2015 Jan. — 83(1). — 1-10. doi: 10.5414/CN108382.
13. Ferguson T.W., Tangri N., Rigatto C., Komenda P. Cost-effective treatment modalities for reducing morbidity associated with chronic kidney disease // Expert Rev. Pharmacoecon. Outcomes Res. — 2015 Feb 8. — 1-10.
14. Qayyum A., Oei E.L., Paudel K., Fan S.L. Increasing the use of biocompatible, glucose-free peritoneal dialysis solutions // World J. Nephrol. — 2015Feb 6. — 4(1). — 92-7. doi: 10.5527/wjn.v4.i1.92.
15. Doubel P.A., Vansteenkiste F.P., Schockaert O.P. A gripping case of peritoneal dialysis catheter malfunction //Kidney Int. — 2015 Feb. — 87(2). — 483. doi: 10.1038/ki.2014.234.
16. Han S.S., Kim D.K., Oh K.H., Kim Y.S. Steroid Use and Infectious Complication in Peritoneal Dialysis After Kidney Transplant Failure // Transplantation. — 2015 Jan 30.
17. Bilen Y., Cankaya E., Bilen N., Keles M., Erdem F., UyanikA., Hamidullah UyanikM. Peritonitis incidence was correlated with duration of peritoneal dialysis rather than leptin or neutrophil to lymphocyte (n/l) ratio in peritoneal dialysis patients // Eurasian. J. Med. — 2014 Oct. — 46(3). — 145-50. doi: 10.5152/eajm.2014.45.
18. Quirys-Ganga P.L., Remyn-Rodmguez C, Tejuca-Marenco M., De la Espada-Pica V. Peritoneal dialysis allows successful cardiac transplantation in patients with refractory heart failure // Nefrologia. — 2015 Jan 21. — 35(1). — 121-124. doi: 10.3265/Nefrologia.pre2014.Sep.12570.
19. Rivara M.B., Ravel V., Kalantar-Zadeh K., Streja E., Lau W.L., Nissenson A.R., Kestenbaum B., de Boer I.H., Himmelfarb J., Mehrotra R. Uncorrected and Albumin-Corrected Calcium, Phosphorus, and Mortality in Patients Undergoing Maintenance Dialysis // J. Am. Soc. Nephrol. — 2015 Jan 22. pii: ASN.2014050472.
OTpuMaHO 16.03.15 ■
