CC BY
8
УДК 616.36-002:616.89-008.441.3-08:615.384
М.С. Суременко, Г. С. Бта-Попович, К.Ю. Литвин, В. С. Шдкопаев, Л.1. Канюк
Дтпропетровська державна медична академiя кафедра тфекцшних хвороб та еniдемiологii (зав. - к. мед. н., доц. М. С. Суременко)
ПЛАЗМАФЕРЕЗ У КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУВАНН1 ХВОРИХ НА В1РУСН1 ГЕПАТИТИ НА ТЛ1 НАРКОЗАЛЕЖНОСТ1
Ключовi слова: плазмаферез, лгкування, eipycHi гепатити, наркоматя
Key words: plasmapheresis, treatment, viral hepatitis, narcotic addicting
Резюме. Исследована эффективность плазмафереза в комплексном лечении больных вирусными гепатитами на фоне наркозависимости. Механизмы терапевтического эффекта плазмафереза состоят главным образом в иммунокорригирующем действии, элиминации токсических продуктов и нормализации реологических параметров крови. Под наблюдением находилось 18 больных вирусным гепатитом, которые не исключали внутривенное введение наркотических веществ. Всем больным был назначен комплекс терапевтических мероприятий, включая использование инфузионной терапии и проведение плазмафереза. Группой сравнения служили 15 больных вирусными гепатитами на фоне наркозависимости с соответствующими тяжестью и характером патологического процесса, которые получали аналогичную патогенетическую терапию без использования плазмафереза. При сравнении основной и контрольной групп больных в основной группе отмечен более быстрый и выраженный клинико-лабораторный эффект от комплексной патогенетической терапии с плазмаферезом.
Summary. Effectiveness of plasmapheresis in a complex treatment of patients with viral hepatitis (VH) on a background of narcotic addicting was investigated. The mechanisms of therapeutic effect of plasmapheresis consist mainly in immunocorrective action, elimination of toxic products and normalization of rheological parameters of blood. Under our observation there were 18 patients with VH which did not exclude intravenous using of narcotics. All patients were administered a complex of therapeutic measures, including usage of infusion therapy and carrying out of plasmapheresis. The group of comparison included 15 patients with VH on a background of narcotic addicting with corresponding gravity and character of pathological process which received similar pathogenetic therapy without plasmapheresis. Faster and more expressed clinical-laboratory effect of a complex patho-genetic therapy with plasmapheresis was noted in a basic group as compared to the control one.
Внутршньовенш наркомани - резервуар збудниюв парентеральних гепатитов, що зумов-лено як способом введення препаратов, так i без-ладними статевими контактами та асощальним способом життя ошб, яю приймають наркотики. При обстеженш наркомашв у 5-15% з них зна-ходять НВsAg. Антитола до НВУ мають 40-60% обстежуваних, причому лише третина з них вка-зуе на перенесений гепатит. Частота носшства НСУ та антитш до нього серед споживачiв нар-котиюв досягае 75-85%. Найчастоше анти-НСУ(до 90%) знаходять у геро!нових наркомашв. За даними свтоово! лтоератури, понад половину споживачiв наркотиюв е резервуаром де-кшькох вiрусiв у рiзних поеднаннях, найбшьш розповсюдженим е шфшування НВУ + НСУ.
Пюля зараження, яке звичайно вщбуваеться про-тягом першого року внутршньовенного спожи-вання наркотиюв, у третини розвиваеться гост-рий вiрусний гепатит. Серед хворих наркомашв, яю знаходяться в шфекцшних вщдшеннях, у 4060% дiагностуеться гепатит змшано! етоологп (В+С), у 30-40% - гострий вiрусний гепатит С, а у 20-30% випадюв - гострий вiрусний гепатит В [2].
Опшна наркомашя та вiрусний гепатит - взае-мообтяжуючi стани, бо i наркотичнi препарати, i вiруси гепатитiв, здiйснюючи токсичну дiю на печiнковi клiтини, порушують бшковосинтетич-ну функцiю печiнки, що проявляеться гшо- та диспротеlнемiею, гiпоальбумiнемiею, ппопро-тромбiнемiею та iн. Зниження вмiсту в кровi аль-
05/ Том X / 4
103
КЛШ1ЧНА МЕДИЦИНА
бумiну, який е переносником бшьшосп психо-активних препаратiв, утруднюе вибiр адекватно! дози та iнтервалiв введення медикаментiв при купуваннi абстинентних станiв, оскiльки фарма-кокiнетика цих наркотикiв значно змiнюеться.
Перебiг вiрусних гепатитiв на тлi наркоза-лежност та !х наслiдки багато в чому пов'язаш з порушенням iмунно! вiдповiдi. Змiни iмунiтету проявляються в зниженш фагоцитарно! актив-ностi лейкоцита, зменшеннi кiлькостi Т^мфо-цитiв при порушенш спiввiдношення клiтин СД4/СД8, шдвищенш рiвня В-лiмфоцитiв. У гострому перiодi вiрусних гепатитiв у нарко-машв рееструеться пiдсилене вироблення сиро-ваткових iмуноглобулiнiв, пiдвищення в кровi кшькосп циркулюючих iмунних комплексiв [3].
Лшування хворих на вiруснi гепатити з су-путньою наркоманiею мае деяю особливостi. Звичайно використання в гострому перiодi комплексно! патогенетично! терапи дае позитивний ефект. Особливу складшсть для практичного ль каря становлять наркомани, яю поступили до шфекцшного стацiонару у станi наркотично! аб-стиненцi!.
Тяжкий перебiг вiрусного гепатиту не доз-воляе призначати необхщну медикаментозну те-рапiю наркоманi! в повному обсязь Для лшу-вання таких хворих розробленi комплекснi тера-певтичнi програми з використанням рiзнома-нiтних методiв детоксикацi!, найоптимальнiшим з яких на сьогодш в наркологи вважаеться плаз-маферез [4,6]. Ефект плазмаферезу полягае не тшьки в безпосередньому видаленш токсинiв та iмунних комплексiв, зниженнi вiрусного та антигенного навантаження, а й у загальнiй неспе-цифiчнiй стимулюючiй дi! на обмш речовин, iмунний статус, мiкроциркуляцiю та метаболiзм кисню в тканинах, що призводить до пiдвищення чутливостi хворого до фармакотерапп та вщ-повщно до скорочення термiну та штенсивносп гострих станiв, зменшення ризику виникнення ускладнень, суттевого покращення суб'ективно-го самопочуття хворих та об'ективних клшчних показникiв .
Метою нашого дослщження було вивчення впливу плазмаферезу, як складово! частини комплексного лiкування, на переб^ вiрусних гепа-титiв на тлi наркозалежностi.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ
Пiд нашим наглядом знаходилось 18 хворих на вiрусний гепатит вшом вiд 20 до 35 роюв. На основi клiнiко-епiдемiологiчних, бiохiмiчних та специфiчних серологiчних даних у 7 хворих встановлено гострий вiрусний гепатит В, у 6 -гострий мшст-гепатит В+С, у 5 - гострий вiрус-
104
ний гепатит В на тлi хрошчного гепатиту С. Вс хворi не виключали внутрiшньовенний прийом наркотичних речовин, причому 10 з них пере-бували на облшу у нарколога. При встут до л> карнi стан хворих важкий, що зумовлено як проявами гепатиту (жовтяниця, гепатомегалiя, геморагiчнi прояви), так i наркотичною абсти-ненщею (артралгi!, порушення сну, дратали-вють, диспептичнi розлади). У 3 хворих розвину-лась печiнкова енцефалопатiя.
Вшм хворим було призначено комплекс тера-певтичних заходiв, який включав в себе використання шфузшних розчишв (5% глюкоза, 0,9% NaQ, сольовi розчини),вiтамiнних та метабо-лiчних препарата, звичайних сорбента, лактуло-зи та проведення плазмаферезу.
Плазмаферез здшснювали дискретним методом [4]. Взяття кровi в пластиковi контейнери "Гемакон 500" проводили пiсля пункцi! лштьово! вени. Кров центрифугували при 2500 об./хв. протягом 30 хвилин за допомогою центрифуги РС-6. Були проведенi 2 сеанси з iнтервалом 3 дш. Об'ем елiмiнацi! за один сеанс 1000-1200мл плазми. Як плазмозамiснi розчини використо-вували свiжозаморожену плазму (також з метою корекцп факторiв згортання кровi), альбумiн, сольовi розчини. Ефектившсть плазмаферезу в комплексному лiкуваннi ощнювали за клшч-ними проявами, лабораторними даними, яю визначали наступного дня та через 1тиждень пiсля завершення сеаншв. Дослiджували актив-нiсть аланiнамiнотрансферази, концентращю бiлiрубiну, рiвень тимолово! проби, загального бшка, y-глобулiнiв, протромбiновий iндекс. Для судження про ефективнiсть плазмаферезу порiв-няльною групою служили 15 хворих на вiруснi гепатити на тлi наркозалежностi з вiдповiдними тяжкiстю та характером патолопчного процесу, якi одержували аналогiчну патогенетичну тера-пiю без використання плазмаферезу. Результати дослщження оброблеш методами варiацiйно! статистики. Вiрогiднiсть вщмшностей визначали за допомогою t-критерiю Стьюдента. Вiдмiнностi вважали вiрогiдними при р < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Пiсля сеансiв плазмаферезу стан хворих значно покращився - зменшувались прояви як гепатиту, так i наркотично! абстиненцi!: зникала што-ксикацiя, вiзуально регресувала жовтяниця, асте-новегетативнi та диспептичнi розлади, припини-лись геморагiчнi явища.
Безпосередньо тсля сеансiв плазмаферезу на тлi регресi! клiнiчно! симптоматики у бшьшосп хворих вiдмiчалась короткочасна активацiя ла-бораторних показникiв: збiльшувалась актив-
ш'и
нють АЛТ, рiвень y-глобулiнiв, тимолово! проби. Але вже через тиждень тсля плазмаферезу спо-стерiгалась чiтка тенденщя до нормалiзацil кл> нiко-лабораторних показниюв. Така динамiка результатiв збiгаеться i з лiтературними даними
[5].
При порiвняннi основно! та контрольно! груп хворих вiдмiчено бiльш швидкий та виражений ктшко-лабораторний ефект вiд комплексно! па-тогенетично! терапi! з плазмаферезом. У той же
час використання плазмаферезу при печшковш енцефалопатi! не виключало розвиток летальних наслiдкiв, що пiдтверджуеться i лiтературними даними [1]. Так, у 3 таких хворих, незважаючи на стабiлiзацiю клiнiко-бiохiмiчних показникiв шс-ля плазмаферезу, стан прогресивно попршу-вався, i настала смерть.
Динамша лабораторних показникiв, що характеризуют ефективнiсть плазмаферезу, представлена в таблищ.
Динамика лабораторних показнивдв хворих на вiруснi гепатити на тлi наркозалежностi при комплексному лжуванш з використанням плазмаферезу (М ± т), р < 0,05
Лабораторн показники Основна група (п=18) Контрольна група (п= 15)
при встут до лшарт наступного дня тсля плазмаферезу через тиждень тсля плазмаферезу при встут до лшарт через тиждень лшування
АЛТ, ммоль/лхгод 4,82±1,12
Б1л1руб1н, мкмоль/л 205,5±20,5 Тимолова проба, ОД 11,0±2,0 Загальний б1лок, г/л 54,5±5,5 у-глобулшн, % 27,0±2,0 Протромб1новий 1ндекс, % 46,0±5,0
5,12±1,36 160,4±24,4 12,0±1,5 58,5±5,5 30,0±2,0 66,0±5,5
2,51±0,52 80,4±10,5 6,0±1,0 75,5±5,0 22,0±2,0 78,0±10,0
5,21±1,02 195,6±23,8 11,0±1,5 53,5±3,0 29,0±2,0 46,0±4,0
4,71±1,13 140,3±10,6 8,0±1,0 65,5±2,0 25,0±2,0 65,0±3,0
П1ДСУМОК
Таким чином, використання плазмаферезу у комплексному лiкуваннi хворих на вiруснi гепатити на тлi наркозалежностi призводить не тшь-ки до бшьш ранньо! нормалiзацi! клшко-бюх> мiчних проявiв гепатиту, а й до зняття абстинентного стану.
Подальшого вивчення потребуе ефективнiсть плазмаферезу у хворих iз печiнковою енцефало-
патiею та, враховуючи повiдомлення в лггера-тур^ що позитивний ефект плазмаферезу в гост-рий перiод веде у подальшому до поглиблення наркотично! залежносп та резистентностi до антинаркотичного лшування [2], питання про його використання у наркозалежних залишаеться вiдкритим.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Клинико-биохимическая оценка эффективности плазмафереза в терапии тяжелых форм вирусного гепатита / Н. А. Фарбер, С. Г. Чешик, В. Н. Штейнберг // Клинич. медицина. - 1991. - №7 -С. 7577.
2. Кожевникова Г. М., Н.Д. Ющук Вирусные гепатиты у наркоманов // Лечащий врач. - 1998. - №4. -С. 23-24.
3. Нарушения иммунного статуса и патология печени у молодых потребителей героина / Т. А. Наумова, Л. Ф. Панченко, С. В. Пирожков // Вестн. Рос. АМН. - 2003. - №3. - С. 32-36.
4. Пишель В. Я. Эфферентные методы терапии в
психиатрии и наркологии // Журн. практ. врача. -1998. - №5. - С. 23-24.
5. Радченко В. Г. Эффективность плазмафереза в лечении больных хроническим холестатическим гепатитом и первичным билиарным циррозом печени // Лкарська справа. - 1995. - №5-6 - С. 160-162.
6. Эффективность плазмафереза в комплексном лечении опийной наркомании / А. П. Гончар-Зайкин, В. А. Лубяной, С. Г. Щербаков, Д. С. Дзема // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сб. тез. науч.-практ. конф. врачей Приволжского военного округа. - Оренбург, 2000. - С. 32-36.
05/ Том X / 4
105
