CC BY
14
BiCHHK Украгнсъког медичног стоматологгчног академШ
при неможливоси прямо1 реваскуляри-заци.
2. Застосування комплексно!' терапи, що включае озонотератю i десимпатиза-ц1ю, при хронннм ¡шеми нижых кнц1вок IV ступеня потребуе подальших дослн джень з метою визначення оптимального термшу i методу (зокрема р1вня) виконання некректоми.
Л1тература
Абалмасов К.Г., Бузиашвили Ю.И., Морозов K.M. Результаты реконструктивных операций у больных с атеросклеротическим поражением артерий дисталь-нее паховой складки (анализ 7-летнего опы-та)//Анналы хирургии. - 2003. - № 2. - C. 47-51. Асланов А.Д., Михайлов И.П., Жулин Д.В. Сравнительная оценка различных способов лечения хронической критической ишемии нижних конечностей у больных пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии - 2003. - № 4. - C. 83-86.
Гавриленко A.B., Скрылев С.И. Хирургическое лечение больных с критической ишемией нижних конечностей при поражениях артерий бедренно-подколенно-берцового сегмента //Хирургия- 2004- N8-C. 22-26
10.
Протяженная эндартерэктомия при дистальных формах поражения артерий нижних конечностей/ Леменев
B.Л. , Кошелев Ю.М. Варнавских В.И., Камыдо Н.И., Демьянов A.M., Беляков Г.А //Хирургия. - 2005. - N1. -
C. 13-17
Савельев B.C., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. - М.: Медицина, 1997.- 160 с. Скугарь Ю.А., Логуш Н.О., Фоменко В.П. Зависимость сохранности конечности от метода реконструктивной операции на бедренно-подколенном артериальном сегменте // Хирургия.-2004.- N4. - C. 16-19 Лисин C.B. Санирующие и пластические вмешательства у больных с хронической артериальной недостаточностью нижней конечности IV стадии // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2007. - №1. - С.133 - 137. Лисин C.B., Латонов В.В., Прямиков А.Д. Атеросклеро-тическая деструкция нижней конечности/ //Российский медицинский журнал. -2005. -N5. -C. 52-56 Пятко В.Э., Сухотин С.К. Химическая поясничная де-симпатизация у больных с хронической ишемией нижних конечностей // Анестезиология и реаниматология. - 2004. - №4. - С.31 - 34
Шор H.A., Тютюнник A.A. Изменения регионарной гемодинамики и микроциркуляции у больных облитери-рующими атеросклерозом в стадии хронической ишемии нижних конечностей до и после выполнения восстановительной операции //Кл1н1чна xipyprifl.- 2004. -N6. - C. 24-27
Реферат
ПРИМЕНЕНИЯ ОЗОНОТЕРАПИИ И ДЕСИМПАТИЗАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМИ ОБЛТИЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Каниковский О.Э., Сандер C.B., Андросов С.И. Луговой A.A., Чеботарев В.Е.
Ключевые слова - хронические оккпюзирующие заболевания артерий нижних конечностей, озонотерапия, десимпатизация.
У 69 больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей проводили оценку эффективности непрямой реваскуляризации путем применения озонотерапии и десимпатизации в комплексном лечении. У больных со II степенью хронической ишемии через 7-10 дней отмечали значительное субъективное и объективное улучшение. Ладыжечно-плечовой индекс увеличивался с 0,82±0,03 до 0,92±0,05, реографический индекс - с 0,26±0,04 до 0,45±0,06, дистанция ходьбы - с 200 м до 450 м. При хронической ишемии III степени отмечали незначительное улучшение. У больных с IV степенью хронической ишемии на фоне улучшения гемодинамики голени отмечали прогрессирование деструктивно-некротических изменений стопы.
УДК:616.147.3-036.12-092
Л1КУВАННЯ ТР0Ф1ЧНИХ ВИРА30К НИЖН1Х К1НЦ1В0К ПРИ XP0HI4HIÏ BEH03HIÏ НЕД0СТАТН0СТ1
Кафедра xipypriï медичного факультету №2 Вшницького нацюнального медичного университету ¡м. M.I. Пирогова
Катковсъкий O.G., Сандер C.B., Андросов C.I., Луговий A.A., Павлик I.B.
Лтування троф1чних виразок - е важливою медико-сощалъною проблемою сучасного сустлъства. Застосування озонотерапп в комплексному лгкуваннг троф1чних виразок гомшки венозног етго-логп забезпечуе широкий спектр мкцевих i системних лгкувалъних ефект1в, що покращуе ре-зулътати аутодермопластики i дозволяе в быъш рант термти провести хiрургiчне лгкування. Застосування етапного хiрургiчного лтування дозволяе скоротити час лгкування i тдвищити яшстъ життя хворих.
Ключов1 слова: варикозна хвороба, троф1чн1 виразки, ПТХ
Варикозна хвороба та хроннна венозна недо-статысть (ХВН) яка розвиваеться на ïï фоы - од-не з найпоширеыших захворювань, яким страж-дае до 20% населения економнно розвинутих краТн. Частота виникнення трофнних виразок при декомпенсаци венозного кровооб1гу у хворих, що не отримували спец1ального лкування, досягас 90%. Не менше 1% всього дорослого населения CBiTy страждае трофнними виразка-ми при ХВН, тому ïx лкування е важливою ме-дико-соц1альною проблемою [8, 10, 11]. Враховуючи патогенез ХВН, першочерговими
лкувальними заходами повины бути дм, направлен! на усунення або зниження до безпечного р1вня флебоппертензи[6, 9]. В патогенез! трофн чних порушень при ХВН основну роль грае гори-зонтальний рефлюкс через неспроможы перфо-ранты вени. Натомють клапанна недостатысть пщшфних вен не мае суттевого значения для прогресування дано!' патологи. Отже, основною точкою х1рурпчного втручання при ХВН у стади трофнних розлад1в повинна бути дисекц1я пер-форантних вен. Невщ'емним компонентом комплексно! противиразковоТ терапи при ХВН е
Актуальт проблеми сучасно! медицини
комплексне мюцеве лкування, Bei види якого можна роздтити на чотири групи: 1 )xipypri4He (виснення виразки, вакуумування, кюретаж i ¡н.);
2)ф1зичне (лаваж, сорбцмне покриття, лазеро-терап1я, озонотерапт i ¡н.); 3)ферментативне; 4)аутол1тичне.
Спектр лкувально!" дп озону при гнмно-запальних i трофнних виразках досить р1знома-ытний. В його основ! лежить уыверсальна про-тизапальна д1я на гнмно-запалы-м i трофны про-цеси. Озон активуе антиоксидантний захист, стимулюе енергетичний i пластичний обмн шляхом оптим1зацп утилЬацп кисню, надае бактери-цидний, детоксикацмний, антиппоксантний, ¡му-номодулюючий ефекти, коригуе порушення мк-роциркуляцп за рахунок покращення реологнних властивостей KpoBi за допомогою як профтакти-ки розвитку парезу артерюл i венул, так i на Kni-тинному piBHi, стимулюе процеси оксигенацп i регенерацп тканин.
Матер1али та методи
Нами проведений анал1з результат^ лкування 72 хворих, що знаходилися на лкуваны протя-гом 2002 - 2007 poKiB у xipyprNHM кпнщ1 медич-ного факультету №2 ВНМУ, що поступали з ознаками хроннно!" венозноТ недостатност1, з вщкритими трофнними виразками гомтки, що вщповщае 6 стадп клннно!" кпасифкацп ХВН за системою СЕАР. Серед них 48 хворих стражда-ли на варикозну хворобу, 24 - посттромбофле-б1тичний синдром у стадп' реканал^ацп. Серед-нм BiK хворих склав 57,6±14,5 poKiB, тривалють анамнезу "виразки" - вщ 1,5 Mic. до 12 poKiB. Трофны виразки локал1зувалися переважно на внутр1шнм noBepxHi гомтки; площа дефекту ме-нше 5 см2 виявлена у 24,3%, вщ 5 до 10 см2 - у 43,3%, бтьше 10 см2 - у 32,4% хворих.
Обстеження хворих включало ультразвукове ангюсканування вен нижых к1нц1вок, бактерюло-пчне дослщження. При бактерюлопчному досль джены виразок виявли асоц1ативну аеробну мк-рофлору з р1внем бактер1ального забруднення в середньому 107 - 108 мкробних тт на 1 г ткани-ни. St. aureus визначався у 43%, Str. epidermidis - в 25%, Ps. aeruginosa - в 10%, Pr. vulgaris - в 7% змшана флора - в 15% випадюв.
Bei XBopi були роздтеы на дв1 групи. В комплекс лкування в основый rpyni (37 хворих) на eTani передоперацмноТ пщготовки були включен! методи озонотерапп, тод1 як антибютико- i анти-септична терап1я не застосовувалися. Контро-льну трупу екпали 35 хворих, лкування яких проводили загальновизнаними методами, в т.ч. i антибактер1альну терап1ю.
Використовували наступи методи озонотерапп: 1)внутр1шньовенне введения озонованого 0.9% хлориду натр1ю; 2)аераця поверхы дефекту виразки озон-кисневою сумшшю;
3)струменеве промивання i аплкацп озонованих розчиыв; 4)аплкацп на виразку озонованого масла "Озонщ".
Вибф методу озонотерапп, його ф1зичы пара-метри \ комбнацп з ¡ншими методами були обу-мовлеы фазою раньового процесу. Внутр1шньо-вены ¡нфузп озонованого ф^юлопчного розчину, застосовували в комбнацп з мюцевими методами. Вам хворим основно!" групи проводили ае-рацю ураженоТ к1нц1вки озон-кисневою сум1шшю в пластиковому ¡золятор1 з подальшою струме-невою обробкою виразки озонованим фЫолопч-ним розчином. Сеанс озонотерапп закнчувапи аплкацею на поверхню виразки охолодженого озонованого розчину з подальшою добовою екс-позиц1ею до наступного сеансу. Аерац1ю виразки в пластиковому ¡золятор1 проводили з концентрацию озону в газовм сумЫ 70 - 90 мкг/мл про-тягом 30 - 40 хвилин. Мюцеву озонотератю проводили п1д регулярним бактерюлопчним контролем раньовоТ поверхы до \ теля процедури.
Результати дослвдження та його обговорення
При аналЫ бактерюлопчно!" картини виявляли зниження мкробно!" контамнацп поверхы виразки вже теля першого сеансу на 1 - 2 порядки з вщсутыстю зростання мкрофлори теля сеансу мюцевоТ озонотерапп або змною чутливост1 мк-роорган1зм1в до антибютиюв у бк зменшення резистентное^. В ход1 комплексного мюцевого ль кування з використанням метода озонотерапп в першу фазу раньового процесу у хворих основно!" групи досягнуто бтьш ранне очищения виразок, в середньому, на 5,5±1,3 добу. В контрольна груп1 хворих аналопчы результати були досягнут! на 9,8±1,6 добу, р<0,05. Вщзначений ви-ражений бактерицидний ефект озонотерапп, не-крол1тична д1я на нежиттездаты тканини з при-скореним вщторгненням останнк \ очищениям раньовоТ поверхы, ч1тка протизапальна дт. Кл1 -ннно це виявлялося у вигляд1 швидкого зменшення больового синдрому \ набряку тканин в облаем виразки, значного покращення загально-го стану хворих, зникнення гн1йних видтень в середньому на 2 - 3 добу теля початку лкуван-ня в основн1й груп1, бтьш ранньоТ появи грану-ляцИ" та краевоТ еп1тел1зац1Т. При цьому у хворих основноТ групи терм1ни початку еттел^ацп виразок склали, в середньому, 13,9±3,1 д1б, тод1 як у хворих контрольно!" групи початок процеав ре-генерацИ" припав на 23,3±4,6 добу (р<0,05).
В основнм груп1 в II фазу раньового процесу при деконтамнацп до р1вня 102 - 104 м.т./г та в1дсутност1 зростання м1крофлори в динамМ з метою стимуляц1Т репаративних процеав проводили апл1кацИ" розчин1в з малими концентрац1я-ми озону (3 - 5 мкг/мл), I маслом "Озонщ".
Аутодермопластика була виконана у 17 хворих основноТ групи I 24 контрольно!". Повне приживления шфних клапт1в досягнуто у 14 хворих (82,3 %) теля озонотерапп I у 8 (33,3 %) хворих в контрольна групк Термни п1дготовки до оперативного закриття виразки у хворих основно!" групи скпав12,3±1,2 д1б (на 4,9 доби менше н1ж у контрольно!" групи), р<0,05.
BiCHHK Украгнсъког жедичног стоматологгчног акадежШ
В обох трупах у хворих, яким не проводили ау-тодермопластику, в II i III фазу раньового проце-су з метою стимуляци еп1тел1заци мюцево засто-совували!' препарати курюзин i актовепн.
У rpyni хворих як1 отримували озонотератю, повне загоення виразок спостер1галося у 54% пац1ент1в, TOfli як в контролы-нй rpyni хворих цей показник склав лише 31,4% (р<0,05). В основнм rpyni перюд загоення виразок був достовфно ко-ротшим, ыж в контрольнм (р<0,05). Середня тривалють передоперацмно!' пщготовки склала 12,3 fliö в rpyni хворих, як1 отримували озонотератю, i 17,2 д1б в контрольнм rpyni хворих. В основнм rpyni ускладнень не вщзначено, в контрольнм rpyni у 6 хворих (17,14%) були вщзначе-Hi алерпчы реакцИ на антибактер1алы-м препарати.
У 28 хворих з вщкритою трофнною виразкою проведено етапна xipyprNHa корекц1я регюнар-них гемодинамнних порушень на фоы комплексно! консервативно! терапи.
Перший етап лкування ХВН традицмно пе-редбачае загоення трофнноТ виразки за рахунок рацюнального застосування компресмних, фле-босклерозуючих, системних i мюцевих медика-ментозних 3aco6iB. Неможпивють забезпечення стабтьно!' i ефективноТ еластично!' компресп ни-жньо! к1нц1вки у переважно!' бтьшост1 nauieHTiB з вщкритими трофнними виразками знижуе ефек-тивн1сть консервативно!' терапп. Основним методом усунення проксимального вено-венозного рефлюксу KpoBi е xipypri4He втручання. 3 ц1ею метою на першому етат лкування варикозно!' хвороби проводили операц1ю проксимально! па-рц1ально! сафенектомп до верхньоТ третини го-мтки, а при ПТФС виконували приустеву пере-в'язку велико! пщшюрноТ вени з и л1гуванням у верхнм третиы гомтки. В випадках, коли вияв-лялася недостатысть сафенопщколЫного cnißy-стя, л1гували також малу пщшюрну вену. Вщда-ленють зони xipypri4Horo втручання вщ ¡нфкова-Hoi виразки дозволила нам оперувати Bcix пацн eHTiB пюля короткочасно!' санаци виразкового дефекту, не чекаючи на зниження ступеня бак-тер1ального забруднення виразки нижче критичного piBHfl.
Xipypri4He усунення проксимального вено-венозного рефлюксу на фоы постмно!' компре-с1йноТ i медикаментозно!' терапп не обмежувало рухового режиму патента i створювало бтьш сприятлив1 умови для мюцевого лкування тро-фнно!' виразки, прискорювало и очищения i зме-ншувало CTyniHb бактер1ального забруднення. При такм комплексна дм вдавалося досягти зниження р1вня бактер1ального забруднення виразки до 104 - 105 на 1 грам тканини в середньо-му за 10 fli6, що дозволяло приступити до на-ступного етапу - xipyprNHo'i корекцп венозно!' ri-
пертензи.
На другому eTani лкування усували низьке му-льтиперфорантне венозне скидання i поперечну флота^ю KpoBi. Xipypri4Hy обробку трофнних виразок i ix виснення не застосовували у зв'язку з високим ризиком гнмно-некротичних ускладнень. Враховуючи значну агреаю в субфасц1а-льному npocTopi i близькють осередку ¡нфекц1Т, для профтактики раньових ускладнень викорис-товували профтактичний курс антибютикотера-nii.
Етапне xipypri4He лкування трофнних виразок гомтки в поеднаны з етютропною антибактер1а-льною профтактикою дозволило знизити ризик xipypri4Horo втручання i уникнути гнмно-септичних ускладнень. Рання xipyprNHa корекцп ХВН створювала сприятлив1 умови для загоення трофнно!' виразки i дозволяла досягти клннного одужання 82,3% хворих в термЫи, встановлеы стандартами стацюнарно!' медично!'допомоги.
Висновки
1. Застосування озонотерапп в комплексному лкуваны трофнних виразок гомтки венозно!' етюлоги забезпечуе широкий спектр мюцевих i системних лкувальних ефект1в, що покращуе результати аутодермопластики i дозволяе в з бтьш paHHi терм1ни провести xipypri4He лкуван-ня.
2. Етапысть xipypri4Horo лкування дозволяе скоротити час лкування i пщвищити якють жит-тя.
3. Лкування трофнних виразок при ХВН пе-редбачае лквща^ю поперечно! флотаци венозно! KpoBi та стимуляц1ю мюцево!' регенерацп.
Л1тература
1. Бауэрзакс Ж., Флеминг И., Буссе Р. Патофизиология хронической венозной недостаточности. // Флеболим-фология. - 2003. - № 7. - С. 1 - 7.
2. Богданец Л.И., Кириенко А.И., Алексеева Е.А. Местное лечение венозных трофических язв. // Журн. "Гедеон Рихтер" в СНГ. - 2006. - № 2. - С. 58-60.
3. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. - М. - 1993. - 160 с.
4. Кузнецов Н.А., Родоман Г.В., и др. Применение озоно-терапии в лечении трофических язв нижних конечностей венозной этиологии. // Матер. конф. Ассоциации флебологов России. - М. - 2005. - С. 21.
5. Franks P.J., Moffatt C.J., Connolly M. Community leg ulcer clinics: effect on quality of life. // Phlebology. - 1994. - № 9. - P. 83 - 86.
6. Nicolaides A.N., Hussein M.K., Szendro G., et al. The relation of venous ulceration with ambulatory venous pressure measurement. // J. Vasc. Surg. - 2003. - № 17. -P. 414 - 419.
7. Rucley C.V. Socioeconomic impact of chronic venous infficiency and leg ulcer. // Angiolog. - 2005. - № 48. - P. 67 - 69.
8. Phillips T., Stanton B., Provan A., et al. A study of the impact of leg ulcers on quality of life. // J. Am. Acad. Dermatol. - 2004. - № 31. - P. 49 - 53.
Актуальт проблеми сучасно!" медицини
Реферат.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ФОНЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.
Каниковский O.E., Сандер C.B., Андросов С.И., Луговой A.A., Павлик И.В. Ключевыеслова: варикозная болезнь, трофическиеязвы, ПТФС.
Проблема лечения трофических язв различной этиологии является важнейшей медико-социальной проблемой современного общества, в связи с большим распространением этого заболевания.. Применение озонотерапии в комплексном лечении трофических язв голени венозной этиологии обеспечивает широкий спектр местных и системных лечебных эффектов, что улучшает результаты аутодермопластики и позволяет в значительно более ранние сроки произвести хирургическое лечение.
УДК 617.584: 616-089.811-004.6
НЕПРЯМЫЕ МЕТОДЫ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТРОМБОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ С ХРОНИЧЕСКОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ.
Национальный институт хирургии и трансплантологии им. A.A. Шалимова АМН Украины. Киримов В.И.
Проанализированы результаты лечения 36 больных с критической ишемией нижних конечностей (III-A--IV ст. по Фонтену), находившихся 2003 г. по 2008 г. в ИХТ АМН Украины. Целью исследвания явилось - усовершенствование методов непрямой реваскуляризации в комплексном лечении больных тромбоблитерирующими заболеваниями сосудов нижних конечностей с хронической критической ишемией. В зависимости от сочетания методов оперативного лечения больные были распределены на три группы. Установленно что использование аутотрансплан-тации аспирата костного мозга по разработанной нами методике обеспечивает достаточную степень коррекции нарушений микрогемодинамики, стимуляцию ангиогенеза и развитие коллатерального кровотока у больных с критической ишемией конечности. Данная технология лечения может быть использована при дистальных формах облитерирующих поражений с целью непрямой реваскуляризации как самостоятельная операция или в сочетании с другими хирургическими вмешательствами, являясь в ряде случаев единственным «шансом» для спасения конечности или снижения частоты и уровня ампутации.
Ключевые слова: критическая хроническая ишемия нижних конечностей (ХКИНК), непрямая реваскуляризация, реваскуляри-зирующая остеотрепанация (РОТ), аутомиелотрансплантация (AMT), неоангиогенез, васкулоэндотелиальный фактор роста (VEGF).
ленные результаты артериальных реконструкций (Е.Г.Артюхина и соавт., 2000).Такие формы заболевания, ранее часто считавшиеся неоперабельными, требуют применения различных нетрадиционных хирургических методов непрямой реваскуляризации конечности и могут выполнятся также в качестве «последнего шанса» спасения конечности от неминуемой ампутации или снижения ее уровня (Н.Ф.Дрюк со-авт.,1998;2001;2002). В последние годы разрабатываются и совершенствуются непрямые методы реваскуляризации НК, приводящие к стойкой рефлекторной дилятации микроциркулятор-ного русла и стимуляции коллатерального регионарного кровообращения (3,4,11). Ауто-трансплантация аспирата костного мозга в ише-мизированные ткани конечности одно из перспективных направлений лечения больных с критической хронической ишемией. Речь идет о трансплантации (пересадке) аутологичных (собственных) стволовых клеток (CK) в эксперемен-те (Circ 2004; 109:552-558) и у пациентов с ХИНК (Circ 2004; 109:656-663).
В нашей клинике, как источник CK мы используем аутологичный аспират красного костного мозга, забор которого осуществаляем из крыла подвздошной кости и вводим в ишемизи-рованные ткани конечности больного. Трансплантированные стволовые клетки выделяют
Лечение больных с поражением дистального сосудистого русла нижних конечностей (НК), в стадии критической ишемии, остается нерешенной проблемой ангиологии. Актуальность проблемы обусловлена также постоянным увеличением частоты патологии, неуклонным прогрессирующим течением заболевания, ранней инвалидизацией больных с утратой трудоспособности и значительными экономическими затратами на их лечение. За данными многих хирургов (1, 2), выполнение реконструктивных операций на магистральных сосудах НК возможно у 75% больных. Лечение больных с дис-тальной формой окклюзии артериального русла НК достаточно сложное и часто неэффективное в большом количестве случаев приводящее к потере конечности.
Традиционное хирургическое лечение больных с поражением периферического артериального русла в частности при хронической ишемии часто не приносит ожидаемого эффекта. Поражение периферического звена артериального русла конечности приводит к блокаде основных коллатеральных и магистральных путей, обеспечивающих кровоснабжение голени и стопы, что делает сложной или невозможной прямую реваскуляризацию конечности (Н.Ф.Дрюк и со-авт.,1998). А прогрессирование поражения дистального сосудистого сегмента ухудшает отда-
