CC BY
38
УДК 616.14-007.64.089
Рябушко Р.М., Ляховський В.1., Рябушко Н.О.
СУЧАСН1 П1ДХОДИ ДО КОМПЛЕКСНОГО Л1КУВАННЯ ВЕНОЗНИХ ТРОФ1ЧНИХ ВИРАЗОК НИЖН1Х К1НЦ1ВОК
ВДНЗУ «Укра'шська медична стоматологiчна академiя», м. Полтава
Прогресування захворювання в'д простого варикозу до хроычно)' венозноТ недостатностi (ХВН) i розвитку венозних трофiчних виразок (ВТВ) в'дбуваеться досить часто. Однак трофiчнi венозн виразки залишаються недостатньо вивченим захворюванням, методи лкування якого, в'дпов'дно, розробленi недостатньо. Успх лкування захворювання вен нижнiх юн^вок багато в чому залежить в'д ефективностi метод'т д'агностики. В статтi проведений аналiз лтератури, що в'дображае стан проблеми сучасних п'дход'т до комплексного лкування венозних трофiчних виразок нижнiх кн-uiвок. Данi лтератури св'дчать про еднсть поглядiв на стратегю хiрургiчного лкування варикоз-них трофiчних виразок, що передбачае усунення вертикального i горизонтального рефлюксв, але в'дсутня еднсть поглядiв на тактичн пдходи виршення даних питань. Сучасна хiрургiя викорис-товуе досв'д хiрургiчного лкування трофiчних венозних виразок для розробки нових метод'т лку-вання.
Ключов1 слова: троф1чж виразки, нижн к1нц1вки, л1кування, варикозна хвороба.
Варикозне розширення вен серед дорослого населення СхщноТ ¿вропи зус^чаеться бтьш шж у 20% (21,8-29,4%) випадмв, серед яких у 5% (3,6-8.6%) вщзначаеться венозш набряки, змши шюри або венозш виразки (активы - до 0,5%, що зажили - до 1,4%) [56]. За даними проведеного у Сан-^его дослщження, у США варикоз вен ви-явлений бтьш шж у 11 млн чоловтв i 22 млн жшок вком вщ 40 до 89 рош, а понад 2 млн. до-рослих мають виражеш хрошчш захворювання вен (ХЗВ), ускладнеш шюрними змшами або ульцера^ею [1,45]. За останш 20 роюв частота розвитку посттромботичних венозних виразок не змшилася в жшок, але пщвищилися у чоловшв [36]. У США щорiчно венозш виразки дiагносту-ються в 20 тис. оаб [58].
Прогресування захворювання вщ простого варикозу до хрошчноТ венозноТ недостатностi (ХВН) i розвитку венозних трофiчних виразок (ВТВ) вщбуваеться досить часто: за даними ^в-нiчно Американського регiстра проведення суб-фасцiальних ендоскопiчних перфорантних хiрур-пчних втручань, велика кiлькiсть осiб з вираже-ною ХВН мали в анамнезi первинне захворювання вен (70%), а шслятромбофлеб^ичну хворобу (ПТФХ) - (30%) [40]. Однак трофiчнi венозш виразки залишаються недостатньо вивченим захворюванням, методи лкування якого, вщповщ-но, розроблеш недостатньо.
Устх лiкування захворювання вен нижшх кш-цiвок в багато в чому залежить вщ ефективностi методiв дiагностики [7]. Нинi iснують рiзнi методи дослiдження кровообiгу нижшх кш^вок у людей (лазерна доплерiвська флоуметрiя, каптя-роскопiя, тепловiзуалiзацiя та ш.). Вони застосо-вуються в рiзних клiнiчних, патофiзiологiчних i фармакологiчних дослiдженнях, а також дають цiнну дiагностичну та прогностичну шформацш [43]. Тому нам було виршено звернути на голо-внi з них.
Останш десять рош, як вказують цтий ряд авторiв, при варикознш хворобi в дiагностицi перше мюце належить ультразвуковому дуплексному скануванню [34]. Вам хворим з пщозрою на
ХЗВ рекомендуеться насамперед проведення дуплексного сканування [33,34]. Це безпечний, нешвазивний недорогий i надшний метод. Вш за точнютю дiагностики венозноТ недостатностi на-багато перевершуе безперевно-хвильову до-плерографш [49].
Плетизмографiя (повiтряна або оклюзшна) використовуеться для неiнвазивного дослщжен-ня насосноТ функцiТ литкового м'яза, загального венозного рефлюксу та обструкцп венозного вщ-току [57].
Метод внутршньосудинного ультразвукового дослiдження успiшно використовуеться для ви-значення ступеня компресiТ або обструкцп клу-бовоТ вени та для мошторингу хворих пiсля сте-нтування вен [52].
Ефективнiсть лкування трофiчноТ виразки визначають за зменшенням Тх площi. Тому, площу виразкового дефекту визначали ва авто-ри, але методики визначення у вах були рiзни-ми. Так, з кшця минулого та початку нишшнього столiття, визначення площi виразкового дефекту «на око» змшив спосiб визначення за допомогою перенесення контуру трофiчного дефекту на мь лiметровий пашр, але цей спосiб занадто часо-затратний та не можна його провести вам хворим у якост повсякденного рутинного визначення площi [2,35]. В останнi часи швидкють змен-шення площi виразкового дефекту стала основ-ним показником якост отримуваного лiкування хворих з трофiчними виразками венозного ^ене-зу i визначаеться вона шляхом множення вертикального розмiру на горизонтальний [5,7].
За останне десятил^тя асо^а^ями ангiологiв та судинних хiрургiв по всьому свт були розроблеш i впровадженi новi технологи з лкування патологiТ вен [23].
Ниш використовують препарати на основi па-паiн-сечовини i колагенази. Важливою перевагою комплексу папаш-сечовини е можливють ефективного видалення некротичних тканин в широких дiапазонах рН (вiд 3,0 до 12,0). Колаге-наза - водорозчинний фермент, вибiрково роз-щеплюе позбавлений мукополюахаридного фут-
ляра "мертвий" колаген на межi живих i дев^алн зованних тканин, якi швидко i атравматично вщ-дiляються вщ ранового ложа. Коллагеназа не лише не ушкоджуе компоненти сполучно-тканинного матриксу, але i збiльшуе пролфера-цiю кератиноцитiв майже в 10 разiв i сприяе швидкому очищенню трофiчноТ виразки. Пiк ак-тивност цього ферменту лежить в межах рН = 68. [37].
Впровадження в ктычну практику низькоене-ргетичного лазерного випромiнювання, на думку ряду авторiв, дозволяе прискорити процеси репараций Вони пов'язують це з пщвищенням ути-лiзацiТ кисню тканинами, зниженням змiсту продукт перекисного окислення лiпiдiв, збтьшен-ням фагоцитарно! активност лейкоцитiв i акти-вацiею мiкроциркуляцiТ в уражених тканинах пщ його дiею [46,49].
В останн десятилiття, з метою ефектившшо-го очищення виразково! поверхнi вщ гнiйно-некротичних тканин, активно використовуеться ультразвукова кавiтацiя за допомогою низькоча-стотного ультразвуку [43]. Пюля обробки трофн чних виразок низькочастотним ультразвуком, на думку авторiв, знижуеться кiлькiсть мiкробних тiл в раш, збiльшуеться дифузiя лiкарських речовин в уражен тканини [5].
На думку багатьох дослщниш, принциповою умовою, необхщною для закриття трофiчних виразок i запобiгання Тх рецидиву, е застосування адекватно! еластично! компресп нижшх кiнцiвок, спрямовано! на нормалiзацiю венозного вщтоку, [50] яка може здшснюватися за допомогою елас-тичних бин^в або спецiального компресiйного трикотажу, методами, що взаемодоповнюють один одного [9]. Основний гемодинамiчний результат накладення компресшного бандажа - це багаторазове збтьшення дебiту кровi i зниження iнтравенозного тиску, полiпшення функцп мiкро-циркуляторного русла за рахунок пщвищення швидкостi капiлярного кровотоку i зменшення артерiоло-венулярного шунтування [30]. Вщсут-нiсть еластично! компресп практично завжди ж-велюе ефект медикаментозной або хiрургiчноТ корекцп недостатностi венозного кровооб^у.
Разом з цим, Coleridge Smith [58] пщкреслюе, що незалежно вщ варiантiв i способiв застосування, компресшна терапiя не може реально прискорити закриття венозних виразок, трива-лють якого, за даними рiзних дослiдникiв, за-ймае вiд 12 до 24 тижжв [38,39,42]. В зв'язку з цим стають актуальними рiзнi системнi лiкарськi препарати, що модулюють цей процес [48].
Однак, на думку деяких дослщниш, системна фармакотеражя, незважаючи на певний по-зитивний вплив, носить допомiжний характер i доповнюе традицiйну еластичну компресю Застосування антибiотикiв, асжрину, анаболiчних стеро'!фв, простагландину Е1 жяк не впливае на перебiг венозних виразок i не попереджае Тх рецидиву [5,8].
Роль системно! фармакотерапiТ в лiкуваннi
венозних трофiчних виразок, незважаючи на ТТ широке застосування, залишаеться спiрною. Ряд авторiв вiдмiтили реальне прискорення загоення венозних виразок за допомогою застосування похщних пентоксифтшу i мiкронiзованого дюс-мшу [25]. Висока ефективнiсть мiкронiзованого дюсмшу обумовлена його дiею на основы ланки патогенезу ХВН: пщвищенням тонусу вен [28], полтшенням лiмфодренажноТ функци [68] i мк-роциркуляци [28].
Оперативне втручання на самiй ВТВ та вено-знiй системi, на даний час розвитку медицини являеться етапом комплексного лкування венозних трофiчних виразок. Сучасж оперативнi втручання в^зняються за способами, методиками та iнструментарiем, що використовуеться, хоча передбачають максимальний косметичний ефект та повний радикалiзм стосовно причин виникнення хрожчноТ' венозноТ недостатностi. [14,20] Корек^я патологiчних вено-венозних ре-флюксiв е основним методом усунення венозноТ ппертензп, що лежить в основi прогресу ХВН i розвитку трофiчних розладiв, у тому числi i виразок [15]. Встановлено, що етюлопчна причина ВТВ - патолопчний рефлюкс - може виникнути в пщшмрних, глибоких, перфорантних венах i мю-цем оперативного втручання мають бути т ве-нознi сегменти, в яких встановлений патолопчний процес. Опера^я може бути виконана одномоментно або у два етапи: спочатку усуваеть-ся вертикальний вено-венозный рефлюкс, а по™ горизонтальний [1,16,36]. Використовуючи сучасш мшИнвазивж технологи, адекватна i пов-на корек^я венозного кровотоку враженоТ кiнцiв-ки виконуеться одномоментно та максимально непом^но як у планi косметичного ефекту так i пiсляоперацiйного перiоду [14,22,24].
Оперативж втручання для усунення вертикального рефлюксу кровi в пщшмрних венах най-бiльш популярнi хiрургiчнi втручання, розробленi ще на прикшц 19 столiття - операцiя Троянова-Тренделенбурга, яка була удосконалена М. М. Дитерихсом, i у такому виглядi дiйшла до наших чаав пiд назвою, кросектомiя; видалення стов-бурiв магiстральних пiдшкiрних вен за допомогою спе^ального зонду (опера^я Бебкока або стрипiнг). В той же час, застосування цих опера-цш у хворих з венозними трофiчними виразками можливо лише у разi варикозноТ трансформацiТ магiстральних пщшмрних вен. Незважаючи на радикальнiсть, слщ зазначити ускладнення, що нерiдко виникають жсля таких втручань: ушко-дження пщшюрних нервiв, лiмфатичних колекто-рiв, утворення великих гематом в каналi великоТ пiдшкiрноТ вени, що супроводжуються тривалим больовим синдромом, затяжним пюляоперацш-ним перiодом i частими рецидивами трофiчних виразок - у 14% па^етчв через рiк, у 20% - через 2 i у 26% - через 3 роки [30].
З впровадженням в кл^чну практику ультра-звукових методiв дослiдження з'явилася можли-вiсть виявити межi справжньоТ варикозноТ тран-
сформацп пщшмрних вен, що дозволяе обмежи-тися видаленням лише уражених венозних сег-мен^в з неспроможним клапанним апаратом, варикозна трансформацiя яких незворотна, i уникнути бшьшосп ускладнень, пов'язаних з видаленням дистального вщдту велико!' пщшмр-ноТ' вени. [1,3]
Для видалення варикознозмшених пщшмрних вен в наш час широко розповсюджеж м^фле-бектомп, такi як операцп Варадi та Мюлера з ви-користанням ними розроблених шструменпв. Перевагами даних методик е можливють Тх ви-конання у пол^жчних умовах, iнша назва цих операцш - амбулаторна флебектомiя; викорис-тання мюцевоТ' анестезп; гарний косметичний ефект так як оперативж доступи мають розмiр вiд 2 до 6 мм. [31,41,44].
В останж роки у свт для збереження пщшкн рноТ' вени i терапи' варикознозмшених ÏÏ гiлок Francesci пропонуе використовувати метод амбулаторного консервативного гемодинамiчного лкування (Cure conservatris et Hemodynamique de l'Insuffisance veineuse en Ambulatoire - CHIVA) [47]. А ряд авторiв на чолi з Pittaluga пропонують в таких випадках метод амбулаторноТ' селективно'! абляци' пщ мiсцевою анестезiею (Ablation Selective des varices sous Anestesie Locale -ASVAL), хоча дана методика застосовуеться в основному у оаб з легкими ступенями хВн [55].
Якщо бтьш детально про метод CHIVA, то можна сказати, що маючи мету - знизити гщрос-татичний тиск у пщшмрних венах та Т'х плках шляхом перев'язки у певних мюцях системи по-верхневих вен i зберегти дренажну функцш по-верхневих вен зазвичай за рахунок реверсивного кровотоку, дана методика включае у себе кросектомш, перев'язку неспроможних плок велико'! пщшмрноТ вени, пщтримання прохiдностi основного стовбура пщшмрноТ вени i ïï функцю-нуючих пiдшкiрних гiлок, а також дренаж пщшкн рноТ' вени з системою глибоких вен через так зваж re-entry перфорантних вен. Отже можна сказати, що метод являе собою системний пщхщ лкування варикознозмiнених вен, а не просто технолопю оперативного втручання. [51].
Оцшивши результати рандомiзованих кл^ч-них дослiджень, можна сказати, що методика CHIVA у лкуванш хворих з трофiчними виразка-ми варикозного ^енезу, на вiдмiну вщ компресш-ноТ' терапи, показала гарний результат з перевагою у швидкост загоення у 2 рази та меншою у 4 рази кшьмстю рецидивiв у послiдуючому [32,53].
Ниж доведено, що в патогенезi трофiчних порушень при ХВН провщну роль грае рефлюкс кровi через неспроможж перфорантнi вени [7,21]. Його усунення в 80% випадш приводить до загоення трофiчних виразок i запоб^ае Т'х рецидивам впродовж багатьох рош [7,8,12].
Традицiйними способами лквщацп горизонтального рефлюксу е субфас^альна (за Лшто-ном) i надфас^альна перев'язка перфорантних вен за Кокетом. В той же час, останнш метод у
хворих з трофiчними розладами застосовуеться рщко через високий ризик виникнення жсляопе-рацшних гнiйно-некротичних ускладнень в зонi змшеноТ' шкiри i пiдшкiрно-жировоï клiтковини [12,13], а у вщдаленому перiодi - високоТ' часто-ти рецидиву трофiчних виразок, у 35% хворих. В таких умовах опера^ею вибору е субапоневро-тична дисекцiя перфорантних вен через хiрургi-чний доступ, розташований поза зоною трофiч-них порушень шмри [26].
Для усунення вено-венозного рефлюксу у перфорантних венах пропонуеться проводити Т'х деструкцш з мiнiрозрiзiв завдовжки 1-2 мм поза зоною трофiчних розладiв за допомогою шстру-ментiв для м^флебектомп [15], або склерозую-чи ïх спецiальним пристроем, сполученим з дiа-термокоагулятором [10].
Одним з сучасних способiв лквщацп венозного рефлюксу е склеротеражя за допомогою дм на венозну стшку хiмiчноï речовини, лазерного або радючастотного випромiнювання [22]. Най-бтьш поширеним методом y пацiентiв з трофiч-ними виразками, являеться медикаментозний за допомогою препара^в фiбро-вейн, тромбовар або етоксисклерол [11]. Ряд авторiв використо-вуе його як елемент комбшованого лiкування [14,22], iншi - в межах варикозних розширених вен в зон трофiчних розладiв [1,16,19], або за-стосовують ехосклерооблiтерацiю перфорантних вен i пщшмрних стовбурiв [16]. Описанi доб-рi результати ехосклеротерапп навiть при немо-жливост адекватного притискання вени, що склерозуеться, з використанням техжки foam-form, яка полягае в спшюванж склерозанта за допомогою спе^ального пристосування вважа-ють foam-form склеротерапiю альтернативою хь рургiчному лiкуванню важких форм ХВН [5,24].
Прагнення хiрургiв здiйснювати оперативний доступ для усунення перфорантного скидання кровi поза зоною трофiчних розладiв спiвпало з розробкою i впровадженням ендоскотчних ме-тодiв в хiрургiï. Вiдеоендоскопiчна дисекцiя перфорантних вен, що вперше виконана у 1985 роц нiмецьким флебологом G. Hauer, стала початком, воютину, революцшного просування малон нвазивних операцiй у хiрургiю захворювань вен. Вiдеоскопiчна методика була названа P.Gloviczki i його групою субфас^альною ендоскопiчною перфорантною хiрургiею (Subfascial Endoscopic Perforants Surgery), i у зв'язку з цим отримала мiжнародну абревiатуру SEPS [40]. Починаючи з 90-х рош дана методика мщно увiйшла до клшн чноТ' практики [18].
Методика виконання ендоскожчно'Т дисекцiï перфорантних вен гомiлки i перелк необхiдного устаткування описанi в цтому рядi робiт [11,52]. Абсолютним показанням для 'Tï застосування, за даними багатьох авторiв, являеться ХВН з важ-кими трофiчними порушеннями шкiри: шдурацн ею пiдшкiрно-жировоï кл^ковини, рецидивуючи-ми i вiдкритими, на момент втручання, трофiч-ними виразками. [18,35] На думку Р. Gloviczki
[40], безперечними кандидатами на SEPS е па-цieнти з ХВН 4-6 кл^чних класiв за класифкацн ею СЕАР при нормально функцюнуючш глибокiй венознш системi.
Бiльшiсть дослiдникiв вiдмiчають, що це втручання приводить до загоення трофiчних виразок у 82-88% па^ешчв [27,52], рецидив виразки спостер^аеться — в 15% випадш [28,35]. Найчаспше такi ускладнення зус^чаються у пацiентiв з посттромбофлебiтичною хворобою [52]. У роботах шших авторiв приводяться данi про частоту загоення вщ 79 до 85,5%, а рецидив i в - вщ 2,8 до 20% [29].
Ряд авторiв при порiвняннi ендоскотчних методик з операцiею Лштона вiдмiтили, що рецидив трофiчноï виразки в першому випадку вини-кае у 12% пацiентiв, а у другому у 22% [18]. По-рiвнюючи рiзнi способи дисекцп перфорантних вен, вони вказували на те, що при використанш вщкрито'|' операцiï, через доступ Felder, число переачених перфорантiв перевищуе таке при використанш ендоскошчних методiв. Не дивля-чись, що при усiх варiантах операцiï спостер^а-ли повне загоення трофiчних виразок, пiсля ен-доскошчно' дисекцiï закриття виразок вщбувало-ся значно швидше. Мабуть, кiлькiсть переачених при операцп перфорантних вен не е визна-чальною у забезпеченш патогенетичноï достат-ностi хiрургiчного втручання. Принциповою е ди-сек^я неспроможних перфорантних вен, якi ви-являються головною причиною трофiчних роз-ладiв.
Мультицентрове дослiдження, проведене P. Gloviczki et al. [40] показало, що меншу кiлькiсть рецидивiв трофiчних виразок гомiлки дае ендос-кошчна дисекцiя перфорантних вен у поеднанш з хiрургiчним видаленням пiдшкiрних вен, шж iзольоване втручання в субфас^альному прос-торi. Однак, головним недолгом даного методу е його висока собiвартiсть та тривале викорис-тання, що не знайшло в даний час широкого за-стосування.
Разом з опера^ями на венознiй системi при виразках, що тривало не гояться, з розвитком грубих змш м'яких тканин у виглядi лтодермато-склерозу, добрi результати дають одномоментне виачення виразки разом зi змшеними тканинами та паратiбiальною фасцiотомiею з наступною шкiрною пластикою. За даними Michel Perrin [54], така методика дозволяе досягти загоення виразок у 60-80% випадш.
Деяк автори, з приводу вщкритих венозних трофiчних виразок, виконують етапнi, радикальна палiативнi i розширенi операцiï. Останш ма-ють за мету корекцш венозного кровотоку iз ви-аченням тканин, що пiддалися склерозу, та проведення одномоментно1 аутодермопластики. При виборi методу i об'ему хiрургiчного втручання вони враховують шдивщуальш особливостi венозноï системи, ступiнь вираження трофiчних порушень м'яких тканин i наявнють супутньоï соматичноï патологiï. [6]
lншi дослiдники допускають можливiсть виачення венозних виразок та навколишшх змше-них тканин з наступною аутодермопластикою, без попередньоï корекцiï венозного кровотоку, але з обов'язковою компресшною тератею в ш-сляоперацiйному перюдк [7,20]
Значення аутодермопластики, особливо у пацiентiв з великими трофiчними виразками, важко переоцiнити. В той же час, застосування цього методу як самостшного не знайшло нале-жноГ кiлькостi прибiчникiв через велику ктькють рецидивiв трофiчних виразок. Така тактика сприяе загоенню виразкового дефекту в 88% ви-падш, але в 49% спостережень - виразки реци-дивують через 4 мюяц пюля операцiï. [12].
Значна ктькють ускладнень, викликаних вiд-торгненням трансплантата, а також недоскона-лiсть методики пластики та шсляоперацшного ведення як донорсько1, так i реципiентноï дтя-нок, не дозволяють широко застосовувати цей вид лiкування венозних трофiчних виразок i ви-магають його подальшого вивчення i вдоскона-лення.
Таким чином, приведен л^ературш данi свн дчать про еднють поглядiв на стратегiю хiрургiч-ного лiкування варикозних трофiчних виразок, що передбачае усунення вертикального i горизонтального рефлюшв, але вiдсутня еднють по-глядiв на тактичнi пщходи вирiшення даних пи-тань. Сучасна хiрургiя використовуе досвiд хiру-рпчного лiкування трофiчних венозних виразок для розробки нових методiв лiкування.
Лтература
1. Бебуришвили А.Г. Эндовидеохирургия и склерохирургия в лечении трофических язв при хронической венозной недостаточности нижних конечностей / А.Г. Бебуришвили, А.В. Шаталов,
A.А. Шаталов [и др.] // Материалы международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». - М. - 2003. - С. 203.
2. Богачев В.Ю. Местное лечение венозных трофических язв /
B.Ю. Богачев, Л.И. Богданец, А.И. Кириенко [и др.] // Consilium medicum. - 2001.- № 2.- С.45-50.
3. Богачев В.Ю. Хирургическая тактика при декомпенсированных формах ХВН / В.Ю. Богачев, Л.И. Богданец А.Ю. Брюшков // Труды 5 конф. ассоциации флебологов России. - М., 2004. - С. 153-154.
4. Богачев В.Ю. Флебосклерозирующее лечение варикозной болезни вен нижних конечностей с использованием техники «foam-form» / В.Ю. Богачев, И.А. Золотухин, А.Ю. Брюшков [и др.] // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2003. -Т.9, № 2. -
C.81-85.
5. Васютков В.Я. Критическая оценка флебосклерозирующей терапии расширенных вен нижних конечностей / В.Я. Васютков, A.A. Соколов // Труды 5 конфер. ассоциации флебологов России. - М., 2004. - С. 169-170.
6. Венгер 1.К. Вибiр тактики хiрургiчного лкування варикозноТ хво-роби нижшх юн^вок, ускпадненоУ трофiчною виразкою / 1.К. Венгер, Т.В. Романюк, М.В. Чорненький // Клтчна флеболопя. -Том 5 - №1 - 2012. - С 48-51.
7. Гудз И.М. Современные подходи в лечении трофических язв венозной етиологии / И.М. Гудз // Матерiали VI конференцп з мiжнародною участю «Сухаревськ читання»-«Дискусшш питан-ня в анпологм та судиннш хiрургiï» Кив, 2013. - 256 с.
8. Гудз 1.М. Консервативне лкування венозних виразок: що доказано у кшшчних дослщженнях? / 1.М. Гудз, О.1. Гудз // Клтчна флебологiя. - 2012. - Том 5, №1 - С. 56-58.
9. Золотухин И.А. Компрессионное лечение хронической венозной недостаточности / И.А. Золотухин // Флеболимфология. -1998. - № 9. - С. 5-8.
10. Кайдорин А.Г. Роль пункционной электродеструкции в лечении венозных трофических язв / А.Г. Кайдорин, B.C. Руденко, В.Б. Стародубцев [и др.] // Материалы третьей конференции ассоциации флебологов России. - Ростов-на-Дону. - 2001. - С. 66-67.
11. Кириенко А.И. Результаты открытого сравнительного исследования эффективности и безопасности перевязочного материала Воскопран для местного лечения венозных трофических язв во II-III стадиях раневого процесса / А.И Кириенко., Л.И. Богда-нец, В.Ю. Богачев [и др.] // Хирургия. - 2003. - № 9. - С. 38-40.
12. Липницкий Е.М. Лечение трофических язв нижних конечностей / Е.М. Липницкий - М.: Медицина, 2010. - 160 с.
13. Липницкий Е.М. Место аутодермопластики в хирургическом лечении больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей, осложненной трофическими язвами / Е.М. Липницкий // Материалы симпозиума «Реконструктивная и пластическая хирургия». - М., 2001. - С. 55-57.
14. Мартемьянов C.B. Комплексное лечение варикозной болезни нижних конечностей / C.B. Мартемьянов, В.В. Есипенко, A.A. Иванов [и др.] // Материалы международного хирургического конгресса «Актуальные проблемы современной хирургии». -М., 2003. - С. 211.
15. Матюшенко A.A. Нетелевизионная дистанционная субфасциа-льная диссекция перфорантных вен голени из мини-доступа /
A.A. Матюшенко, В.Е. Васильев, Г.А. Пышаков // Материалы второй конфер. ассоциации флебологов России: М., 1999. - С. 168.
16. Путинцев A.M. Склеротерапия в лечении трофических язв у больных с тяжелой сопутствующей патологией при хронической венозной недостаточности / A.M. Путинцев, В.Н. Сергеев, Д.Е. Филипьев // Материалы 5 конфер. ассоциации флебологов России. - М., 2004. - С. 273.
17. Трофические язвы / [B.C. Савельев, А.И Кириенко, В.Ю Богачев и др.] - Москва: Медицина. - 2001. - С. 519-551.
18. Савельев В.С. Флебология. Руководство для врачей. Под ред.
B.С. Савельева - М.: Медицина, 2001. - 664 с.
19. Серажитдинов А.Ш. Микросклеротерапия в лечении трофических язв нижних конечностей при посттромбофлебитической болезни / Серажитдинов, A.A. Фокин, В.В. Владимирский [и др.] // Традиционные и новые направления сосудистой хирургии и ангиологии: вып. 3. - Челябинск: «Иероглиф». - 2006. - С. 145-148.
20. Трофические язвы нижних конечностей. Клинико-практические рекомендации - Киев, 2010. - 17 с.
21. Тураев П.И. Хроническая венозная недостаточность и трофические язвы нижних конечностей / П.И. Тураев - Винница: Нова книга, 2005. - 208 с.
22. Ханевич М.Д. Стационарозамещающие и минимально инвази-вные технологии в лечении трофических язв венозного генеза / М.Д. Ханевич, В.Ф. Зубрицкий, Е.Г. Градусов // Материалы 5 конфер. ассоциации флебологов России. - М., 2004. - С. 307308.
23. Чернуха Л.М. Хроническое заболевание вен / Л.М. Чернуха // Здоров'я УкраГни. - 2011. - Т.259. - №6. - С.18-19.
24. Шиманко А.И Комплексное лечение трофических язв при хронической венозной недостаточности / А.И. Шиманко, М.Д. Ди-биров, А.Ю. Васильев [и др.] // Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону. - 2005. - С. 335.
25. Щеглов Д.Г. Местное и системное лечение венозной трофической язвы / Д.Г. Щеглов // Флеболимфология, специальный выпуск (Труды VI конфер. ассоциации флебологов России). -2006. - С. 98.
26. Юпатов С.И. Лечение посттромботических и варикозных язв нижних конечностей / С.И. Юпатов, С.М. Смотрин // Хирургия. -1982. - № 7. - С. 21-24.
27. Argnani M. Subfascial endoscopic perforator surgery (SEPS) as treatment of chronic venous insufficiency / M. Argnani, M. Cevolani, G.U. Turicchia // J. International Angiology, 14th World Congress Union Internationale de phlebologie. Rome. - 2001. - P. 47.
28. Avram J. Late results of SEPS in the treatment of chronic venous insufficiency / J. Avram, R. Avram, F. Cadariu [et al.] // J. International Angiology, 14 th World Congress Union Internationale de phlebologie. Rome. - 2001. - P. 159-160.
29. Baron Н.С. Endoscopic subfascial surgery for incompetent perforator veins in patients with active venous ulceration / Н.С. Baron, A.A. Saber, М. Wayne // Surg-Endosc. - 2001. - 15(1). - P. 38-40.
30. Barwell J.R. Surgical correction of isolated superficial venous reflux educes long-term reccurence rate in chronic venous leg ulcers / J.R. Barwell, M. Taylor, J. Deacon // Eur-J-Vasc-Endovask-Surg. -2000. - Oct 20(4). - P. 363-368.
31. Bergan J.J. Venous disorders: treatment with sclerosant foam / J.J Bergan // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). - 2006. - Vol. 47, № 1. - P. 9-18.
32. Carandina S. Varicose vein surgery: stripping vs haemodynamic correction (CHIVA): a long term randomised trail / S. Carandina, C. Mari, M. De Palma [et. al] // J. Vasc Endovasc Surg. - 2008. - № 35. - P. 230-237.
33. Cavezz A. Duplex ultrasound investigation of the veins in chronic venous disease of the lower limbs: UIP consensus document: part
2. Anatomy / A. Cavezzi, N. Labropoulos, H. Partsch [et. al] // J. Vasc Endovasc Surg. - 2006. - № 31. - P. 288-299.
34. Coleridge-Smith P. Duplex ultrasound investigation of the veins n chronic venous disease of the lower limbs: UIP consensus document: part 1. Basic principles / P. Coleridge-Smith, N. Labropoulos, H. Partsch [et. al] // J. Vasc Endovasc Surg. - 2006. - № 30. - P. 710-719.
35. Criado E. Conservative hemodynamic surgery for varicose veins / E. Criado, S. lujan, L. Izquierdo // Semin Vasc Surg. - 2002. - № 15. - P. 27-33.
36. Dissemond J. Der Einfluss des pH-Wertes auf die Wundheilung / J. Dissemond // J.of Wound Healing. - 2004. - № 5. - P. 242-243.
37. Falanga V. Wound Bed Preparation and the Role of Enzymes: A Case for Multiple Actions of Therapeutic Agents / V. Falanga // WOUNDS: A Compendium of clinical Research and Practice. -2002. - № 2. - P. 47-57.
38. Gerlach H.E. Introducing controlled outpatient management of deep venous thrombosis: a feasibility study with 827 patients / H.E. Gerlach, W. Blattler // Phlebologie. - 2002. - № 31. - P. 77-84.
39. Ginsberg J.S. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome. Results of a 3-part-study. / J.S. Ginsberg, J. Hirsh, J. Julian // Arch Intern Med. - 2001. - № 161. - P. 2105-2109.
40. Gloviczki P. Handbook of venous disorders / P. Gloviczki, S.T. Yao James - London: ARNOLD. - 2001. - P. 73-79.
41. Goren G. Minimally invasive surgery for primary varicose veins: limited invaginated axial stripping and tributary (hook) stab avulsion / G. Gorgen, A.E. Yellin // Ann Vasc Surg. - 1995. - № 9. - P. 401414.
42. Graves J.W. Martorell hypertensive leg ulcer: case report and concise review of the literature / J.W. Graves, J.C. Morris, S.G. Sheps // J Human Hypertension. - 2001. - № 15. - P. 279-283.
43. Johnson F. Low-frequency ultrasound to manage chronic venous leg ulcers / F. Johnson // Br. J. Nurs. - 2003. - V.12(19 Suppl). - P. 14-24.
44. Kabnick L.S. Phlebectomy. In: Gloviczki P, editor. Handbook of venous disorders: guidelines of the American Venous Forum 3rd ed London / L.S. Kabnick. - 2009. - P. 105-110.
45. Kaplan R.M. Quality of life in patients with chronic venous disease: San Diego population study / R.M. Kaplan, M.H. Criqui, J.O. Denenberg [et. al] // J. Vasc Surg. - 2003. - № 37. - P. 1047-1053.
46. Lagan K. A case report of low intensity laser therapy (LILT) in the management of venous ulceration: potential effects of wound deb-ridement upon efficacy / K. Lagan [et al.] // J. Clin Laser Med Surg. - 2000. - V.18(1). - P. 15-22.
47. Maeso J. Comparison of clinical outcome of stripping and CHIVA for treatment of varicose veins in the lower extremities / J. Maeso, J. Juan // Ann Vasc Surg. - 1995. - № 9. - P. 401-414.
48. McDaniel H.B. Recurrence of chronic venous ulcers on the basis of clinical, etiologic, anatomic, and pathophysiologic criteria and air plethysmography / H.B. McDaniel, W.A. Marston, M.A. Farber // J Vase Surg. - 2002. - № 35. - P. 723-728.
49. McMullin G.M. An evaluation of Doppler ultrasound and photoplethysmography in the investigation of venous insufficiency / G.M. McMullin, C. Smith // Aust N Z J Surg. - 1992. - № 62. - P. 270-275.
50. Meaume S. Prognostic factors for venous ulcer healing in non-selected population of ambulatory patients / S. Meaume, D. Couilliet, F. Vin // J Wound Care. - 2005. - V.4(1). - P. 31.
51. Movatt-Larssen E. CHIVA / E. Movatt-Larssen, C. Shortell // Semin Vasc Surg. - 2010. - № 23. - P. 118-122.
52. Nepleg P. Intravascular ultrasound scan evaluation of the obstructed vein / P. Nepleg, S. Raju // J. Vasc Surg. - 2002. - № 35. - P. 694-700.
53. Pare J.O. Varicose vein surgery: stripping versus the CHIVA method: a rando mized controlled trial / J.O. Pare, J. Juan, R. Tellez [et. al] // Ann Vasc Surg. - 2010. - № 251. - P. 624-631.
54. Partsch H. Does thigh compression improve venous haemodynamics in chronic venous insufficiency? / H. Partsch, G. Menzinger, B. Borst-Krafek // J Vase. Surg. - 2003. - №36. - P. 948-952.
55. Pittaluga P. Midterm results of the surgical treatment of varices by phlebectomy with conservation of a refluxing saphenous vein / P. Pittaluga, S. Chastanet, B. Rea [et. al] // J. Vasc Surg. - 2009. -№50. - P. 107-118.
56. Rabe E. Epidemiology of chronic venous disorders. In: Gloviczki P, editor. Handbook of venous disorders: guidelines of the American Venous Forum 3rd ed London / E. Rabe, F. Pannier. - 2009. - P. 105-110.
57. Rooke T.W. Exercise strain-gauge venous plethysmography: evaluation of a "new" device for assessing lower limb venous incompetence. / T.W. Rooke, J.L. Heser, P.J. Osmundson // Angiology. -1992. - № 43. - P.219-228.
58. Smith J.J. Evaluating and improving health related quality of life in patients with varicose veins / J.J. Smith, A.M. Garratt, M. Guest [et. al] // J. Vasc Surg. - 1999. - № 30. - P. 710-719.
Реферат
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К КОМПЛЕКСНОМУ ЛЕЧЕНИЮ ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Рябушко Р.Н., Ляховский В.И., Рябушко Н.А.
Ключевые слова: трофические язвы, нижние конечности, лечение, варикозная болезнь.
Прогрессирование заболевания от простого варикоза к хронической венозной недостаточности (ХВН) и развития венозных трофических язв (ВТВ) происходит довольно часто. Однако трофические венозные язвы остаются недостаточно изученным заболеванием, методы которого, соответственно, разработаны недостаточно. Успех лечения заболевания вен нижних конечностей во многом зависит от эффективности методов диагностики. В статье проведен анализ литературы, отражающий состояние проблемы современных подходов к комплексному лечению венозных трофических язв нижних конечностей. Данные литературы свидетельствуют о единстве взглядов на стратегию хирургического лечения варикозных трофических язв, что предусматривает устранение вертикального и горизонтального рефлюкса, но отсутствует единство взглядов на тактические подходы к решению данных вопросов. Современная хирургия использует опыт хирургического лечения трофических венозных язв для разработки новых методов лечения.
Summary
MODERN APPROACHES TO INTEGRATED TREATMENT OF VENOUS TROPHIC ULCERS OF LOWER EXTREMITIES (REVIEW ARTICLE)
Ryabushko R.N., Lyahovskyy V.I., Ryabushko N.A.
Key words: trophic ulcers, lower limbs, treatment, varicose veins.
Progression of the disease from simple vein varicosity to chronic venous insufficiency (CVI) and the development of venous trophic ulcers (VTV) are reported to be quite common condition. However, some aspects of trophic venous ulcers are still unclear, and therefore, management of this condition requires in-depth study. The successful outcomes of the disease of vein varicosity of the lower limbs considerably depend on the effectiveness of diagnostic methods. The article presents the analysis of the relevant literature on the state of the problem, modern approaches in integrated treatment of venous trophic ulcers of the lower extremities. The data reported demonstrate the unity of views on the strategy of surgical treatment of varicose trophic ulcers that stipulates the removal of vertical and horizontal reflux, but there is no unity of views on tactical approaches of these issues. Modern surgery uses the experience of surgical treatment of trophic venous ulcers to develop new more effective treatment approaches.
