CC BY
57
Лекция
Lecture
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК616.831-005.4-036.11-06: 616.91]-08-039.72 DOI: 10.22141/2224-0586.5.76.2016.76428
ГАЛУШКО O.A.
Нацюнальна медична академт п'слядипломно!осв'пи i'мен! П.Л. Шупика, м. Ки>в, Укра'/на
ЛИХОМАНКА ПРИ ГОСТРОМУ ¡НСУЛЫ1: проблеми д1агностики та лкування
Резюме. У статтi поданий огляд публжацш, присвячених nроблемiлихоманки у хворих на гострий тсульт (Г1). Наголошуеться, що висока температура тыа значно корелюе з вихгдною тяжкстю нсульту, роз-мiром ураження, смертнстю й неврологiчними на^дками. У хворих на Г1 для диференщально'1 дiагнос-тики лихоманки мають значення час и появи, особливостi клшчног картини та рiвень С-реактивного быка. Шдвищена температура тша при Г1 повинна бути обов'язково знижена й мае тдтримуватися в безпечному нормотермiчному дiапазонi принаймш першi клька дшв псля початку Г1. Ацетамнофен (парацетамол) у дозах, рекомендованих для лкування лихоманки, мае обмежену ефективнсть у хворих на Г1. Для запобгання побiчним ефектам добова доза ацетамнофену не повинна перевищувати 3 г/день. Необхiднi додатковi до^дження для того, щобз'ясувати, чи лихоманка е одним з патогенетичнихме-ханiзмiв, чи тльки маркером несприятливого результату, а також щоб визначити оптимальну про-граму лжування.
Ключовi слова: нсульт, лихоманка, гiпертермiя, нфекщя, ацетамнофен.
При iнсультi з лихоманкою mmpióuo боротися старанно, навть у випадках, коли вона незначна, i навть коли затримуеться з початком...
M.D. Ginsberg, R. Busto
Вступ
Одшею з ушверсальних реакцш на pÍ3HOMaHÍrai патолопчш впливи е розлад терморегуляцп. Температура тша людини (t, °С) визначаеться стввщно-шенням продукци тепла в органiзмi й тепловда^ в навколишне середовище. Регулюе температуру тша (а отже, рiвнi теплопродукцп й тепловщдач^ центр терморегуляцп, розташований у гiпоталамiчнiй дь лянщ головного мозку. Преоптична зона й переднш ппоталамус мютять чутливi до холоду нервовi клгги-ни. Вважаеться, що переднш ппоталамуса регулюе процеси тепловщдач^ а вентромедiальнi й дорсоме-дiальнi ядра заднього ппоталамуса вщповщають за теплоутворення [3]. Наявний жорсткий контроль цен^в терморегуляцп робить температуру тша вщ-носно постшною величиною, але в разi виникнен-ня захворювань цей контроль може слабшати [36], зокрема у разi виникнення в пащента гострого по-рушення мозкового кровообпу. Так, вiдомо, що лихоманка розвиваеться приблизно в кожного другого хворого [38], госпи^зованого з гострим шсультом (Г1), за рiзними даними, частота виникнення гшертермп в цих пащентш коливаеться в межах вщ 35,5 % [27] та 37,6 % [13] до 60,8 % [10].
Лихоманка — це типова терморегуляторна реак-щя, що полягае в перебудовi регулювання темпера-
турного гомеостазу оргашзму на користь пщтриман-ня бiльш високого, н1ж у нормi, рiвня тепловмiсту й температури тша. Лихоманка у свош основi е адап-тацiйною реакщею, що пщвищуе природну резис-тентшсть органiзму у випадку захворювання [3].
У разi надмiрних теплових навантажень (зовшш-не перегрiвання), що перевищують можливостi ме-ханiзмiв тепловщдач^ затримка тепла в органiзмi викликае ггпертермт. У цих випадках шдвищення температури тша переноситься значно важче, н1ж пад час лихоманки. У випадках гшертермп усi (ефек-торнi) процеси тепловда^ iнтенсифiкуються максимально, тодi як у випадках лихоманки цього не вщбуваеться. Однак в обох випадках граничним е короткочасне пщвищення температури тiла в пахво-вш западинi до 42 оС, ректально! — до 43 оС i вище. У разi тривало! гшертермп з ректальною температурою понад 39,5—40,0 оС розвиваеться набряк мозку, можуть виникати судоми [4]. Ураження мозку, у свою чергу, впливае на центральш терморегулятор-нi мехашзми, зокрема, призводить до порушення потовидшення. Унаслiдок цього стан хворого ще бшьше погiршуеться.
Адреса для листування з авторами: Галушко Олександр Анатолшович E-mail: agalushko@ukr.net
© Галушко O.A., 2016 © «Медицина невщкладних сташв», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
Слщ зазначити, що icHye певна термшолопч-на плутанина щодо розyмiння термжв «гшертер-м1я», «лихоманка», «гiпepтepмiчний синдром». Пд гiпертермiчним синдромом pозyмiють таку змшу температурного гомеостазу, що обумовлена не-контрольованим пiдвищeнням теплопродукцп, або зменшенням тепловщцач^ або розладами ri-поталамiчноi терморегуляцп. Пpактичнi лiкаpi п1д гшертерм!чним синдромом часто розум1ють пщ-вищення температури тiла понад 38,5—39 °С, що в 61льшост1 випадкiв вважаеться патологiчним i ви-магае корекцп.
Б1льш1сть в1домих та авторитетних фах!вщв [1] пщтримують 1нший (патофiзiологiчний) шдхщ i п1д гiпepтepмiчним синдромом розумшть пщвищен-ня температури тiла лише внаслщок пepeгpiвання. Про це свщчить i в1дсутн1сть тepмiна «гiпepтepмiч-ний синдром» у розумшш високо!, понад 39 °С, температури тша у вщомих англомовних виданнях з штенсивно! терапп. Натомicть автори пyблiкацiй, описуючи пщвищення температури тiла у хворих, використовують як слово fever («лихоманка»), так i слово hyperthermia («riпepтepмiя»). Виходячи з цих мipкyвань, ми не застосовуемо в цш статп тepмiн «гiпepтepмiчний синдром», а користуемося термь нами «лихоманка» та «гiпepтepмiя», умовно, з пев-ними застереженнями, вважаючи !х cинонiмами.
Зауважимо лише одне. Ппepтepмiя являе собою нерегульоване пiдвищeння температури тiла, у яко-му м1кро6н1 продукти та шрогенш циток1ни не бе-руть безпосередньо! yчаcтi i проти якого стандартш жаpознижyючi препарати нeeфeктивнi. Лихоманка ж е складною комплексною реакщею на трогени, що не т1льки призводить до порушення терморегуляцп, але й водночас стимулюе гоcтpофазовi реакци та активуе чиcлeннi мeтаболiчнi, ендокринолопчш й 1мунолог1чн1 процеси [21]. Висловлюеться думка, хоча й контраверсшна, що в 61льшост1 випадкiв причиною пщвищення температури тiла у хворих на шсульт е лихоманка, а не гiпepтepмiя [36].
Межi лихоманки. Р1зш автори по-р1зному пщхо-дять до визначення гранично! мeжi температури тша, п1сля яко! сл1д вважати, що у хворого лихоманка (ri-пepтepмiя). Так, B. Karaszewski et al. (2012) розумь ють п1д гiпepтepмieю температуру > 37,5 °C [20]. ri-пepтepмiю визначають у таких же межах (t > 37,5 °С) R. Leira et al. (2006) [22] та J. Castillo et al. (1998) [10]. Але е й шш1 думки. VISTA Investigators визначили гшертермш як t > 37,2 °С [30], L.P. Kammersgaard et al. (2002) вщносять до гшертермп температуру тша > 37,0 °С [19], а M.S. Phipps et al. (2011) гшер-тepмieю вважають t > 100,0 °F (37,8 °C) [27]. I все ж таки бшьшють автоpiв п1д гiпepтepмieю розум1ють температуру > 37,5 °С. Саме щ цифри зазначають-ся в сучасних настановах та протоколах л^ван-ня гострих 1нсульт1в [2, 33]. Тому нижче, говоря-чи про лихоманку, ми будемо мати на yвазi piвeнь t > 37,5 °С.
Механ1зми впливу гшертермп на мозок. Ппертер-м1я сприяе збiльшeнню штенсивносп кровотоку й пщвищенню внyтpiшньочepeпного тиску за раху-
нок посилення iнтенсивностi метаболiзму головного мозку [3]. Серед механiзмiв впливу гшертермп! на мозок видiляють TaKi:
1) посилення вившьнення нейротрaнсмiтерiв;
2) збшьшення вироблення кисневих рaдикaлiв;
3) збшьшення об'ему ураження через ушкоджен-ня гемaтоенцефaлiчного бар'ера;
4) збiльшення числа потенцшно небезпечних iшемiчних деполяризaцiй у зош iшемiчноI нaпiвтiнi;
5) порушення вщновлення енергетичного мета-болiзму й тдвищене iнгiбувaння протешкшази;
6) попршення протеолiзу цитоскелета [14].
Iнтерлейкiн-6 (IL-6) дie як важливий ендоген-
ний троген i е важливим регулятором спонтанно! температури тша ШД час церебрально! шемп. Вiдзнaчaеться, що медiaтори запалення вщгра-ють важливу роль у гострому перiодi iшемiчного ушкодження головного мозку незалежно ввд ri-пертермп [22].
Лихоманка та nepe6ir iнсульту. Зазначають, що пащенти з Г1, у яких розвиваеться лихоманка, стар-шi за вжом, страждають вiд тяжкого iнсульту, ix лихоманка пов'язана з використанням швазивних методiв i вони мають несприятливий прогноз [13].
В багатьох дослщженнях показано, що гшер-термiя негативно впливае на результати л^вання Г1. Так, F. Campos еt al. (2013) показали, що вияв-лення лихоманки (t > 37,5 °С) протягом перших 24 годин було незалежно пов'язане з несприятливим результатом [9]. B. Karaszewski еt al. (2012) також констатують, що шрек^ пiсля iнсульту (t > 37,5 °C) пов'язана з поганим прогнозом [20].
Хоча лихоманка при iшемiчному шсулкп е частим симптомом, мало вщомо про те, яю аспекти лихоманки (наприклад, частота, тяжшсть або трива-лiсть) найбшьше пов'язaнi з результатами лiкувaння [27]. Щкаве дослiдження провели M.S. Phipps et al. (2011), яю вважали лихоманкою перiод з температурою > 100,0 °F (37,8 °C). Цi автори визначали iндекс тяжкост лихоманки (так званий лихоманковий тя-гар) як максимальну температуру (Tmax, °F) мiнус 100,0 °F, помножену на число днiв з лихоманкою. Тягар лихоманки (у градусо-днях) був класифжо-ваний на низький (0,1—2,0), середнш (2,1—4,0) та високий (> 4,0) [27]. Це дослiдження показало, що пащенти з високим тягарем лихоманки (шдексом тяжкосп) мають 6-кратне збшьшення шaнсiв на смерть [27]. Експериментальш дaнi показують, що висока температура тша значно корелюе з вихщною тяжкiстю iнсульту, розмiром ураження, смертшстю й неврологiчними нaслiдкaми [35]. Встановлено, що смертнють протягом 3 мюящв дорiвнювaлa 1 % у нормотермiчних пaцiентiв i 15,8 % — у гiпертермiч-них пащенпв (Р < 0,001) [10].
Етюлопя лихоманки шсля ¡нсульту
Пiдвищення запальних мaркерiв у гострiй фaзi iшемiчного iнсульту е добре вiдомим явищем i може бути результатом шфекцц або нaслiдком ендоген-но! запально! вiдповiдi на ушкодження мозку. Mi-крооргaнiзми запускають вившьнення пiрогенiв,
включаючи лшополюахариди, пептидоглiкани i мурамшпептиди, що активують ендогеннi троге-ни, включаючи 1Ь-1 i 1Ь-6, фактор некрозу пухлини альфа (ФНП-альфа) i гамма-штерферон [36]. Вка-занi цитокiни викликають вивiльнення арах1доново! кислоти з фосфолшщв мембран, активацiю цикло-оксигенази й подальшу продукцiю простагланди-нiв, таких як простагландин Е2 (РОБ2). Простаглан-дин Е2 змiнюe точку терморегуляцп в передньому гiпоталамусi, i симпатична реакцiя, що настае, пщ-вищуе температуру ядра до фебрильного рiвня [7].
1нфекц1йна лихоманка. У бшьшосп випадкiв причиною лихоманки пiсля шсульту е iнфекцiя. Часто лихоманка зумовлена активащею шфекцп сечовивiдних або дихальних шляхiв [13]. Одна гру-па авторiв дослiджувала 119 пацiентiв, госпи^зо-ваних з приводу iшемiчного шсульту; 25 % iз цих пащенпв мали лихоманку (1 > 38 °С) протягом 24 годин з моменту виникнення симптомiв iнсульту, i в 32 % з них температура тша була вищою за 37,5 °С протягом 48 годин тсля iшемiчного iнсульту [16]. Автори припустили, що ймовiрними збудниками лихоманки протягом 48 годин тсля iшемiчного шсульту е пневмококи, стрептококи, кишкова па-личка, ентерококи або вiруси парагрипу та грипу типу А. Часто лихоманку можна пояснити астра-цiйною пневмонiею, що розвинулася у хворого на шсульт внаслiдок порушень ковтання чи ^сивно! регургiтацГi й асшрацп в момент втрати або пригш-чення свiдомостi.
Не1нфекц1йна лихоманка. За вщсутносп iнфекцГi лихоманка обумовлена асептичним запаленням, що пов'язане з мехатчним, хiмiчним, фiзичним ушко-дженням тканин (некроз, крововилив, розпад пух-лин), автоiмунними й обмiнними порушеннями [4]. Лихоманка незапального походження може бути центрального генезу (дефекти розвитку й набуп ушкодження центрально! жрвово! системи); психо-генно! природи (невроз, психiчнi розлади, емоцiйне напруження); рефлекторного генезу (больовий синдром); при патологи ендокринно! системи (гшерти-реоз, феохромоцитома); при пере^ванш [4].
У разi тяжкого iнсульту масивний некроз тканин може привести до зростання температури тша [28]. 1ншою причиною нешфекцшно! лихоманки може бути наявшсть кровi в головному мозку. Через кiлька годин пiсля крововиливу лiзис клiтин кровi призводить до накопичення вшьних компонентiв кровi, таких як гемоглобш i продукти деградацп ге-моглобiну (гем) [26, 37]. Експериментальш науковi дослiдження показали, що гем, влитий у головний мозок тварин, провокуе лихоманку. Зокрема, ш-трацеребровентрикулярна iн'екцiя гему-L-лiзинату викликала пщвищення дозозалежио! температури в щурiв [34].
Д1агностика ¡нфекцмноТ й нешфекцмноТ лихоманки
Лихоманка виникае найчаспше протягом перших 1—2 дшв пiсля розвитку шсульту. Однак и причину не завжди легко визначити. Деякi автори
пiдкpecлюють, що час появи лихоманки може вка-зувати на ii походження [8, 10]. Лихоманка, що роз-виваеться внаcлiдок шсульту та пов'язаних з ним патолопчних процес1в, починаеться протягом 24 годин тсля появи симптом1в 1нсульту, а лихоманка через шфекщю виникае на бшьш п1зн1х часових точках. Отже, якщо виключаеться вже наявна у хворого iнфeкцiя, рання лихоманка може вказувати на тяжке невролопчне ушкодження.
В одному дослщженш повщомлялося, що визна-чення р1вня C-реактивного бiлка в cиpоватцi може виявитися корисним для з'ясування етюлоги лихоманки, особливо в пащенпв 1з нeйтpопeнieю [24]. Однак в шшому доcлiджeннi в пацieнтiв, яю мали ознаки iнфeкцГi й найвищ1 плазмовi концентрацп С-реактивного проте!ну серед гоcпiталiзованих па-цieнтiв, протягом першого тижня лiкyвання зазна-чeнi концентрацп або знижувалися, або ж помгтно не збiльшyвалиcя [31].
Зм1ни р1вня циток1н1в п1сля Гнсульту дуже схо-жг на зм1ни п1сля гостро! бактер1ально! чи в1русно! iнфeкцГi або тсля х1рурпчного втручання [6]. Через це цитокши не можуть бути використат як факто-ри, як1 б допомогли вщр1знити не1нфекц1йну лихоманку в1д шфекцшно! лихоманки. Було висловлено припущення, що в пащенпв Гз невеликим обсягом Гнфаркту помине пщвищення температури тГла, р1вня С-реактивного бГлка або лейкоцит1в у кро-в1 може бути прийняте як шдикатор шфекцп [5]. У пащенпв з великими шфарктами часто спостер1га-ють пом1рне п1двищення параметр1в запалення без ознак шфекцп [5]. Кр1м того, у пац1ент1в з великими ураженнями мозку може спостер1гатися уповшь-нена нормал1зац1я р1вн1в маркер1в запалення через бшьш високий об'ем мозкового некрозу [5].
Анал1зуючи кшьюст оцшки маркер1в запалення, так1 як С-реактивний бГлок, ф1бриноген i лейкоцита, деяк1 автори висловлюють припущення, що Гшем1чний Гнсульт не викликае типово! реакцГ! гостро! фази в бшьшосп пащенпв [25].
1снують деяк1 в1дм1нност1 в переб1гу лихоманки при р1зних ii причинах. Цей факт може допомогти в проведенн1 диференщально! д1агностики лихоманки у хворих на Г1. Особливост1 переб1гу деяких вид1в лихоманки подан1 в табл. 1.
Зв'язок температури й тяжкоси шсульту. B. Karaszewski et al. (2012) показали, що температура тша при надходжент й оцшки за шкалою NIHSS не були пов'язаш м1ж собою. При госттал1зацп вс1 пац1енти були нормотерм1чними [20], а отже, нор-мотерм1я е звичайним явищем протягом перших 4 годин тсля Гнсульту [20]. Шк (п1дйом) температури вщбуваеться у строк в1д 1,5 до 2 дшв тсля Гнсульту, вш пов'язаний Гз тяжк1стю/п1дтипом Гнсульту i бшьш псно пов'язаний з поганим результатом, н1ж температура при госштал1зацп [20]. За дани-ми R. Leira et al. (2006), пащенти з гшертерм1ею мали б1льший об'ем Гнфаркту (46 проти 19,1 см3; P < 0,0001), а також несприятлив1 результата через 3 мюящ [22]. Р1вш в плазм1 IL-6, ФНП-альфа й ICAM-1 були значно вищими в груш пащенпв з
riпертермieю, нж у хворих H0pM0TepMi4H0'i групи [22]. Була вщзначена також значна кореляцш м1ж температурою тiла пiд час госпиитзацп та об'емом iнфаркту (г = 0,302; р < 0,0001), а також м1ж маркерами прозапальних цитоюшв (IL-6 i ФНП-альфа) i об'емом iнфаркту [22].
Гшертермш, що розпочиналася протягом перших 24 год вщ початку шсульту, але не пiзнiше, була незалежно пов'язана з бiльшим об'емом шфаркту й вищим неврологiчним дефiцитом, i ця залежнiсть утримувалася протягом 3 мгсящв [10]. Загалом вщ-ношення м1ж ступенем ушкодження головного мозку й високою температурою можна описати так: чим рашше вiдбуваеться тдвищення температури, тим бшьше об'ем ураження [10]. У пацiентiв з гшер-термiею були дiагностованi бiльш тяжш iнсульти й частiше рееструвався супутнш цукровий дiабет, у той час як нiяких вiдмiнностей не було знайдено для iнших клiнiчних характеристик [19].
Збшьшення температури тша при госпи^заци на 1 °С незалежно передбачало 30% вiдносне збшь-шення ризику смертностi в довгостроковий перюд [19]. За iншими даними, при збшьшенш температури тша лише на 1 °С ризик несприятливого наслщку iнсульту збшьшуеться вдвiчi [28]. У той же час низь-ка температура тша при госпи^зацп вважаеться незалежним провiсником доброго короткостроко-вого результату [19].
G. Boysen та H. Christensen (2001) встановили, що в пащенпв з великим шсультом температура тiла починала шдвищуватись у перiод вщ 4 до 6 годин тсля початку шсульту [8]. Пщвищення температури тша в промiжку вiд 10 до 12 годин тсля початку шсульту було пов'язане з несприятливим результатом. У випадку легкого чи помiрного шсульту не було нiякого ютотного пщвищення температури [8]. Початкова температура > 37,5 °С не пов'язана з тяж-кiстю шсульту або з кшцевим результатом лжування iнсульту [8]. Тяжкi iнфаркти й внутрiшньомозковi крововиливи викликали пiдвищення температури, у той час як швдально (пщ час або до госпи^за-
цп) пiдвищена температура тша нiяк не впливала на тяжисть iнсульту. Пiдвищена температура тiла пщ час госпггалГзацп протягом 6 годин вщ початку ш-сульту не мала прогностичного впливу на результата лжування iнсульту через 3 мгсящ [8].
Температура, 1нфекц1я центрально!' нервово!' сис-теми (ЦНС), 1нсульт. Спiввiдношення мiж пiковою температурою в першi 24 години пiсля надходжен-ня у вщдшення штенсивно! терапп й летальнiстю вiдрiзняeться у хворих на ЧМТ/шсульт вiд такого у хворих з шфекщею ЦНС. Для шфекцц ЦНС пщ-вищення температури не пов'язане з пщвищенням ризику смерп [30]. Натомiсть для пашенпв з шсуль-том i ЧМТ пщвищення температури тГла понад 39 °С було пов'язане з пщвищеним ризиком смертi порГв-няно з патентами в станi нормотермп [30]. Гшер-термiя iнфекцiйного походження не була пов'язана з поганим прогнозом або бГльшим об'емом шфаркту мозку [10]. У пащентш з лихоманкою без вогнища шфекцп единою характеристикою, що вГдрГзняе 1х вщ пацiентiв з вiдомими iнфекцiями, е раннш початок лихоманки [13].
Лкування
бвропейсью фaхiвцi iнсульту розглядають мош-торинг температури тiлa як один з найважливших компонентiв догляду в шсультному блоцi [23]. Рекомендаций бвропейсько! iнiцiaтиви з ведення iнсульту включають: лiкувaння лихоманки (при t > 37,5 °C), пошук можливо! iнфекцГi (мiсце й етюлопя) i при-значення (вщповщно до знахщок) aнтибiотикiв. Анaлогiчним чином рекомендаций бвропейсько! шсультно! оргaнiзaцГi (ESO) включають мошто-ринг температури тiлa й шщГацго пошуку супутньо! шфекцп при темперaтурi понад 37 °C [29]. 06идвГ групи рекомендують aцетaмiнофен для лiкувaння лихоманки, проте без вказГвки на конкретнi дози.
Лiкувaння гшертермп входить до перелiку за-гальних зaходiв сучасного ведення пaцiентiв Гз Г1 поруч з використанням тромбоцитГв, антиагреган-тГв, контролем артерГального тиску i продовженням
Таблиця 1. Особливост перебгудеяких вид 'в лихоманки (Шлапак 1.П. та сп1вавт., 2015)
Вид/причина лихоманки Особливостiпереб^у
Бактерiальна лихоманка Часто супроводжуеться значною iнтоксикацieю, швидким пiдвищенням температури тiла, маренням, вщсутнютю значного ефекту вiд застосуван-ня центральних антитретишв
Лихоманка при вiрусних шфек^ях у дтей Частiше не супроводжуеться значними проявами штоксикаци, загальний стан дитини залишаеться задовiльним, антипiретики дуже ефективш
Метаболiчна rinepTepMiq Характеризуеться повiльним пiдйомом температури. Унаслщок периферiйного вазоспазму спостерiгаються сухють шкiри й слизових обо-лонок, зниження потовидтення. Даний тип ппертерми погано купiруеться введенням антипiретичних засобiв
Центральна ппертермт £ наслiдком ураження центру терморегуляци. Для даного виду гiпертермií властивi повiльний розвиток, порушення сну, головний бть, розлади свiдомостi. Частiше вона спостер^аеться на тлi тяжких оргашчних ура-жень центральноí нервовоí системи в дтянц гiпоталамуса або при його стисканн iншим патологiчним процесом у мозку
Посттрансфузiйна гiпертермiя £ одыею з гемотрансфузшних реакцiй. 1'| супроводжують ^аноз, озноб, м'язова слабкiсть, шум у вухах, головы та м'язовi болi
прийому статишв, якщо пaцiент приймав 1х рaнiше [15]. У хворих на Г1 aгресивнi заходи профiлaктики й л^вання гшертермп можуть покращити клшчш нaслiдки [30]. Варто нагадати слова M.D. Ginsberg i R. Busto (1998), винесеш в етграф: у рaзi виник-нення iнсульту з лихоманкою потрiбно боротися старанно, навиъ у випадках, коли вона незначна, навиъ коли вона затримуеться з початком [14]. Припускаеться, що температура тша повинна пщ-тримуватися в безпечному нормотермiчному дia-пaзонi (наприклад, вiд 36,7 до 37,0 °С [вiд 98,0 до 98,6 °F]), принaймнi першi кiлькa днiв тсля гостро-го iнсульту [14].
Немедикаментозш методи охолодження були бiльш ефективними в досягненш нормотермп, але чи покращилися результати л^вання Г1, залиша-еться неясним [35].
1снують двi перспективнi терaпевтичнi стратеги:
1) л^вання лихоманки з метою пiдтримaння нормотермп;
2) iндуковaнa гiпотермiя, спрямована на досяг-нення температури нижче за 36,5 °C [18].
З одного боку, сильш експериментaльнi докази пщтримують нейропротекторну дiю шдуковано! ri-потермп пiсля iнсульту. Проте клiнiчнi дат за щею темою залишаються неостаточними. Дослщники покладалися на обмежене число пащенпв, дaнi про яких в основному надшшли з нерaндомiзовaних випробувань [18]. Тому сьогодш рутинне викорис-тання штучно! гшотерми поки що обмежене рамками проведення експериментальних i клiнiчних дослiджень. Гiпотермiчнa терапя на рaннiй стади, на якш температуру тiлa пщтримують на низькому рiвнi протягом бiльш тривалого перюду часу пiсля розвитку iнсульту, може мати тривалий нейропро-текторний ефект [19]. У той же час слщ пам'ятати про можливi ускладнення шдуковано! гшотерми: aритмiю, пневмонiю, порушення згортання кров^ м'язове тремтiння, вазоспазм тощо [3].
Фармаколопчне л¡кування
Антибютики. У випадках, коли е пщозра на ш-фекцiйне походження лихоманки, слщ застосову-вати антибiотики, i призначати !х треба якомога рашше, але профiлaктичне застосування антибь отиюв на даний час не рекомендуеться [36]. Важ-ливо вiдзнaчити, що часте або неналежне викорис-тання aнтибiотикiв для зaпобiгaння шфекци може привести до збшьшення кiлькостi стшких до анти-бiотикiв бaктерiй. Дослщження «Профшактична aнтибaктерiaльнa терaпiя при гострому iшемiч-ному iнсультi (PANTHERIS)» продемонструвало антшнфекцшну ефективнiсть превентивно! анти-бaктерiaльноi терапи з використанням моксифлок-сацину, але виживання й неврологiчнi результати хворих ютотно не покращилися порiвняно з гру-пою плацебо [17].
Антитретики. Орaльнi жaрознижуючi засоби тшьки незначно ефективнi в зниженнi пщвищено! температури тiлa в цiй популяцп й можуть мати не-передбачеш негaтивнi нaслiдки [35]. Антипiрети-
ком, що використовуеться найб1льш часто, е ацета-м1нофен, хоча астрин, Гбупрофен та Гндометацин можуть також використовуватися у випадках, коли ризик кровотеч вважаеться низьким. Пд час досл1-дження [32] пац1ент1в, як1 над1йшли протягом 12 годин тсля гострого Гшем1чного Гнсульту, у випадку, коли температура т1ла перевищувала 37,5 °C, л1ку-вання було розпочато з призначення 900 мг астри-ну або 1000 мг ацетамшофену. Пац1ентам, як1 за-лишилися фебрильними через 6 годин, призначали ацетам1нофен чотири рази на добу. Хоча ацетамшо-фен був бгльш ефективним у зниженн1 температури, н1ж асп1рин, обидва препарати були недостатньо ефективш (нормотерм1я досягалася т1льки в 37— 38 % пац1ент1в) [32]. Було проведено також декГлька невеликих клш1чних випробувань з використанням ацетамшофену при Г1, як1 показали деяке посл1дов-не зниження температури на близько 0,25 °С, що не впливало на кл1н1чн1 результати [12].
У дослщженш «Парацетамол (ацетам1нофен) при шсульп (PAIS)» 1400 пац1ент1в були рандом1зо-ван1 на дв1 групи: прийому 1 г парацетамолу 6 раз1в на добу або плацебо. Введення препарат1в розпочи-нали в перш1 12 годин п1сля Гнсульту й продовжува-ли протягом 3 дшв. Не було виявлено покращення результату Гнсульту, а середне зниження температури було скромним — лише на 0,25 °C [11]. Кр1м того, необхщно дотримуватися обережност1, щоб не перевищити новий стандарт максимально! дози ацетамшофену — 3 г/день — i уникнути шкоди для патента [35].
Що стосуеться шших жарознижувальних засо-б1в, то Гбупрофен не мав статистично значущого впливу на температуру т1ла у хворих на гострий Гн-сульт протягом усього пер1оду дослГдження [12].
Висновки
1. Висока температура тГла значно корелюе з вихГдною тяжшстю Гнсульту, розм1ром ураження, смертн1стю й невролопчними результатами.
2. У хворих на гострий шсульт лихоманка може бути шфекцшно! та не1нфекц1йно! природи. У ди-ференц1альн1й д1агностиц1 цих сташв мае значення час появи лихоманки, особливост1 кл1н1чно! карти-ни та р1вень С-реактивного б1лка.
3. Сучасш принципи л1кування Гнсульту наголо-шують: п1двищена температура т1ла в гострому пе-р1од1 Гнсульту повинна бути обов'язково знижена. Температура тГла повинна пГдтримуватися в безпечному нормотерм1чному д1апазон1 принаймн1 перш1 к!лька дн1в п1сля гострого Гнсульту.
4. Помгтне зниження температури може бути на-д1йно досягнуте тгльки немедикаментозними засо-бами, але ф1зичне охолодження може спровокувати виникнення тремт1ння, вазоспазму та призводити до шших ускладнень (аритмГ!, пневмонГ!, порушення згортання кров1 тощо). Рутинне використання шдуковано! г1потермГ! поки що обмежене рамками проведення клшчних дослГджень.
5. Ацетамшофен у дозах, рекомендованих для л1кування лихоманки, мае обмежену ефективн1сть
у хворих з гострим шсультом. Необхвдно дотри-муватися обережностi, щоб не перевищити новий стандарт максимально! дози ацетамшофену — 3 г/день — i уникнути побiчних ефектiв, у тому чи^ гостро! печшково! недостатность
6. Необхiднi додатковi дослiдження для того, щоб з'ясувати, чи лихоманка е одним iз патогенетичних механiзмiв, чи тшьки маркером несприятливого результату, i для того, щоб визначити оптимальну про-граму л^вання.
Список л1тератури
I. Георгынц М.А., Корсунов В.А. Лихоманка, гтертермгчний та судомний синдроми у практищ медицини невгдкладних ста-тв //Медицина неотложных состояний. — 2006. — 3(4). — С. 97-100.
2.1нсульт шемiчний (екстрена, первинна, вторинна (спещ-алiзована) медична допомога, медична реабытацы). Утфжова-ний клшчний протокол медичног допомоги (Наказ Мтстерства охорони здоров'я № 602 вiд 03.08.2012). — К.: Видавець Д.В. Гуляев, 2012. — 120 с.
3. Мерхольц Я. Ранняя реабилитация после инсульта / Пер. с англ.; под ред. проф. Г.Е. Ивановой. — М.: МЕДпресс-информ, 2014. — 248 с.
4. Шлапак 1.П., Голубовська О.А., Галушко О.А. 1нфузШна терапы тфекцШних хвороб: Посiбник-довiдник практикуючого лжаря. — К., 2015. — 288с.
5. Audebert H.J, Rott M.M., Eck T, Haberl R.L. Systemic inflammatory response depends on initial stroke severity but is attenuated by successful thrombolysis// Stroke. — 2004. — 35. — 2128-33.
6. Bengzon J., Grubb A., Bune A. et al. C-reactive protein levels following standard neurosurgical procedures // Acta Neurochir. — 2003. — 145. — 667-70.
7. Blatteis C.M., Li S., Li Z. et al. Cytokines, PGE2 and endo-toxic fever: a re-assessment// Prostaglandins Other Lipid Mediat. — 2005. — 76. — 1-18.
8. Boysen G., Christensen H. Stroke severity determines body temperature in acute stroke // Stroke. — 2001 Feb. — 32(2). — 413-7.
9. Campos F., Sobrino T., Vieites-Prado A., Pérez-Mato M, Rodríguez-Yáñez M, Blanco M, Castillo J. Hyperthermia in human ischemic and hemorrhagic stroke: similar outcome, different mechanisms //PLoS One. — 2013Nov 4. — 8(11). — e78429. doi: 10.1371/ journal.pone.0078429. eCollection 2013.
10. Castillo J., Dávalos A., Marrugat J., Noya M. Timing for fever-related brain damage in acute ischemic stroke // Stroke. — 1998. — 29. — 2455-60.
II. Den Hertog H.M., van der Worp H.B., van Gemert H.M. et al. The Paracetamol (Acetaminophen) In Stroke (PAIS) trial: a multicentre, randomised, placebo-controlled, phase IIItrial//Lancet Neurol. — 2009. — 8. — 434-40.
12. Dippel D.W., van Breda E.J., van der Worp H.B. et al. Effect of paracetamol (acetaminophen) and ibuprofen on body temperature in acute ischemic stroke PISA, a phase II double-blind, randomized, placebo-controlled trial [ISRCTN98608690] // BMC Cardiovasc. Disord. — 2003. — 3. — 2.
13. Georgilis K., Plomaritoglou A., Dafni U., Bassiakos Y., Vem-mos K. Aetiology of fever in patients with acute stroke // J. Intern. Med. — 1999Aug. — 246(2). — 203-9.
14. Ginsberg M.D., Busto R. Combating hyperthermia in acute stroke: a significant clinical concern // Stroke. — 1998 Feb. — 29(2). — 529-34.
15. Goldstein L.B. Modern medical management of acute ischemic stroke //Methodist Debakey Cardiovasc. J. — 2014 Apr-Jun. — 10(2). — 99-104.
16. Grau A.J., Buggle F., Schnitzler P. et al. Fever and infection early after ischemic stroke // J. Neurol. Sci. — 1999. — 171. — 115-20.
17. Harms H., Prass K., Meisel C. et al. Preventive antibacterial therapy in acute ischemic stroke: a randomized controlled trial// PLoS One. — 2008. — 3. — e2158.
18. Kallmunzer B, Kollmar R. Temperature management in stroke — an unsolved, but important topic // Cerebrovasc. Dis. — 2011. — 31(6). — 532-43. doi: 10.1159/000324621. Epub 2011 Apr 12.
19. Kammersgaard L.P., J0rgensen H.S., Rungby J.A., Reith J., Nakayama H, Weber U.J., Houth J., Olsen T.S. Admission body temperature predicts long-term mortality after acute stroke: the Copenhagen Stroke Study//Stroke. — 2002 Jul. — 33(7). — 1759-62.
20. Karaszewski B, Thomas R.G., Dennis M.S., Ward-law J.M. Temporal profile of body temperature in acute ischemic stroke: relation to stroke severity and outcome // BMC Neurol. — 2012 Oct 18. — 12. — 123. doi: 10.1186/1471-2377-12-123.
21. Kozak W., Kluger M.J., Tesfaigzi J. et al. Molecular mechanisms of fever and endogenous antipyresis//Annals NY Acad. Sci. — 2000. — 917. — 121-34.
22. Leira R., Rodriguez-Yanez. M., Castellanos M., Blanco M., Nombela F, Sobrino T., Lizasoain I., Davalos A., Castillo J. Hyperthermia is a surrogate marker of inflammation-mediated cause of brain damage in acute ischaemic stroke // J. Intern. Med. — 2006 Oct. — 260(4). — 343-9.
23. Leys D., Ringelstein E.B., Kaste M, Hacke W. for the European Stroke Initiative Executive Committee. The main components of stroke unit care: results of a European expert survey // Cerebrovasc. Dis. — 2007. — 23. — 344-52.
24. Manian F.A A prospective study of daily measurement of C-reactive protein in serum of adults with neutropenia // Clin. Infect. Dis. — 1995. — 21. — 114-21.
25. Marquardt L., Ruf A., Mansmann U. et al. Inflammatory response after acute ischemic stroke// J. Neurol. Sci. — 2005. — 236. — 65-71.
26. Matz P.G., Fujimura M., Chan P.H. Subarachnoid hemoly-sate produces DNA fragmentation in a pattern similar to apoptosis in mouse brain // Brain Res. — 2000. — 858. — 312-9.
27. Phipps M.S., Desai R.A., Wira C, Bravata D.M. Epidemiology and outcomes offever burden among patients with acute ischemic stroke// Stroke. — 2011 Dec. — 42(12). — 3357-62. doi: 10.1161/ STROKEAHA.111.621425. Epub 2011 Oct 6.
28. Reith J., J0rgensen H.S., Pedersen P.M., Nakayama H., Raaschou H.O., Jeppesen L.L., Olsen T.S. Body temperature in acute stroke: relation to stroke severity, infarct size, mortality, and outcome // Lancet. — 1996 Feb 17. — 347(8999). — 422-5. PubMed PMID:8618482.
29. Ringleb P.A., Bousser M. — G., Ford G. et al. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008//Cerebrovasc. Dis. — 2008. — 25. — 457-507.
30. SainiM., SaqqurM, Kamruzzaman A., LeesK.R., ShuaibA.; VISTA Investigators. Effect of hyperthermia on prognosis after acute ischemic stroke // Stroke. — 2009 Sep. — 40(9). — 3051-9. doi: 10.1161/STROKEAHA.109.556134. Epub 2009 Jul 30.
31. Smith C.J., Emsley H.C.A., Vail A. et al. Variability of the systemic acute phase response after ischemic stroke // J. Neurol. Sci. — 2006. — 251. — 77-81.
32. Sulter G, Elting J.W., Maurits N. et al. Acetylsalicylic acid and acetaminophen to combat elevated body temperature in acute ischemic stroke //Cerebrovasc. Dis. — 2004. — 17. — 118-22.
33. The European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack 2008// Cerebrovasc. Dis. 2008. — № 25(5). — P. 457-507. doi: 10.1159/000131083. Epub 2008May 6.
34. Walentynowicz K., Szefer M., Wojtal B. et al. Role of prostaglandins in heme-induced fever// J. Physiol. Pharmacol. — 2006. — 57(Suppl. 8). — 73-82.
35. Wrotek S.E., Kozak W.E., Hess D.C., Fagan S.C. Treatment of fever after stroke: conflicting evidence // Pharmacotherapy. — 2011 Nov. — 31(11). — 1085-91. doi: 10.1592/phco.31.11.1085.
36. WrotekS.E., Kozak W.E., Hess D.C., Fagan S.C. Treatment of fever after stroke: conflicting evidence // Pharmacotherapy. — 2011 Nov. — 31(11). — 1085-91. doi: 10.1592/phco.31.11.1085. Review.
37. Wu J., Hua Y., Keep R.F. et al. Oxidative brain injury from extravasated erythrocytes after intracerebral hemorrhage // Brain Res. — 2002. — 953. — 45-52.
Отрuмано 20.04.16 ■
Галушко A.A.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
ЛИХОРАДКА ПРИ ОСТРОМ ИНСУЛЬТЕ: проблемы диагностики и лечения
Резюме. В статье представлен обзор публикаций, посвященных проблеме лихорадки у больных острым инсультом (ОИ). Отмечается, что высокая температура тела значительно коррелирует с исходной тяжестью инсульта, размером поражения, смертностью и неврологическими результатами. У больных ОИ для дифференциальной диагностики лихорадки имеют значение время ее появления, особенности клинической картины и уровень С-реактивного белка. Повышенная температура тела при ОИ должна быть обязательно снижена и поддерживаться в безопасном нормотермическом диапазоне по крайней
мере первые несколько дней после начала ОИ. Ацетами-нофен в дозах, рекомендованных для лечения лихорадки, имеет ограниченную эффективность у больных с ОИ. Во избежание побочных эффектов суточная доза ацетамино-фена не должна превышать 3 г/сут. Необходимы дополнительные исследования для того, чтобы выяснить, чем является лихорадка — одним из патогенетических механизмов или только маркером неблагоприятного исхода, а также чтобы определить оптимальную программу лечения.
Ключевые слова: инсульт, лихорадка, гипертермия, инфекция, ацетаминофен.
Galushko O.A.
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
FEVER IN ACUTE STROKE: Problems of Diagnosis and Treatment
Summary. The article presents a review of literature devoted to the problem of fever in patients with acute stroke (AS). High body temperature was noted to have a significant correlation with stroke severity, lesion size, mortality and neurological outcomes. In patients with AS in the differential diagnosis of fever it is of great importance time of its occurrence, clinical features and the C-reactive protein level. Increased body temperature in stroke patients must always be lowered and maintained in a safe normothermic range at least during the first few days after
the stroke start. Acetaminophen for the treatment of fever has limited effectiveness in patients with stroke. To avoid the side effects daily acetaminophen dose should not exceed the new standard dose — 3 g/day. More researches are needed to find out whether the fever is one of the pathogenetic mechanisms or just a marker of adverse outcome, and to determine the optimal treatment program.
Key words: stroke, fever, hyperthermia, infection, acetaminophen.
