CC BY
41
CD FJ Щ ® Передова стаття
L- /Leading Article/
International Journal of Endocrinology
УДК 616.831-005.1-071.7 DOI: 10.22141/2224-0721.14.4.2018.140181
Пашковська Н.В., Пашковський В.М.
Вищий державний навчальний заклад Укра'ни «Буковинський державний медичний ун1верситет», м. Черн1вц1, Укра!на
Я Я V ■ ^ ■ V ■
Цукровии дюбет i мозковии шсульт: сучасний погляд на проблему
For cite: Miznarodnij endokrinologicnij zurnal. 2018;14(4):298-309. doi: 10.22141/2224-0721.14.4.2018.140181
Резюме. У статт подан сучасн в 'щомост: щодо епщемюлоп/ й чиннишв ризику гострих порушень моз-кового кровообгу у хворих на цукровий диабет. Навещенi дан лтератури про можлив'1 механзми розвит-ку д1абетичних. церебральних порушень. Розкрит питання щiагностичних особливостей, диферен^ально)' дагностики, лкування й профлактики мозкових iнсультiв у хворих на цукровий диабет згщно ¡з сучасними клiнiчними настановами.
Ключовi слова: цукровий дабет; головний мозок; '¡нсульт
Судинна патолопя головного мозку становить одну з найбшьш важливих проблем сучасно! меди-цини внаслщок зростання захворюваносп, негативного впливу на яюсть життя, ранньо! швалщизаци пащенпв. Згщно iз офщшною статистикою МОЗ Укра!ни, у 2015 роцi в нашш державi зареестровано понад 2,5 мшьйошв осiб iз цереброваскулярними захворюваннями (ЦВЗ), з них 11,2 % — працездат-ного вжу. При цьому смертнють вiд ЦВЗ становила 186,6 на 100 тис. населення. Це означае, що впро-довж року майже 80 тис. жителiв Укра!ни померли вщ рiзних форм ЦВЗ [1].
Найтяжчою формою ЦВЗ вважаеться мозко-вий iнсульт (М1). Незважаючи на зусилля свггово! науково! спшьноти в боротьбi iз судинною пато-логiею, число гострих порушень мозкового крово-обiгу (ГПМК) продовжуе зростати. Сьогодш у свiтi щорiчно рееструеться 16,8 млн iнсультiв, з якими пов'язано 10 % смертей населення планети (5,9 млн оаб щороку) [2]. Це друга або третя (за даними рiз-них кра!н) причина смертностi населення. Сощаль-но-економiчна значущiсть проблеми М1 зумовлена насамперед значною iнвалiдизацiею хворих, число яких у свiтi сягае понад 60 млн. Проте в рiзних кра!-нах показники захворюваностi на М1 суттево вiдрiз-няються. За статистикою, тшьки 10—20 % пацiентiв повертаються до працi [3]. В Укра!ш у 2015 р. упер-ше захворши на М1 96 319 оаб, 33 % з яких — пра-
цездатного вiку [1]. Якщо не змiнити ситуацiю на краще, кожен п'ятий житель нашо! кра!ни помре вщ iнсульту i ще кожен п'ятий пiсля нього стане залеж-ним вiд сторонньо! допомоги [4].
Епiдемiологiя
Загальновiдомо, що частота розвитку й особли-восп перебiгу iнсульту залежать вiд дошсультно-го (фонового) стану церебрально! гемодинамжи й метаболiзму головного мозку, його енергетичних потреб i реактивностi нейроiмуноендокринно! сис-теми органiзму. До головних модифiкованих чинни-кiв ризику гострих порушень мозкового кровооб^ вiдносять артерiальну гiпертензiю (АГ), цукровий дiабет (ЦД), куршня й дислiпiдемiю.
ЦД на сьогодш набув ознак нешфекцшно! ет-демп, що охопила 425 мшьйошв дорослого населення нашо! планети з прогнозованим зростанням ще! цифри в 1,5 раза до 2045 року [5].
За результатами ешдемюлопчних дослщжень ЦД визнаний незалежним i водночас модифжова-ним чинником ризику як iшемiчного, так i гемора-гiчного iнсульту. Так, за даними численних спосте-режень, наявнiсть ЦД пщвищуе ризик ГПМК серед чоловЫв у 1,5—4 рази, серед жшок — у 2—6 разiв, причому щ показники е особливо високими в па-цiентiв молодого працездатного вжу [6, 7]. У свою чергу кожен третiй-п'ятий пацiент iз ГПМК мае ЦД.
© «Ммнародний ендокринологiчний журнал» / «Международный эндокринологический журнал» / «International Journal of Endocrinology» («Miznarodnij endokrinologicnij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Пашковська Наталiя Вiкторiвна, доктор медичних наук, професор, Вищий державний навчальний заклад УкраТни «Буковинський державний медичний ушверситет», пл. Театральна, 2, м. Чершвц, 58002, УкраТна; е-mail: [email protected]
For correspondence: N.V. Pashkovska, Md, PhD, Professor, State Higher Education Institution of Ukraine "Bukovinian State Medical University', Teatralna sq., 2, Chernivtsi, 58002, Ukraine; е-mail: [email protected]
Складнють проблеми полягае в тому, що на кож-ний дiагностований випадок ЦД припадае принай-мнi один недiагностований, отже, щонайменше половина хворих через несвоечасне встановлення дiагнозу не отримуе адекватних заходiв, спрямова-них як на лжування ЦД, так i на усунення пов'язаних з ним додаткових чинниюв ризику ГПМК, таких як ожиршня, АГ, дислiпiдемiя тощо [8]. Так, Копенга-генським дослщженням iнсульту показано, що тшь-ки в 75 % пащенпв iз ГПМК ЦД був дiагностований до цереброваскулярно! подГi, на той час як у решти захворювання не було своечасно виявлено [9].
Наявнють ЦД не тiльки тдвищуе ризик, а й зна-чно обтяжуе перебiг ГПМК, пщвищуе ризик смерт-ностi й погiршуе подальший прогноз захворювання. За даними Фремшгеймського дослiдження, частота повторних випадкiв шсулкпв у цих хворих зростае майже вдвiчi порiвняно з показником в основнш популяци [10].
Чинники ризику й мехашзми розвитку
ГПМК при ЦД е багатофакторним патолопч-ним станом, а мехашзм його розвитку е складним i багатоланцюговим. Висунуп теорп патогенезу уражень головного мозку за ЦД можна умовно об'еднати в iшемiчну (мiкро- та макроангюпатп) й метаболiчну. Водночас беззаперечним вважаеть-ся той факт, що iшемiя головного мозку внаслiдок мiкро- та макросудинних уражень мае метаболiчне пщГрунтя розвитку.
Основш можливi механiзми розвитку ГПМК у хворих на ЦД наведет на рис. 1.
Численш дослщження показали, що в патогене-зi дiабетичних церебральних порушень, зокрема за ЦД типу 2, провщну роль вщграе хронiчна гшергль кем1я. Спричиненi нею патогенетичш ланцюги ве-дуть як до метаболiчних, так i до зумовлених ними судинних змш головного мозку при ЦД [12].
1ндукована гiперглiкемiею гiперпродукцiя ак-тивних форм кисню (АФК) спричиняе «окси-дативний стрес», iнгiбуе дiю глщеральдепд-3-фосфатдегщрогенази (GAPDH) — ключового ферменту глш^зу. Вiльнi радикали iндукують роз-рив ДНК, у свою чергу АФК активують фермент репараций ДНК полi(АДФ-рiбоза)-полiмеразу (PARP). Активована PARP змшюе GAPDH i пригнiчуе и активнють. Це призводить до накопичення про-м1жних продуктiв глiколiзу, якi реалiзують основнi патогенетичнi механiзми розвитку ендотелiальноi дисфункци, серед яких активацiя полюлового шляху, збiльшення утворення кшцевих продуктiв гль кацп (AGEs), шдвищення експресп рецепторiв для AGEs, активац1я iзоформ протешкшази С i гесма-нiнового шляху. Зазначенi процеси е особливо не-безпечними для головного мозку, у якому штенсив-шсть вiльнорадикальних процесiв е значно вищою. Багато в чому це визначаеться високим вмютом у мозку полшенасичених жирних кислот — субстратiв вшьнорадикального окиснення. Так, умiст фосфо-лшщв у мозку в 1,5 раза бшьший, н1ж у печiнцi, i в 3—4 рази бгльший, н1ж у серцi. Ось чому порушення
функцiонування системи про- й антиоксидантного захисту е особливо небезпечним для мозково! тка-нини. Крiм того, головний мозок характеризуеться низьким рiвнем антиоксидантного захисту. Станов-лячи близько 2 % вщ загально! маси тша, вiн ути-лiзуе 20—25 % усього кисню, що отримуе оргашзм. Тому перехщ до вшьнорадикально! форми навiть 0,1 % кисню, що метаболiзуеться нейронами, е ток-сичним для мозково! тканини [12, 13].
Важливим механiзмом розвитку церебральних уражень при ЦД е неферментативне глжозилюван-ня бшюв, що полягае в здатносп глюкози, фрукто-зи й галактози вступати в реакцп глжозилювання з амiногрупами, якi входять до структури бiлкiв, лiпiдiв i нукле!нових кислот [14], що призводить до рiзкоi змiни властивостей останшх. За немож-ливостi повнiстю метаболiзуватися глiколiтичним шляхом надлишок глюкози перетворюеться на N-ацетил-глюкозамiн, який у поеднанш iз сери-ном i трюншом може спричиняти рiзноманiтнi внутрiшньоклiтиннi пошкодження, у тому числi й на генетичному рiвнi, призводить до розвитку шемп й стимулюе утворення факторiв росту з по-силенням гемокоагуляцп й розвитком судинних уражень головного мозку. О^м участi у форму-ваннi ангiопатiй, кiнцевi продукти глжозилювання спричиняють порушення морфофункцiональних властивостей нейроципв.
Гiперглiкемiя також призводить до посилено! активацГ! полiолового шляху окиснення глюкози зi зростанням швидкостi продукцп сорбiтолу й фруктози. Останнi погано проникають через плаз-молему й накопичуються в клггинах, пiдвищуючи осмоляршсть, що спричиняе розвиток дегенерацГ! клггин через «гiперосмолярнi «вибухи» [15]. Крiм того, накопичення сорбiтолу в нейронах пригшчуе синтез найважливiшого компоненту мiелiну — мi-оiнозитолу, що е субстратом для синтезу мембранного фосфатидилшозитолу (ендогенного регулю-вальника мжросомально! Na+K+АТФази), а також для численних рiзноманiтних сигнальних молекул-кiназ, яю можуть приеднати до iнозитолу фосфат-ну групу.
Артерiальна гiпертензiя МПкроангюпати Дислiпiдемiя Метаболiчнi розлади Автономна дисфункшя <- Цукровий дiабет
Системне запалення Артерiальна ригiднiсть Ендотелiальна дисфункцiя
1 Атеросклероз
Застiйна серцева недостатнють 1нсульт
Рисунок 1. Можлив '1 мехашзми нсульту в oci6 i3 цукровим дiабетом [11]
Важлива роль у naToreHe3i церебральних пору-шень при ЦД також належить порушенню виро-блення й метаболiзму нейромедiаторiв центрально! нервово! системи (ЦНС), нейротрофiчних факто-рiв, хоча й визнають, що цi процеси е вторинними щодо iнших патогенетичних ланок [16].
Зумовлене вищезазначеними чинниками по-шкодження судинного ендотелiю е ключовою ланкою у патогенезi як мжро-, так i макросудинних дiабетичних цереброваскулярних змiн. Нефермен-тативне глiкозилювання бГлюв та iнших сполук, що мютять амiногрупи, автоокиснення глюкози з пщвищенням утворення вшьних радикалiв, пряма глюкозотоксичшсть запускають каскад реакцiй з боку Гмунно!, згортально!, фГбринолгтично! й шших систем. Це супроводжуеться системним запаленням iз посиленням експресГ! прозапальних цитоюшв i адгезивних молекул. Посилення вГльнорадикальних процесiв е одним з тригерних механiзмiв, що при-зводять до дефщиту NO при ЦД. Виснаження ен-дотелГально! продукщ! NO вщбуваеться паралельно зг збiльшенням утворення супероксиду в судинах на рГзних стадГях захворювання. Це призводить до зменшення ендотелГйзалежного розслаблення су-дин, збГльшення вазоконстрикцГ!, гГперплазГ! клГтин гладеньких м'язГв, ремоделювання судин i розвитку атеросклерозу. При цьому ендотелГальна дисфунк-ц1я супроводжуеться гГперпродукцГею ендотелГнГв, якГ мають потужну судинозвужувальну дГю [17].
У свою чергу, ураження судинного ендотелго спричиняе гемореологГчнГ змГни внаслГдок пору-шення синтезу й секрецГ! чинниюв, що регулюють систему гомеостазу, до яких, окрГм NO, належать антитромбш III, простациклГн, протеш С, актива-тори плазмшогену тощо. На цьому тлГ вщбуваеть-ся гГперпродукцГя речовин, яю сприяють тромбо-утворенню, серед яких найбгльше значення мають фГбриноген, V, IX, X, XI i XII фактори згортання кровГ, калжреш, ГнгГбГтори фГбринолГзу, блокатори рецепторГв плазмшогену, тромбоксан А2 та ендоте-лш-1. Порушення гемостазу при ЦД мають комп-лексний характер. Посилюються агрегацшна актив-нГсть тромбоцитГв i еритроцитГв, антиагрегацГйний потенцГал ендотелГю, знижуеться антикоагулянтна й фГбринолГтична активнГсть кровГ. КонцентрацГя вазоактивних i тромбогенних похщних арахщоново! кислоти — простагландинГв i тромбоксашв — у кровГ тдвищуеться на тлГ зниження вмГсту речовин, що чинять антиагрегацГйну й антитромбогенну дГю [18].
Важливу роль у формуванш макросудинних церебральних порушень вГдГграють ожирГння, шсуль норезистентнГсть i зумовленГ ними метаболГчнГ порушення, що спричиняють АГ, а також сприяють розвитку дислшщемп внаслГдок посиленого над-ходження в кров вгльних жирних кислот. НадмГрна кГлькГсть останшх призводить до посилення продук-цГ! в печГнцГ лшопроте!шв дуже низько! щгльностГ (ЛПДНЩ) з подальшим пщвищенням концентра-цГ! в плазмГ кровГ триглГцеридГв, аполшопроте!ну В i зниженням вмГсту антиатерогенних лшопроте!шв високо! щГльностГ (ЛПВЩ). Суттевим i незалеж-
ним чинником ризику розвитку запалення судинно! стiнки й атеросклерозу е а-лшопроте!ни, або «малi щiльнi» ЛПНЩ. Як антагонiсти плазмiногену, вони вщзначаються пщвищеною здатнiстю до тромбо-утворення й окиснення порiвняно iз ЛПНЩ, мають iмуногеннi й антигеннi властивост й тому захоплю-ються макрофагами, сприяють подальшш !х транс-формацп в пiнистi клiтини. Останнi, як вщомо, е основою утворення атероматозно! бляшки, або ате-роми. Унаслщок цього вщбуваеться захоплення зба-гачених аполшопротешом Е ЛПДНЩ макрофагами з перетворенням останнiх на пiнистi клiтини, утворення лшщних плям з подальшим моделюванням атеросклеротично! бляшки. У цьому процес бере участь ядерний рецептор PPAR-y, який регулюе ль пщний обмiн i гомеостаз глюкози [19].
Реалiзацiя зазначених вище механiзмiв спричиняе генералiзоване ураження вск ланок системи кровообяу, що проявляеться дегенеративними змь нами артерiол, вен, капiлярiв (мiкроангiопатiею), а також ушкодженням великих i середнк артерiаль-них судин (макроанпопапею). Порушення вугле-водного обмшу призводить до змiни комплексу iнтима-медiа: прогресування захворювання харак-теризуеться зростаючим витонченням м'язового шару поряд зi збiльшенням товщини iнтими. Нада-лi можливе формування гемодинамiчно значущо-го стенозу великих артерш з пщвищеним ризиком пристiнкового тромбоутворення й загрозою повно! оклюзи судини. У випадку фрагментацп тромба ви-никае загроза емболiзацi! дистального судинного русла. Небезпека розвитку шсулкпв при ЦД зростае при недостатньому функщонуванш анастомозiв, зокрема неповнощнносп судин вiллiзiева кола. По-ширене ураження артерiально! системи мозку супроводжуеться зниженням реактивностi й еластич-ностi i, вiдповiдно, зростанням жорсткостi судинно! стiнки, що також несприятливо позначаеться на станi мозкового кровообяу. Бiльшiсть авторiв за-значають, що наявнють мiкроангiопатiй та автономно! нейропати з порушенням регуляцп судинного тонусу в пацiентiв iз ЦД обмежуе можливостi авто-регуляцп мозкового кровотоку. Коливання системного артерiального тиску (АТ) за цих умов можуть виявитися вирiшальними у виникненш як гостро!, так i хрошчно! церебрально! шемп [16, 18, 20].
Артерiальна гiпертензiя, яка трапляеться при ЦД приблизно вдвiчi частше, нiж у загальнiй популя-цп, визнана потужним чинником розвитку ГПМК у пащенпв iз ЦД. За результатами багатьох досль джень, контроль АТ е надзвичайно важливим для запобтання розвитку гострих цереброваскулярних подш. Зокрема, у дослiдженнi UKPDS у груш па-цiентiв iз ЦД типу 2 з бшьш жорстким контролем АТ (144/82 мм рт.ст.) частота шсульту виявилася на 44 % нижчою порiвняно з хворими стандартно! контрольно! групи (154/87 мм рт.ст.) [21].
До вагомих чинниюв ризику ГПМК при ЦД також вщносять фiбриляцiю передсердь, яка, за да-ними метааналiзу, рееструеться приблизно у 25 % пащенпв iз ЦД [22]. У свою чергу, фiбриляцiя перед-
сердь асоцiюeться з ризиком пщвищення 1шем1чно-го iнсульту в 4—5 раз1в [23]. Серцева недостатшсть також асоцiюeться з пiдвищеним ризиком 1шем1чно-го iнсульту, навiть без миготливо! аритмИ. Показано, що у хворих на ЦД за наявност1 СН в1дносний ризик iшемiчного шсульту зростае на 27 % [24]. Також важ-ливими факторами розвитку ГПМК у хворих на ЦД е курiння, зловживання алкоголем, малорухливий спосiб життя, психоемоцiйнi навантаження.
КлЫчно-^агностичш особливостi
Клiнiчнa картина. Перебiг ГПМК у хворих на ЦД
1 осiб без дiабету вiдрiзняеться [6]. Як вже зазнача-лося, ЦД асоцгоеться з вищою захворюванiстю i смертшстю у пацiентiв з iшемiчним i геморагiчним iнсультом [25].
У хворих на ЦД част1ше, н1ж у популяцИ, тра-пляеться iшемiчний iнсульт, на той час як частота геморапчного iнсульту в ще! категорИ пацiентiв е навiть дещо нижчою. За даними масштабного етде-мюлопчного дослiдження, спiввiдношення 1шем1ч-ний/геморапчний шсульт у хворих на ЦД станови-ло 11 : 1 (у загальнш популяцИ — 5 : 1). Результати шших дослщжень показали, що захворюванiсть на 1шем1чний шсульт серед пацiентiв з ЦД вдв1ч1 вища, н1ж у загальнш популяцИ, тод1 як частота геморапчного шсульту практично не вщр1зняеться [9, 26].
У хворих на ЦД часто розвиваеться лакунарний шсульт, тобто шфаркт головного мозку розм1ром менше в1д 15 мм у д1аметр1. Саме ЦД i АГ — основн1 чинники ризику розвитку лакунарних iнфарктiв [27].
Важливо вщзначити, що под16н1 iнфаркти мозку часто переб1гають кл1н1чно безсимптомно (так зва-н1 н1м1 iнфаркти). Водночас повторш лакунарнi 1н-сульти можуть призводити до виражених порушень когн1тивних Функц1й, аж до формування деменцИ, ризик розвитку яко! в пацiентiв 1з ЦД значно шдви-щений [28].
За результатами наших дослщжень, у структур! ГПМК хворих на ЦД переважае 1шем1чний шсульт. Його частка у хворих на ЦД обох тишв приблизно однакова й дор1внюе 90 %. Водночас частота гемо-рапчних шсульпв у хворих на ЦД типу 1 перевищуе в1дпов1дний показник у хворих на ЦД типу 2, що вка-зуе на менше значення церебрального атеросклерозу в розвитку ГПМК для ше! категорИ пащентш. За-слуговуе на увагу той факт, що ГПМК е повторним для бГльше н1ж третини пац1ент1в. При ЦД типу 1 бГльшють випадк1в ГПМК припадае на осшньо-зи-мовий пер1од, типу 2 — на осшньо-весняний. Най-б1льша частота еп1зод1в ГПМК у хворих на ЦД типу
2 припадае на шчш й ранков1 години, що в щлому вщповщае загальним л1тературним даним щодо !х хроноритмолог1чних особливостей i пов'язуеться з особливостями функцюнування симпатоадренало-во! системи й шшими чинниками. Водночас при ЦД типу 1 тако! чижш тенденцИ не спостер1гаеться, що можна пояснити не т1льки десинхронозом функш-онування регулювальних систем орган1зму при ЦД, зумовленим основним захворюванням, а й ритмом проведення шсулшотерапИ [29, 30].
У клiнiчнiй картинi iнфаркгу мозку при ЦД обох тишв на перший план виступають вогнищевi симп-гоми, характер яких визначаеться локалiзацieю по-шкодження. Вивчення ступеня рухових порушень в осiб з iшемiчним iнсультом показало, що найбшьш часто вони проявляються гемiпарезом (близько 80 %), рщше — гемiплегiею. Слщ зауважити, що частка гемiплегiй дещо бшьша у хворих на ЦД типу 2. Афаз1я частiше виникае в пащентш, якi стражда-ють вщ ЦД типу 2, переважають ii кiркова сенсорна й моторна форми. Порушення свiдомостi рiзного ступеня прояву розвиваеться у хворих на ЦД обох тишв приблизно з однаковою частотою, водночас вони бшьш глибою у випадках ЦД типу 2 [29, 30].
Клтчна картина геморапчного шсульту при первинному оглящ практично не залежить вщ лока-лiзацГi крововиливiв i проявляеться майже однако-во в усiх пащенттв поеднанням загальномозкових i вогнищевих симптомiв. При крововиливах у мозок при ЦД вщзначаються дуже висока смертнють, по-мiтна декомпенсацiя дiабетичних порушень, у поло-вини хворих спостершаються тривалi коматознi ста-ни. Водночас нерщко паренхiматознi крововиливи розвиваються поступово; при субарахнощальному крововиливi початок негострий, супроводжуеться слабко вираженими менiнгеальними симптомами i помiрним психомоторним збудженням [31]. При-вертае увагу той факт, що частота летальних випадкiв внаслщок ГПМК у хворих на ЦД типу 1 е майже втри-чi вищою порiвняно з пащентами з ЦД типу 2. Це, на нашу думку, пояснюеться бшьш тяжким i лабшьним перебiгом основного захворювання й вищою часткою геморапчних iнсультiв при ЦД типу 1 [30, 31].
У бшьшосп пащенпв на тлi ГПМК вщзначаеться попршення компенсаций ЦД, що насамперед пояснюеться масивною секрещею стресових гормошв, якi чинять контрiнсулярну дiю. При цьому гшер-глiкемiя часто рееструеться в пащенпв з гострим шсультом незалежно вiд дiагнозу ЦД i асоцiюеться з тяжчим перебiгом захворювання й вищою леталь-нiстю [32].
Численш дослiдження показали, що гостра ri-перглiкемiя при iнсультi (як за наявносп попере-днього ЦД, так i без нього) пов'язана з бшьшими обсягами iнфаркту, бшьш тривалим перебуванням у стацiонарi, поганим функщональним вiдновленням i збiльшенням смертносп [32, 33].
Дiагностика ГПМК у хворих на ЦД не мае осо-6ливо! специфiки порiвняно з такою в пашенпв без ЦД i полягае, окрiм стандартного фiзичного й не-врологiчного обстеження, у проведенш жйровГзу-алiзацii (комп'ютерна/магнiтно-резонансна томо-граф1я (КТ/МРТ)), анпографй, сонографй екстра- й iнтракранiальних артерiй шш й голови, електрокар-дюграфп (ЕКГ). Постшному контролю пщлягають показники АТ i дiурезу [34, 35].
Обов'язковим е здшснення монiторингу глже-мй, глюкозурп, ацетонурп. Окрiм загальноклтч-них аналiзiв кровГ й сечi, визначають показники ко-агуляцiйного гемостазу, iонограму, рiвень азотистих шлакiв, печiнковi проби, лшщограму.
Диференцiальна дiагностика. ГПМК у хворих на ЦД часто маскуються пiд епiзоди гшоглжемш (реакцш органiзму на швидке зниження глжемп й зменшення утил1зацп глюкози мозковою тканиною), i навпаки, симптоми останньо! (адренерпч-н1, що пов'язаш з активацiею симпатоадреналово! системи, Г нейроглiкопенiчнi, що викликанi енер-гетичним голодуванням мозкових кл1тин) у лигах хворих нерщко розц1нюються як стигми М1. До адренергiчних симптом1в вщносять серцебиття, розширення з1ниць, пщвищення АТ. Прояви ней-роглiкопенiчних симптом1в — в1д легких порушень емоцшно-псих1чно! сфери до необоротних розла-д1в регуляцп серцево-судинно! й дихально! систем. Кора й д1енцефальш структури бГльш чутлив1 до п-погл1кемп, тому вже при р1вш гажемп в кров! нижче вщ 3 ммоль/л виникають драпвливють, порушення пам'ятi, сонливють, апатш, неадекватнi мовлення й вчинки. Нейропатолопчш симптоми виникають внаслiдок збГльшення концентраций нейротоксину аспартату, який утворюеться з амшокислот, коли
т1 використовуються клiтинами мозку як джерело енергГ! за вщсутност1 глюкози. При гли6ок1й гшо-глiкемГi виникають патолопчш рефлекси, тон1чн1 й клошчш судоми, у подальшому — кома, що може ускладнитися гнсультом, шфарктом мiокарда, на-бряком мозку [36].
Гiпоглiкемiчна кома, як г ГПМК, зазвичай роз-виваеться раптово, часто !й передуе г1погл1кем1чний стан, що проявляеться вГдчуттям голоду, он1м1нням язика, губ, дво!нням в очах, пггливютю, емоц1йним збудженням, тремт1нням к1нц1вок. Найпоширеш-шою причиною гшоглГкемп е передозування шсул1-ну або таблетованих цукрознижувальних препарат1в на тл1 недостатнього споживання вуглевод1в Гз !жею. Сприяють розвитку коми Гнтенсивна м'язова робота, вживання алкогольних напо!в, прийом салщи-лат1в, ниркова, печ1нкова й серцева недостатнють. Якщо у хворого на ЦД пщозрюють М1, симптоми якого проявилися рано-вранщ, неодм1нно треба мати на уваз1 можлив1сть наявност1 в пащента гшо-гакеми, що потребуе адекватно! корекцГ! [29].
Таблиця 1. КлМчш та лабораторн критерп диференц'шльноУдагностики коматозних станв при цукровому дiабетi й iшемiчному iнсультi
Ознаки Дiабетична (кетоацидотична) кома Гiпоглiкемiчна кома 1шем1чний шсульт
Початок Повтьний (доба i бiльше) Гострий (iнодi дектька годин) Гострий
ПоведЫка хворого Пасивна На початку збудження 1нод1 збудження
Пульс Частий, м'який Частий, напружений Рщкий, напружений
Артерiальний тиск Знижений Спочатку знижений, потiм пщвищений П1двищений або нормальний
Забарвлення шюри й слизових оболонок Блiде Спочатку гiперемiя Пперемля
Дихання Куссмауля Нормальне Утруднене
Шюра Рiзка сухiсть Волога Нормальна
Тургор шюри Понижений Нормальний Нормальний
ЗЫиф Розширенi, рщко вузькi Розширеш Ан1зокор1я
Тонус м'язiв Понижений Спочатку пiдвищений, потiм понижений Клон1чн1 й тон1чн1 судоми
Сухожильнi рефлекси Арефлексiя Спочатку знижеш, потiм пiдвищенi Пщвищеш
АбдомЫальш симптоми Блювання, напруження передньоТ черевноТ стiнки, бiль при пальпацп Рщко блювання Часто гикавка
Запах у повiтрi Ацетону Неспецифiчний Неспециф1чний
Глiкемiя +++ - Н або +++
Кетонемiя ++++ - або + - або +
Кетонурiя ++++ - або + - або +
рН кровi - Н Н
НСО3 в плазмi кровi - Н Н або +
Азотист шлаки +++ Н Н або +
Концентрацiя в кровi лактату + Н Н або +
Осмолярнють плазми + Н Н або +
Примтки: Н — норма; «+» — ступiнь пщвищення показника; «-» — показник знижений.
Також слад пам'ятати, що гiпоглiкемiчна кома сама по собГ е чинником виникнення ГПМК. Так, за деякими даними, у пацiентiв вжом до 40 роюв у випадку нетривалого перебiгу ЦД при гшоглжемГч-нш комГ частiше розвиваеться крововилив у мозок, а при тривалому перебцу (понад 15—20 роюв) — ш-фаркт мозку [10, 37].
ГшерглжемГчш (кетоацидотична, гшеросмоляр-на, лактацидотична) коми також часто супроводжу-ються специфГчними невролопчними симптомами й синдромами [38, 39]. Зокрема, гшеросмолярна кома, яка трапляеться переважно в лигах хворих на ЦД типу 2, у 10—20 % супроводжуеться полГморф-ною невролопчною симптоматикою (судомами, дизартрГею, нютагмом, парезами, паралГчами, гемь анопаею, вестибулярними порушеннями). Зазна-чена картина зумовлена тим, що гшеросмоляршсть при гшерглжемй здатна викликати зменшення моз-кового кровотоку, фокальний невролопчний дефь цит, тобто симптоми, що ¡миують М1.
Клшчш й лабораторш критерй диференцiальноi дГагностики ком при ЦД та ¡шемГчному шсулкп наведет в табл. 1.
Слщ зауважити, що церебральш змши, яю ви-никають внаслщок метаболГчних або токсичних по-рушень, зазвичай викликають шдгострий розвиток порушень свщомосп, з системними розладами або без них i з мшмальною вогнищевою симптоматикою [40]. У нетипових випадках виршальними в дГагностищ е результати нейровГзуалГзацшних до-слщжень (КТ/МРТ).
Також слщ пам'ятати, що як гшоглжемГчна, так i гшерглжемГчш коми нерщко поеднуються з ГПМК, що може становити певш дГагностичш труднощГ й потребуе комплексного тдходу до на-дання медичноi допомоги ¡з залученням фахГвшв рГзного профГлю.
Акування
ЛГкування ГПМК у хворих на ЦД вщповщае комплексу загальноприйнятих терапевтичних за-ходГв щодо лжування ГПМК i спрямоване на мак-симальну оптимГзащю як вуглеводного обмшу, так i усунення зумовлених ЦД змш ¡з боку рГзних оргашв i систем.
Згщно з европейськими та американськими ре-комендац1ями щодо шсульпв, невщкладна допомо-га при М1 повинна бути спрямована на стабшзащю життево важливих функцш, реканалГзащю закупо-рених судин, запобпання ранньому повторному ш-фаркту, запобпання виникненню або зменшення вторинного ураження нейрошв [34, 41].
Загальш заходи включають контроль АТ, темпе-ратури тгла, насичення киснем, нормалГзащю вод-но-електролггаого балансу, ЕКГ-мошторинг.
Застосовують реканалГзацшну (тромболГзис) те-рашю, мехашчну тромбектомш й шпбгшри агрега-цй тромбоципв. Як показали дослщження останшх роюв, ризик ускладнень тромболГзису в пашенпв ¡з ЦД практично не перевищуе такий у хворих без порушень вуглеводного обмшу. КрГм того, необхщно
здшснювати заходи щодо лiкування або запобпання розвитку гострих ускладнень i ранньо! нейрореабь лiтацïï (рухово'^ логопедично! тощо) [34, 41, 42].
Специфiчне лiкування у першу чергу включае контроль глжемш Як вже зазначалося, встановлено негативний вплив пщвищення р!вня глюкози кров1 на процес !шем!зацИ дшянки головного мозку. кр1м того, гiперглiкемiя в поеднаннi з шсулшорезистент-н1стю чинить додаткову несприятливу дш, призво-дячи до збiльшення органно! дисфункцИ шляхом зниження транспорту кисню й порушення водно-електролiтного гомеостазу (посилення дiурезу й додаткових втрат рщини), стимуляцИ катаболiзму структурних 61лк1в через недостатне надходження глюкози до клггини, глiкозилювання 61лкових молекул i зниження функщональноï активностi [43].
Згщно з настановою бвропейсько! оргашзацИ ш-сульту (ESO) 2017 року з управлшня глiкемiею, при гострому 1нсульт1 необхщно досягти р1вня глюкози в кров! в д!апазош 140—180 мг/дл (7,8—10,0 ммоль/л) упродовж перших 24 годин ГПМК, уникаючи при цьому бшьш штенсивного зниження глжемИ [44].
На доц1льност1 утримання глжемИ в зазначених вище цшьових межах також наголошуеться в сшль-них рекомендацiях Американсько! асоцiацïï з проблем серця (American Heart Association, AHA) i Аме-риканськоï асощацИ з лiкування шсульту (American Stroke Association, ASA) 2018 року [45]. Показаниями до шщацИ шсулшотерапИ е рiвень глюкози в кров1 180 мг/дл (10 ммоль/л) або вище.
Традицшно гiперглiкемiя при гострому шсулкп регулюеться п1дшк1рним введенням шсулшу корот-raï (ультракоротко'^ дïï тд контролем глiкемïï методом ковзноï шкали. Водночас на сьогодн1 активно обговорюеться питання доц1льност1 iнфузiйноï терапïï 1нсул1ном для iнтенсивного контролю р1вня глюкози кров1 в пашенпв з гострим iшемiчним ш-сультом, переваги й безпека я^ були продемон-строванi в деяких рандомiзованих кл1н1чних досль дженнях [46].
Водночас докази того, що активне зменшення глжемИ шляхом внутрiшньовенного введення ш-сулшу покращуе наслiдки ГПМК, е недостатшми [47, 48].
На сьогодн1 жоден метааналiз не продемонстру-вав суттевоï корист1 в1д внутрiшньовенного введення шсулшу з метою корекцИ глжемИ в межах певного дiапазону в пашен™ з гострим iшемiчним або геморапчним шсультом в аспектi покращання функцiональних наслiдкiв i зменшення показниюв смертностi. Водночас доведено, що шфузшна шсу-лiнотерапiя значно збiльшуе частоту небезпечних при ГПМК епiзодiв гшоглжемИ [49].
Тому застосування режиму внутршньовенного введення 1нсул1ну в пацiентiв з легкою й середньою гiперглiкемiею на сьогодш не рекомендуеться.
У разi ж задовiльного глiкемiчного контролю, ясноï св1домост1, в1дсутност1 перешкод до прийому пероральних препарапв пацiенти можуть отриму-вати протидiабетичну терапiю за звичайними схемами [50].
У хворих на ГПМК нерщкою е й гшоглжем1я, що зумовлена зниженням споживання 1ш пац1ентами, як1 продовжують отримувати протид1абетичш засо-би. Компенсаторна активац1я симпатоадреналово! системи на тл1 гшоглжеми е надзвичайно небезпеч-ним чинником прогресування Гнфаркту й набряку мозку. За л1тературними даними, наявн1сть ппогль кемГ! сприяе зростанню площ1 мозкового Гнфаркту, може попршити функц1ональн1 наслщки й значно обтяжуе прогноз захворювання [40].
Тому пац1ентам з М1, як1 отримують гшоглже-м1зуючу тератю, обов'язково слщ провести корек-цго доз препарат1в. Зниження глжеми нижче в1д 60 мг/дл (3,3 ммоль/л) е вкрай небезпечним Г потре-буе негайного введення розчину глюкози [51].
Як вже зазначалося, прогноз щодо життя й вщ-новлення функц1й п1сля ГПМК у хворих на ЦД е пршим, н1ж у пац1ент1в без цього захворювання. Переб1г М1 характеризуеться вищим ризиком роз-витку ускладнень, б1льшим ступенем прояву невро-лог1чного деф1циту, тривал1шими терм1нами госш-тал1заци. Неналежний контроль глжеми зб1льшуе негайну й довгострокову захворювашсть Г смерт-н1сть, пов'язану з шсультом, Г значно пщвищуе ризик повторних ГПМК [52]. З шшого боку, змен-шення рухливост1 пац1ент1в п1сля Гнсульту створюе передумови до набору маси т1ла, зниження утиль заци глюкози, що обмежуе можливост1 задовгльно! компенсаций ЦД.
Окр1м незадов1льного гл1кем1чного контролю, за результатами дослщження UKPDS, чинниками ри-зику смертност1 п1сля перенесеного Гнсульту у хворих на ЦД також е жшоча стать, пщвищення систо-л1чного артер1ального тиску, повторний шсульт й лейкоцитоз [53].
Контроль глжеми вщграе важливе значення в подальшш реабштаци хворих. Також важливими е нормал1зацш артер1ального тиску, л1п1дного обмшу й коагуляц1йного гемостазу. Варто також зазначити, що проведення рухово! реабштаци у хворих на ЦД може бути обтяжене через наявшсть д1абетичних уражень периферично! нервово! системи, троф1ч-них виразок [29], що вказуе на необхщнють застосу-вання спещальних реаб1л1тац1йних схем.
Профiлaктикa
Первинна й вторинна профГлактика ГПМК у хворих на ЦД полягае в комплекс! заход1в, спрямо-ваних на корекцго глжеми, дислшщеми, оптим1за-ц1ю реолопчних властивостей кров1, у тому числ1 тромбоцитарного гемостазу, АТ, нормал1зац1ю маси тгла, покращання мозкового кровооб1гу й метабо-л1зму, л1кування коморбщних сташв тощо [54].
Основу терапГ! будь-якого хрошчного усклад-нення ЦД становить корекц1я вс1х вид1в обм1ну, у першу чергу вуглеводного. На сьогодш доведена Г е безсумн1вною необхщнють досягнення й пщтри-мання жорстких цгльових р1вн1в глжеми Г HbA1c для запоб1гання розвитку м1кросудинних ускладнень ЦД через вплив на метабол1чну пам'ять [55]. Вод-ночас дискусшним залишаеться питання, наскгль-
ки вигщним е вплив довготривалого гл1кем1чного контролю на серцево-судинш наслГдки, включно з шсультом [56, 57].
Ефектившсть проведення гшоглжем1зуючо1 те-рапИ в профшакгищ цереброваскулярних захворю-вань при ЦД продемонстрована в багатьох клшчних та експериментальних роботах. Основн1 результати отримаш в рамках двох досл1джень, що стали важливими в1хами в д1абетологП: UKPDS i DCCT. Бага-тоцентрове дослiдження DCCT продемонструвало, що штенсифжована iнсулiнотерапiя i близька до нормально! глiкемiя дозволяють запобiгги розви-тку макросудинних ускладнень або загальмувати його на 41 % [58]. Результати дослщження UKPDS показали, що зниження HbA1c на 1 % асоцшоване зi зменшенням ризику iнсульту на 12 %. Водночас бшьш штенсивна гiпоглiкемiзуюча терап1я збiльшу-вала ризик ГПМК на 11 % [53].
Подальшi дослщження поставили перед собою мету з'ясувати, чи отримають пащенти будь-якi додатковi переваги, у першу чергу щодо макросу-динних ускладнень, при штенсивному контролi за глiкемiею. Результати трьох з них — ADVANCE, ACCORD i VADT — свщчать про те, що штенсивна тератя забезпечуе досягнення щльових рiвнiв HbA1c, але в жодному дослщженш не виявлено вi-рогщного зменшення ризику серцево-судинних по-дш, включно з iнсультами [40]. 1нтенсивна терап1я була пов'язана з вщсутшстю впливу на ризик не-фатальних iнсультiв у ADVANCE (HR = 0,97; 95% Д1: 0,81—1,16) при щльових рiвнях HbA1c < 6,5 % i навiть асоцiювалася з незначним пщвищенням ризику при бiльш жорсткому глiкемiчному конт-ролi (HbA1c < 6,5 %) в ACCORD (HR = 1,06; 95% Д1: 0,75—1,50; p = 0,74). У дослщженш VADT частота розвитку серцево-судинних ускладнень у груш ш-тенсивно! терапи виявилася бiльшою. Зрештою, ме-тааналiз, який мiстив данi 33 040 учасниюв, якi брали участь у UKPDS, ACCORD, ADVANCE, VADT та PROactiv, встановив, що штенсивний контроль глжеми, при якому середнш рiвень HbA1c порiвняно зi стандартною терашею був нижчим на 0,9 %, при-зводив до зниження випадюв коронарних подiй, водночас не мав суттевого впливу на частоту шсуль-ту (0,93, 0,81—1,06) або смертшсть вiд усiх причин (1,02, 0,87—1,19). Отже, жорсткий контроль глжеми не тшьки не запобпае розвитку ГМПК, а й може призвести до зростання 1х частоти [59].
На сьогодш цшьовий рiвень HbA1c для хворих на ЦД згщно з рекомендацiями пров!дних лiкар-ських товариств, зокрема оновленими Стандартами медично! допомоги хворим на ЦД Американсько! дiабетично! асоцiацi! (ADA) 2018 року, для бшь-шостi дорослих (о^м вагiтних) становить до 7 %, водночас експертами пщкреслюеться необхiднiсть iндивiдуалiзацГ! лiкування ЦД 2-го типу зi збере-женням балансу м1ж перевагами контролю глжеми та його потенцшними ризиками. Згщно Гз стандартами ADA-2018, менш жорсткГ цГлГ HbA1c (напри-клад, < 8 %) можуть бути доцГльними для пашенпв з анамнезом тяжко! гГпоглГкемГ!, обмеженою трива-
лютю життя, м1кро- або макросудинними усклад-неннями, супутнiми захворюваннями або тривалим ЦД, при яких неможливо досягти мети, незважаючи на самоконтроль, належний монiторинг гакемп й ефективнi дози антид1абетичних препаратiв, включ-но з шсулшом. Особливо це стосуеться лигах осiб (старших вщ 65 роюв) i3 ЦД, у яких потр1бно праг-нути максимального спрощення схеми лiкування й зниження ризику гшогакемп. Вибiр цiльового р1в-ня HbA1c (< 7,5 %; < 8,0 % або < 8,5 %), глюкози кро-вi, АТ i лiпiдiв у ще1 категорп хворих визначаеться функцiональним станом, наявн1стю супутнк захво-рювань i оч1куваною тривалютю життя [60].
На сьогодн1 единим антигшерглжем1чним препаратом, для якого доведена ефектившсть щодо зменшення ризику смертносп в1д 1нсульту, е мет-форм1н (у досл1дженн1 UKPDS — зниження на 41 %). Цей препарат залишаеться засобом першого вибору при л1куванш ЦД типу 2 зпдно з рекоменда-ц1ями вс1х авторитетних л1карських орган1зац1й.
У стандартах ADA-2018 шдкреслюеться, що в па-ц1ент1в з ЦД типу 2 i встановленим атеросклеротич-ним серцево-судинним захворюванням (АССЗ), як1 не досягли гл1кем1чних ц1лей за допомогою модифь кацп способу життя й метформшу, сл1д розглянути призначення препарату, для якого доведено зни-ження ризику розвитку серйозних серцево-судин-них под1й i кардюваскулярно1 смертност1 (агон1ст рецептор1в глюкагонопод1бного пептиду 1 та шпбь тор натршзалежного котранспортера глюкози 2-го типу). Водночас питання щодо впливу антвддабе-тичних препаратiв друго! лiнГi на гостр1 церебровас-кулярн1 поди на сьогодш залишаеться вщкритим.
Корекц1я вуглеводного обмшу, особливо у хворих на ЦД типу 2, що мають додатковi чинники ризику серцево-судинних захворювань, сама по со61 не здатна запоб1гти розвитку церебральних патолопчних зм1н. Так, висока в1рог1дн1сть ви-никнення повторних епiзодiв ГПМК збер1гаеться у хворих, як1 перенесли iшемiчний Гнсульт, на-в1ть на тл1 задовiльного глiкемiчного контролю [61]. ДослГдження STENO-2.57 и STENO-2 довели необхщшсть комплексного п1дходу до профГлак-тики цереброваскулярних захворювань при ЦД, що полягае у цГльовш довготривалiй штенсифжо-ванiй терапГi в1дносно декiлькох чинниюв ризику (гшерглжем1я, АГ, дислшдемГя, шдекс маси тiла > 25 кг/м2, кур1ння).
Обов'язковою передумовою профiлактики й л1-кування цереброваскулярних ускладнень при ЦД вважаеться корекц1я артерiального тиску. У досл1-дженнi UKPDS зниження систол1чного АТ на 10 мм рт.ст. або дiастолiчного — на 5 мм рт.ст. зменшу-вало ризик серцево-судинних ускладнень на 51 %, а шсульту — на 44 %. У дослщженш ACCORD-BP за участю 4733 пацiентiв з ЦД типу 2 штенсив-ний контроль АТ (цГльовий рiвень систол1чного АТ < 120 мм рт.ст.) був пов'язаний з1 значним зни-женням частоти загального шсульту (HR = 0,59; 95% Д1: 0,39—0,89; р = 0,01) i нефатального шсульту (HR = 0,63; 95% Д1: 0,41-0,96; P = 0,03) [62].
Метааналiз 13 рандомiзованих кл1н1чних ви-пробувань, у яких брало участь 37 736 хворих на ЦД типу 2, показав, що досягнення навиъ 61льш скромних, шж в ACCORD, ц1льових р1вн1в АТ (САТ < 135 мм рт.ст.) знижуе ризик шсульту на 17 %. Подальший метарегресшний аналiз показав тривале зменшення ризику шсульту при САТ < 120 мм рт.ст., але навиъ при р1внях < 130 мм рт.ст. на 40 % збГльшились серйозш поб1чн1 ефек-ти без будь-яких шших кардюваскулярних переваг, окр1м шсульту [63].
На вщмшу вщ кардiологiчних товариств, яю встановили 61льш жорсткий цГльовий рiвень САТ (< 130/80 мм рт.ст.), ADA, як i рашше, рекомендуе пацiентам з ЦД пщтримувати показник на р1вн1 < 140/90 мм рт.ст. Експерти асощацп аргументують таку рекомендацiю результатами кл1н1чних випро-бувань, що не показали переваг жорсткого контролю АТ у хворих на ЦД в аспекта впливу на ком-бшовану первинну серцево-судинну кшцеву точку (нефатальний шфаркт мiокарда, нефатальний гнсульт або смерть в1д серцево-судинних причин) по-р1вняно з1 стандартним контролем АТ. Проте стандарта ADA не виключають, а навиъ рекомендують шдивщуальний п1дх1д до антигшертензивно1 терапп в пашенпв з ЦД типу 2. Вщзначено, що бгльш жорсткий цГльовий р1вень АТ (наприклад, < 130/80 мм рт.ст. або < 120/80 мм рт.ст.) може бути корисний у окремих пащенпв !з ЦД [60].
У рекомендац1ях ADA-2018 зазначаеться, що пащенти з бГльш високим ризиком розвитку кар-дюваскулярноГ патологи (особливо шсульту) або альбумшурп, як1 можуть досягти цГльових р1вшв АТ в1дносно легко i без значних поб1чних ефект1в, е оптимальною когортою для штенсифжацп анти-гшертензивноГ терапи.
Сл1д зазначити, що р1зке зниження АТ при церебральному атеросклероз! здатне спровокувати ше-м1чний Гнсульт. Обережност1 потребуе проведення антигшертензивноГ терапп у хворих !з гемодинам1ч-но значущим (понад 70 %) двоб1чним стенозом вну-тр1шн1х сонних артерш, у яких надм1рно агресивна антиг1пертензивна терап1я сприяе збГльшенню ризику ГПМК. Тому найбГльш обГрунтованим вва-жаеться визначення ц1льового р1вня АТ у ц1е1 гру-пи хворих у межах 130-140/80 мм рт.ст., водночас досягнення його сл1д здшснювати дуже пов1льно, протягом декГлькох м1сяц1в. Кр1м того, швидк1сть такого зниження АТ повинна в1др1знятися у р1зних груп немолодих хворих (залежно в1д поширеност1 церебрального атеросклерозу або перенесення зни-ження АТ пашентом) [64].
Антиг1пертензивна терапя включае антагошс-ти ренш-ангГотензиновоГ системи (за вщсутносп протипоказань), як 1нг1б1тори АПФ, так i блокатори рецептор1в анг1отензину, проте не обидва одночас-но [60]. Також призначають антагонюти кальц1евих канал1в, бета-блокатори й д1уретики. У нових наста-новах ADA-2018 також додана рекомендац1я щодо можливост1 застосування антаготстш мшералокор-тикощних рецептор1в пац1ентами з резистентною АГ.
Ще одним важливим компонентом профГлакти-ки й лГкування цереброваскулярних захворювань при ЦД е корекцГя порушень лГпГдного обмшу. Для покращання лГпГдного профГлю пащентам Гз ЦД необхГдна модифГкацГя способу життя, сфокусована на нормалГзацп маси тГла, зменшеннГ споживання насичених жирГв, трансжирГв i холестерину (ХС), збГльшент споживання омега-3 жирних кислот, клГтковини й рослинних станолГв/стеролГв, а також пГдвищент фГзично! активностГ.
ВГдповГдно до рекомендацш ADA-2018 слГд штен-сифГкувати модифГкацГю способу життя й оптимГзу-вати глГкемГчний контроль пацГентам Гз пГдвищеним рГвнем триглГцеридГв (> 1,7 ммоль/л) i/або зниженим рГвнем холестерину ЛПВЩ (< 1,0 ммоль/л для чоло-вГк1в i < 1,3 ммоль/л для жшок).
Препаратами першого ряду в лГкуваннГ дисль пГдемш при ЦД е статини, що не лише мають ви-ражеш холестеринознижувальнГ властивостГ, але й чинять додаткову протизапальну й антитромбо-тичну дго. Блокуючи 3-пдрокси-3-метилглютарил-коензим А-редуктазу, щ препарати зменшують екс-пресГю адгезивних молекул (Р-селектин, VCAM, ICAM), пригшчують при цьому адгезГю й агрегащю тромбоцитГв, зменшують утворення прозапальних цитокшГв, модулюють продукцГю останнГх у ЦНС, покращують функцГональнГ властивостГ ендотелГю, зменшують окиснення ЛПНЩ, стабшзують фь брозну капсулу атеросклеротично! бляшки й лГпГдного ядра [65].
Вивченню ефективностГ корекцГ! дислшопро-те!немГ! статинами присвячено багато дослГджень. У дослГдженнГ 4S лГкування симвастатином хворих на ЦД протягом 5,4 року знизило ризик ГПМК на 62 %, загальну смертнють — на 43 % [66]. Досль дження CARE показало, що лГкування правастати-ном знижуе ризик ГПМК на 32 %, а у випробуванш LIPID терашя цим препаратом зменшила частоту ГшемГчного Гнсульту на 23 % [67]. Результати цих рандомГзованих плацебо-контрольованих досль джень дозволили дГйти висновку про необхГднють застосування статинГв у хворих на ЦД з метою про-фГлактики цереброваскулярних захворювань, зо-крема ГПМК. Призначення аторвастатину в осГб, старших вГд 40 рокГв, сприяло скороченню серцево-судинних подГй, у тому числГ ГнсультГв, у дослГдженнГ ASCOT-LLA на 23 % i в дослГджент CARDS — на 37 %. Багатьма дослщженнями (COMETS, LUNAR, MERCURY-I, SOLAR, STELLAR та ш.) продемон-стрована бГльш суттева гГполГпГдемГчна ефектив-нГсть розувастатину порГвняно з Гншими препаратами ще! групи. Доведено, що тГльки аторвастатин у максимальному дозуваннГ й розувастатин у серед-ньотерапевтичних i максимальних дозах можуть за-безпечити деклароване багатьма рекомендацГями зниження ЛПНЩ на 40—50 % вГд початкового рГв-ня. Важливою особливГстю розувастатину е його здатнють бГльшою мГрою, нГж ГншГ статини, знижу-вати триглщериди й пГдвищувати ЛПВЩ [68].
За результатами метааналГзу (14 дослГджень, близько 18 тис. пащентГв) рандомГзованих досль
джень терапГ! статинами встановлено пропорцш-не зниження смертност1 вГд ус1х причин на 9 % Г смертност1 вГд судинних захворювань — на 13 % на 1 ммоль/л (39 мг/дл) зниження р1вня ХС ЛПНЩ у кров1. Показано, що у хворих навгть Гз невисо-ким рГвнем ХС ЛПНЩ (нижче в1д 3,06 ммоль/л) аторвастатин у доз1 10 мг/добу е безпечним Г ви-сокоефективним щодо зниження ризику ГПМК. Отримаш результати дозволили дшти висновку, що використання якогось цГльового р1вня ХС ЛПНЩ як единого критерш при призначенш хворим на ЦД статинГв е невиправданим. Принциповим визна-чальним чинником слГд вважати загальний високий серцево-судинний ризик у дослГджувано! категорГ! пащентГв [69].
Зпдно з рекомендацГями ADA-2018 статинова терапГя повинна розглядатися як постшна для вс1х хворих на ЦД, старших в1д 40 рок1в, Г ран1ше у гру-пах високого ризику незалежно в1д початкових по-казникГв л1п1дного обм1ну. ПацГентам будь-якого в1ку з ЦД Г АССЗ сл1д призначати високоГнтенсивну тератю статинами, хворим, старшим в1д 40 рок1в з ЦД без АССЗ, — статинотератю помГрно! Гнтенсив-ност1. Також рекомендовано розглянути доцГльнГсть додавання езетимГбу або PCSK9 (Гнг1б1тору пропро-те!ну конвертази субтилГзину/кексину 9-го типу) для пащентГв з ЦД Г АССЗ, у яких р1вень ХС ЛПНЩ > 70 мг/дл (1,8 ммоль/л), незважаючи на максималь-ну дозу статинГв.
Сл1д зазначити, що додавання езетимГбу до тера-пГ! статинами може забезпечити додатковГ переваги серцево-судинно! системи, оскГльки знижуе р1вень холестерину ЛПНЩ ще на 24 % [70]. Застосування фГбрату не показало значного покращення серцево-судинних результатГв, але його призначення мож-на розглянути в пац1ент1в Гз ЦД типу 2 з1 змГшаною дисл1п1демГею [71].
Ефективним напрямком профГлактики судин-них ускладнень при ЦД е застосування антиагре-гант1в. Антитромбоцитарна терапГя суттево знижуе кГлькГсть рецидивГв серцево-судинних под1й серед хворих на ЦД. За результатами дослГдження CAPRIE, клопГдогрель перевершуе аспГрин у зни-женш серцево-судинних под1й Г е набагато безпеч-н1шим в аспект! можливих кровотеч у хворих на ЦД з АССЗ [72]. На жаль, щ клшГчш переваги не поши-рюються на первинну профГлактику. Короткочасна подвшна терапГя аспГрином Г клопГдогрелем покра-щуе результат Гнсульту в пащенпв Гз транзиторною ГшемГчною атакою або нетяжким шсультом [73]. Питання використання довгостроково! подвГйно! терапГ! залишаеться вщкритим, оскГльки на тл1 в1д-носного ризику зменшення Гнсульту може зрости геморапчний ризик [74].
Серед важливих профГлактичних заходГв також сл1д зазначити нормал1зац1ю маси т1ла. ПацГентам з ЦД типу 2 й ожиршням показан! д1ета, фГзична ак-тивнГсть Г модифГкацГя способу життя, спрямоваш на досягнення зменшення маси т!ла на 5 % Г бГль-ше в1д початкового показника. При вибор1 антид1-абетичних засобГв сл1д надавати перевагу препара-
там, яю сприяють зменшенню або е нейтральными щодо зменшення маси тiла [75]. Метаболiчна xipyp-гiя при лiкyваннi ожиpiння в oci6 з ЦД типу 2 показала переваги з боку серцево-судинно! системи i е ефективним методом лжування осiб з ожиршням (1МТ > 40 кг/м2) [76].
Важливим е лiкyвання iншиx коморбщних станiв у хворих на ЦД, зокрема фiбpиляцil передсердь, що пщвищуе ризик iшемiчного iнсyльтy [22, 23] i серце-во! недостатностi.
Серед заxодiв пpофiлактики ГМПК у хворих на ЦД також слщ вщзначити коpекцiю шкщливих зви-чок i способу життя, що насамперед включае вщмо-ву вщ кypiння, зловживання алкоголем, дотриман-ня режиму дозованих фiзичниx навантажень. У pазi гемодинамiчно значущого стенозу сонних аpтеpiй необхщне проведення каротидно! ендатеректомп.
Отже, сучасна доказова база щодо пpофiлактики церебральних уражень при ЦД мiстить достатньо вь домостей щодо необхщно! корекцп чинникiв ризи-ку, що дозволяе сподiватися на суттеве зменшення найближчим часом напpyженостi проблеми ГПМК у хворих на ЦД.
Конфлжт штересш. Автори заявляють про вщ-сутшсть конфлiктy iнтеpесiв при пiдготовцi дано! статп.
References
1. Mishchenko TS. Epidemiology of cerebrovascular diseases and organization of medical care for patients with stroke in Ukraine. Ukrains'kyi visnyk psykhonevrolohii. 2017;25(1):22-24. (in Ukrainian).
2. Feigin VL, Forouzanfar MH, Krishnamurthi R, et al. Global and regional burden of stroke during 1990-2010: findings from the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2014;383(9913):245-254.
3. Zozulia YuP, Mishchenko TS. Problems of angio-cerebrum pathology and their management. Zhurn. HAMN Ukrainy. 2011;17(1):19-25. (in Ukrainian).
4. Mishchenko TS. Problems of nervous system pathology in Ukraine and the state of the domestic neurological service at the border of the decade. Zdorov^a Ukrai'ny. 2010;(14):3-4. (in Ukrainian).
5. Cho NH, Shaw JE, Karuranga S, et al. IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045. Diabetes Res Clin Pract. 2018 Apr;138:271-281. doi: 10.1016/j.diabres.2018.02.023.
6. Tun NN, Arunagirinathan G, Munshi SK, Pappachan JM. Diabetes mellitus and stroke: A clinical update. World J Diabetes. 2017 Jun 15;8(6):235-248. doi: 10.4239/wjd. v8.i6.235.
7. Lee M, Saver JL, Hong K-S, Song S, Chang KH, Ovbiagele B. Effect ofpre-diabetes on future risk of stroke: meta-analysis. The BMJ. 2012;344:e3564. doi:10.1136/ bmj.e3564.
8. Dutton GR, Lewis CE. The Look AHEAD Trial: Implications for Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes Mellitus. Prog Cardiovasc Dis. 2015 Jul-Aug;58(1):69-75. doi: 10.1016/j.pcad.2015.04.002.
9. Jorgensen H, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Stroke in patients with diabetes. The Copenhagen Stroke Study. Stroke. 1994 0ct;25(10):1977-84.
10. Najarian RM, Sullivan LM, Kannel WB, Wilson PW,
D'Agostino RB, Wolf PA. Metabolic syndrome compared with type 2 diabetes mellitus as a risk factor for stroke: the Framingham Offspring Study. Arch Intern Med. 2006 Jan 9;166(1):106-11. DOI: 10.1001/archinte.166.1.106.
11. Chen R, Ovbiagele B, Feng W. Diabetes and Stroke: Epidemiology, Pathophysiology, Pharmaceuticals and Outcomes. Am J Med Sci. 2016 Apr;351(4):380-6. doi: 10.1016/j.amjms.2016.01.011.
12. Brownlee M. Te pathobiology of diabetic complications: a unifying mechanism. Diabetes. 2005 Jun;54(6):1615-25. doi:10.2337/diabetes.54.6.1615.
13. Solovieva EY, Farrahova KI, Karneev AN, Chipova DT. Phospholipids metabolism disorders in acute stroke. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii imeni SS Korsakova. 2016;116(1):104-112. doi: 10.17116/ jnevro201611611104-112.
14. Frimat M, Daroux M, Litke R, Neviere R, Tessier FJ, Boulanger E. Kidney, heart and brain: three organs targeted by ageing and glycation. Clin Sci (Lond). 2017 Jun 1;131(11):1069-1092. doi: 10.1042/CS20160823.
15. Yan L-J. Redox imbalance stress in diabetes mellitus: Role of the polyol pathway. Animal Model Exp Med. 2018Mar;1(1):7-13. doi: 10.1002/ame2.12001.
16. Hamed hSA. Brain injury with diabetes mellitus: evidence, mechanisms and treatment implications. Expert Rev Clin Pharmacol. 2017 Apr; 10(4):409-428. doi: 10.1080/17512433.2017.1293521.
17. Li W, Abdul Y, Ward R, et al. Endothelin and diabetic complications: a brain-centric view. Physiol Res. 2018 Jun 27;67(Supplementum 1):S83-S94.
18. Paneni F, Beckman JA, Creager MA, Cosentino F. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: part I. Eur Heart J. 2013Aug;34(31):2436-43. doi: 10.1093/eurheartj/eht149.
19. Etchegoyen M, Nobile MH, Baez F, et al. Metabolic Syndrome and Neuroprotection. Front Neurosci. 2018 Apr 20;12:196. doi: 10.3389/fnins.2018.00196.
20. Pruzin JJ, Nelson PT, Abner EL, Arvanitakis Z. Review: Relationship of type 2 diabetes to human brain pathology. Neuropathol Appl Neurobiol. 2018;44(4):347-362. doi: 10.1111/nan.12476.
21. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA.10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008 Oct 9;359(15):1577-89. doi: 10.1056/NEJMoa0806470.
22. Huxley RR, Filion KB, Konety S, Alonso A. Me-ta-analysis of Cohort and Case-Control Studies of Type-2 Diabetes Mellitus and Risk of Atrial Fibrillation. Am J Cardiol. 2011 Jul 1; 108(1):56-62. doi: 10.1016/j.amj-card.2011.03.004.
23. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study. Stroke. 1991 Aug;22(8):983-8.
24. Melgaard L, Gorst-Rasmussen A, Sogaard P, Ras-mussen LH, Lip GY, Larsen TB. Diabetes mellitus and risk of ischemic stroke in patients with heart failure and no atrial fibrillation. Int J Cardiol. 2016 Apr 15;209:1-6. doi: 10.1016/j.ijcard.2016.02.004.
25. Shou J, Zhou L, Zhu S, Zhang X. Diabetes is an Independent Risk Factor for Stroke Recurrence in Stroke Patients: A Meta-analysis. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2015 Sep;24(9):1961-8. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovas-dis.2015.04.004.
26. Karsito, Soeatmadji DW. Diabetes and stroke. Acta MedIndones. 2008 Jul;40(3):151-8.
27. Tuttolomondo A, Pinto A, Salemi G, et al. Diabetic and non-diabetic subjects with ischemic stroke: differences, subtype distribution and outcome. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2008 Feb;18(2):152-7. doi: 10.1016/j. numecd.2007.02.003.
28. Bangen KJ, Gu Y, Gross AL, et al. Relationship Between Type 2 Diabetes Mellitus and Cognitive Change in a Multiethnic Elderly Cohort. J Am Geriatr Soc. 2015 Jun;63(6):1075-83. doi: 10.1111/jgs.13441.
29. Batyisheva TT, RyizhakAA, Novikova LA. Features of acute cerebrovascular accident in patients with diabetes mellitus. Lechaschii Vrach. 2004;(1):70-72. (in Russian).
30. Pashkovska NV. Features of clinical motion of acute cerebrovascular accident in patients with diabetes mellitus. Bukovinian Medical Herald. 2007;(3):58-61. (in Ukrainian).
31. Sander D, Kearney MT. Reducing the risk of stroke in type 2 diabetes: pathophysiological and therapeutic perspectives. J Neurol. 2009 Oct;256(10): 1603-19. doi: 10.1007/s00415-009-5143-1.
32. Weir CJ, Murray GD, Dyker AG, Lees KR. Is hy-perglycaemia an independent predictor of poor outcome after acute stroke? Results of a long-term follow up study. BMJ. 1997May 3;314(7090):1303-6.
33. Hankey GJ, Anderson NE, Ting RD, et al. Rates and predictors of risk of stroke and its subtypes in diabetes: a prospective observational study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2013 Mar;84(3):281-7. doi: 10.1136/jnnp-2012-303365.
34. Bowen A, James M, Young G, editors; Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke, 5th ed. London: Royal College of Physicians, 2016. 178 p.
35. Olsen TS, Langhorne P, Diener HC, et al. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management-update 2003. Cerebrovasc Dis. 2003;16(4):311-37. doi: 10.1159/000072554.
36. Van Harten B, De leeuw FE, Weinstein HC, Scheltens P, Biessels GJ. Brain imaging in patients with diabetes: a systematic review. Diabetes Care. 2006Nov;29(11):2539-48. doi: 10.2337/dc06-1637.
37. Davis WA, Colagiuri S, Davis TM. Comparison of the Framingham and United Kingdom Prospective Diabetes Study cardiovascular risk equations in Australian patients with type 2 diabetes from the Fremantle Diabetes Study. Med J Aust. 2009 Feb 16;190(4):180-4.
38. Bruno A, Kent TA, Coull BM, et al. Treatment of hyperglycemia in ischemic stroke (THIS): a randomized pilot trial. Stroke. 2008 Feb;39(2):384-9. doi: 10.1161/ STR0KEAHA.107.493544.
39. Levin DL. Cerebral edema in diabetic ketoacidosis. Pediatr Crit Care Med. 2008 May;9(3):320-9. doi: 10.1097/PCC.0b013e31816c7082.
40. Radermecker RR, Philips JC, Jandrain BJ, Paquot N, Lefebvre PJ, Scheen AJ. Brain, a gluco-dependent organ: toxic effects of hypoglycaemia and hyperglycaemia. Rev Med Liege. 2008 May-Jun;63(5-6):280-6. (in French).
41. Ahmed N, Steiner T, Caso V, Wahlgren N, ESO-KSU session participants. Recommendations from the ESO-Karolinska Stroke Update Conference, Stockholm 13-15 November 2016. Eur Stroke J. 2017 Jun;2(2):95-102. doi: 10.1177/2396987317699144.
42. Lu GD, Ren ZQ, Zhang JX, Zu QQ, Shi HB. Effects of Diabetes Mellitus and Admission Glucose in Patients Receiving Mechanical Thrombectomy: A Systematic Review and Meta-analysis. Neurocrit Care. 2018 Jun 26. doi: 10.1007/s12028-018-0562-4.
43. Pankiv VI. Current management of carbohydrate metabolism in patients with diabetes mellitus and disorders of brain circulation. Ratsionalna farmakoterapiia. 2009;1(0):15-20. (in Ukrainian).
44. Fuentes B, Ntaios G, Putaala J, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on glycaemia management in acute stroke. European Stroke Journal. 2017;3(1):5-21. doi: 10.1177/2396987317742065.
45. Powers WJ, Rabinstein AA, Ackerson T, et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2018 Mar;49(3):e46-e110. doi: 10.1161/STR.0000000000000158.
46. Johnston KC, Hall CE, Kissela BM, Bleck TP, Conaway MR; GRASP Investigators. Glucose regulation in acute stroke patients (GRASP) trial a randomized pilot trial. Stroke. 2009 Dec;40(12):3804-9. doi: 10.1161/ STR0KEAHA.109.561498.
47. Poppe AY, Majumdar SR, Jeerakathil T, et al. Admission Hyperglycemia Predicts a Worse Outcome in Stroke Patients Treated With Intravenous Thrombolysis. Diabetes Care. 2009Apr;32(4):617-22. doi: 10.2337/dc08-1754.
48. Gray CS, Hildreth AJ, Sandercock PA, et al. Glucose-potassium-insulin infusions in the management of post-stroke hyperglycaemia: the UK Glucose Insulin in Stroke Trial (GIST-UK). Lancet Neurol. 2007 May;6(5):397-406. doi: 10.1016/S1474-4422(07)70080-7.
49. Bellolio MF, Gilmore RM, Ganti L. Insulin for glycaemic control in acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Jan 23;(1):CD005346. doi: 10.1002/14651858.CD005346.pub4.
50. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al. Guide -lines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870-947. doi: 10.1161/ STR.0b013e318284056a.
51. Hemphill JC, 3rd, Greenberg SM, Anderson CS, et al. Guidelines for the management of spontaneous intrace-rebral hemorrhage: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2015 Jul;46(7):2032-60. doi: 10.1161/ STR.0000000000000069.
52. Maahs DM, Daniels SR, de Ferranti SD, et al. Cardiovascular disease risk factors in youth with diabetes mellitus: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2014 Oct 21;130(17):1532-58. doi: 10.1161/CIR.0000000000000094.
53. Liebson PR. Diabetes control and cardiovascular risk, Part II: Intensive glucose control-UKPDS follow-up. Prev Cardiol. 2009 Winter;12(1):51-8.
54. Mankovskiy BN. Stroke and diabetes mellitus: point of view of endocrinologist. Zdorov^a Ukra^iny. 2011;1(15):38-39. (in Russian).
55. Ceriello A, Ihnat MA, Thorpe JE. Clinical review 2: The "metabolic memory": is more than just tight glucose control necessary to prevent diabetic complications? J Clin Endocrinol Metab. 2009 Feb;94(2):410-5. doi: 10.1210/ jc.2008-1824.
56. Orchard TJ, Nathan DM, Zinman B, et al. Association between 7 years of intensive treatment of type 1 diabetes and long term mortality. JAMA. 2015;313(1):45-53. doi:10.1001/jama.2014.16107.
57. Fox CS, Golden SH, Anderson C, et al. Update on Prevention of Cardiovascular Disease in Adults With Type 2 Diabetes Mellitus in Light of Recent Evidence: A Scientific Statement From the American Heart Association and the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2015 Sep;38(9):1777-803. doi: 10.2337/dci15-0012.
58. Zaccardi F, Pitocco D, Ghirlanda G. Glycemic risk factors of diabetic vascular complications: the role of glyce-mic variability. Diabetes Metab Res Rev. 2009;25(3):199-207. doi: 10.1002/dmrr.938.
59. Tkác I. Effect of intensive glycemic control on cardiovascular outcomes and all-cause mortality in type 2 diabetes: Overview and metaanalysis of five trials. Diabetes Res Clin Pract. 2009Dec;86Suppl 1:S57-62. doi: 10.1016/
S0168-8227(09)70011-7.
60. American Diabetes Association. Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes - 2018 American Diabetes Association Diabetes Care. 2018 Jan;41(Suppl
1):S55-S64. doi: 10.2337/dc18-S006.
61. González Hernández A, Fabre pi O, López Fernández JC, et al. Risk factors, etiology and prognosis in patients with ischemic stroke and diabetes mellitus. Rev Clin Esp. 2008;208(11):546-50. (in Spanish).
62. The ACCORD Study Group, Cushman WC, Evans GW, Byington RP, et al. Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2010 Apr 29;362(17):1575-85. doi: 10.1056/NEJMoa1001286.
63. Bangalore S, Kumar S, Lobach I, Messerli FH. Blood pressure targets in subjects with type 2 diabetes mel-litus/impaired fasting glucose: observations from traditional and bayesian random-effects meta-analyses of randomized trials. Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-2810. doi: 10.1161/CIRCULATI0NAHA. 110.016337.
64. Davis WA, Colagiuri S, Davis TM. Comparison of the Framingham and United Kingdom Prospective Diabetes Study cardiovascular risk equations in Australian patients with type 2 diabetes from the Fremantle Diabetes Study. Med J Aust. 2009 Feb 16;190(4):180-4.
65. Usharani P, Mateen AA, Naidu MU, Raju YS, Chandra N. Effect of NCB-02, atorvastatin and placebo on endothelial function, oxidative stress and inflammatory markers in patients with type 2 diabetes mellitus: a randomized, parallel-group, placebo-controlled, 8-week study. Drugs R D. 2008;9(4):243-50.
66. Miettinen TA, Gylling H. Blood glucose and the metabolism of cholesterol in coronary patients with and without simvastatin treatment. Clin Chim Acta. 2007;379(1-
2):53-8. doi: 10.1016/j.cca.2006.12.011.
67. Cui J, Forbes A, Kirby A, et al. Semi-parametric risk prediction models for recurrent cardiovascular events in the LIPID study. BMC Med Res Methodol. 2010 Apr 1;10:27. doi: 10.1186/1471-2288-10-27.
68. Hu M, Tomlinson B. Current Perspectives on rosu-vastatin. Integr Blood Press Control. 2013 Apr 18;6:15-25. doi: 10.2147/IBPC.S34814.
69. Charlton-Menys V, Betteridge DJ, Colhoun H, et al. Apolipoproteins, cardiovascular risk and statin response in type 2 diabetes: the Collaborative Atorvastatin
Diabetes Study (CARDS). Diabetologia. 2009;52(2):218-25. doi: 10.1007/s00125-008-1176-8.
70. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med. 2015;372(25):2387-97. doi:10.1056/NEJM199710303371801.
71. Keech A, Simes RJ, Barter P, et al. Effects of long-term fenofibrate therapy on cardiovascular events in 9795 people with type 2 diabetes mellitus (the FIELD study): randomized controlled trial. Lancet. 2005 Nov 26;366(9500): 1849-61. doi: 10.1016/S0140-6736(05)67667-2.
72. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). CAPRIE Steering Committee. Lancet. 1996 Nov 16;348(9038):1329-39.
73. Wang Y, Wang Y, Zhao X, et al. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9. doi: 10.1056/NEJ-Moa1215340.
74. Palacio S, Hart RG, Pearce LA, et al. Effect of addition of clopidogrel to aspirin on stroke incidence: Meta-analysis of randomized trials. Int J Stroke. 2015 Jul;10(5):686-91. doi: 10.1111/ijs.12050.
75. Pappachan JM, Viswanath AK. Medical Management of Diabesity: Do We Have Realistic Targets? Curr Diab Rep. 2017 Jan;17(1):4. doi: 10.1007/s11892-017-0828-9.
76. Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):861-77. doi: 10.2337/ dc16-0236.
OTpuMaHO 02.06.2018 ■
Пашковская Н.В., Пашковский В.М.
Высшее государственное учебное заведение Украины «Буковинский государственный медицинский университет», г. Черновцы, Украина
Сахарный диабет и мозговой инсульт: современный взгляд на проблему
Резюме. В статье представлены современные сведения об эпидемиологии и факторах риска острых нарушений мозгового кровообращения у больных сахарным диабетом. Приведены данные литературы о возможных механизмах развития диабетических церебральных нарушений. Раскрыты вопросы диагностических особенностей,
дифференциальной диагностики, лечения и профилактики мозговых инсультов у больных сахарным диабетом в соответствии с современными клиническими рекомендациями.
Ключевые слова: сахарный диабет; головной мозг; инсульт
N.V. Pashkovska, V.M. Pashkovskyy
State Higher Education Institution of Ukraine "Bukovinian State Medical University", Chernivtsi, Ukraine
Diabetes mellitus and cerebral stroke: a modern look at the problem
Abstract. The article presents modem information on epidemiology and risk factors for acute cerebrovascular accidents in patients with diabetes mellitus. The literature data are provided on possible mechanisms of diabetic cerebral disorders. The ques-
tions of diagnostic features, differential diagnosis, treatment and prevention of cerebral strokes in patients with diabetes mellitus according to modern clinical guidelines are discussed. Keywords: diabetes mellitus; brain; stroke
