CC BY
17
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
®
УДК 616.831-005.4:599.323.4
СЕМЕНЕНКО A.I.1, ААЦЮК ОМ. КОБЕЛЯЦЬКИЙ Ю.Ю.2, КОНАРАЦЬКИЙ Б.О.3
1Вмницький нацюнальний медичний ун/верситетiменi M.I. Пирогова
2АУ «Анпропетровська медична академ'/я МОЗ Укра!ни»
3АУ «1нститутпатологи кровi та трансфузмно! медицини НАМН Укра'/ни», м. Льв/в
ЗВ'ЯЗОК AETAAbHOCTi ПАЩвНПВ ПРИ ГОСТРОМУ ПОРУШЕНЫ МОЗКОВОГО КРОВОТОКУ З ААБОРАТОРНО-ФУНКЦЮНААЬНИМИ ПОКАЗНИКАМИ
Резюме. В сmаmmi наведет ретроспективн дат проанал1зованих кторт хвороби хворих на гостре по-рушення мозкового кровообщ за iшемiчним типом, ят перебували на стацонарному лкувант. Оцтка кторШхвороби проводилась шляхом вивчення паспортних та анамнестичних даних, об'ективного обсте-ження, лабораторних та шструментальних методiв до^дження. Проведений непараметричний ран-говий кореляцШний аналiз Стрмена майже в уа пероди спостереження показав вiрогiдний зв'язок мiж летальтстю пацiентiв i зниженням показника систолiчного артерiального тиску, появою фiбриногену В, негативною динамкою неврологiчного статусу за шкалою коми Глазго та зростаннямрiвня сечовини. Ключовiслова: гостре порушеннямозкового кровообщ, ктор1яхвороби, кореляцШний зв'язок.
Вступ
Гостре порушення мозкового кровообпу (ГПМК) е одшею з основних причин швалщизаци та смертност дорослого населення у свт i посщае четверте мюце в структурi смертносп тсля онко-лопчних, серцево-судинних захворювань i хвороб дихальних шляхiв [8]. У свт щороку рееструеться понад 15 млн шсулкпв i майже половина з них спо-стерпаеться в оаб вжом молодше 70—75 роюв. В Украш у складi цереброваскулярно! патологи ше-мiчний iнсульт (II) становить 70—85 % випадюв [2, 4]. З ними пов'язаш 10 % уск смертей, що робить шсульт причиною смертi № 2 на планетк в гострий перiод летальшсть сягае 35 %, до кшця першого року пiсля перенесеного мозкового шсульту збгль-шуеться на 12—15 %. Надзвичайно суттевими е як прям^ так i опосередкованi збитки суспiльства вiд цього захворювання, тому проблема II вийшла за меж медично'! науки та практики, набувши важли-вого соцiально-економiчного значения [3].
Мета роботи — визначити прогностичш маркери та критерп ефективностi терапп хворих на ГПМК за iшемiчним типом шляхом ретроспективного аналь зу юторш хвороби пацiентiв iз гострим II.
Матер1али та методи
При виконанш роботи в арх1в1 мюько! клЫчно! л1карн1 швидко! медично! допомоги м. Вiнницi ретроспективно проан^зовано 192 iсторГl хвороби (120 по-мерлих та 72 живих) хворих на ГПМК за iшемiчним типом, яю перебували на стацiонарному лжуванш в
палатах штенсивно'1 терапи невролопчного вщдшен-ня та вщдшеннях анестезюлоги та реанiмацii № 1 i 2 за перiод 2012—2014 рр. Аналiзу пщдавалися Bci юто-pii хвороби померлих пацieнтiв та 72 ютори хвороби пацieнтiв, виписаних додому, якi надходили у вищев-казаш вщдшення (12 балiв та менше за шкалою коми Глазго, ШКГ). Статистичнiй обробцi пщдавались данi пащента впродовж 8 дiб перебування його у стацюнар^ тобто шд час гострого перiоду ГПМК. Оцiнка юторш хвороби проводилась шляхом вивчення паспортних та анамнестичних даних, об'ективного обстеження, лабораторних та шструментальних метсдав дослщження.
Отриманi данi пiдлягали статистичнш обробцi за допомогою непараметричного рангового коре-ляцiйного аналiзу Спiрмена (Spearman Rank Order Correlations).
Результати та обговорення
Анaлiз результатiв непараметричного рангового кореляцшного aнaлiзу Спiрменa, яю вiрогiдно вiдбивaють кореляцiйнi зв'язки мiж летальними випадками серед пaцiентiв iз ГПМК за iшемiчним
Адреса для листування з авторами: Семененко Андрш 1горович E-mail: [email protected]
© Семененко А.1., Дацюк О.1., Кобеляцький Ю.Ю.,
Кондрацький Б.О., 2015 © «Медицина невщкладних сташв», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
типом та !х лабораторно-функцюнальними показ-никами у pi3Hi строки церебрально! ГшемГ!, показав неоднорiдний характер зв'язку смертностi з досль джуваними маркерами у рiзнi перiоди iнсульту.
На 1-шу добу ГПМК найбГльший тюний до-датний кореляцiйний зв'язок загибелi пащен-тiв з II мав мюце з появою фiбриногену В (r = 0,3; t (N-2) = 2,96; р = 0,004), що не е випадковим, оскГльки пiзня спонтанна реперфуз1я шфаркт-за-лежжно! судини поза межами золотого часу спричи-нюе розвиток постреканалiзацiйних ускладнень, якi додатково ускладнюють перебiг глутаматно! ексай-тотоксичностi [3]. Поява фiбриногену В (у нормi цей показник е негативним), крГм iншого, свщчить про процес тромбоутворення, який супроводжуеться спонтанною реперфузiею. Згщно з даними лГгерату-ри [5], юнуе прямий зв'язок як мГж його рiвнем, так i масивнiстю тромбозiв i ретромбозiв. У першi 24 го-дини судинно-мозково! катастрофи фатальний пе-ребiг iз високою летальнютю можливий за декiлькох умов. По-перше, це масивний тромбоз (найчастiше в басейш середньо! мозково! артерГ!) у декомпен-сованих пацiентiв Гз тяжкою супутньою iшемiчною патологiею (тобто коли система гемостазу вже спро-вокована), або при шзнш гостталГзацГ! у спещаль зоване вщдГлення. Дана ситуац1я (процес масивного тромбоутворення, чи мярацГя тромбГв при фГбриля-цГ! передсердь, або часткова реканалГзац1я) цГлком вщповщае високим титрам фГбриногену В [5].
Вщсутшсть позитивного кореляцГйного зв'язку мГж: летальнГстю хворих на ГПМК та рГвнем систо-лГчного артерГального тиску (САТ), навпаки, про-демонструвала вГропдно вГд'емний (негативний) зв'язок (r = -0,17; t (N-2) = -2,27; р = 0,024). Це вказуе на той факт, що вже в 1-шу добу мае мюце розвиток цереброкардГально! дисфункцГ! та е по-рушення церебрально! гемодинамГки, пов'язане Гз системним зниженням тиску, що порушуе перфу-зго всГх органГв та систем [3, 5].
Зпдно з нашими даними, рГвень гемоглобГну мае додатний зв'язок (r = 0,16; t (N-2) = 2,10; р = 0,037) Гз смертнютю в раннш перГод Гнсульту. На нашу думку, це пов'язано з тим, що даний показник певним чином вщдзеркалюе гемоконцентращю, секвестращю кровГ у депо через формування цереброкардГально! дисфункцГ!, розвиток сладж-феномену. У пащенпв Гз супутньою хронГчною ГшемГчною патолопею до-слщжуваний показник е наслщком активацГ! ком-пенсаторних можливостей (або, навпаки, !х зриву) у вщповщь на дГю гГпоксичного фактора [3, 5].
Додатний зв'язок мГж: рГвнем сечовини та летальнГстю (r = 0,22; t (N-2) = 2,42; р = 0,017) свщчить про те, що в досить велико! кГлькостГ пащенпв ГПМК мае мюце на фон ренально! артерГально! гшертен-зГ! (АГ). При цьому в умовах тяжкого Гнсульту вна-слГдок гемодинамГчно! дисфункцГ! страждае також ренальна гемодинамжа, що i призводить до змш у лабораторних показниках, яю вщдзеркалюють функцГональний стан нирок як органа, що конт-ролюе гомеостаз (зокрема тиск, водно-сольовий та кислотно-лужний баланс).
АналГз кореляцГйного зв'язку мГж летальнГстю на 2-гу добу Гнсульту та зменшенням суми балГв за ШКГ свГдчить про наявнГсть вщ'емно! кореляцГ! мГж обома показниками (r = -0,36; t (N-2) = -5,01; р = 0,001) i з високою вГропдшстю (р = 0,001) вказуе на те, що смертшсть при ГПМК за шемГчним типом передуе значному попршенню невролопчно! симптоматики. Тому динамГчне вщстеження невро-логГчного статусу пацГентГв за ШКГ дае прогностич-ну шформащю та вГддзеркалюе тяжкГсть перебГгу церебрально! ГшемГ!.
САТ у перГод ГПМК (2-га доба) мав кореляцГйнГ показники, що наближаються до 1-! доби (r = -0,23; t (N-2) = -3,02; р = 0,003), що вказуе на продовжен-ня попршення кровопостачання мозку та шших вГ-тальних органГв i систем. У цей перГод САТ Гз бГль-шою вГрогГднГстю корелюе з летальнГстю (р = 0,003 проти 0,024 на 1-шу добу). Аналопчш змши мали мГсце при аналГзГ кореляцГйних зв'язкГв м1ж летальнГстю та фГбриногеном В, гемоглобГном та сечови-ною. 1х трактовка залишаеться незмГнною.
ПорГвняно з 1-ю добою, окрГм ШКГ, з'являються новГ лабораторш показники, якГ вже мають пози-тивний (додатний) зв'язок Гз летальнГстю хворих на ГПМК, це гематокрит (r = 0,26; t (N-2) = 3,61; р = 0,0004) та осмолярнють плазми (r = 0,52; t (N-2) = 2,41; р = 0,028). Поява подГбно! статис-тично! закономГрностГ пов'язана з розвитком гемо-концентрацГ!, сладж-феномену та високого ризику повторного тромбоутворення (повторного Гнсульту) вже на 2-гу добу. 1х реестрацГя дае можливГсть вщслщкувати ризик появи подГбних фатальних (оскГльки наявний позитивний (додатний) зв'язок зГ смертнГстю) ускладнень. ВнутрГшньовенне Гнфу-зшне забезпечення хворих асоцГюеться з летальнГстю (r = 0,23; t (N-2) = 2,23; р = 0,028), чого не було зафжсовано в жодний шший часовий промГжок спостереження, включаючи 1-шу добу.
На 3-тю, 4-ту та 5-ту добу спостереження ана-лГтична та прогностична цшшсть вже вГдзначених функцГональних i лабораторних показникГв лише зростае, проте додаються ще й ГншГ, що пов'язано з особливютю перебГгу та поетапшстю розвитку пато-фГзГологГчних змш i розвитком ускладнень ГПМК.
Так, починаючи з 3-! доби Гнсульту, шформа-тивною в планГ передбачення летального кшця, що залишаеться вГрогГдною упродовж майже всього найгострГшого перюду (до 7-! доби), е кГльюсть лей-коцитГв (на 3-тю добу цей показник мае позитивний кореляцшний зв'язок (r = 0,28; t (N-2) = 3,09; р = 0,002). Така шформатившсть зГ збереженням вектора в силГ кореляцГйного зв'язку та вГрогГднос-тГ мае мГсце до 7-! доби. На 7-му добу Гнсульту про-гностичшсть дослГджуваного показника загального аналГзу кровГ вГрогГдно зростае Г формуеться бГльш тГсний, нГж у попереднГ строки, кореляцГйний до-датний зв'язок Гз летальнГстю (r = 0,43; t (N-2) = 4,3; р = 0,0001). На нашу думку, причин цього явища декГлька. По-перше, розвиток фатальних шфекцш-них ускладнень, що негативно впливають на пере-бГг ГПМК (наприклад, пневмонГя, сепсис тощо).
Оригинальные исследования / Original Researches ^w
По-друге, в цей перюд характерним е розвиток за-пальних процесiв в iшемiзованому мозку з мчащею в осередок iшемiчного вогнища моноцитГв г нейтрофiлiв, яю здГйснюють макрофагальну функ-цГю. Отже, чим бГльша зона некротичного ураження мозку, тим вираженГший лейкоцитоз та ¡мунна вГд-повГдь органГзму на попередню ¡шемш.
Також ¡з 3-! доби набувае значення монГторинг сатурацГ! киснем кровГ — наявний позитивний ко-реляцГйний зв'язок зГ смертшстю хворих на ГПМК (г = 0,25; 1 (N-2) = 3,12; р = 0,002). Його цшшсть зберГгаеться лише двГ доби Г вщображае не тГльки порушення вентиляцшно! спроможностГ легень, а й порушення мжроциркуляцп та зменшення насосно! функцГ! мГокарда.
На 4-ту добу поряд ¡з фГбриногеном В у коагуло-грамГ набувае значення ще один показник, що мае позитивний кореляцшний зв'язок з летальнГстю па-щенпв — це час рекальцифГкацГ! плазми (г = 0,36; 1 (N-2) = 3,68; р = 0,0003). Його шформативнють мае вГрогГдне значення також на 5-ту, 6-ту та 8-му добу ¡шемГ! Г вказуе на додатковий ризик ретромбозу або розвиток повторного шфаркту мозку.
На 5-ту добу шформативнють клшко-лабора-торних показникГв за вГрогГднГстю та сполученютю зГ смертнГстю порГвнюеться з 4-ю добою ГПМК.
На 6-ту добу ГПМК про ризик повторного ш-сульту або шшо! тромбогенно! судинно! катастрофи Г можливГсть при цьому фатального клшГчного кГнця (шфаркт мГокарда, тромбоемболГя легенево! артерГ!, тощо) вказуе додаткова поява в коагулограмГ позитивного кореляцшного зв'язку мГж фГбриногеном А та летальнГстю (г = 0,22; 1 (N-2) = 2,02; р = 0,046). КрГм цього, порушення видГльно! та концентра-цшно! функцГ! нирок теж корелюють зГ смертнГстю Г можуть бути важливими прогностичними критерГями (пара «дГурез/летальнють» (г = —0,35; 1 (N-2) = —3,05; р = 0,003); пара «сечовина/леталь-нють» (г = 0,60; 1 (N-2) = 6,77; р = 0,0001); пара «креатинш/летальнють» (г = 0,64; 1 (N-2) = 7,66; р = 0,0001). Останш два показники мають сильний додатний зв'язок зГ смертнГстю хворих на ГПМК, що, на нашу думку, вщбивае розвиток гостро! нир-ково! недостатностГ. При цьому варто звернути увагу на водний баланс, що мае мюце в цей перюд. Його тдвищення корелюе зГ зростанням показника смертностГ пацГентГв з II (пара «водний баланс/ле-тальнють» (г = 0,40; 1 (N-2) = 3,5; р = 0,0008).
На 7-му та 8-му добу спостереження впадае у вГчГ необхщнють монГторингу (окрГм описаних показникГв) рГвня глжеми. Зростання рГвня цукру в кровГ пацГентГв мае прямий позитивний кореляцшний зв'язок ¡з летальнГстю (на 7-му добу: г = 0,30; 1 (N-2) = 2,78; р = 0,006 та на 8-му добу: г = 0,40; 1 (N-2) = 2,90; р = 0,005). Дшсно, на думку багатьох дослщниюв [3, 6, 7], гшерглжемГя значно попршуе перебГг церебрально! шеми, особливо це мае значення при неконтрольованому рГвш цукру у хворих на цукровий дГабет.
Зважаючи на появу на 7-му добу ГПМК позитивного кореляцшного зв'язку м1ж рГвнем юнш натрш
та смертшстю (r = 0,65; t (N-2) = 2,41; р = 0,042), можна зробити припущення, що розвиток набря-ку-набухання нейронiв саме в цей перюд вiрогiдно впливае на зростання летальносп та свщчить про необхiднiсть контролю нaтрiемii.
Висновки
1. Проведений непараметричний ранговий ко-реляцiйний aнaлiз Стрмена майже в усi перiоди спостереження показав переконливий ^рогщний) зв'язок мiж летaльнiстю пaцiентiв та зниженням показника САТ, появою фiбриногену В, негативною динамжою неврологiчного статусу за ШКГ та зрос-танням рiвня сечовини.
2. Слiд зосередити увагу на таких показниках, як САТ, фiбриноген В, невролопчний статус за ШКГ, рiвень сечовини, як прогностичних маркерах та критерiях ефективностi терапп ГПМК.
3. Iншi дослiджувaнi показники мали вiрогiдне значення та корелювали зi смертнiстю лише у певш чaсовi вщрiзки, що пов'язано з особливютю розви-тку пaтобiохiмiчного каскаду та формувань усклад-нень при шсульть
Перспективи подальших досл1джень
Визначеш основнi прогностичнi маркери та кри-тери ефективностi терапи ГПМК за iшемiчним типом дадуть можливiсть у майбутньому бшьш ефективно корегувати штенсивну терaпiю дано! категори хворих.
Список л1тератури
1. Втичук С.М. Стресова гтерглтемы тсля гострого ше-мiчного нсульту та tt корекци з використанням людського ре-комбшантного тсулту короткоt dit — фармасулну Н / С.М. Bi-ничук, В.С. Мельник, В.М. Мергтич // Украгнський медичний часопис. — 2004. — № 1. — С. 75-84.
2. Зозуля 1.С. Епiдемiологiя цереброваскулярних захворювань в Украж/ 1.С. Зозуля, А.1. Зозуля// Укранський медичний часопис. — 2011. — № 5(85). — С. 45-50.
3. Зозуля 1.С. 1нсульт. Тактика, стратегiя ведення, профыактика, реабытацы та прогнози (поабник для лкаря-практика) / 1.С. Зозуля, Ю.1. Головченко, О.П. Оноnрieнко. — К.: Свтустху, 2010. — 320с.
4. Корнацький В.М. Медико-сощальт аспекти цереброваскулярних хвороб в УкраШ / В.М. Корнацький, 1.Л. Ревенько // Украшський кардiологiчний журнал. — 2011. — № 1. — С. 86-92.
5. Гончар И.А., Шишло Л.М., Прудывус И.С., Бончков-ская Т.Ю. Показатели плазменного гемостаза в остром периоде инфаркта мозга как предикторы функционального исхода забо-левания/И.А. Гончар, Л.М. Шишло, И.С. Прудывус, Т.Ю. Бонч-ковская//Медицинский журнал. — 2015. — № 2(52). — С. 49-53.
6. Анисимова А.В., Крупаткин А.И., Сидоров В.В. и др. Особенности состояния микроциркуляции у пациентов с острым ишемическим инсультом и хронической ишемией головного мозга / А.В. Анисимова, А.И. Крупаткин, В.В. Сидоров [и др.] // Журнал неврологии и психиатрии им. C.C. Корсакова. — 2015. — № 3. — С. 27-32.
7. Рябченко А.Ю., Долгов А.М., Денисов Е.Н., Гуманова Н.Г. Роль оксида азота и эндотелина-1 в развитии ишемических нарушений мозгового кровообращения/А.Ю. Рябченко, А.М. Долгов, Е.Н. Денисов, Н.Г. Гуманова // Неврологический вестник. Журнал им. В.М. Бехтерева. — 2014. — № 1. — С. 34-37.
8. Townsend N. Coronary heart disease statistics 2012 edition / N. Townsend, K. Wickramasinghe, P. Bhatnagar [et al.] // British Heart Foundation. — 2012. — 208р.
Отримано 16.09.15 ■
Семененко А.И.1, Дацюк О.!.1, Кобеляцкий Ю.Ю.2, Кондрацкий Б.А.3
''Винницкий национальный медицинский университет имени НИ. Пирогова
2ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»
3ГУ «Институт патологии крови и трансфузионной медицины НАМН Украины», г. Львов
СВЯЗЬ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ОСТРОМ НАРУШЕНИИ МОЗГОВОГО КРОВОТОКА С ЛАБОРАТОРНО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ
Резюме. В статье представлены ретроспективные данные проанализированных историй болезни больных с острым нарушением мозгового кровообращения по ише-мическому типу, находящихся на стационарном лечении. Оценка историй болезни проводилась путем изучения паспортных и анамнестических данных, объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования. Проведенный непараметрический ранговый корреляционный анализ Спирмена почти во все периоды наблюдения показал вероятную связь между летальностью пациентов и снижением показателя систолического артериального давления, появлением фибриногена В, отрицательной динамикой неврологического статуса по шкале комы Глазго и ростом уровня мочевины.
Ключевые слова: острое нарушение мозгового кровообращения, история болезни, корреляционная связь.
Semenenko A.I.1, Datsiuk O.I.1, Kobeliatskyi Yu.Yu.2, Kondratskyi B.O.3
Vinnytsia National Medical University named after M.I. Pyrohov, Vinnytsia
2State Institution «Dnipropetrovsk Medical Academy of Ministry of Healthcare of Ukraine», Dnipropetrovsk 3State Institution «Institute of Blood Pathology and Transfusion Medicine of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Lviv, Ukraine
CORRELATION OF MORTALITY OF PATIENTS IN ACUTE CEREBROVASCULAR ACCIDENT WITH LABORATORY AND FUNCTIONAL PARAMETERS
Summary. The article presents the retrospective data of analyzed case histories of patients with acute cerebrovascular accident by ischemic type who were hospitalized. Assessment of medical histories has been carried out by studying personal data and anamnesis, physical examination, laboratory and instrumental methods. Nonparametric Spearman rank correlation analysis in almost all periods of observation showed probable correlation between mortality of patients and decrease in systolic blood pressure, appearance of fibrinogen, negative dynamics of neurological status by Glasgow coma scale and increased levels of urea.
Key words: acute cerebrovascular accident, medical history, correlation.
