CC BY
95
Лекция
Lecture
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616:567-616.2 DOI: 10.22141/2224-0586.2.89.2018.126596
Бондар М.В., Пилипенко М.М., Ов^енко Т.В., Невмержицький 1.М. Национальна медична академя п1слядипломноТ освти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. КиТв, УкраТна
rinepTepMi4Hi синдроми: етюлопя, патогенез, дiагностика та штенсивна терашя
Резюме. В лекци наведет етiологiя, патогенез, патофiзiологiя, клшка та лкування основних гiпертермiчних синдромiв. Серед гiпертермiчних синдромiв на догосптальному етат найчастше виникають стан помiрноi тяжкостi — теплове виснаження (температура ядра тыа < 39—40 °С) та найтяжча форма — тепловий шсульт (тепловий удар — температура ядра тла > 40 °С). У стацiонарi нерiдко зустрiчаeться медикаментозно ндукована гiпертермiя, i найбыьш важли-вими для анестезолога и формами е: злоятсна гiпертермiя, нейролептичний злояксний синдром та серототновий синдром. Первинне пошкодження тканин у разi розвитку теплового удару зу-мовлюеться прямим пошкодженням клтин оргатзму температурою тша вище 42 °С. За та^ температури порушуеться функщя мтохондрш з розвитком внутршньоклтинного енергодеф-циту. Це, в свою чергу, призводить до порушення ферментативнихреакцш, передуам тих, що вiд-повiдають за тдтримку внутршньоклтинного електролтного гомеостазу, ^ як результат, по-рушуються внутршньоклтинний онний гомеостаз, мембранний потенщал i функщя клтин. Цей цитотоксичний ефект надмiрно пiдвищеноi температури поширюеться практично на ва органи i тканини, виникае полорганна дисфункщя. Таш прояви надмiрноi гшертерми, як дегiдратацiя, ме-таболiчний ацидоз, гшокая, посилюють гiпертермiчнi пошкодження тканин, може розвиватися полорганна недостаттсть. Основними компенсаторно-захисними функщями оргатзму при над-мiрнiй гтертерми е тдвищення потовидлення, вазодилатащя судин ш^ри i тдвищення серцевого викиду, проте при тепловому iнсультi настае iх декомпенсащя. При цьому прогресують порушення гемодинамжи, наростае напруження симпатоадреналовоi системи, яка тимчасово забезпечуе перфузт життево важливих оргатв. Для попередження розвитку незворотних змш лд вчасно надати першу допомогу — припинити дт чинника, що викликае надмiрну гшертермт. Лкування включае застосування фiзичних методiв охолодження, регiдратацiю та тдтримку життево важливих функцш оргатзму, тобто штенсивну тератю.
Ключовi слова: гiпертермiя; гiпертермiчнi синдроми; критичний термальний максимум; теплове виснаження; класичний тепловий нсульт у результатi зовншнього перегрiву оргатзму; тепловий удар; тепловий нсульт у результатi фiзичного навантаження; злояккна гiпертермiя; нейролептичний злояксний синдром; серототновий синдром
Визначення та узагальнення
У випадках надмiрних теплових навантажень (зовшшне пере^вання, надмiрна продукцiя ендо-генного тепла), яю перевищують можливосп тепло-вщдач^ затримка тепла в органiзмi викликае гшер-термго. За таких умов тдвищення температури тша переноситься значно важче, нж ид час лихоманки.
У випадках гшертермИ Bci ефекторш процеси те-nnoBÎOTa4i штенсифжуються максимально, годi як у випадках лихоманки, навпаки, тепловщдача змен-шуеться [1].
Вирiзняють наступш гiпертермiчнi синдроми: теплове виснаження, класичний тепловий шсульт (Т1) у результат зовншнього перерву оргашзму
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцГГ: Бондар М.В., кафедра анестезюлогп та штенсивно'Г терапп, Нацюнальна медична академия шслядипломно'Г освiти ii^i П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; факс: +38 (044) 440-02-48; e-mail: [email protected]
For correspondence: M. Bondar, Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; fax: +38 (044) 440-02-48; e-mail: [email protected]
(тепловий удар), тепловий шсульт у результата фь зичного навантаження i медикаментозно зумовлена гшертерм1я — злоякiсна гiпертермiя, нейролептич-ний злоякiсний синдром i серотоншовий синдром. Вiд гiпертермiчних синдромiв, зокрема теплового удару, в свт гине бтьше людей, н1ж вщ пототв, ураганiв/циклонiв разом взятих. Унаслщок глобального потеплшня останнiми роками тепловий ш-сульт регулярно зустрiчаeться вже i в таких крашах, як Данiя [2]. При тепловому шсульта летальнiсть в рiзних публiкацiях варше в широких межах вiд 10 до 65 %, що передуам вказуе на чiткiсть критерпв дГа-гностики Т1 [3].
До шших причин гшертерми вiдносять генера-лiзованi захворювання шкiри, що блокують тепло-вщдачу або посилюють тепловщдачу з надмiрною стимуляцiею термогенезу (наприклад, дрижового); кiстозний фiброз шкiри, хронiчний щюпатичний ангiдроз, ушкодження центрально! нервово! систе-ми (ЦНС) iз залученням у патолопчний процес центру терморегуляци, похилий вiк пацiента.
Патологiчнi стани, що виснажують органiзм, мо-жуть зумовлювати гiпертермiю за рахунок порушень метаболiзму, дисфункцГ! автономно! нервово! сис-теми, циркуляторних порушень.
У людей похилого вГку основна причина розви-тку гшертерми — це тяжи порушення терморегуляци, в першу чергу — потовидiлення. Необхщно пам'ятати, що старi люди можуть пити менше води, потайки приймати лГки, якГ впливають на терморе-гуляцГю, i тяжче переносять аклiматизацiю.
Теплове виснаження
Теплове виснаження (англ. heat exhaustion) — це найпоширешша форма порушення терморегуляци, яка зумовлена високою температурою тала в результата втрати Гз оргашзму значного об'ему рГдини. ПацГенти з тепловим виснаженням вщ-чувають грипоподГбш симптоми, що включають: гГпертермГю (зазвичай не вище 39—40 °С), м'язовГ спазми, нудоту i виражену загальну слабость та перевтому. М'язовГ спазми зазвичай минучГ i швидко проходять; генералГзованГ судоми вГдсутнГ. Голо-внГ ознаки цього стану — сильна спрага, виражена штливють та депдратацГя, що супроводжуеться та-хжардГею та помГрною артерГальною гГпотензГею, але шшГ симптоми порушення гемодинамГки вщ-сутнГ. Втрата судинного об'ему рГдини може супро-воджуватися гГпернатрГемГею через втрату вГльно! води або гшонатрГемГею, коли втрати солГ i води Гз оргашзму поповнюються тальки одшею водою, без солей. Ознаки невролопчного ураження вГдсутнГ, хоча може траплятись тимчасове запаморочення (короткочасна втрата свщомоста i постурального тонусу), яке зазвичай швидко проходить. Таке за-паморочення, яке в повсякденному житта часто називають «зомлшня», характеризують термГном «теплове синкопе».
Основними захисними реакц1ями органГзму е ва-зодилатацГя, пГдвищення серцевого викиду i збГль-шення потовидГлення. ВазодилатацГя судин шкГри i
пГдвищення кровотоку через них може зростати з 5 до 20 % вщ хвилинного кровотоку (ХОК), а шодГ i вище. Сам ХОК може зростати до 20 л/хв, а потовидГлення тдвищуеться до 1,5 л/год у звичайних осГб i до 2,5 л/год — у тренованих атлетав.
Первинна допомога включае припинення дГ! високо! температури та фГзичного навантаження — вкладення хворого в горизонтальне положення з припщнятими ногами. ЛГкування теплового виснаження включае регщратащю та ГншГ загальш пГдтримуючГ заходи. Як правило, в застосуванш ме-тодГв охолодження тала необхщноста немае, проте таких пащентав доцГльно госпГталГзувати в звичайну палату.
Тепловий шсульт
Тепловий Гнсульт (англ. heat stroke) може бути перекладено i як тепловий удар, i цГ термГни можуть використовуватись як синошми. Т1 — це найтяжча форма синдрому гостро! терморегуляторно! недо-статностГ в умовах пГдвищено! температури навко-лишнього середовища з шдвищенням центрально! (ядерно!) температури вище 40 °С. Суттева вщмш-нГсть м1ж тепловим виснаженням та Т1 полягае у тому, що при першому компенсаторно-захисш функцГ! органГзму все ще справляються з тепловим навантаженням. На противагу цьому при Т1 ком-пенсаторно-захиснГ функцГ! органГзму хоча i максимально напружуються, але вже не справляються i врештГ-решт виснажуються, та наступае декомпен-сацГя. Так, наприклад, якщо при тепловому висна-женш потовидглення i вазодилатацГя судин шкГри досягають свого максимуму, то при Т1 за розвитку гшоволеми, суттевого зниження артерГального тис-ку (АТ) прогресивно зростае стимуляцГя симпато-адреналово! системи i вазодилатацГя та потовидГлення прогресивно зменшуються. Тому пащенти з Т1 потребують госшталГзаци у вГддГлення штенсив-но! терапи.
Хоча загальновизнана формальна величина центрально! (ядерно!) температури вище 40 °С, що е дь агностичним критерГем Т1, ця цифра дещо умовна. ЧГгко'! едино! гранично! температури, при якш вщ-буваеться декомпенсацГя у конкретного пацГента i теплове виснаження у нього переходить в Т1, немае. Так, у лигах осГб i людей з холодних краш Т1 може розпочинатися при нижчш температурГ (близько
39 °С), а у тренованих атлетГв i мешканцГв краш з жарким клГматом навГть при температурГ близько
40 °С захиснГ механГзми можуть спрацьовувати i Т1 (певний час) не розвиваеться.
Т1 характеризуеться тяжкою дисфункщею ЦНС, що прогресуе (наприклад, делГрГем, атаксГею, з на-ступним розвитком сопору i коми, а також судома-ми), тяжкою депдратащею з гГпотензГею i уражен-ням практично всГх оргашв i тканин. Ураження органГв i тканин, у свою чергу, включае рабдомюлГз, гостру ниркову недостатнГсть, синдром дисемшова-ного внутрГшньосудинного згортання (ДВЗ) кровГ, печГнкову недостатнГсть з жовтяницею i пщвищен-ням трансамГназ, ураження серця i легень, шлун-
ково-кишкового тракту (ШКТ) i типовi порушення бiохiмiчних i фiзiологiчних процесiв.
Бшьшють епiзодiв Т1 спостерiгаeться у молодих людей, яю виконують фiзичнi навантаження на сонцi, особливо вiйськовослужбовцiв або спортс-менiв (наприклад, бiгунiв на довп дистанцп — ма-рафонський би).
У людей похилого вжу i у хворих з порушеннями терморегуляци Т1 може розвинутися в умовах ви-соко! температури навколишнього середовища. Це так званий класичний тепловий iнсульт у результатi зовшшнього перегрiву органiзму. Незважаючи на те, що терморегуляцiя не порушена, теплове ура-ження органiв i тканин вщбуваеться за рахунок над-мiрноl продукцп ендогенно! теплово! енергп в умовах зменшення тепловщдачь Найчасташе це бувае через високу температуру оточуючого середовища i зменшення потовидшення внаслiдок зневоднення органiзму.
Таким чином, в основi патогенезу виникнен-ня/розвитку теплового iнсульту лежать два основш чинники: пiдвищення теплопродукцп i порушення тепловщдачь
Причини теплового iнсульту, що пов'язаш з пщ-вищенням продукцп теплово! енергп, включають: фiзичне навантаження, лихоманку, тиреотоксикоз, прийом амфетамшв, прийом галюциногешв. Порушення тепловiддачi найчасташе зумовленi такими факторами, як висока температура i вологiсть по-вггря, недостатнiй догляд за хворими з порушеною психiкою, порушення пiд час а^матизацп, деп-дратацiя, захворювання серцево-судинно! системи, гiпокалieмiя.
Патофiзiологiя теплового Нсульту
Пщ час фiзичного навантаження швидюсть про-дукцГ! ендогенно! теплово! енергп коливаеться вiд 300 до 900 ккал/год. Навиъ за максимально! втрати тепла з випаровуванням поту для запобпання пере-грiву втрати тепла iз органiзму повиннi становити вщ 500 до 600 ккал/год. Ендогенна продукц1я тепла може збiльшуватись в результата лихоманки або тиреотоксикозу.
Первинне пошкодження тканин у разi Т1 зумов-люеться прямим пошкодженням клггин органiзму у разi аксилярно! температури вище 42 °С.
Температура 42 °С носить назву «критичний тер-мальний максимум». За тако! температури порушу-еться функцiя мiтохондрiй з розвитком внутрш-ньоклiтинного енергодефiциту, що, в свою чергу, призводить до порушення ферментативних реакцш, якi в першу чергу вщповщають за тдтримку вну-трiшньоклiтинного електролiтного гомеостазу, як результат, порушуються внутрiшньоклiтинний юнний гомеостаз, мембранний потенцiал i функцiя клiтин. Цей цитотоксичний ефект надмiрно пщви-щено! температури поширюеться практично на вс органи i тканини у разi iснування всiх гiпертермiч-них синдромiв. Дегiдратацiя, метаболiчний ацидоз, мюцева гiпоксiя посилюють гiпертермiчнi пошко-дження тканин.
^ш
Класичний Т1 (у людей похилого вiку) може супроводжуватись мiнiмальним метаболiчним ацидозом на фош суттево! дегiдратацiI. Навпаки, Т1 в результата фiзичного навантаження супро-воджуеться тяжким метаболiчним лактат-аци-дозом, гшокаею, гiперкалiемiею в результатi роботи м'язiв i можливого рабдомiолiзу на фош нормального чи помiрно порушеного волемiчно-го статусу.
Енергетичний обмн в смугастй мускулатур
Енергетичним субстратом для роботи смугасто! мускулатури е розпад аденозинтрифосфату (АТФ) з утворенням аденозиндифосфату (АДФ) i неор-ганiчного фосфату. Ресинтез АТФ забезпечуеться трансфосфорилюванням АДФ з креатинфосфа-том за участю ферменту креатинкшази. Цей шлях ресинтезу АТФ е надзвичайно швидким i максимально ефективним — за рахунок кожно! молекули креатинфосфату утворюеться одна молекула АТФ. Тому практично неможливо визначити знижен-ня АТФ i шдвищення АДФ. Деяка кшьюсть АТФ може ресинтезуватися в результата адешлаткшаз-но! (мюкшазно!) реакцП: 2 АДФ = АТФ + адено-зинмонофосфат. За роботи помiрноI iнтенсивностi смугаста мускулатура може покривати сво! енерге-тичнi затрати за рахунок аеробного глiколiзу. Од-нак за великих навантажень, коли можливють над-ходження кисню вщстае вiд потреб, м'язи змушенi використовувати анаеробний глiколiз, швидкiсть якого збшьшуеться в сотнi разiв з утворенням велико! кшькоста молочно! кислоти, i й рiвень може пщвищуватись до 1—1,2 г/кг i вище. Зазвичай мо-лочна кислота надходить в печшку i метаболiзу-еться до шровиноградно! кислоти (ПВК). ПВК метаболiзуеться до ацетил-КоА, який включаеться в цикл трикарбонових кислот. В умовах надмiрно-го фiзичного навантаження печшка не спроможна метаболiзувати весь лактат до ПВК, i тому створю-ються умови для розвитку декомпенсованого мета-болiчного лактат-ацидозу з розвитком гшеркаль емй за рахунок виходу калш iз м'язових та шших клiтин органiзму.
Порушення з боку органв i систем в результат Т1 внаслдок надм1рного ф1зичного навантаження
На сьогодш вщомо, що у спортсмешв п!д час ма-рафонського бiгу, трiатлону та шших тривалих i над-мiрних фiзичних навантажень можуть розвиватися вищеперерахованi порушення метаболiзму, а також рiзнi порушення з боку iмунноI системи i шлунко-во-кишкового тракту. Проте стутнь цих порушень варiюе й у тренованих осiб рiдко досягае клшчно значимого рiвня. Разом iз тим у нетренованих осiб i оаб з iншими факторами ризику, такими як супутш iнфекцiI (у латентному i продромальному перiодах), прийом певних медикаментiв, тяжкi психоемоцiй-нi розлади, надмiрне фiзичне навантаження може супроводжуватися критичними чи фатальними на-слщками.
Порушення з боку ШКТ зумовлюються перероз-подГлом кровоплину зi зменшенням кровопоста-чання слизово! оболонки ШКТ майже на 80 %, з розвитком шемп кишечника, спазму ниркових судин i збГльшенням кровопостачання працюю-чих м'язiв. У такому випадку iнодi може виникати iшемiя кишечника, що призводить до тдвищення проникностi слизово! оболонки для патогенно! м1-крофлори i продуктiв Г! метаболiзму. Це може су-проводжуватися транслокацieю патогенно! грам-негативно! мiкрофлори в портальний, а пот1м у системний кровотiк, з розвитком септицемп i над-м1рно! системно! запально! реакцп. Клiнiчними проявами пошкодження ШКТ пiд час надмiрного фiзичного навантаження е дiарея, нудота, блюван-ня, шлунково-кишкова кровотеча, спазм кишечника, як1 е результатом транслокацп ендотоксину грамнегативних бактерiй через слизову оболонку кишечника з пригшченням протизапально! реакцп органiзму i продукцiею ендогенних пiрогенiв. Таким чином, у формування гшертермп у разi надмiрного фiзичного навантаження, крiм над-лишково! продукц!! теплово! енергГ! працюючими м'язами, у розвиток дисбалансу регуляцп гомеос-тазу свiй вклад вносять i ендогеннi пiрогени. I це все ввдбуваеться на фонi лактат-ацидозу i гшерка-л1ем1!.
При Т1 можливий розвиток iшемiчних виразок слизово! оболонки ШКТ за рахунок прямо! термотоксично! дп i гшоперфузп слизово! оболонки з наступним розвитком кровотеч. Особливо чутлива до температурних пошкоджень печшка. Некроз ге-патоципв i холестаз досягають свого максимуму на 2-3-й день пiсля Т1 i у 5—10 % пащентш можуть бути причиною смертi.
Пригтчення iмунокомnетентних клтин i !х функцш, клiтинного iмунiтету, продукцГ! антил1-пополюахаридних антит1л, транслокацiя ендоток-синiв, шдвищення макрофагально! активностi, що призводить до пошкодження м'язiв, пiдвищення концентраци циркулюючих прозапальних i тро-генних цитокшв. Таким чином, надмiрне фiзичне навантаження може призводити до розвитку ендо-токсемп, гшертермп та можливого Т1.
На сьогоднi встановлено, що важливу роль у формуваннi Т1 вщграють гiпертермiя, септицемiя, термiчнi i судинш ушкодження ЦНС, серцево-су-динна недостатшсть. 1снуе думка, що гiпертермiя запускае, а ендотоксемш формуе Т1. Ендотоксе-мiя формуе синдром системно! запально! вщповщ органiзму, яка може призвести до синдрому ДВЗ в рiзних органах, некрозу i смертi клгтин з розвитком синдрому полюрганно! недостатносп [4].
Вмiст лейкоцитiв пiдвищуеться за рахунок п1д-вищення концентрацп в кровi катехоламiнiв i згу-щення кровi. У хворих з Т1 часто спостерiгаються анемш i геморапчний дiатез, якi можуть бути результатом: прямо! теплово! шактивацп тромбоци-тiв i факторiв згортання кров1; зниження синтезу факторiв згортання кровi в печiнцi; зниження вм1с-ту тромбоципв i мегакарiоцитiв за рахунок розви-
тку ДВЗ-синдрому. Результати стернально! пункцп у таких хворих свщчать про селективне пригшчен-ня мегакарюцитарного ростка к1сткового мозку. Вмют мегакарiоцитiв зменшуеться на 50 %, а мега-карiоцити, як1 вижили, виглядають морфолог1чно неповноцiнними.
Дегенеращя i некроз м'язiв найчастiше е результатом прямо! д!! високо! температури (> 42 °С), що пошкоджуе тканини, а також призводить до гшоксп та метаболiчного ацидозу. Тяжкий рабдомiолiз су-проводжуеться значним пщвищенням концентрацп в кров1 м'язових ферменпв — креатинфосфокiнази (КФК), а також кал1ю та фосфору. На фош гшерка-л1емп та гшерфосфатемп часто виникае гшокаль-цiемiя, i при швидкому масивному рабдомiолiзi ц1 порушення можуть бути клшчно значимими i ви-кликати аритми.
Серцево-судинт порушення на початку при Т1 зазвичай проявляються пiдвищенням серцевого викиду, i на фон1 токсемГ! та гшертермп це сприяе збiльшенню пошкоджень. Пдвищене потовид1-лення, що становить п1д час Т1 1,5—2,0 л/год, зу-мовлюе розвиток гшотошчно! депдратацп. Судин-ний тонус на початку може бути як зниженим (як захисна реакцш для пiдвищення теплов1ддач1 через шк1ру), так г нормальним чи пом1рно пiдвищеним (унаслiдок стресу 1 пщвищення концентрацп кате-холамш1в). У свою чергу, п1двищення концентрацп катехолам1н1в може бути насл1дком як супутнього стресу (б!ль, страх та ш.), так 1 в1дпов1ддю на почат-кове суттеве зниження АТ. Але згодом, у фазу декомпенсаций судинний тонус р1зко знижуеться, що посилюе кл1н1чн1 прояви депдратацп 1 призводить вже до загрозливого зниження АТ 1 шоку. Артер1-альна гшотензш може бути як результатом сутте-вого зниження серцевого викиду внасл1док тем-пературно шдукованих крововилив1в чи некроз1в м1окарда з розвитком серцево! недостатност1, так 1 насл1дком надм1рно! системно! вазодилатацп. На секц!! часто знаходять фокальний мюцитол1з, мю-кард1альний некроз 1 гемораг!! в субеткард1ально-му, штрамускулярному, субендокард1альному або штравальвулярному просторах.
Пряма дiя тдвищеног температури на головний i спинний мозок швидко викликае смерть клГгин, набряк мозку 1 локальш крововиливи. Це може призвести до порушень св1домост1 1 коми (майже за-вжди ц1 зм1ни супроводжують вс1 г1пертерм1чн1 синдроми). Судоми можуть виникати вторинно тсля розвитку набряку мозку 1 геморагш. Особливо чутлив1 до токсично! д!! високо! температури клигс-ни Пуркшье мозочку. Тому !х пошкодження може гостро проявлятися атакс1ею, дисметр1ею, дизар-тр1ею. Ц1 симптоми можуть збер1гатися у пац1ент1в, як1 вижили тсля перенесеного теплового шсульту. У церебросшнальнш р1дин1 визначаеться пщвище-на концентрацш б1лка, ксантохромш, невеликий л1мфоцитарний плейоцитоз.
Пащенти, як1 вижили п1сля тяжкого теплового шсульту, можуть мати катаракту як результат депдратацп.
Пошкодження нирок спостерпаються майже в уих пацiентiв iз Т1. Причини: дегiдратацiя, ар-терiальна гiпотензiя i рабдомiолiз. У пащентав з Т1 навантаження гостра ниркова недостатшсть (ГНН) розвиваеться у 35 % випадюв (з класичним Т1 — у 5 % пащентав). Морфологiчним проявом ГНН часто е гострий тубулярний некроз, що роз-виваеться в результата депдратацп, пiгментного навантаження i уратно! нефропата!. Лабораторнi зрушення включають: низьку осмоляршсть плаз-ми, гiперкалiемiю, гшокальщемш, гiпонатрiе-мiю, високий рiвень КФК (бшьше 10 тис. ОД/л), помiрну протешурш, наявнiсть осаду i жирових крапель в сечь
ДВЗ-синдром проявляеться на 2-гу — 3-тю добу в бшьшоста випадкiв гiпертермiй, що закшчили-ся смертю, i запускаеться згортанням кровi пiсля пошкодження ендотелюцитав, якi дуже чутливi до надмiрного тепла. В результатi ДВЗ-синдрому по-шкоджуються серце, ЦНС, легенi, ШКТ, нирки. У тяжких випадках розвиваеться гшоглжем1я, яка призводить до метаболiчного виснаження органiзму.
Метаболiчнi та ендокринт порушення середньо! тяжкостi найчастiше проявляються гшерглжемь ею, пщвищенням рiвня кортизолу та шших контр-iнсулярних гормошв. Незважаючи на те, що пад час гiстологiчного дослiдження наднирникiв часто рееструються перикортикальш крововиливи, у пащентав, якi вижили, спостерiгаеться мтмаль-на адреналова дисфункц1я. У випадках тяжкого Т1 рiвнi соматотропного гормона i альдостерону рiзко пщвищуються, що необхщно для збереження об'ему циркулюючо! кровi.
Електролтт порушення при Т1 найчастiше проявляються швидкими вщхиленнями вiд норми кон-центрацп калш, натрiю, фосфору i кальцiю. У разi Т1 за рахунок потовидшення вiдбуваються суттевi втрати органiзмом калш з розвитком гiпокалiемi! i гшокалтста!. У випадках суттевого пошкодження клиин може спостерiгатись украй висока гшерка-лiемiя. У випадках наявностi рабдомiолiзу рiвень фосфору може знижуватись менше 1 мг/дл. Рiвень кальцiю може знижуватись на 2-гу — 3-тю добу тсля пошкодження клггин за рахунок внутрш-ньоклiтинного накопичення. У хворих з тяжкими пошкодженнями тканин на 2—3-й тиждень може спостерпатись рикошетна гiперкальцiемiя за рахунок пщвищення концентрацп паратирео!дного гормона.
Гострий ресшраторний дистрес-синдром (ГРДС)
може розвиватися внаслiдок прямого температурного ушкодження ендотелш судин легень, а також внаслщок значного пiдвищення прозапаль-них цитоюшв у кровi. В результатi цього, а також в результата ушкодження мюкарда, вже невдовзi пiсля виникнення Т1 вiн може ускладнюватись набряком легень. Пдвищена потреба в кисш i ме-таболiчний ацидоз часто викликають спонтанну гiпервентиляцiю i ресшраторний алкалоз. Однак бшьш характерним для Т1 все ж таки е метаболiч-ний ацидоз.
^т
Дiагностика. Т1 легко дiагностуeться за допомо-гою збору анамнезу i огляду пащента та вимiрюван-ня температури. Дiагноз остаточно встановлюеться пiсля реестрацп центрально! температури (напри-клад, у прямш кишцi звичайним термометром чи у внутршньому вусi за допомогою спещального iнфрачервоного термометра) вище 40 °С. Додатковi дiагностичнi критерй включають тяжю порушення свiдомостi або кому i високi рiвнi креатинфосфо-кiнази.
Лкування
Первинну допомогу, як i при тепловому виснажен-нi, розпочинають з припинення дй високо! температури та фiзичного навантаження — вкладення в горизонтальне положення з притднятими ногами (для полiпшення венозного повернення).
Медичну допомогу розпочинають за алгоритмом первинного огляду ABC (ALS), якщо превалю-ють кардiоваскулярнi порушення, або алгоритмом ABCDE (ATLS), якщо у постраждалого е супутня травма [4]. За збережено! функцГ! зовнiшнього ди-хання та наявностi периферичного пульсу первин-не лiкування гiпертермii включае зовнiшне охоло-дження i пригшчення термогенезу (припинення психомоторного збудження та судом), а також реп-дратащю.
Методи охолодження передбачають перемiщен-ня потерпшого в тiнь чи в примщення, вкладання його на холодну поверхню, роздягання, обливання шкiри водою з температурою 15 °С, охолодження за допомогою вентилятора або транспортування по-тертлого на в!дкритому транспортi. У вшськовш доктринi армГ! США рекомендуеться транспорту-вання потерпiлого вiд TI на в!дкритому гелiкоптерi на значнш висотi з охолодженням потерпглого хо-лодним повiтрям. Методи зовнiшнього охолоджен-ня вважаються досить ефективними — температура тiла знижуеться швидко, а летальнють знижуеться до 11 %, тому проведення охолодження на догоспi-тальному етат вкрай важливе.
Первинним завданням фiзичних методiв охолодження е зниження центрально! температури до 38 °С. Якщо охолодження не проводити на догост-тальному етапi i його проводять вже в стащонар^ то ефективнiсть охолодження напряму залежить вiд швидкостi охолодження i здатноста попереджува-ти та лiкувати м'язове дрижання. При TI внаслiдок надмiрного фiзичного навантаження найшвид-шим i найефективнiшим методом охолодження в стацiонарi е занурення пацiента у холодну воду, в той час як класичний TI може бути ефективно охо-лоджений i iншими методами [5]. Слщ пам'ятати, що зовшшш методи охолодження, особливо тi, яю охолоджують всю поверхню тiла, значно бшьше викликають дрижання порiвняно з накладенням льоду на дiлянки мапстральних судин, а тим бiль-ше методи внутршнього охолодження. До методiв внутрiшнього охолодження вiдносять iнфузiю хо-лодних розчинiв, промивання холодними розчина-ми шлунка, сечового мiхура, а також застосування
спещальних внутр1шньовенних (в/в) катетер1в-холодильник1в. Найб1льш ефективним способом медикаментозного попередження дрижання е глибока аналгоседацш (1з застосуванням отощв 1 внутр1шньовенних анестетик1в, таких як д1азепам, тюпентал, в поеднанн1 з кетам1ном) на фот прове-дення штубацп трахе! та штучно! вентиляцп легень (ШВЛ). У хворих з1 збереженою св1дом1стю, яких штубувати не планують, для попередження дри-жання можуть застосовуватись т1 ж сам1 анестетики та наркотичш анальгетики, проте в значно нижчих дозах. Тому без штубацп проф1лактика (чи л1ку-вання) дрижання значно менш ефективна 1 несе в соб1 б1льш1 ризики.
Корекщя гемодинам1чних порушень. До основних ускладнень гшертермп в1дносять аритмп, метабо-л1чний ацидоз 1 серцеву недостатн1сть. Суправен-трикулярна тахжардш зазвичай розвиваеться тому, що вона е адаптац1йною реакщею, спрямованою на в1дновлення нормально! температури 1 норма-л1зац1ю метабол1зму. Препарати дипталюу повинн1 бути виключеними, тому що збГльшують ймов1р-н1сть розвитку гшеркал1емп. У пац1ент1в з Т1 швид-ко розвиваеться зниження тонусу периферичних судин, яке зумовлене депдратащею, порушеннями функц1й серця, з високим ризиком розвитку застш-но! серцево! недостатност1 1 нирково! недостатност1. Тому у найбГльш тяжких пац1ент1в контроль гемо-динам1ки бажано проводити швазивними методами (пряме вим1рювання АТ через катетер, встановле-ний в променевш артерп, визначення центрального венозного тиску (ЦВТ), визначення серцевого ви-киду та його пох1дних).
Артерiальну гтотензт сл1д л1кувати спочатку 1нфуз1ею 1зотон1чного розчину натр1ю хлориду або збалансованими розчинами кристалощв, а за не-обх1дност1 — адреном1метиками. Проведення ма-сивно! шфузп сл1д уникати для попередження розвитку набряку легень [6]. Поповнення судинного об'ему розчинами декстрашв 1 пдроксиетилкрох-малю протипоказане, оск1льки вони мають анти-коагулянтний ефект 1 можуть несприятливо впли-вати на функщю нирок. У перюд субкомпенсацп, коли ще збережена вазодилатацш 1 функцш по-товид1лення, перевагу надають бета-адреном1ме-тикам, передус1м добутамшу, а за його в1дсутнос-т1 — Гзопротеренолу [6]. У цей час бажано уникати допамшерпчних 1 альфа-адренерпчних агон1ст1в, тому що вони викликають периферичну вазокон-стрикц1ю 1, таким чином, зменшують теплов1ддачу. В перюд декомпенсацп, коли, незважаючи на охо-лодження орган1зму, симптоми шоку прогресують 1 АТ перебувае на вкрай низькому р1вш та розвиваеться гшоперфузш життево важливих орган1в, вже використовують альфа-бета-адреном1метики (адреналш, норадренал1н).
1нш1 методи лшування Т1. Для л1кування психомоторного збудження (ажитацп) та судом, а також м'язового тремтшня, що часто спостер1гаеться у пащенпв з Т1, перевагу надають бензод1азетнам (д1азепам), оск1льки к вплив на гемодинам1ку ви-
ражений менше, н1ж у барб1турат1в. Барб1турати теж можуть застосовуватись за цими показаннями (особливо при судомах, резистентних до бензод1-азешшв), незважаючи на iгх потенцшний вплив на потовид1лення [6]. Проте !х застосування вимагае б1льш ретельного контролю гемодинам1ки та дихан-ня — необх1дно встановлювати контроль за дихаль-ними шляхами, проводити оксигенащю та 1нфуз1ю вазопресор1в.
У пащент1в в тяжкому стан1 необх1дно не т1льки безперервно контролювати сатурац1ю (8р02) методом пульсоксиметр!! та уникати виникнення г1пок-сем!!, але й перюдично проводити анал1з газового складу артер1ально! кров1. Хворим, як1 надходять в стан1 г1поксем1!, спочатку проводить шгалящю 100% кисню, а дал1 БЮ2 вибирають в1дпов1дно до цГльових показник1в Бр02. Для корекц!! метабо-л1чного ацидозу ран1ше досить широко рекомен-дували використання Гнфуз!! б1карбонату натр1ю в початков1й доз1 30 г. Проте оскГльки доказова база його ефективност1 низька, то в останшх настано-вах так1 рекомендац!! вже в1дсутн1. При тяжкому ацидоз1, який супроводжуеться порушенням св1-домост1, сл1д якомога ран1ше розпочинати рест-раторну п1дтримку. Хворим, як1 перебувають в коматозному сташ, для профГлактики асп1рац1! сл1д виконувати штубащю трахе! 1 проводити механ1чну вентилящю. У раз1 д1агностики ГРДС сл1д розгля-нути питання про ранне застосування середшх чи високих значень позитивного тиску в к1нц1 видиху (ПТКВ) та пом1рних чи малих величин дихального об'ему.
Контроль д1урезу та його стимуляц1я е одним з прюритет1в л1кування Т1. Для контролю сечови-д1лення необх1дно катетеризувати сечовий м1хур. Донедавна таким пащентам рекомендували рутинно вводити 1—2 мг/кг розчину машту протягом 15—20 хв з метою стимуляц!! д1урезу (наприклад, при м1оглоб1нур1!) 1 л1кування набряку мозку. На сьогодн1 показання до введення цього препарату обмежеш ч1ткими симптомами — внутр1шньоче-репно! г1пертенз1!, а умовами використання мангту е стаб1льн1сть гемодинам1ки та вщсутшсть г1перосмо-лярност1 плазми кров1. Питання щодо необх1дност1 стимуляц!! д1урезу подр1бненими дозами фуросем1-ду вир1шують шдивщуально з урахуванням специ-ф1чних показань (наприклад, рабдомюл1з), воле-м1чного статусу пащента та електрол1тного складу плазми кров1.
У раз1 пГдозри на рабдомюл1з (темний кол1р сеч1, значне пщвищення р1вня КФК та мюглобшу, напружен! та набрякл1 м'язи) необхщно зд1йснювати заходи попередження нирково! недостатност1. До таких вГдносять штенсивну 1нфуз1ю, залужнення сеч1, форсований д1урез (ман1т, фуросем1д). Д1урез сл1д пщтримувати на р1вн1 не нижче 3 мл/кг/год. За виникнення масивного рабдомюл1зу юнуе високий ризик розвитку компартмент-синдрому в кшщвках 1 вторинних 1шем1чних уражень. Це потребуе ран-ньо! консультац!! х1рурга 1 вир1шення питання щодо необх1дност1 х1рург1чно! декомпрес!! (фасщотомп).
m
У всГх пащенпв Гз гшертермГею повинен мош-торуватися рГвень калш. У разГ виражено! гшерка-лГемГ! ГнодГ застосовують в/в введення препаратГв кальцГю або катГонобмГнну смолу полютирен сульфонал (polystyrene sulfonate), який вводять енте-рально (в зонд). РекомендацГ! щодо в/в введення препаратГв кальщю неоднозначнГ, оскГльки вГн е одним Гз медГаторГв ушкодження м'язових клгтин. Зазвичай його рекомендують в/в вводити при по-еднаннГ клшГчно значимо! гшеркалГеми та гшо-кальщемп.
У разГ виникнення гшонатрГеми ii корекцГю слГд проводити поступово (з темпом < 2,5 ммоль/л/год), пщ регулярним контролем електролГтного складу кровГ [4].
ПечГнкова недостатнГсть середнього i тяжкого ступеня е звичайною ознакою Т1 навантаження i в комбшацп з нирковою недостатнГстю може обме-жувати застосування лГкувальних препаратГв.
Для попередження шлунково-кишкових крово-теч, як опц1я, може розглядатись застосування Н2-блокаторГв.
За розвитку ДВЗ-синдрому корекцГю коагуляцГ! проводять пщ контролем рГвня тромбоцитГв, коагу-лограми та тромбоеластографГ!.
Рутинне застосування глюкокортикощв i анти-бГотикГв не рекомендують [4, 6]. Питання про про-ведення антибютикопрофшактики/терапи слГд розглядати лише у разГ вкрай тяжкого перебГгу за-хворювання, шоку, наявностГ симптомГв дисфунк-цГ! ШКТ та високого ризику транслокацГ! бактерГй з кишечника.
Медикаментозно шдукована гiпертермiя
МеханГзми розвитку медикаментозно шдуко-вано! гшертерми рГзнГ. Вона може зумовлюватися прийомом антихолшерпчних препаратГв, фенотГа-зинГв, бутирофенонГв, тГотиксенГв, барбГтуратГв, ан-типаркГнсонГчних препаратГв, дГуретикГв, бета-бло-каторГв, алкоголю.
АмфетамГни, галюциногени стимулюють тер-могенез, особливо пГд час максимального збу-дження.
ГшокалГемГя може викликати зниження перфузГ! м'язГв, пошкоджувати компенсаторно--адаптацшт реакцГ! органГзму у вГдповГдь на пщвищення темпе-ратури, знижувати функщю потових залоз i, таким чином, знижувати тепловщдачу.
АнтихолГнергГчнГ препарати, фенотГазини, бу-тирофенони, антипаркГнсонГчнГ препарати пору-шують функцГю потових залоз i викликають сухГсть шкГри i слизових оболонок. Таким чином, блоку-ються потовидГлення i втрати тепла пщ час випаро-вування.
БарбГтурати у високих дозах можуть викликати некроз потових залоз, дГуретики — дегГдратацГю i ri-покалГемГю, що, в свою чергу, негативно впливають на терморегулящю.
Бета-блокатори пщвищують ризик виникнення гшертерми за рахунок кардюдепресивно! дГ!.
Алкоголь значно пщвищуе ризик розвитку п-пертермГ! (за даними деяких дослщниюв — у 15 ра-зiв) за рахунок дегiдратацii, пригнiчення продукцп АДГ, неадекватно! вазодилатацй, яка може бути причиною прямого надходження тепла в оргашзм ззовнi.
Злоякiсна гiпертермiя
Злоякiсна гiпертермiя (ЗГ) — це спадковий мiо-патичний розлад, для якого е характерним виник-нення стану гiперметаболiзму пiсля дГ! вiдповiдного тригер-агента. Зустрiчаеться з частотою 1 : 50 000 у дорослих г 1 : 15 000 — у дней.
Успадкування гена ЗГ, що локалГзований у 19-й хромосомГ, зумовлюе дефект у саркоплазма-тичному ретикулумГ скелетних м'язГв Г, вГрогГдно, мюкардь ПГсля введення специфГчних речовин функцгя рГанодин-рецептора, що вГдкривае вну-трГшньоклГтинний кальцГевий канал, порушуеть-ся, Г внутрГшньоклГтинна концентрацГя ГонГзова-ного кальщю збГльшуеться у 500 разГв. Аномальний викид кальщю Гз ендоплазматичного ретикулуму в цитоплазму призводить до скорочення мюфь брил, виснаження запасГв макроерпчних фосфа-тГв у м'язах, посилення метаболГзму, збГльшення продукцГ! двоокису вуглецю Г тепла, пщвищення споживання кисню, метаболГчного Г рестратор-ного ацидозу. 1ндукторами ЗГ можуть бути депо-ляризуючГ мГорелаксанти (сукцинГлхолГн) та май-же всГ ГнгаляцГйнГ анестетики, особливо фторотан, севофлюран, Гзофлюран, десфлюран, енфлуран. 1снуе взаемозв'язок мгж ЗГ та шшими мГопатгями Г м'язово-скелетними розладами, наприклад вро-дженою косоокГстю, мюпапею Дюшена, мГотонГ-ею, синдромом недосконалого остеогенезу, хворобою центрального стрижня (доброякГсна мГопатГя, що не прогресуе), синдромом Юнга — Денборо (низькорослГсть, затримка розумового розвитку, аномалГ! кГсток Г м'язГв), мГалгГею пГсля фГзично-го навантаження, мГоглобГнурГею, несприйняттям кофешу, немотивованою гГпертермГею.
Першим Г найбгльш постГйним проявом ЗГ е прогресуюча «немотивована» тах1кардгя, потГм вГд-буваеться п!двищення в 2—3 рази концентрацГ! двоокису вуглецю у повгтрГ, що видихаеться (Б1С02), та зниження Бр02. ПГдйом температури тГла на 2 °С/год до 40 °С Г вище е манГфестацГею ЗГ, але, незважаю-чи на назву синдрому, гшертермгя спостерГгаеться не завжди Г часто е порГвняно шзшм симптомом. ХарактернГ ознаки цГе! патологи: тахшное, ригГд-нГсть м'язГв, у тому числГ Г жувально! мускулатури, колапс, пГтливГсть, гГпоксемгя, гГперкапнгя, щаноз, «мармуровГсть» шкГри, шлуночковГ аритмГ!, метабо-лГчний Г респГраторний ацидоз. РабдомюлГз Г, вГдпо-вГдно, вихГд калго Гз клГтин дають характерну картину на електрокардюграмГ. У подальшому можливий розвиток наступних електролГтних Г бюхГмГчних розладГв: гГпернатрГемГ!, гГпер/гГпокальцГемГ!, гшер-фосфатемГ!; збГльшення рГвня креатинфосфокГнази (понад 1000 МО), коагулопатГ!, олГгурГ!, мюглобшу-рГ! з розвитком гостро! нирково! недостатностГ.
Лжування ЗГ. Л1кування розпочинають з негай-ного припинення шгаляци газового анестетика — вщ'еднання в1д контуру, 1 тимчасово! вентиляци м1шком, у той час як дихальний контур замшюють чи продувають 100% киснем. Хвилинну вентиляц1ю (хвилинний об'емом дихання) суттево збгльшують (1нод1 подвоюють), а БЮ2 теж п1двищують (до 1,0). Якщо хворий не був штубованим, то виконати ш-тубац1ю трахе! 1з застосуванням недеполяризуючих м1орелаксант1в.
Специф1чним препаратом для л1кування ЗГ е по-х1дне гщанто!ну — дантролен натр1ю. В1н гальмуе за-лежне в1д кальц1ю скорочення м'яз1в шляхом блоку-вання виходу 1он1в кальщю 1з саркоплазматичного ретикулуму. Дантролен вводять в/в у доз1 1—2 мг/кг кожш 5 хв до закшчення зростання 1 початку змен-шення парщального напруження двоокису вуглецю в кров1 (РаС02). Середня сумарна доза препарату становить 2,5 мг/кг, максимальна — 10 мг/кг. Для профглактики рецидиву дантролен вводять кожш 6—8 годин у доз1 1 мг/кг протягом 24—72 год. Для приготування розчину для ш'екцш до 20 мг люфь л1зованого дантролену натр1ю додають 60 мл води для ш'екцш (можна додати ще 3 г ман1толу). Сл1д пам'ятати, що препарат погано розчинний 1 його розчинення тривае протягом 10—20 хв. Препарат вважаеться в1дносно безпечним, але при тривалому застосуванш можлива дисфункц1я печ1нки. Поб1чн1 ефекти дантролену включають: м'язову слабк1сть (може призвести до дихально! недостатност1 й асш-раци), г1перкал1ем1ю, шлунково-кишков1 розлади, тромбофлеб1т, потенцшвання д!! м1орелаксант1в. 1нш1 антагон1сти кальц1ю протипоказан1 у раз1 ЗГ через неефектившсть та високий ризик гшеркал1е-мп у випадках поеднання з дантроленом. В Укра!н1 дантролен поки що не зареестрований.
За наявност1 тяжкого ацидозу виникае потреба у введены б1карбонату натр1ю в доз1 1—2 мекв/кг в/в. Активно проводять охолодження пац1ента за допо-могою в/в шфузи холодних розчин1в, прикладання пакет1в з льодом на проекцп маг1стральних судин. Допускаеться застосування охолоджувального про-мивання шлунка 1 прямо! кишки, перитонеального д1ал1зу та штучного кровооб1гу. Усувають гшеркаль ем1ю 1 проводять репдратацш. Швидк1сть сечовид1-лення бГльше 1—2 мл/кг/год п1дтримують фуросем1-дом в доз1 0,5—1,0 мг/кг та ман1толом в доз1 1 г/кг. Потр1бно мон1торувати температуру тГла (централь-ну 1 периферичну), ЦВТ, АТ, серцевий ритм, сечо-видглення, кислотно-лужний стан кров1, гази кров1, коагулограму, концентрац1ю в кров1 креатинфосфо-к1нази, мюглобшури та електрол1тний баланс.
1нтенсивне спостереження за пац1ентом проводять протягом 2 д1б, оскГльки протягом цього часу можливе в1дновлення синдрому [7].
Нейролептичний злоякiсний синдром
Нейролептичний злояк1сний синдром (НЗС) е проявом порушення нейромед1аторного обм1ну в результат! застосування нейролептичних препарат1в 1 проявляеться гшертерм1ею, риг1дн1стю м'яз1в, по-
рушенням свщомост1 (порушення ментального статусу, кома, кататон1я), нестаб1льн1стю вегетативно! нервово! системи.
Виникнення нейролептичного злояк1сного синдрому може зумовлювати прийом наступних л1кувальних препарат1в: бутирофенон1в (галопери-долу, дроперидолу, бромперидолу); фенот1азин1в (хлорпромазину, левопромазину, трифлуоперази-ну, флуфеназину); т1оксантен1в (тютиксену); ди-бензоксазеп1н1в (локсарину); диг1дро1ндолон1в (мо-л1ндону); флуроокс1проп1лам1н1в (флуоксетину); трицикл1чних дибензод1азешшв (клозап1ну); допа-м1нвиснажуючих агент1в (тетрабеназину, альфа-ме-тилтирозину); домперидону, метоклопрамщу; або вщмша допам1нерг1чних препарат1в, таких як лево-допа, карб1допа, амантадин.
Таким чином, НЗС розвиваеться у пац1ент1в, як1 отримують психотропн1 препарати з метою зниження допам1нерг1чного г1поталам1чного тонусу, або у пац1ент1в шсля в1дм1ни допам1нерг1чних препарат1в.
Бутирофенони, фенот1азини, т1оксантени, дибензоксазеп1ни використовують як блокато-ри допам1нових рецептор1в. Атипов1 антипсихо-тичн1 препарати, так1 як рисшредон, мол1ндон, клозеп1н, флуоксетин, а також блокатори допам1-нових рецептор1в, як1 використовують для л1ку-вання захворювань ШКТ (метоклопрам1д 1 домпе-ридон), також можуть бути причиною виникнення НЗС. Препарати, що проявляють свою д1ю через зв'язування з Д2-допам1новими рецепторами, а це бутирофенони або пшеризини, несуть суттеву небезпеку розвитку НЗС 1 екстрашрамвдних ре-акцш. Допам1нвиснажуюч1 препарати, так1 як те-трабеназин, альфа-метил-тирозин, продукують НЗС у пашенпв з хворобою Хат1нгтона. Синдром вщмши леводопи, карб1допи, амантадину може бути причиною виникнення НЗС у хворих 1з хворобою Паркшсона. Метоклопрам1д може давати розвиток НЗС за рахунок зниження центрального допамшерпчного тонусу. Наростання м'язово! риг1дност1, акшез1я, мутизм 1 тремор е проява-ми г1поталам1чного допам1нерг1чного дисбалансу. М'язова рипдшсть центрального походження спостер1гаеться на фон1 застосування центральних допамшерпчних препарат1в, таких як бромокрип-тин, амантадин, леводопа. Причиною рипдност1 периферичних м'яз1в може бути п1двищення кон-центрац!! кальц1ю саркоплазматичного ретикулуму. У 54 % випадк1в у пац1ент1в з НЗС може спо-стер1гатись г1покальц1ем1я за рахунок пригшчення продукц!! паратирео!дного гормона.
Безпосередн1 причини гшертермп у раз1 НЗС: порушення тепловтрати, терморегуляцп, п1дви-щення продукц!! ендогенного тепла, точки тер-морегуляцп в г1поталамус1, температури т1ла, що зумовлене п1двищенням теплопродукц!! спазмова-ними м'язами.
Зняття м'язово! риг1дност1 дантроленом або сукциншхолшом буде сприяти зниженню тем-ператури. Нейролептики можуть порушувати те-
пловщдачу за рахунок антихолшерпчного ефекту з розвитком депдратацп. НЗС в 1,8 раза часпше розвиваеться у чоловтв, нГж у жшок, вГком вГд 40 роюв. Вважаеться, що бГльша м'язова маса вщграе вирГшальну роль в розвитку гшертермп. Порушен-ня свГдомостГ, розумова вщсталють Г депдратацгя сприяють порушенню тепловщдачГ.
ЛГкування НЗС передбачае негайну ввдмшу лГкувального препарату, на фош якого виник НЗС. Якщо НЗС розвинувся тсля вГдмГни допа-мшерпчно! терат!, то необхГдно негайно знову призначити допамшерпчний препарат з посту-повим зниженням його дози. У тяжких випадках м'язово! ригГдностГ показане внутршньовенне застосування дантролену натрГю в початковш дозГ 2—3 мг/кг/добу з поступовим збГльшенням сумарно! добово! дози до 10 мг/кг/добу. Дантро-лен може з устхом бути застосованим всередину в дозах 50—200 мг щоденно. Бромокриптин ме-зилат (агошст допамГну) устшно застосовуеть-ся для лГкування НЗС в дозГ 2,5—10 мг всередину 3 рази на добу. Летальшсть вГд НЗС становить приблизно 20 % [8].
Серотошновий синдром
Пперстимулящя серототнових рецепторiв ЦНС серотоншерпчними препаратами може призвести до розвитку так званого серотоншового синдрому (СС), одним Гз проявГв якого може бути гшертер-мгя. До медикаментозних препаратГв, що можуть зумовити розвиток серотоншового синдрому, вщ-носять: Ь-триптофан (збГльшуе синтез серотош-ну); ГнгГбГтори моноамшоксидази — ритонавГр, лГнезолГд (зменшують вившьнення серотонГну); амфетамГни, метилендиоксиметамфетамГн (екс-тазГ), кока!н, фенфлюрамГн (збГльшують викид серотонГну); селективш ГнгГбГтори зворотного захвату серотонГну, трициклГчш антидепресанти, декстрометорфан, меперидин, фентанГл, трамадол (зменшують зворотний захват серотонГну); лтй, суматриптан, буспГрон, диетиламщ лГзерпново! кислоти (агонГсти серотонГнових рецепторГв). За-звичай СС розвиваеться раптово Г в бГльш нГж половит випадюв проявляеться протягом 6 годин тсля прийому всередину вГдповщного лжувально-го препарату.
Клiнiчнi прояви СС включають змГну психГчного статусу (наприклад, дезорГентащю, делГрГй, кому) та дисфункцГю вегетативно! нервово! системи у виглядГ мщрГазу, тахГкардГ!, артерГально! гшер-тензп, гшертермп, пГдвищеного потовидГлення Г порушення нейром'язово! передачГ (гГперкГнези, гшеррефлексгя, клонус Г рипдшсть м'язГв). Кль нГчнГ прояви СС можуть бути рГзними. Так, у разГ легкого перебГгу клшГчш прояви СС — гГперкГнези, гшеррефлексгя, тахГкардгя, пГдвищене потовидГлення Г мщрГаз. У випадках середньо! тяжкостГ перебГгу СС часто до вищеперерахованих симп-томГв приеднуються гшертермш, яка перевищуе 38 °С, горизонтальний шстагм, клонус Г ажитацгя. Тяжи випадки СС часто проявляються делГрГем,
^т
гГпертермГею (понад 40 °С), поширеною ригГднГстю м'язГв i спонтанним клонусом. РабдомГолГз, нир-кова недостатшсть, метаболГчний ацидоз i артерь альна гГпотонГя характернГ для життезагрожуючих варГантГв перебГгу СС. Особливостями, що дозво-ляють вГдрГзнити СС вГд бГльшостГ Гнших гГпертер-мГчних синдромГв, е гГперкГнези, гГперрефлексГя i клонус.
Л^вання. Як i в усГх випадках медикаментозно зумовлено! гГпертермГ!, найважливГшим елемен-том лГкування СС е вщмша препарату, що зумовив виникнення гшертермп. Для лГкування ажитацГ! i гшеркшезГв перевагу надають бензодГазепГнам. В тяжких випадках перебГгу СС шодГ застосовують антагошст серотонГну ципрогептадин в початковш дозГ 12 мг всередину, потГм по 2 мг кожнГ 2 годи-ни до зникнення симптомГв СС. ПГдтримуюча доза становить 8 мг кожш 6 годин. У тяжких випадках С С для усунення ригГдностГ м'язГв i критичного пщвищення температури тГла до 41 °С застосовують недеполяризуючГ м'язовГ релаксанти, наприклад векурошум бромГд. Сукциншхолш з цГею метою використовувати не рекомендують через можливе посилення рабдомюлГзу i наростання гГ-перкалГемГ!. У випадках СС дантролен виявляеться неефективним для релаксацГ! ригГдних м'язГв i лГк-вГдацГ! гГпертермГ! [9].
Висновки
Якщо на догоспггальному етапГ серед гшертер-мГчних синдромГв найчастГше теплове виснаження та тепловий Гнсульт, то в стацюнарГ анестезГологу слГд бути готовим до злояюсно'! гГпертермГ!, нейро-лептичного злоякГсного синдрому та серотоншово-го синдрому.
НайважливГшими компенсаторно -захисними функцГями оргашзму при надмГрнГй гГпертермГ! е пщвищення потовидГлення, вазодилатац1я судин шкГри i пГдвищення серцевого викиду, але нерщко наступае !х швидка декомпенсацГя.
Головними заходами лГкування надмГрно! гГпер-термГ! е фГзичнГ методи охолодження, репдрата-цГя та замГщення/протезування життево важливих функцГй органГзму.
Конфлiкт iHTepeciB. Автори заявляють про вГд-сутнГсть конфлжту ГнтересГв при пгдготовцГ дано! статп.
Список лiтератури
1. Бондар М.В. КлШчна фiзiологiя терморегуляцН // Анестезiологiя та ттенсивна тератя / Пд ред. проф. 1.П. Шлапака. — К.: Нка Пртт, 2013. — С. 224-227.
2. Morch S.S., Andersen J.D.H, Bestle M.H. Heat Stroke: A Medical Emergency Appearing in New Regions // Case Rep. Crit. Care. — 2017. — № 2017. — Р. 6219236.
3. Leon L.R.., Bouchama A. Heat stroke // Compr. Physiol. — 2015. — № 5(2). — Р. 611-47.
4. Glazer J.L. Heat stroke // BMJ Best Practice. — 2016. — bestpractice.bmj.com.
5. Gaudio F. G., Grissom C.K. Cooling Methods in Heat Stroke// J. Emerg. Med. — 2G16. — M 50(4). — Р. 607-16.
6. Helman R.S. Heat Stroke Treatment & Management. Medscape, 2G17. — https://emedicine.medscape.com/article/16632G-treatment.
7. Бишовець С.М. Злояккна гiпертермiя // Анестезюло-гiя та ттенсивна тератя / nid ред. проф. 1.П. Шлапака. — К.: Нка Пртт, 2G13. — С. 234-236.
8. Bhanushali N.J., Tuite P.J. The evaluation and management of patients with neuroleptic malignant syndrome // Neurol. Clin. North. Am. - 2004. - Vol. 22. - P. 389-411.
9. Boyer E.H., Shannon M. The serotonin syndrome // N. Engl. J. Med. - 2005. - Vol. 352. - P. 1112-1120.
OTpuMaHO 19.01.2018 ■
Бондарь М.В., Пилипенко М.Н., Овсиенко Т.В., Невмержицкий И.М.
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина
Гипертермические синдромы: этиология, патогенез, диагностика и интенсивная терапия
Резюме. В лекции представлены этиология, патогенез, патофизиология, клиника и лечение основных гипертермических синдромов. Среди гипертермических синдромов на догоспитальном этапе чаще всего возникают состояние средней тяжести — тепловое истощение (температура ядра тела < 39—40 °С) и тяжелая форма — тепловой инсульт (тепловой удар — температура ядра тела > 40 °С). В стационаре нередко встречается медикаментозно индуцированная гипертермия, и наиболее важными для анестезиолога ее формами являются: злокачественная гипертермия, злокачественный нейролептический синдром и серотониновый синдром. Первичное повреждение тканей при развитии теплового удара обусловлено прямым повреждением клеток организма температурой тела выше 42 °С. При такой температуре нарушается функция митохондрий с развитием внутриклеточного энергодефицита. Это, в свою очередь, приводит к нарушению ферментативных реакций, в первую очередь тех, которые отвечают за поддержку внутриклеточного электролитного гомеостаза, и, как результат, нарушаются внутриклеточный ионный гомеостаз, мембранный потенциал и функция клеток. Этот цитотоксический эффект чрезмерно повышенной температуры распространяется практически на все органы и ткани, возникает полиорганная дисфункция. Такие проявления чрезмерной
гипертермии, как дегидратация, метаболический ацидоз, гипоксия, усиливают гипертермические повреждения тканей, может развиваться полиорганная недостаточность. Основными компенсаторно-защитными функциями организма при чрезмерной гипертермии являются повышение потоотделения, вазодилатация сосудов кожи и повышение сердечного выброса, однако при тепловом инсульте наступает их декомпенсация. При этом прогрессируют нарушения гемодинамики, нарастает напряжение симпатоадреналовой системы, которая временно обеспечивает перфузию жизненно важных органов. Для предупреждения развития необратимых изменений следует вовремя оказать первую помощь — прекратить действие фактора, который вызывает чрезмерную гипертермию. Лечение включает применение физических методов охлаждения, регидратацию и поддержание жизненно важных функций организма, то есть интенсивную терапию.
Ключевые слова: гипертермия; гипертермические синдромы; критический термальный максимум; тепловое истощение; классический тепловой инсульт в результате внешнего перегрева организма; тепловой удар; тепловой инсульт в результате физической загрузки; злокачественная гипертермия; нейролептический злокачественный синдром; серотониновый синдром
M.V. Bondar, M.M. Pylypenko, T.V. Ovsienko, I.M. Nevmerzhitsky
Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
Hyperthermic syndrome: etiology, pathogenesis, diagnosis and intensive care
Abstract. The lecture presents etiology, pathogenesis, pathophysiology, clinical picture and treatment of main hyperthermic syndromes. At the prehospital stage, heat exhaustion (body temperature < 39—40 °C) and heat stroke (body temperature > 40 °C) occur most often among hyperthermic syndromes. The most important forms of hospital-acquired hyperthermia for the anesthesiologist are: malignant hy-perthermia, malignant neuroleptic syndrome and serotonin syndrome. Primary tissue damage in heat stroke occurs due to direct damage to body cells, with body temperature above 42 °C. At this temperature, the functions of mitochondria are impaired, with the development of intracellular energy deficiency. This leads to the malfunction of enzymatic reactions, primarily those responsible for supporting intracellular electrolyte homeostasis and, as a result, intracellular ion homeo-stasis, membrane potential and cell functions are disturbed. This cytotoxic effect of excessively high temperature extends to almost all organs and tissues that lead to multiple organ dysfunction. Such manifestations of hyperthermia as dehy-
dration, metabolic acidosis, hypoxia increase hyperthermic tissue may result in multiple organ failure. The main adaptive functions of the body in excessive hyperthermia are increased sweating, vasodilation of the skin vessels and increased cardiac output, but in a heat stroke, they are decompensated. At the same time, hemodynamic disorders progress, with an increase in the activity of the sympathoadrenal system, which temporarily ensures the perfusion of vital organs. To prevent the development of irreversible changes, first aid must be provided in time — the action of factor that causes excessive hyperthermia should be stopped. Treatment includes the use of physical methods of cooling, rehydration and maintenance of vital functions, corresponding to the principles of intensive care.
Keywords: hyperthermia; hyperthermia syndromes; critical thermal maximum; thermal exhaustion; classical heat stroke as a result of external body overheating; heat stroke; thermal stroke as a result of physical loading; malignant hyperthermia; neuroleptic malignant syndrome; serotonin syndrome
