CC BY
28
0 ■ FJ ® Орипнальш досл^ження
/Original Researches/
International journal of endocrinology
УДК 616-08:616.37-002:616-084:616-36 DOI: 10.22141/2224-0721.13.7.2017.115746
Саволюк С.1.1, ТомашевськийЯ.В.2, Мельник Т.О.2
1Нацюнальна медична академя п1слядипломно'Т освти ¡мен1 П.Л. Шупика МОЗ УкраТни, м. КиТв, УкраТна 2В1нницький нац1ональний медичний университет ¡мен1 М.1. Пирогова МОЗ УкраТни, В1нницький мський центр х1рурп'Тпеч1нки, позапеч1нковихжовчнихпроток1в тап'дшлунково'Тзалози, В1нницькам1ська кл1н1чналкарня швидко'ТмедичноТдопомоги, м. В1нниця, Укра'Тна
ж ш я ■ ■ ■■ ■ ■■■
Л^ування та профшактика печшково! дисфункци
■ ■ ■ ■■ ■ ■■■
при гострому панкреатит бшарно! етюлогп у хворих на цукровий дiабет
For cite: Mezhdunarodnyi Endokrinologicheskii Zhurnal. 2017;13(7):478-485. doi: 10.22141/2224-0721.13.7.2017.115746
Резюме. Мета роботи — оцнка ефективност'1 традицйних та оптимiзованих програм комплексного лкування та профлактики кл'1н'1ко-лабораторних прояв'в печ'мково)' дисфункцп при гострому панкреатитi б'1л'1арно)' етюлогп у хворих на цукровий дабет шляхом спостереження динамiки маркерiв цитопатич-но) ппоксП, системи еритрону та обмну зал'за. Матер'шли та методи. Робота побудована на анал'з результат'¡в комплексного лкування 122 хворих на цукровий дабет, у яких виник гострий панкреатит б'л'шрно)' етюлогп (ГПБЕ). Лабораторний анал'з здйснювався в межах монторингу маркерiв цитопатич-но) ппоксп, системи еритрону та обмну зал'1за залежно в'щ морфолопчно)' форми гострого панкреатиту та ефективност'1 оптим'зованого та традиц'!йного лкування. Результати. 1нтерстиц'1йна форма гострого панкреатиту бшарно)' ет'юлог'И в умовах цукрового д'абету характеризуемся вiрогiдними змiнами динамки карбонльних груп, умсту арпн'ну та аденозиндезамнази на фон ф'1з'1олопчних. коливань решти досл'!джуваних. маркерiв цитопатично)' ппоксп, констатованi ознаки вираженого функцонального зал'1-зодефцитного стану у виглядi мкроцитозу та ппохромп. Виникнення некрозу паренюми п'щшлунково)' залози р':зно) площини залежно в'1д морфолопчно) форми гострого панкреатиту бШарно)' ет'юлог'И супро-воджуеться вiрогiдними ознаками абсолютного зал'зодеф'щитного стану р'1зного ступеня мтенсивностi та негативною динамкою показниюв ендотел'ально)' дисфункцп при в'щокремлен'1й форм'1. У хворих на поширений некротичний гострий бларний панкреатит у патолопчн'1 зрушення системного метабол'зму долучаеться катабол'зм пуринових нуклеоти^в — в'щбуваеться зростання р'1вн'1в ксантину та ппоксанти-ну. Стад'я декомпенсацп системних порушень гомеостазу спостерiгаеться у хворих iз субтотально-то-тальними формами, коли додатково дагностуеться зростання концентрацй фермент'в, що вщповщальн за утилiзацiю продукт'1в катабол'зму пуринових нуклеоти^в (ксантиноксидаза, ксантиндег'щрогеназа), як здатнi до продукцп реактивних форм кисню, стимулюючи оксидативний стрес. Висновки. Перебг ГПБЕ у хворих iз цукровим дабетом супроводжуеться закономiрними змiнами маркерiв синдрому цитопатично)' ппоксп, системи еритрону та обмну зал'за, ступнь тяжкост'1 цих порушень мае пряму кореляцю з площею морфолопчних. змiн у пщшлунковй залоз'1 та динамкою маркерiв печ'мково)' недостатносл, що дозволяе використовувати )х як прогностичн'1 та диферен^ально-^агностичн критерп. За допомогою метод'1в протокольно)' терапп не можна усунути наявн метабол'нн'! порушення, а це вимагае включення до стандартних схем консервативного лкування набряково) форми ГПБЕ системного полiфункцiональ-ного метаболiчного коректора (препарат Берл'тон®) для системно)' превентивно)' корекцп гомеостазу та механ'зм'в ескалаци прояв'в печ'1нково)' дисфункцп', що за наявност деструктивних форм вимагають додаткового застосування групи низькомолекулярних гепаришв (препарат Цибор®) для в 'щновлення ге-мореолопчних. та гемокоагуля^йних порушень на системному та штраорганному р:внях.. Ключовi слова: гострий панкреатит б'т'арно)' ет'юлог'й; цукровий дабет; цитопатична ппокс'я; система еритрону; обмн зал'1за; печ'нкова дисфункц'!я; лкування; профлактика; метабол'чна корек^я
© «М1жнародний ендокринолопчний журнал», 2017 © «International Journal of Endocrinology», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Саволюк Серий 1ванович, доктор медичних наук, завщувач кафедри xipyprff та судинно'1' xipyprii, Нацюнальна медична академ1я пклядипломно''' освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. Ки'''в, 04112, Укра'на; e-mail: savoluk@meta.ua For correspondence: S. Savoliuk, MD, PhD, Head of the Department of surgery and vascular surgery, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Dorohozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; e-mail: savoluk@meta.ua
Вступ
Heзвaжaючи на сyчaснi дoсягнeння клтчда'1 фaрмaкoлoriï та iнтeнсивнoï тeрaпïï, рoзрoбкy ма-лoiнвaзивниx iнтeрвeнцiйниx (eндoскoпiчнi та лaпaрoскoпiчнi та ïx гiбриднe пoeднaння шляxoм aсистyючиx oпeрaцiй) xiрyргiчниx тexнoлoгiй л^-вaльнo-дiaгнoстичнoгo спрямyвaння та ïx а^с^да впрoвaджeння пoряд iз трaдицiйними oпeрaтивни-ми мeтoдaми, сyттeвoгo пoкрaщeння рeзyльтaтiв ль кування xвoриx iз гастрим пaнкрeaтитoм бшарда! eтioлoгïï (ГПБЕ) да спoстeрiгaeться, щo засвщчу-еться aнaлiзoм oстaннix вiтчизняниx та зaкoрдoнниx публжацш [1—4].
На наш пoгляд, oстaтoчнe рoзв'язaння цieï на-yкoвoï прoблeми лeжить y плoщинi вдoскoнaлeння мeтoдiв дiaгнoстики, прoгнoзyвaння пeрeбiгy та рoз-витку yсклaднeнь ГПБЕ, зoкрeмa гoстрoï пeчiнкoвoï нeдoстaтнoстi, iнiцiaцiя я^ е пуставим мexaнiз-мoм кaскaдy нaстyпнoï пoлioргaннoï дисфyнкцïï. Цe призвeдe дo мoдифiкaцïï тaктичниx пoглядiв та oптимiзaцïï зaсoбiв бaгaтoвeктoрнoï, пaтoгeнeтичнo спрямoвaнoï, прeвeнтивнoï кoнсeрвaтивнoï тeрa-mï [4-6].
Адамы i, як лoгiчний нaслiдoк, прoгрeсyючa цитoпaтичнa гiпoксiя, щo виникае в пащенпв is гoстрим пaнкрeaтитoм як за yмoви aсeптичнoгo нeyсклaднeнoгo, так i сeптичнoгo yсклaднeнoгo пeрeбiгy, трактуеться як aнeмiя xрoнiчнoгo запа-лeння, oскiльки мае iмyнooпoсeрeдкoвaний мexa-шзм iндyкцïï, нaпрямy пoв'язaний iз збiльшeнням прoдyкцïï цитoкiнiв, якi нeгaтивнo впливають на ключoвi ланки eритрoпoeзy, зaлeжнo вiд стaдiй iмyннoгo дистрeс-синдрoмy, щo сyпрoвoджye да-рeбiг гoстрoгo пaнкрeaтитy: 1) змeншeння цирку-люючoгo та дoстyпнoгo для крoвoтвoрeння зaлiзa з рoзвиткoм вiднoснoгo, фyнкцioнaльнoгo зaлiзo-дeфiцитy внaслiдoк збiльшeння зaxвaтy мaкрoфa-гами двoвaлeнтнoгo зaлiзa та гaльмyвaння даго вда^ мaкрoфaгaми в крoв'янe рyслo чeрeз змiни в eкспрeсïï (змeншeння фeрoпoртинy та збiльшeн-ня фeритинy); 2) змeншeння всмoктyвaння заль за y дванадцятипалш кишцi внaслiдoк зрoстaння синтeзy в пeчiнцi гoстрoфaзoвoгo бшка гeпсидинy, щo oбyмoвлюe aбсoлютний зaлiзoдeфiцит; 3) змeн-шeння синтeзy eритрoпoeтинy в ниркax; 4) змeн-шeння чyтливoстi eритрoпoeзy дo eритрoпoeтинy внаслдок змeншeння eкспрeсïï вiдпoвiдниx рeцeп-тoрiв на мeмбрaнi клiтин-пoпeрeдникiв; 5) пригш-чyeться дифeрeнцiaцiя i прoлiфeрaцiя клггин eри-трoïднoгo пaрoсткa внaслiдoк лoкaльнoï стимуляцп yтвoрeння вiльниx рaдикaлiв сусщшми мaкрoфa-гoпoдiбними клiтинaми та систeмнoï ïx циркуляцИ внaслiдoк цитoпaтичнoï пдаксИ та ora^^rara-нiтрoзaтивнoгo дистрeсy а^тич^ю та сeптичнo-ro гeнeзy [5, 7].
З oглядy на да заслуговують на увагу дoслiджeн-ня та дiaгнoстичнo-лiкyвaльний сyпрoвiд мexa-нiзмiв iнiцiaцïï та рoзвиткy прoгрeсyючoï цитопа-тичнoï гiпoксïï та aнeмiчнoгo синдрoмy у xвoриx iз ГПБЕ навиъ за yмoви нeyсклaднeнoгo пeрeбiгy, oсoбливo в пaцieнтiв iз цyкрoвим дiaбeтoм (ЦД),
врaxoвyючи нaявнi дiaбeт-aсoцiйoвaнi змши мiкрo-циркyлятoрнoгo русла, систeмнi гeмoрeoлoгiчнi та гeмoкoaгyляцiйнi пoрyшeння та стутнь iснyючoï ткaниннoï гiпoксïï на xni пoрyшeння всix видiв o6-мшу та систeмниx мeтaбoлiчниx зсyвiв при тривaлo-му дiaбeтичнoмy aнaмнeзi рiзнoгo стyпeня тяжкoстi та кoмпeнсaцïï, щo ставить пщ сyмнiв eфeктивнiсть базиснж принципiв трaдицiйнoï кoнсeрвaтивнoï тeрaпïï щoдo бaгaтoвeктoрнoстi зaпoбiжнoгo впли-ву на вс ланки пaтoгeнeзy прoгрeсyвaння пaтoлo-гiчнoгo прoцeсy в пiдшлyнкoвiй зaлoзi та зaoчeрe-виннiй клiткoвинi у xвoриx на ГПБЕ при наявдасп ЦД [5-7].
Хрoнiчнi пoрyшeння мiкрoциркyляцïï, тривaлo юнуюча тканинна гiпoксiя, мeтaбoлiчнa дисфyнкцiя дачшки у виглядi ïï жирoвoï дистрoфïï та гeпaтoзy та сyбклiнiчний iмyнoдeфiцит гyмoрaльнoï та клггин-toï латок е фaктoрaми, щo сприяють виникданню гнiйнo-зaпaльниx та oргaнниx yсклaднeнь ГПБЕ при наявдасп ЦД. Цe висувае нoвi вимoги щoдo принципiв та яисдаго складу iнтeнсивнoï тeрaпïï та кригерпв дiaгнoстичнoгo мoнiтoрингy за пeрeбiгoм пaтoлoгiчнoгo прoцeсy та eфeктивнiстю кoнсeрвa-тивниx зaxoдiв у цьoгo складдаго кoнтингeнтy ур-гeнтниx xвoриx [6].
Шряд iз цим прeдмeтoм дискусш залишаеться питання oб'eктивнoгo визнaчeння студаня тяжкю-стi стану xвoриx на ГПБЕ та даго гншда-запаль-нж та oргaнниx yсклaднeнь, oсoбливo за наявдасп сyпyтньoгo ЦД, oскiльки кригерп iснyючиx o^-нoчниx шкал да рoзрaxoвaнi на пiдрaxyнoк бaлiв при наявдасп систeмниx та тривaлиx пoрyшeнь гoмeoстaзy, щo нe дае вiрoгiднoï iнфoрмaцïï прo стан xвoрoгo та да дoзвoляe рeaлiзoвyвaти нaявнi тактичш принципи стoсoвнo пoeднaнoï пaтoлoгiï у xвoриx на ГПБЕ та пoтрeбye yзгoджeнoстi чинниx прoтoкoлiв та кл^чн^ рeкoмeндaцiй, oскiльки нaявнi пoрyшeння гoмeoстaзy при ЦД утруднюють iндивiдyaлiзaцiю вибoрy тexнoлoгiй xiрyргiчнoгo втручання [2, 4].
Мета роботи — oцiнкa eфeктивнoстi трaдицiйниx та oптимiзoвaниx прoгрaм кoмплeкснoгo л^вання та прoфiлaктики клiнiкo-лaбoрaтoрниx прoявiв да-чiнкoвoï дисфyнкцïï при гoстрoмy пaнкрeaтитi бш-aрнoï eтioлoгïï у xвoриx на цyкрoвий дiaбeт шляxoм спoстeрeжeння динaмiки мaркeрiв цитoпaтичнoï ri-пoксïï, систeми eритрoнy та oбмiнy зaлiзa.
Матeрiали та методи
У статп аналiзyються рeзyльтaти кoмплeкснoгo клiнiкo-лaбoрaтoрнoгo спoстeрeжeння 122 xвoриx на ЦД iз ГПБЕ.
Дизайн дoслiджeння: oснoвнa (64) та рeтрoспeк-тивна (58) групи (да групи xвoриx на ГПБЕ на тл1 ЦД), група кoнтрoлю (40 xвoриx на ГПБЕ бeз ЦД) та група пoрiвняння (30 дoнoрiв-дoбрoвoльцiв).
В oснoвнy групу ввшшли 64 xвoрi (сeрeднiй вж — 62,10 ± 10,15 рoкy): жiнoк — 30 (46,9 %; œ-рeднiй вiк — 64,20 ± 9,17 рoкy), чoлoвiкiв — 34 (53,1 %; сeрeднiй вж — 60,30 ± 10,86 рoкy). У всix пaцieнтiв oснoвнoï групи ГПБЕ виник на rai ЦД:
1 типу — 14 (21,9 %), II — 50 (78,1 %). У 85,9 % ви-падюв (55 xвoриx) ЦД вeрифiкoваний у сeрeдньo-му за 16,50 ± 9,79 рoкy дo aктyaльнoï шстт^зацп, тoдi як у 9 пащенпв (14,1 %) ЦД yпeршe виявлeний лишe пiсля гoспiтaлiзaцïï. Сeрeдня тривалють дia-бeтичнoгo aнaмнeзy у xвoриx на ЦД I типу стаивала 22,80 ± 9,65 рoкy, II типу — 15,20 ± 8,33, за-гaлoм — 16,50 ± 9,97 рoкy. За фoрмoю тяжкoстi: ЦД лeгкoï фoрми зyстрiчaeться в 4 % xвoриx (3), сeрeд-ня фoрмa — 41 % (26), тяжка — 55 % (35). Пд час гаспи^зацИ в стадИ кoмпeнсaцïï ЦД пeрeбyвaли
2 xвoрi (3,2 %), у бiльшoстi випaдкiв (96,8 % — 62) кoнстaтoвaнa сyбкoмпeнсaцiя (60,8 % — 39) та дe-кoмпeнсaцiя (36,0 % — 23) ЦД, у тому числ! в 10,9 % xвoриx (7) — кeтoaцидoз.
У стрyктyрi yсклaднeнь ЦД визначали дiaбeтич-ну гeпaтoпaтiю (2,8 %), кардюмюпатш (5,2 %), дia-бeтичнy aнгioпaтiю судин нижнix кiнцiвoк (24,0 %), eнцeфaлoпaтiю (53,0 %), пoлiнeйрoпaтiю (78,3 %), рeтинoпaтiю (78,8 %), нeфрoпaтiю (80,9 %).
У всix пaцieнтiв oснoвнoï групи нaявнi супутш зaxвoрювaння, якi пoгiршyвaли прoгнoз й усклад-нювали пeрeбiг oснoвнoгo зaxвoрювaння. У структу-рi сyпyтньoï пaтoлoгïï дoмiнyвaли xвoрoби систeми крoвooбiгy (57,6 %), сeчoстaтeвoï систeми (11,7 %), oргaнiв трaвлeння (6,1 %), крoвi i крoвoтвoрниx oр-гaнiв (4,1 %), oргaнiв диxaння (4,0 %) та iншi класи xвoрoб (16,5 %): aтeрoсклeрoз мaгiстрaльниx судин (7,5 %), варитазна xвoрoбa нижнix кiнцiвoк (5 %) та oжирiння (4,0 %).
У рeтрoспeктивнy групу ввшшли 58 xвoриx (сeрeднiй вiк — 61,20 ± 10,72 рoкy): ж1ток — 28 (48,3 %; сeрeднiй вiк — 63,10 ± 9,93 рoкy), чoлoвi-кiв — 30 (51,7 %; сeрeднiй вiк — 59,10 ± 11,45 рoкy). У вск пaцieнтiв рeтрoспeктивнoï групи ГПБЕ ви-ник на тлi ЦД: I типу — 14 xвoриx (23,8 %), II — 44 (76,2 %). У 86,2 % пащенпв (50) ЦД вeрифiкoвaний у сeрeдньoмy за 16,80 ± 9,45 рoкy дo aктyaльнoï шс-пи^зацИ, тoдi як у 8 (13,8 %) ЦД yпeршe виявлe-ний лишe пiсля гoспiтaлiзaцïï. Сeрeдня тривалють дiaбeтичнoгo aнaмнeзy у xвoриx на ЦД I типу ставила 20,90 ± 10,65 рoкy, II типу — 14,20 ± 7,88, зaгaлoм — 15,70 ± 9,54 рoкy. За фoрмoю тяжкoстi: ЦД лeгкoï фoрми виявлeний у 5 % xвoриx (4), сeрeд-ня фoрмa — 37 % (21), тяжка — 57 % (33). Пд час шспи^зацИ в стадИ кoмпeнсaцïï ЦД пeрeбyвaли
3 xвoрi (5,1 %), в бiльшoстi випадюв (94,9 % — 55) кoнстaтoвaнa сyбкoмпeнсaцiя (60,1 % — 35) та дe-кoмпeнсaцiя (34,8 % — 20) ЦД, у тому числ! в 8,6 % випадюв (5) — кeтoaцидoз.
У стрyктyрi yсклaднeнь ЦД визначали дiaбeтич-ну гепатопатго (3,6 %), кaрдioмioпaтiю (5,6 %), дia-бeтичнy aнгioпaтiю судин ниж^ кiнцiвoк (28,0 %), eнцeфaлoпaтiю (58,7 %), пoлiнeйрoпaтiю (74,3 %), рeтинoпaтiю (72,4 %), нeфрoпaтiю (79,8 %).
У стрyктyрi сyпyтньoï пaтoлoгïï дoмiнyвaли xвo-рoби систeми крoвooбiгy (57,0 %), сeчoстaтeвoï систeми (12,4 %), oргaнiв трaвлeння (7,6 %), xвo-рoби крoвi i крoвoтвoрниx oргaнiв (4,0 %), xвoрo-би oргaнiв диxaння (4,6 %) та iншi класи xвoрoб (14,4 %): aтeрoсклeрoз мaгiстрaльниx судин (6,2 %),
варитазна xвoрoбa нижнix кiнцiвoк (3 %) та oжирiн-ня (2,0 %), катаракта (3,2 %).
Групу кoнтрoлю стaнoвили 40 xвoриx: ж1ток — 29 (72 %), чoлoвiкiв — 11 (28 %), сeрeднiй вж — 58,60 ± 8,82 рoкy. За мoрфoлoгiчними фoрмaми: iнтeрстицiйний ГПБЕ виявлeний у 10 oсiб, да-крoтичний ГПБЕ — у 30, рoзпoдiл за КТ-плoщeю пaнкрeoнeкрoзy: вiдoкрeмлeний пaнкрeoнeкрoз — 10 пaцieнтiв, пoширeний — 10, сyбтoтaльнo-тoтaль-ний — 10.
Групу пoрiвняння стaнoвили 30 здoрo-виx o^6 (дoнoри-дoбрoвoльцi) (сeрeднiй вiк — 35,20 ± 4,78 рoкy): жiнoк — 12 (40 %; сeрeднiй вж — 34,60 ± 5,18 рoкy), чoлoвiкiв — 20 (60 %; сeрeднiй вiк — 35,30 ± 4,75 рoкy).
Стyпiнь цитoпaтичнoï п^ксИ визначали за вмiстoм кaрбoнiльниx груп для oцiнки кaтaбoлiчнo-aнaбoлiчнoï спрямoвaнoстi мeтaбoлiзмy; за рiвнeм aргiнiнy oцiнювaли iснyючий чи виникаючий дeфi-цит ^замштого мeтaбoлiчнoгo субстрату гепатоци-пв, щo слугуе нeпрямoю oзнaкoю студня дачт^-вoï дисфyнкцïï; за aдeнoзиндeзaмiнaзoю визначали стyпiнь мiтoxoндрiaльнoï дисфyнкцïï гeпaтoцитiв; за прoдyктaми мeтaбoлiзмy AТФ (ксантин, Trno-ксантин) та вiдпoвiдaльними за ïx рoзщeплeння фeрмeнтaми (ксaнтинoксидaзa, ксaнтиндeгiдрoгe-наза) oцiнювaли динaмiкy eнeргeтичнoгo дeфiцитy на клiтиннoмy та сyбклiтиннoмy рiвняx; eндoтeлi-альну дисфyнкцiю визначали за мeтaбoлiтaми oкси-ду aзoтy (нирати, нiтрити) та гoмoцистeïнy.
Стyпiнь пeчiнкoвoï дисфyнкцïï визначали за вмiстoм загадь^го xoлeстeринy, зaгaльнoгo бiлкa та вмютом aльбyмiнiв, трaнсaмiнaз — aлaнiнaмiнo-трaнсфeрaзи (AnAT) (мaркeр цитoлiзy гeпaтoцитiв), oснoвнa маса якoï скoнцeнтрoвaнa в цитоплазм! гепатоципв, та aспaртaтaмiнoтрaнсфeрaзи (AсAT) (мар^р мiтoxoндрiaльнoï дисфyнкцïï гeпaтoцитiв), щo скoнцeнтрoвaнa в мiтoxoндрiяx гeпaтoцитiв, !з рoзрaxyнкoм кoeфiцieнтa дe Рiтiсa (AсAT/AлAT), сeчoвини, крeaтинiнy, зaгaльнoгo, прямoгo та да-прямoгo 6!л!ру6!ну, фiбринoгeнy та альбум^^-бринoгeнoвoгo кoeфiцieнтa та на oснoвi кiлькiснoгo мoнiтoрингy сyмaрнoï кoнцeнтрaцïï штрапв та н!-трит!в (NOx) (пaтeнт на кoриснy мoдeль № 98858): при 0,350-0,370 ± 0,011 ммoль/л дiaгнoстyють кoм-пeнсoвaний ступ!НЬ гoстрoï пeчiнкoвoï нeдoстaтнoс-т! (ГПН), лaтeнтнy стaдiю пeчiнкoвoï дисфyнкцïï; 0,440-0,460 ± 0,013 ммoль/л — сyбкoмпeнсoвaнy стадго пeчiнкoвoï дисфyнкцïï, лeгкий ступ!нь ГПН; 0,58-0,61 ± 0,02 ммoль/л — стадш дeкoмпeнсaцiï пeчiнкoвoï фyнкцïï, щo вiдпoвiдae сeрeдньoмy сту-пeню ГПН; 0,670-0,700 ± 0,017 ммoль/л — тeрмi-нальну стaдiю пeчiнкoвoï дисфункцп, щo вiдпoвiдae тяжкoмy стyпeню ГПН.
Ощнка пoкaзникiв eритрoнy включала: кшьюсть eритрoцитiв (RBC), гeмoглoбiнy (HGB) та гемато-криту (HCT), сeрeднiй o6^ eритрoцитiв (MCV), сeрeднiй вм!ст гeмoглoбiнy в 1 eритрoцитi (MCH), сeрeдню кoнцeнтрaцiю гeмoглoбiнy в eритрoци-ri (MCHC), ширину рoзпoдiлeння eритрoцитiв (RDW), умют гeмoглoбiнy в рeтикyлoцитax (CHr),
стутнь проникностi мембран еритроцитiв (СЗЕ), ощнювали форму еритроцитiв — здатнiсть до де-формацп (cTyniHb деформованостi) (шдекс подо-вження на стрес) та здатшсть до агрегацп (iндекс агрегацп). Оцiнка обмiнy залiза: сироватковий вмют залiза (Fe), феритину (Фр) (оцiнка вмiстy Fe в депо), трансферину (Тр) та стутнь його насичен-ня залiзом (НТЗ), розчинних рецепторiв до Тр та вiдношення концентрацп розчинних рецепторiв Тр до log Фр.
В основнш грyпi консервативна протекцiя пе-чшково! дiяльностi впродовж всього перюперацш-ного термiнy доповнена впливом на структурно-метаболiчнi засади морфофункщонального стану печiнки, що безпосередньо впливають на критичш процеси в клггинах (цитопатична гiпоксiя та система еритрону).
Вищезазначене здiйснено шляхом застосуван-ня полiфyнкцiонального мембрано- та органопро-тектора з мультимодальними гомеостатичними ефектами — препарату Берлтон®, що в умовах дiабет-асоцiйованих метаболiчних порушень та спе-цифiчноl органно! компрометацп дозволяе здшсню-вати превентивну корекцiю та вщновлювати зумов-ленi ферментною токсемiею порушення гомеостазу, зокрема метаболiчнi та iшемiчно-реперфyзiйнi механiзми формування печшково! дисфункцп, що особливо актуальне в шсляоперацшному перiодi, пiсля здiйснення ендоскошчно! бшарно! декомп-респ, iз метою профшактики постдекомпресiйних дисфyнкцiй печiнки, основною причиною яких е гшоксичш та iшемiчно-реперфyзiйнi чинники негативного впливу на скомпрометований ЦД гепато-цит, порушень порто-печшково! гемодинамiки.
Комплекснi ефекти препарату Берлтон® у хво-рих основно! групи доповнювалися методом захи-щеного лiпосомного транспорту медикаментозних чинникiв (антибютики, гепатопротектори) шляхом системного впливу пщготовлених лiпосом для створення високих терапевтичних концентрацiй у гепатопанкреатобiлiарнiй зош для профiлактики бшарно! транслокацп, шсляоперацшного холангiтy та проявiв печшково! дисфункцп (патент № 84479). Метод заснований на використанш властивостей фосфатидилхолшу (лшш), що е безальтернативним метаболiчним субстратом для тдтримки фiзiологiч-но! д1яльносп гепатоцитiв, для транспорту в гепа-тобiлiарнy зону антибiотикiв; це дозволяе досягти подвiйного кумулятивного ефекту: 1) виршуеться проблема створення в печшщ високих бактерицид-них концентрацiй антибактерiальних засобiв, яю згiдно iз фармакокшетикою виводяться через жовч, сануючи бшарний тракт та забезпечуючи лiкyвання та профшактику бiлiарних запальних ускладнень; 2) здшснюеться адресний протективний вплив на паренхiмy печiнки з метою л^вання та профшак-тики проявiв печшково! дисфункцп.
1з метою штеграцп та посилення лiкyвальних ефектiв щодо гепатопротекцп були використаш методи проекцiйного та репонарного фiзiотерапев-тичного впливу в шсляоперацшному перiодi (маг-
нiтотерапiя, ДМХ-терашя, внутрiшньотканинний та iнтраорганний електрофорез), системна озоноте-рапiя та регiонарна холеозоноперфузiя, застосованi методи еферентно'! детоксикацИ — ультрафюлетове внутрiшньовенне опромiнення кровi, дискретний плазмаферез, ентеросорбцiя, холесорбцiя при бш-арному дренуваннi (патент № 85118, 85126, 87890, 87887).
Враховуючи, що наявшсть ЦД рiзного ступеня тяжкост та декомпенсаций у хворих на гостру х1рур-гiчну патологiю оргашв черевноï порожнини е без-перечним фактором ризику, зокрема, виникнення шсляоперацшних тромбоемболiчних ускладнень (Наказ МОЗ Украши № 329 в1д 15.06.2007 р. Клтч-ний протокол «Профшактика тромботичних ускладнень в хiрургiï, ортопедИ i травматологИ, акушер-ств1 та гшекологл»), прiоритетним е використання низькомолекулярних гепаринiв класу бемiпаринiв (препарат Цибор®) у дозах вщповщно до д!агнос-тованого тромбоемболiчного ризику. Призначення препарату Цибор® необхщне переважнiй бшьшосп пащентш 1з набряковою формою ГПБЕ, а за умови деструктивних форм потр!бне обов'язкове застосу-вання препарату Цибор®, зокрема, з метою вщнов-лення гемореологiчних порушень на системному та штраорганному р1внях.
Кр1м цього, вплив на скомпрометовану ЦД функщю печшки у хворих на ГПБЕ основноï групи досягався за рахунок здшснення ранньоï адекват-roï бiлiарноï декомпресИ та дренування, переваж-но малошвазивними технологiями (ендобiлiарне стентування, папiлотомiя чи пашлосфшктеротом!я з назобiлiарним дренажем) без прямих втручань на п1дшлунков1й залоз! та кл1тковин1 заочеревинного простору, що дозволило реалiзувати методи реп-онарноï санацИ (холангiосанацiя) та регiонарного л^вального впливу на основ! черездренажноï ш-трабiлiарноï холеозоноперфузИ, що доповнювалися проекцшним фiзiотерапевтичним впливом.
Для обробки отриманих результапв науково'1 роботи сформовано базу даних на основ! Microsoft Excel, матерiали групувалися зг1дно з обраним фшьтром за контингентами (1з можливютю роз-шифрування, як1 групи та даш обиралися за озна-ками). Ус1 статистичнi розрахунки проводили за допомогою вбудованих лiцензiйних пакетiв ана-л1зу даних та описовоï статистики в програмах Microsoft Excel 2007 та Statistica 6.0. Ус1 отримаш в ро6от1 к1льк1сн1 данi спочатку перевiряли на тип 'й розподшу за методом Колмогорова — Смирнова i Лiллiефорса. Оск1льки абсолютна бшьшгсть цих даних пiдпадала п1д критерИ нормального розподь лу зг1дно ¡з законом Гауса, для опису центрально! тенденцИ обрано середне арифметичне ± стандартна похибка (M ± m), а для оц1нки в1ропдност1 вiдмiнностей отриманих результатiв i перевiрки нульовоï гiпотези — параметричний t-тест (кри-терiй Стьюдента) для залежних чи незалежних ви-61рок даних. Статистична обробка категоршних (як1сних) даних проводилася шляхом розрахунку частоти поширення ознак на 100 обстежених
(100 %), a nepeBipKa BiporigHocTi pi3HH^ gaHHx y rpynax nopiBHaHHa 3giöcHMBa.naca mnaxoM po3pa-xyHKy KpHTepiro BignoBigHocTi x2.
Pe3yAbTOTM to oöroBopeHHA
fl,.na BH3HaaeHHa ochobhhx 3aKoHoMipHocTeö gu-HaMiKH MapKepiB цнтonaтнннoi rinoKcii, CHCTeMH epmpoHy Ta o6MiHy 3ani3a, ^o 6ygyTb ochobom g^a naToreHeTHHHoi onTHMi3a^i KoHcepBaTHBHoro npo-Tomny Ta oцiнкн öoro e^eKTHBHocTi, 3giöcHMBaBca nopiBHfl^bHHH aHani3 Mix 3HaaeHHaMH ochobhoi Ta peTpocneKTHBHoi rpyn Ta 3 noKa3HHKaMH rpynu nopiBHaHHa (goHopu).
npn Ha6paKoBiö (iHTepcTH^öHiö) ^opMi rnEE b yMoBax ЦЦ 6ynu BiporigHi 3MiHH gHHaMiKH Kap6o-Hi^bHHx rpyn, BMicTy apriHiHy Ta ageHo3HHge3aMiHa3H b ochobhIh Ta peTpocneKTHBHiö rpynax y 3icTaB.neHHi 3 rpynoro nopiBHaHHa Ha ^oHi ^ionoriaHHx kohh-BaHb pemTH gocnigxyBaHHx MapKepiB цнтonaтнннoi rinoKcii.
TaK, cnocTepiranoca nporpecHBHe 3pocTaHHa b cepegHboMy Ha 30,7 % 3HaaeHHa Kap6oHinbHHx rpyn (b ochobhIh rpyni — Ha 30 % (75,80 ± 2,94, t = 3,87, p < 0,001N) Ta peTpocneKTHBHiö — Ha 31,4 % (76,60 ± 3,12, t = 4,01, p < 0,001N)), ^o CBigamo npo KaTa6oniHHy nepeopierna^ro MeTa6oni3My Ta 6y.no Kpu-TepieM TaxKocTi okhchoi MogH^iKa^i CHpoBaTKoBHx 6inKiB nig BnnHBoM naHKpeaToreHHoro eHgoToKCHKo3y h BH3Haaa.no 3acagu Maö6yTHboi MeTa6oniaHoi guc^yHK-цГi neaiHKH, aKa 3a yMoBH BigcyTHocTi ageKBaTHoi ko-pe^ii e ^aKTopoM im^a^i neaiHKoBoi HegocTaTHocTi.
3a gHHaMiKoro apriHiHy KoHCTaTyBa^H 3HaaeH-Ha gia6eTHHHo'i KoMnpoMeTa^i neaiHKoBoi napeHxi-mh Ta BH3HaaanH 3acagu Maö6yTHboro ^opMyBaHHa neaiHKoBoi gHC^yH^ii 3a yMoBH rnEE y xBopux Ha UO: 3HHxeHHa Ha 17,76 % (57,40 ± 1,78, t = 4,53, p < 0,001N) b ochobhIh Ta Ha 18,34 % — y peTpocneKTHBHiö (57,00 ± 1,74, t = 4,72, p < 0,001N) rpynax (3MeHmeHHa b cepegHboMy Ha 18,05 %). Ue CBigaHTb, ^o BHHHKaroHHö ge^^HT apriHiHy e khmhobum y bh-6opi aKicHoro CKnagy im^anbHoi iH^y3iöHoi Tepanii npu rnEE gna npo^inaKTHKH gHC^yHK^'i neaiHKH npu cynyTHboMy UO.
OHHaMiKa iHgHKaTopa gHC^yH^ii MiToxoHgpiö renaтoцнтiв Ta MapKepa rnH AflA b yMoBax rocTpo-ro iHTepcTH^öHoro 3ananeHHa nigmnyHKoBo'i 3ano3H Ha xni UO cynpoBogxyBanaca BiporigHHM 3pocTaHHaM b cepegHboMy Ha 38,75 %, b ochobhIh — Ha 37,2 % (26,20 ± 1,11; t = 2,7, p < 0,01) Ta peTpocneKTHBHiö — Ha 40,3 % (26,80 ± 1,12; t = 2,95, p < 0,01). HaaB-HicTb y xBoporo 3 rnEE UO e ^aKTopoM o6TaxeHHa, ocKi^bKH цe cynpoBogxyeTbca nporpecHBHHM rau6o-khm Ta rpy6HM цнтoпiзoм b yMoBax naHKpeaToreHHoro eHgoToKCHKo3y Ta e o3HaKoro naTeHTHoi gHC^yH^ii neaiHKH b yMoBax rnEE i npu HaaBHoMy UO, ToMy ^o TpHBa^Hö gia6eTHHHHö aHaMHe3 cnpuae 3pocTaHHM onepa^öHo-aHecTe3io.noriaHoro pH3HKy Ta pH3HKy nic.naonepa^öHHx ycKnagHeHb (opraHHi, noniopraHHi gHC^yHK^'i).
nopag i3 цнм KoHCTaToBaHi o3HaKH BHpaxe-Horo ^yHK^oHanbHoro 3ani3oge^^Hraoro CTa-
Hy, aKHö npoaB^aeTbca y BHraagi мiкpoцнтoзy (MCV < 80 mkm3) Ta rinoxpoMii (MCH < 27 nr) Ta nigTBepgxyeTbca 3HaaeHHaM ^epHTHHy b Mexax 100—300 MKr/n Ta 3HHxeHHaM HT3 < 20 %, ^o CBig-HHTb npo ^iKca^ro 3ani3a b peTHKynoeHgoTe.nia.nbHiö CHCTeMi 3a yMoBH gocTaTHix öoro 3anaciB y geno Ta Heo6xigHicTb BignoBigHoi Kope^i'l reMopeonoriaHHx Ta rinoBoneMiaHHx nopymeHb y Mexax npoToKonbHHx cxeM KoHcepBaTHBHoi Tepanii gna xBopux i3 Ha6pa-kobom ^opMoro rnEE (naTeHT Ha KopHCHy Mogenb № 7157 — cxeMa: EepntiioH® + Uu6op®). HT3 e ageK-BaTHHM KpHTepieM e^eKTHBHocTi Ha eTanax niKyBaHHa Ta naToreHeTHHHoi BignoBigHocTi npH3HaaeHo'i Tepanii HaaBHHM naTo^i3ionoriaHHM 3pymeHHaM.
TaKHM hhhom, Ha6paKoBa ^opMa rnEE, ^o bh-HHKae y xBopux i3 UO, xapaKTepH3yeTbca paHHboro noaBoro o3HaK ToKCHHHoro ymKogxeHHa napeHxiMH neaiHKH, ^o BHMarae BignoBigHoi кopeкцii KoHcep-BaTHBHHx (nepionepaцiöннx) nporpaM niKyBaHHa, ocKinbKH b ocHoBi BHHHKaroaoi gнс^yнкцii neaiHKH nexaTb CTpyKTypHi 3acagu (ToKCHHHa guc^yH^ia MiToxoHgpiö renaтoцнтiв), ^o o6fpyHTOBye goцгпbнiстb npiopHTeTHoro npeBeHTHBHoro BHKopHCTaHHa noni-^yнкцioнaпbнoro MeM6paHo- Ta opraHonpoTeKTopa 3 MynbTHMoganbHHMH roMeocTaTHHHHMH e^eKTaMH — npenapaTy EepniTioH®, aKHö b yMoBax gia6eT-aco^-öoBaHHx MeTa6oniaHHx nopymeHb Ta спeцн^iннoi opraHHoi кoмnpoмeтaцii go3Bonae 3giöcHMBaTH npe-BeHTHBHy кopeкцiro Ta BigHoB^eHHa 3yMoB^eHHx $ep-MeHTHoro ToKceMiero nopymeHb roMeocTa3y, 3oKpeMa MeTa6oniaHHx Ta imeMiaHo-penep^y3iöHHx MexaHi3-MiB ^opMyBaHHa neaiHKoBoi gнс^yнкцii, ^o oco6hh-bo aKTyanbHe b nicnaonepa^ftHoMy nepiogi nicna eHgocKoniHHoi 6iniapHoi geKoMnpecii, 3 MeToro npo^i-naKTHKH nocTgeKoMnpeciöHHx gнс^yнкцiö neaiHKH.
KpiM цboro, 3po6neHo bhchobok: aK^o 3a HaaB-HocTi Ha6paKoBoi ^opMH rnEE ^opMyroTbca CTpyK-TypHo-MeTa6oniaHi 3acagu po3BHTKy Ta noganbmo-ro nporpecyBaHHa, 3oKpeMa, b nicnaonepa^öHoMy (nocTgeKoMnpeciöHoMy) nepiogi neaiHKoBoi guc-^yHK^i, To npu gecTpyKTHBHHx ^opMax npH3HaaeHHa npenapaTy EepniTioH® e Hara^bHoro Heo6xigHicTM He CTinbKH 3 npeBeHTHBHoro MeToro, CKinbKH 3 niKyBanb-hom; yce ^ ^opMye hobhh nepionepaцiöннö npiopu-TeT ^ogo BHKopHCTaHHa npenapaTy EepmrioH® y py-THHHoMy nixyBaHHi gecTpyKTHBHoro rnEE.
BHKopHCTaHHa onTHMi3oBaHHx TexHonoriö koh-cepBaTHBHoro nixyBaHHa y xBopux Ha UO i3 Ha6pa-kobom ^opMoro rnEE ochobhoi rpynu go3Bonae 3giöcHHTH npeBeHTHBHy MeTa6oniaHy кopeкцiro bh-aB^eHHx nopymeHb (3cyBH 3a Kap6oHi^bHHMH rpyna-mh, apriHiHoM Ta ageHo3HHge3aMiHa3oro) Ha 4-Ty go6y KoHcepBaTHBHoro nixyBaHHa (Ha 3 go6u paHime); 3a-co6h тpagнцiöнoi KoHcepBaTHBHoi Tepanii BigHoB-nroroTb aHanoriaHi nopymeHHa go 7-i go6u, npuaoMy BigHoB^eHHa Big6yBaeTbca npu 36epexeHHi BHaB^eHoi 3aKoHoMipHocTi: HaömBHgme BigHoB^roeTbca piBeHb apriHiHy (go 2-i go6u), noTiM 3HaaeHHa Kap6oHi^bHHx rpyn i, HapemTi, bmIct AOA.
BHHHKHeHHa HeKpo3y napeHxiMH nigmnyHKoBoi 3ano3H pi3Hoi nno^HHH 3anexHo Big Mop^onoriaHoi
482
MiXHapOAHMM eHAOKpMHOAOrMHMM XypHaA, p-ISSN 2224-0721, e-ISSN 2307-1427
TOM 13, № 7, 2017
форми ГПБЕ супроводжуеться вiрогiдними озна-ками абсолютного залГзодефщитного стану. Вщ-окремлена форма ГПБЕ (некроз паренхiми в межах 10—30 %) характеризуеться вама ознаками залГзодефщитно! анемГ!: зниження вмiстy феритину (< 100 мкг/л), НТЗ < 20 % (18 %), сироваткового за-лiза, пщвищення трансферину, який за умови некрозу пареншми пщшлунково! залози вiдiграе функ-цго системного запального маркера, та кшькосп розчинних рецепторiв до трансферину; вщношення концентраций розчинних рецепторiв трансферину до log феритину > 2 (високе).
При наявносп вщокремленого некротичного ГПБЕ у хворих на ЦД використання опрацьовано-го комплексу консервативних заходiв в основнш групГ дозволяе вГдновити порушений баланс у сис-темi маркерiв цитопатично! гшоксГ! до 7-i доби вщ початку консервативного лiкyвання, натомiсть традицшш технологи консервативного лiкyвання в ретроспективой групГ дозволили досягнути подь бних результатГв до 10-! доби вГд початку лГкування. СлГд вщмггити збереження виявлено! закономГр-ностГ вГдновлення дГагностованих метаболГчних по-рушень, якГ простежувалися у хворих Гз набряковою формою панкреатиту: спочатку вГдновився вмГст ар-гГнГну, потГм — карбонГльних груп, зрештою стабш-зувалася концентрацгя аденозиндезамшази (маркер мгтохондрГально! дисфункцГ! гепатоцитГв), нарештГ, нГвелювалася ендотелГальна дисфункцгя — норма-лГзувалися значення сумарно! концентраций нирапв i нГтритГв та рГвень гомоцисте!ну, що е свГдченням структурно-метаболГчного впливу препарату Берль тГон® на метаболГчно-гомеостатичну та структурну (клГтинно-субклГтинний рГвень) ланки патогенезу гостро! печшково! недостатностГ у хворих на ГПБЕ в умовах li компрометацГ! проявами ЦД.
У хворих на поширений некротичний ГПБЕ в патолопчш зрушення системного метаболГзму долучаеться катаболГзм пуринових нуклеотидГв: зростае ксантин та гшоксантин на 85,2 % (в основнш (13,20 ± 0,84, t = 6,04, p < 0,001N) — на 83,8 % та ретроспективой групГ (13,40 ± 0,86, t = 6,48, p < 0,001N) — на 86,6 %), що шдтверджуе етапнють порушень гомеостазу, коли в мГру збГльшення площг панкреонекрозу поглиблюються метаболГчш зсуви (стадгя субкомпенсацГ!), що дозволяють пщвищи-ти якГсть дГагностики вщокремлених та поширених форм некротичного ГПБЕ.
За наявносп поширено! форми ГПБЕ (некроз паренхГми в межах 30—50 %) прояви залГзодефщитно! анемГ! прогресують у зв'язку з рГзноспрямова-ними впливами цитокГнГв унаслГдок Гмунного ди-стрес-синдрому, що обумовлюе всГ ознаки анемГ! хронГчного запалення: пГдвищення рГвня феритину, що вщграе роль системного запального медГатора, зниження НТЗ та сироваткового залГза, значення трансферину та кшьюсть розчинних рецепторГв до трансферину перебувають в межах норми у зютав-ленш з групою порГвняння та контролю, вщношення концентрацГ! розчинних рецепторГв трансфери-ну до log феритину < 1 (низьке).
Використання консервативних технологГй у хворих Гз ЦД основно! групи з поширеною формою некротичного ГПБЕ дозволило вГдновити виявле-ш метаболГчнГ порушення до 10-! доби вГд початку консервативного лГкування (на 4 доби рашше), на-томють засоби традицГйного (базового, протокольного) лГкування дозволяють стабшзувати дисфунк-щю гомеостазу до 14-i доби.
Стадгя декомпенсацГ! системних порушень гомеостазу спостерГгаеться у хворих Гз субтотально-тотальними формами ГПБЕ, коли додатково дГа-гностуеться зростання концентрацГй ферменпв, якг вщповщальш за утилГзацГю продукпв катаболГзму пуринових нуклеотидГв (ксантиноксидаза, ксантин-дегщрогеназа), що здатнГ до продукцГ! реактивних форм кисню, що стимулюе оксидативний стрес. Так, значення ксантиноксидази та ксантиндегГдрогенази при набряковому ГПБЕ, вщокремленому та поши-реному панкреонекрозГ вГрогщно не вГдрГзняються (p > 0,05) вщ значень групи порГвняння (2,59 ± 0,14), лише у хворих Гз субтотально-тотальним панкре-онекрозом (група контролю — 3,10 ± 0,14, t = 2,54, p < 0,05N) концентрацгя перевищуе фГзюлопчну норму, а при наявностГ у хворого супутнього ЦД цГ патолопчш процеси стають ще бгльш вираже-нГ — збгльшення на 44,39 % (в основнш (3,72 ± 0,15, t = 3,02, p < 0,01) — на 43,6 % та ретроспективой групГ (3,76 ± 0,15, t = 3,22, p < 0,01) — на 45,17 %).
При наявностГ субтотально-тотально! форми ГПБЕ (некроз паренхГми в межах > 50 %) прояви абсолютного залГзодефщиту поглиблюються у зв'язку Гз зростанням ступеня активност цитокшово! агре-сГ! в межах фаз Гмунного дистрес-синдрому: значення феритину — в межах показниюв групи порГвняння та контролю, показники НТЗ, трансферину та сироваткового залГза знижеш, юльюсть розчинних рецепторГв до трансферину збГльшуеться, а !х вщношення до log феритину > 2 (високе).
Запропонований комплекс консервативних ме-тодГв дозволив стабшзувати стан хворих на ЦД Гз субтотально-тотальним ураженням пщшлунково! залози внаслщок ГПБЕ основно! групи до 14-i доби вщ початку консервативного лГкування, подГбних результатГв у хворих ретроспективно! групи не отри-мано.
Висновки
1. Перебп ГПБЕ у хворих Гз ЦД супроводжуеться закономГрними змшами маркерГв синдрому цитопатично! гГпоксГ!, системи еритрону та обмшу залГза, ступГнь тяжкостГ цих порушень мае пряму корелящю з морфолопчними змГнами в пщшлун-ковГй залозГ та динамГкою маркерГв печшково! недостатностГ, що дозволяе використовувати !х як прогностичш та диференцГйно-дГагностичнГ кри-терГ!.
2. За допомогою методГв протокольно! терапГ! не можна усунути наявш метаболГчнГ порушення, що вимагае включення до стандартних схем консервативного лГкування набряково! форми ГПБЕ системного полГфункцюнального метаболГчно-
ro KopeKTopa (npenapaT EepntiioH®) gna CHCTeMHoi npeBeHTHBHoi Kope^i'l roMeocTa3y Ta MexaHi3MiB ec-Kana^i npoaBiB neaiHKoBoi gHC^yHK^i, aKi 3a yMoBH gecTpyKTHBHHx ^opM BHMararoTb gogaTKoBoro 3a-CTocyBaHHa rpynu HH3bKoMoneKynapHHx renapHHiB (npenapaT Uu6op®) gna BigHoB^eHHa reMopeonoria-HHx nopymeHb Ha cHcTeMHoMy Ta iHTpaopraHHoMy piBHax.
KoH^^iKT iffrepeciB. He 3aaB.neHHö.
References
1. Boiko VV, LykhmanVN, Merkulova EV, et al. Repeated operative interventions at open and closed tactics of treatment of destructive pancreatitis. Harkivs'ka hirurgichna shkola. 2017;2(83):62-65. (in Russian).
2. Zaporozhchenko BS, Borodaev IE, Kachanov VN, et al. A certain technical approaches to the surgical treatment of acute severe pancreatitis. Visnyk Vinnyc 'kogo nacional'nogo medychnogo universytetu. 2016;20(1):202-206. (in Russian).
3. Dronov OI, Koval's'ka IO, Gorlach AI, Zadorozhnja KO. Modern surgical approaches in treatment of acute pancreatitis. Klinichna hirurgija. 2016;10(892):27-30 (in Ukrainian).
4. Kryvoruchko IA, Antonova MS. Prognostication of probability of lethal result and origin of postoperative complications at surgical treatment of patients with abdominal sepsis. Galyc kyj likars'kyjvisnyk. 2016;23(3):36-38. (in Ukrainian).
5. Mishalov VG, Markulan LYu, Matveev RM. Outcomes for acute necrotizing pancreatitis treatment in the early phase with standard membrane plasmapheresis. Hirurgija Ukrai'ny 2015;4:33-38. (in Ukrainian).
6. Tamm TI, Datzenko BM, Zakharchuk AP, et al. Special features of clinics, diagnostics and treatment of acute cholecystitis in patients with diabetes mellitus. Visnyk Vinnyc'kogo nacional'nogo medychnogo universytetu. 2017;21(1):46-48. (in Ukrainian).
7. Khomiak IV, Rotar OV, Petrovsky GG, Rotar VI, Hrush-ko OI. Endotoxin aggression in intestinal failure syndrome in patients with acute necrotizing pancreatitis. Hirurgija Ukrai'ny. 2016;2:51-55. (in Ukrainian).
OTpuMaHO 11.09.2017 ■
Саволюк С.И.1, Томашевский Я.В.2, Мельник Т.А.2
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика МЗ Украины, г. Киев, Украина 2Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова МЗ Украины, Винницкий городской центр хирургии печени, внепеченочныхжелчных протоков и поджелудочной железы, Винницкая городская клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Винница, Украина
Лечение и профилактика печеночной дисфункции при остром панкреатите билиарной этиологии у больных с сахарным диабетом
Резюме. Цель работы — оценка эффективности традиционных и оптимизированных программ комплексного лечения и профилактики клинико-лабораторных проявлений печеночной дисфункции при остром панкреатите билиарной этиологии у больных сахарным диабетом на основе наблюдения динамики маркеров цитопатической гипоксии, системы эритрона и обмена железа. Материалы и методы. Работа основана на анализе результатов комплексного лечения 122 больных с острым панкреатитом билиарной этиологии на фоне сахарного диабета. Лабораторный анализ проводился для мониторинга маркеров цитопатической гипоксии, системы эритрона и обмена железа в зависимости от морфологической формы острого панкреатита и эффективности оптимизированного и традиционного лечения. Результаты. Интерстици-альная форма острого панкреатита билиарной этиологии в условиях сахарного диабета характеризуется достоверными изменениями динамики карбонильных групп, содержания аргинина и аденозиндезаминазы на фоне физиологических колебаний остальных исследуемых маркеров цитопатической гипоксии, констатированы признаки выраженного функционального железодефицитного состояния в виде микроцитоза и гипохромии. Возникновение некроза паренхимы поджелудочной железы различной площади в зависимости от морфологической формы острого панкреатита билиарной этиологии сопровождается достоверными признаками абсолютного железодефицитного состояния различной степени интенсивности и отрицательной динамикой показателей эндотелиальной дисфункции при ограниченной форме панкреонекроза. У больных с распространенным некротическим острым билиарным панкреатитом в патологические сдвиги си-
стемного метаболизма вовлекается катаболизм пурино-вых нуклеотидов — происходит рост уровней ксантина и гипоксантина. Стадия декомпенсации системных нарушений гомеостаза наблюдается у больных с субтотально-тотальными формами, когда дополнительно диагностируется рост концентраций ферментов, ответственных за утилизацию продуктов катаболизма пуриновых нуклеотидов (ксантиноксидаза, ксантиндегидрогеназа), способных к продукции реактивных форм кислорода, что стимулирует оксидативный стресс. Выводы. Течение острого панкреатита билиарной этиологии у больных сахарным диабетом сопровождается закономерными изменениями маркеров синдрома цитопатической гипоксии, системы эритрона и обмена железа, степень тяжести этих нарушений имеет прямую корреляционную связь с площадью морфологических изменений в поджелудочной железе и динамикой маркеров печеночной недостаточности. С помощью методов протокольной терапии нельзя устранить имеющиеся метаболические нарушения, необходимо включение в стандартные схемы консервативного лечения отечного острого билиарного панкреатита системного мультифун-кционального метаболического корректора (Берлитион®) для системной превентивной коррекции гомеостаза и механизмов эскалации проявлений печеночной недостаточности, которая при наличии некротических форм требует применения низкомолекулярных гепаринов (Цибор®) для восстановления гемореологических и гемокоагуляцион-ных нарушений на системном и интраорганном уровнях. Ключевые слова: острый панкреатит билиарной этиологии; сахарный диабет; цитопатическая гипоксия; система эритрона; обмен железа; печеночная дисфункция; лечение; профилактика; метаболическая коррекция
S.I. Savoliuk1, Ya.V. Tomashevsky2, T.O. Melnik2
1Shupyk National Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2M.I. Pirogov Vinnytsia National Medical University, Vinnytsia Municipal Center of Liver Surgery, Extrahepatic Bile Ducts and Pancreas, Vinnytsia Clinical City Hospital of Emergency Medical Care, Vinnytsia, Ukraine
Treatment and prevention of hepatic failure in acute biliary pancreatitis in patients with diabetes mellitus
Abstract. Background. The purpose of the study was to evaluate the effectiveness of traditional and optimized programs for integrated treatment and prevention of clinical and laboratory manifestations of hepatic dysfunction in acute biliary pancreatitis in patients with diabetes mellitus by observing the dynamics of markers of cytopathic hypoxia, erythron system and iron metabolism. Materials and methods. The work is based on the analysis of the results of the comprehensive treatment of 122 patients with acute biliary pancreatitis against the background of diabetes mellitus. Laboratory analysis was performed to monitor markers of cytopathic hypoxia, erythron system and iron metabolism depending on the morphological form of acute pancreatitis and the effectiveness of optimized and traditional treatment. Results. The interstitial form of acute biliary pancreatitis in diabetes mellitus is characterized by significant changes in the dynamics of carbonyl groups, the content of arginine and adenosine deamination on the background of physiological fluctuations of the remaining markers of cytopathic hypoxia, and the signs of a distinct functional iron deficiency state in the form of microcytosis and hypochromia were detected. The emergence of pancreatic parenchyma necrosis of different planes, depending on the morphological form of acute biliary pancreatitis, is accompanied by reliable evidence of an absolute iron deficiency state of varying intensity and negative dynamics of indicators of endothelial dysfunction with a separate form. In patients with widespread necrotizing acute biliary pancreatitis, the pathological changes in the systemic metabolism
are associated with the catabolism of purine nucleotides — the growth of xanthine and hypoxanthine levels. The stage of decompensation of systemic disorders of homeostasis is observed in patients with subtotal-total forms, when additional increase in the concentrations of enzymes responsible for utilization of the products of purine nucleotide catabolism (xanthine oxidase, xanthine dehydrogenase) capable of producing reactive oxygen species, stimulating oxidative stress. Conclusions. The course of acute biliary pancreatitis in patients with diabetes mellitus is accompanied by regular changes in the markers of the syndrome of cytopathic hypoxia, the erythron system and iron metabolism, the severity of these disorders has a direct correlation with the area of morphological changes in the pancreas and the dynamics of markers of liver failure. Using the methods of protocol therapy, you can not carry out preventive correction of existing metabolic disorders that requires the inclusion into the standard conservative treatment for edema form of acute biliary pancreatitis of systemic multifunctional metabolic corrector (Berlithion®) for systemic preventive correction of homeostasis and mechanisms of escalation of hepatic insufficiency manifestations, which, in the presence of necrotic forms, requires additional application of low molecular weight heparins (Zibor®) for the restoration of hemorheological and hemocoalogulative disorders on the systemic and intraorganic levels. Keywords: acute biliary pancreatitis; diabetes mellitus; cyto-pathic hypoxia; erythron system; iron metabolism; hepatic failure; treatment; prevention; metabolic correction
