CC BY
121
УДК: 616.37-002-036.11.005 КЛАССИФИКАЦИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА
Кондратенко П.Г., Конькова М.В.
Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького
На основании опыта диагностики и лечения более 5000 больных и с учетом фаз течения болезни предложена классификация острого панкреатита. Данная классификация учитывает этиологию болезни, форму и распространенность острого воспаления поджелудочной железы, тяжесть течения и осложнения острого панкреатита. В классификации уточнены формулировки некоторых осложнений острого панкреатита: острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке, постнекротических инфицированных панкреатических и/или парапанкреатических жидкостных скоплений, панкреатических псевдокист, отграниченных участков некротизированной паренхимы поджелудочной железы, а также включены такие осложнения как перитонит, билиарная гипертензия (обтурационная желтуха), внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи, аррозивные внутрибрюшные кровотечения, острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала и ферментативный холецистит.
Ключевые слова: острый панкреатит, классификация
Острый панкреатит, пожалуй, единственное неотложное заболевание системы пищеварения, для которого было разработано множество классификаций, и ни одна из них не была общепризнанной до настоящего времени [1, 2, 4, 5, 11, 13].
Как известно классификация - это процесс соподчинения понятий в какой-либо деятельности человека или в областях знания с целью установления связей между этими понятиями и ориентирования в их многообразии. Результат этого процесса носит название классификационной системы или классификации.
Практического врача любая классификация в первую очередь интересует, как четкое понимание природы болезненного процесса с целью применения наиболее эффективных методов его лечения. В процессе решения конкретных диагностических и лечебных задач при таком заболевании, как острый панкреатит, характеризующемся фазовым течением, последовательностью развития осложнений, требующих различных тактических подходов к лечению, процесс распознавания патологического состояния требует либо универсальной классификации, либо перехода от одной классификации к другой.
На протяжении почти полутора веков предложено свыше 100 классификаций острого панкреатита, в основу которых были положены различные критерии: причина, морфологическая картина, клинические формы и осложнения [1,6,7,9].
Любая известная классификация острого панкреатита отражает этапы изучения заболевания, современные данные о многообразии этиопато-генеза и его морфологии, уровень развития диагностических методов, а также - доминирующие концепции в диагностике и лечении [3, 8, 10, 12, 14, 15].
Анализ классификаций острого панкреатита свидетельствует о множестве трудных и нередко противоречивых проблем. Одной из них является определение гнойных форм, для характеристики которых использовалось более 12
терминов-синонимов. Путаница усугубляется добавлением терминов «первичный» и «вторичный», попытками учитывать морфологические и топографо-анатомические варианты инфекционной патологии поджелудочной железы, тяжесть клинического течения в ранние сроки заболевания, размеры и расположение абсцессов и т.д. Не меньшее число «синонимов» (18) обнаруживается и при описании «геморрагического панкреатита».
Обилие и противоречивость классификаций, нечеткость определения терминов на протяжении длительного времени были причиной недоразумений и споров, затрудняли формирование однородных групп при клинических испытаниях различных методов лечения.
Отсутствие единой классификации, пригодной для клинического применения и понятной любому специалисту, явилось причиной созыва международных конференций в Марселе (1963), Кембридже (1983) и вновь в Марселе (1984).
Несмотря на то, что далеко не все спорные вопросы удалось согласовать, Марсельские и Кембриджская конференции внесли значительный шаг в панкреатологию и, прежде всего, в классификацию панкреатита. На смену множеству самых разнообразных терминов были предложены более взвешенные, согласованные международными группами экспертов, критерии и понятия, предопределяющие тактику и выбор способа лечения этих заболеваний.
Дальнейшее изучение морфогенеза острого панкреатита, совершенствование методов не-инвазивной диагностики, совершенствование методов консервативной терапии, создание лекарственных препаратов нового направления, антибактериальных препаратов новой генерации, внедрение миниинвазивных технологий, современное понимание синдрома полиорганной дисфункции/недостаточности и сепсиса потребовало от ученых всего мира создания унифицированной общепризнанной классификации острого панкреатита. Главной задачей этой классификации на первом этапе ее применения была унификация данных из различных научных
и лечебных учреждений мира для проведения метастатистического анализа.
Такая классификация была принята на международной конференции в Атланте (США) в 1992 году. Решением этой конференции рекомендовано различать две формы местных инфекционных осложнений при остром панкреатите: инфицированный некроз и панкреатический абсцесс. Участники конференции также утвердили определения «острого панкреатита», «тяжелого и нетяжелого острого панкреатита», «острых скоплений жидкости», «панкреатического некроза» и «острой псевдокисты». При этом не рекомендовано употребление терминов, допускающих неоднозначное толкование, например, таких как «флегмона» и «геморрагический». Для определения диагностической и лечебной тактики в материалах симпозиума в Атланте было рекомендовано учитывать степень тяжести острого панкреатита.
Практическое значение классификации, принятой в Атланте состоит в том, что приведенные определения касаются патологических состояний, являющихся отправными пунктами диагностических и лечебно-тактических алгоритмов. Важнейшим признаком тяжести клинического течения острого панкреатита является полиорганная дисфункция. Местные осложнения пан-креонекроза - это другой компонент, определяющий степень тяжести клинического течения и показания кхирургическому вмешательству.
Хотя классификация Атланты относительно успешно применялась в течение 15 лет, многие из ее определений оказались недостаточно четкими и понятными, и не были приняты гастроэнтерологами, хирургами и радиологами.
Кроме того, в классификации Атланты не был учтен ряд осложнений острого некротического панкреатита, таких как жидкостные скопления в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке, возникающие на 1-2 неделе заболевания, ферментативный и гнойный перитонит, аррозивное внутрибрюшное кровотечение, билиарная ги-пертензия, внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи и т.д. Причем некоторые из них оказывают существенное влияние на показатели как общей, так и послеоперационной летальности.
Более того, за прошедшее время были накоплены новые данные о патофизиологии некротического панкреатита, улучшилось качество диагностики поражения поджелудочной железы и парапанкреатических жидкостных скоплений, стали шире применяться миниинвазивные вмешательства (под контролем ультразвука или компьютерной томографии, эндоскопические, лапароскопические и др.) для лечения и профилактики осложнений.
Таким образом, устаревающая классификация
Атланты уже начинала тормозить научную разработку и практическое лечение больных с острым панкреатитом. В связи с этим только в русскоязычной литературе появился ряд классификаций, существенно дополняющих классификацию Атланты: Р.В. Вашетко и соавт. (2000), IX Всероссийский съезд хирургов (2000), В.Г. Ярешко и Д.Ю. Рязанов (2005), B.C. Савельев и соавт. (2005) и др. [3, 8, 15].
В 2006 году была создана международная Рабочая Группа экспертов для пересмотра классификации Атланты [16]. Основной целью обновленной классификации являлась стандартизация терминов и понятий, описывающих осложнения острого панкреатита, а также протоколов обследования больных, что в перспективе должно было позволить анализировать и более объективно оценивать различные подходы в диагностике и лечении больных.
Новая классификация не предполагает разработку конкретных указаний по лечению острого панкреатита, скорее она должна позволить врачам общаться «на одном языке». Хотя правильное понимание патологического процесса и единая терминология, возможно, будут способствовать применению более адекватной тактики лечения. Сравнение схем оригинальной и проекта новой классификации Атланты представлены в таблице 1.
Принципиальные отличия новой классификации заключаются в том, что в течении острого некротического панкреатита выделяют два периода: первые четыре недели болезни и более четырех недель от начала болезни. В первой фазе заболевания все жидкостные скопления делят на острые перипанкреатические жидкостные скопления (асептические, инфицированные) и постнекротические панкреатические и/или перипанкреатические жидкостные скопления (асептические, инфицированные), а во второй - на панкреатические псевдокисты (асептические, инфицированные) и отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы или секвестры (асептические, инфицированные).
Со многими положениями предлагаемой классификации можно согласиться, однако не совсем обосновано подразделение жидкостных скоплений при остром панкреатите на те, которые появляются до 4 недель от начала болезни и позднее 4 недель. При этом жидкостные скопления, как известно, могут быть связаны, а могут и не связаны с протоковой системой железы, что существенно влияет на тактику лечения. Классификация не предусматривает деления острого панкреатита по этиологическому принципу, хотя подходы лечения билиарного и неби-лиарного панкреатита существенно отличаются.
Таблица 1
Сравнение схем оригинальной и проекта новой классификации Атланты
Классификация Атланты, 1992 Классификация Рабочей Группы, 2006-2007
ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ
Интерстициальный панкреатит Стерильный некроз Инфицированный некроз Интерстициальный отечный панкреатит (Interstitial edematous pancreatitis - IEP). Некротический панкреатит (некроз поджелудочной железы и/или пе-рипанкреатический некроз): - асептический некроз - инфицированный некроз
ЖИДКОСТНЫЕ СКОПЛЕНИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Панкреатическая псевдокиста Панкреатический абсцесс (менее 4 недель от начала острого панкреатита) Острые перипанкреатические жидкостные скопления (Acute peripancreatic fluid collection - APFC): - асептические - инфицированные Постнекротические панкреатические/ перипанкреатические жидкостные скопления (Post-necrotic pancreatic/peripancreatic fluid collection - PNPFC): - асептические - инфицированные (более 4 недель от начала острого панкреатита) Панкреатическая псевдокиста (обычно отмечается повышение активности амилазы/липазы): - асептическая - инфицированная Отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры) - (Walled-off pancreatic necrosis - WOPN) (PNPFC с определенной стеной): - асептические - инфицированные
Кроме того, недостаточно четко сформулированы понятия острых перипанкреатических жидкостных скоплений (асептических, инфицированных) и постнекротических панкреатических и/или перипанкреатических жидкостных скоплений (асептических, инфицированных).
Острый панкреатит - это динамически развивающийся воспалительный процесс, характеризующийся двумя пиками летальности. Первый наблюдается в первые 3-5 суток от начала заболевания, второй - позднее 3-4 недели от начала заболевания. Если причиной смерти в раннем периоде тяжелого острого панкреатита является эндотоксиновый шок и синдром полиорганной недостаточности, то причиной смерти во втором пике летальности, как правило, является сепсис. Эти два периода летальности четко отражают две различных стадии развития острого панкреатита. Однако это никак не отражено в вышеприведенной классификации. Нет четкого разграничения понятий, относительно инфицированных образований.
Таким образом, следует признать, что и новый вариант классификации далек от совершенства. В нем так же имеются неточности определений осложнений острого панкреатита, а ряд достаточно важных из них и вовсе отсутствует.
Все это побудило нас на основании опыта диагностики и лечения более 5000 больных и с
учетом фаз течения болезни предложить свой вариант классификации острого панкреатита (таб. 2).
Данная классификация учитывает этиологию болезни, форму и распространенность острого воспаления поджелудочной железы, тяжесть течения и осложнения.
Мы считаем целесообразным выделять крайне тяжелую форму острого панкреатита, при которой летальность достигает практически 100%, и эти больные нередко погибают через 10-30 минут после поступлении в стационар.
Кроме того, классификация предусматривает уточнение формулировок некоторых осложнений острого панкреатита. Так острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке (оментобурсит) и за-брюшинной клетчатке (парапанкреальной, пара-кольной, паранефральной, тазовой) (соответствует Acute peripancreatic fluid collection Атланты) возникают на ранней стадии некротического панкреатита и могут быть обусловлены, как ответной реакцией организма на очаги некроза в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке (воспалительный экссудат), так и «разгерметизацией» протоковой системы вследствие распространенного и/или глубокого некроза паренхимы поджелудочной железы (секрет поджелудочной железы). В этих образованиях жидкост-
единительнотканных стенок. Данные жидкостные скопления нередко самостоятельно или под влиянием лечения регрессируют.
Таблица 2
Классификация острого панкреатита
1. ПО ЭТИОЛОГИИ: ЭТИОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИЗНАКУ:
- билиарный,
-небилиарный._
2. ПО ФОРМЕ:
- острый отечный (интерстициальный) панкреатит.
_- острый некротический панкреатит (панкреонекроз): асептический / инфицированный_
3. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ:
- ограниченный панкреонекроз (до 30% некроза паренхимы поджелудочной железы);
- распространенный панкреонекроз (от 30 до 50% некроза паренхимы поджелудочной железы);
- субтотально-тотальный панкреонекроз (более 50% некроза паренхимы поджелудочной железы).___
4. ПО ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ:
- крайне тяжелый (молниеносный),
- тяжелый,
- нетяжелый._
5. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА._
5.1. Осложнения со стороны брюшной полости:_
В фазе асептического воспаления (менее двух недель от начала острого панкреатита):
5.1.1. Перитонит ферментативный.
5.1.2. Острые асептические парапанкреатические жидкостные скопления:
- в сальниковой сумке (оментобурсит),
- в забрюшинной клетчатке (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой), а также в перикарде и в плевральном синусе.
5.1.3. Билиарная гипертензия (обтурационная желтуха).
5.1.4. Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала.
5.1.5. Ферментативный холецистит.
5.1.6. Панкреатическая псевдокиста (формируется с 3-4 недели болезни).
В фазе гнойных осложнений (более двухнедель от начала острого панкреатита):
5.1.7. Перитонит гнойный, абсцессы брюшной полости.
5.1.8. Постнекротические инфицированные панкреатические и парапанкреатические жидкостные скопления:
- в сальниковой сумке (по сути, абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки);
- в забрюшинной клетчатке (по сути, флегмона забрюшинной клетчатки - парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой).
5.1.9. Отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры).
5.1.10. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные икишечные свищи.
5.1.11. Аррозивные внутрибрюшные кровотечения.
5.1.12. Острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала._
5.2. Системные осложнения (характерны для тяжелого или крайне тяжелого некротического панкреатита):_
5.2.1. Синдром системного воспалительного ответа.
5.2.2. Полиорганная дисфункция/недостаточность:
- шок (эндотоксиновый, ОССН),
- дыхательная недостаточность,
- почечная и/или печеночная недостаточность,
- ДВС-синдром.
5.2.3. Сепсис.
5.2.4. Тяжелые метаболические нарушения._
Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления (соответствует Post-necrotic pancreatic/peripancreatic fluid collection Атланты) характерны для второй фазы некротического
ной компонент (панкреатическии секрет, воспалительный экссудат) очага деструкции доминирует над некротическим его элементом. В отличие от псевдокисты они не имеют плотных со-
панкреатита (фазы гнойных осложнении). В большинстве случаев они обусловлены мелко-или крупноочаговым панкреонекрозом, имеющим тенденцию к отграничению. Эти скопления содержат как жидкостный компонент (гной), так
и некротизированные ткани (детрит), как правило, инфицированы. Основным источником инфекции является эндогенная транслокация микробов. Образование постнекротических пан-креатических/парапанкреатических жидкостных скоплений чаще наблюдается на 3-4 неделе заболевания. Основная локализация: поджелудочная железа или сальниковая сумка и за-брюшинная клетчатка (парапанкреальная, пара-кольная, паранефральная, тазовая).
Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления в сальниковой сумке, как правило, отграниченные (имеют пиогенную мембрану/стенку) и располагаются в зоне очага некроза поджелудочной железы (по сути, соответствуют абсцессу поджелудочной железы или сальниковой сумки).
Постнекротические инфицированные панкреатические и/или парапанкреатические жидкостные скопления в забрюшинной клетчатке в большинстве случаев способствуют присоединению сепсиса. Если в первой фазе заболевания происходит пропитывание активированными ферментами поджелудочной железы, прежде всего, парапанкреальной клетчатки с последующим ее некрозом, то присоединение инфекции во второй фазе приводит к гнойному расплавлению некротических тканей и образованию классической флегмоны либо в виде «гнойных сот», либо не отграниченного жидкостного образования (по сути, соответствует флегмоне забрюшинной клетчатки). Наиболее часто наблюдается парапанкреальная и паракольная флегмона слева, реже паракольная флегмона справа, еще реже - паракольная флегмона справа и слева, а также тазовая.
Панкреатические псевдокисты (соответствует Pancreatic pseudocyst Атланты) образуются из острых асептических парапанкреатических жидкостных скоплений в сальниковой сумке и являются следствием перенесенного асептического панкреонекроза, когда вокруг скопления панкреатического секрета, отграниченного смежными органами (экстрапанкреатические псевдокисты), формируется плотная стенка из фиброзной или грануляционной ткани (капсула). Причем плотность и толщина стенки зависит от длительности существования кисты. Формирование панкреатических псевдокист, как правило, начинается на 3-4 неделе от начала острого панкреатита. Нередко в их просвете находятся мелкие секвестры. Интрапанкреатические псевдокисты возникают в результате мелко- или крупноочагового панкреонекроза и располагаются в паренхиме поджелудочной железы. Панкреатические псевдокисты зачастую имеют связь с протоковой системой поджелудочной железы и могут самопроизвольно регрессировать.
По времени образования все псевдокисты подразделяются на острые (до 6 недель с мо-
мента образования) и хронические (более 6 недель). Чаще псевдокисты располагаются в теле и хвосте поджелудочной железы, могут быть множественными и имеют небольшие размеры (до 1,5-3 см). В головке поджелудочной железы кисты образуются реже, но чаще связаны с протоковой системой, чаще единичные и более 3 см в диаметре.
Отграниченные участки некротизированной паренхимы поджелудочной железы (секвестры) (соответствуют Walled-off pancreatic necrosis Атланты) - свободно лежащие участки некротизированной поджелудочной железы - секвестры. При асептическом течении воспалительного процесса мелкие очаги некроза и секвестрации расплавляются и под воздействием макрофагов лизируются и организуются. В свою очередь, крупные и обширные зоны некроза и секвестрации в большей степени склонны к инфицированию.
По нашему мнению в перечень осложнений острого панкреатита должны быть включены перитонит, билиарная гипертензия
(обтурационная желтуха), внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи, аррозивные внутрибрюшные кровотечения, острое кровотечение в просвет органов пищеварительного канала и ферментативный холецистит. Ибо их игнорирование может привести к существенным диагностическим и тактическим ошибкам.
Все изложенное позволяет нам считать, что предлагаемая классификация, хотя, вероятно, и не безупречна, но более приемлема для практического использования.
Литература
1. Акжигитов Г.Н. Острый панкреатит. - М.: Медицина, 1974. - 168 с.
2. Бойко В.В., Криворучко И.А., Шевченко Р.С. Острый панкреатит. Патофизиология и лечение. - X.: Торнадо, 2002. - 288 с.
3. Вашетко Р.В., Толстой Л.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. -СПб.: Питер, 2000. - 320с.
4. Гринберг А. А. Неотложная абдоминальная хирургия: справочное пособие для врачей. - М., 2000. - 495 с.
5. Даценко Б.М., Тамм Т.И., Крамаренко К.А. Острый панкреатит. Учебное пособие для врачей. Харьковская медицинская академия последипломного образования. -X.: «Прапор», 2004. - 88 с.
6. Кондратенко П.Г., Васильев А.А., Конькова М.В. Острый панкреатит. - Донецк, 2008. - 352 с.
7. Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Багненко С.Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. - СПб.: Питер, 2001. -480 с.
8. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости / Под ред. B.C. Савельева. - М.: Триада X, 2005. - 640 с.
9. Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы / Рук. для врачей. - М.: Медицина, 1998. - 192 с.
10. Томашук И.П., Петров В.П., Томашук И.И., Беляева О.А. Ранний острый панкреатит после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке. - К.: Здоров'я, 2002. - 320 с.
11. Федоров В.Д., Буриев И.М., Икрамов Р.З. Хирургическая панкреатология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1999. - 208 с.
12. Шалимов A.A., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е., Радзиховский А.П. Хирургия поджелудочной железы. -Симферополь: Таврида, 1997. - 560 с.
13. Шалимов С.А., Радзиховский А.П., Ничитайло М.Е. Острый панкреатит и его осложнения / Отв. ред. A.A. Шалимов. - К: Наукова думка, 1990. - 272 с.
14. Яицкий H.A., Седов В.М., Сопия P.A. Острый панкреатит. - М: МЕДпресс-информ, 2003. - 224 с.
15. Ярешко В.Г., Рязанов Д.Ю. Клиническое обоснование классификации острого панкреатита и его ослонений // Xipyprm Укра'ши. - 2005. - № 3 (15). - С. 83-86.
16. Proposed Revision Of The Atlanta Classification Of Acute Pancreatitis / Acute Pancreatitis Classification Working Group // www.suizou.org /Atlanta_Classification.doc
Реферат.
КПАСИФ1КАЦ1Я ГОСТРОГО ПАНКРЕАТИТУ
Кондратенко П.Г., Конькова М.В. .
Ключов1 слова: гострий панкреатит, класифкацт.
На п1дстав1 досв1ду д1агностики i л1кування б1льше 5000 хворих i з врахуванням фаз nepe6iry хвороби запропонована кпасифкацт гострого панкреатиту. Дана класиф1кац1я враховуе ет1олог1ю хвороби, форму i поширенють гострого запалення пщшлунково!' залози, тяжк1сть течН' i ускпаднення гострого панкреатиту. У кпасифкацп уточнен! формулювання деяких ускпаднень гострого панкреатиту: гострих асептичних парапанкреатичних рщинних скупчень в сальников1й сумц1 i заочеревжй кл1тковин1, постнекротичних ¡нф1кованих панкреатичних i/або парапанкреатичних р1динних скупчень, панкреатичних псевдок1ст, в1дмежованих д1лянок некротизовано!' паренх1ми пщшлунково!' залози, а також включен! так1 ускладнення як перитожт, б1л1арна г1пертенз1я (обтурац1йна жовтяниця), внутр1шн1 i зовн1шн1 панкреатичн1, шлунков1 i кишков1 свищ1, арозивн1 внутр1шньочеревн1 кровотеч1, гостра кровотеча в npoceiT оргажв травного каналу i ферментативний холецистит.
Summary.
CLASSIFICATION OF ACUTE PANCREATITIS
Kondratenko P.G., Konkova M.V.
Key words: acute pancreatitis, classification.
According to experience of diagnostic and treatment more then 5000 patients and phases of clinical course the classification of acute pancreatitis is suggested. This classification takes into consideration etiology of disease, form and prevalence of acute inflammation of pancreas, severity of clinical course and complications of acute pancreatitis. Definitions of some complications, acute aseptic parapancreatic fluid collectors in omental bursa and retroperitoneal cellular tissue, postnecrotic infected pancreatic and/or parapancreatic fluid collectors, pancreatic pseudocysts, restricted areas of necrotizing pancreatic parenchyma are specified; such complications like peritonitis, biliary hypertension (obstructive jaundice), internal and external pancreatic, gastric and intestinal fistulas, intraabdominal arrosive hemorrhages, acute digestive tract hemorrhage and fermentative cholecystitis are also included.
