Клінічне значення показників гомеостазу для діагностики і прогнозування перебігу гострого біліарного панкреатиту Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК: 616-37-002.1-092-07 : 612.014 Г. О. Родинська

КЛ1Н1ЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ПОКАЗНИК1В ГОМЕОСТАЗУ ДЛЯ Д1АГНОСТИКИ I ПРОГНОЗУВАННЯ ПЕРЕБ1ГУ ГОСТРОГО Б1Л1АРНОГО ПАНКРЕАТИТУ

Дтпропетровська державна медична академiя

кафедра хiрургiчних хвороб, оперативно'1' хiрургii та топографiчноi анатома (зав. - д. мед. н., проф. С. О. Мунтян)

Ключовi слова: гострий бШарний

панкреатит, гомеостаз, прогноз

захворювання

Key words: acute biliary

pancreatitis, homeostasis, disease

prognosis

Резюме. Проведен анализ диагностической и прогностической ценности основных показателей гомеостаза у 50 больных с острым билиарным панкреатитом. Данные сравнивали с аналогичными показателями 44 больных с холедохолитиазом и 47 больных с острым деструктивным холециститом. Наиболее достоверным в течение всего периода наблюдения был показатель содержания билирубина и его прямой фракции в плазме крови. Использование прогностически достоверных показателей гомеостаза в комплексе с данными клинического течения и инструментального исследования позволяет составить индивидуальный прогноз по течению заболевания и эффективности его лечения. Summary. The analysis of diagnostic and prognostic values of the basic homeostasis parameters in 50 patients with acute biliary pancreatitis was conducted. The data were compared to similar parameters of 44 patients with choledocholithiasis and 47 patients with acute destructive cholecystitis. The most authentic parameter during the whole period of supervision was bilirubin level and its direct fraction in blood plasma. Use of prognostically authentic parameters of homeostasis in a complex with the data of clinical course and instrumental research allows to make an individual prognosis as to disease course and treatment efficiency.

У структурi причин розвитку гострого панкреатиту одшею з основних е хвороба жов-човивщних проток, особливо калькульозного генезу, частота яко! становить 35,8-70,7%. При такш патологи гострий панкреатит визначаеться як гострий бшарний панкреатит, якому властивi клшчш, дiагностичнi та лшувально-тактичш особливосп. Виникнення жовтянищ у хворих на гострий бшарний панкреатит значно попршуе перебк- захворювання, сприяе появi системних розлавдв, гншного холанпту, печшково-нирково! недостатносп, холемiчноl кровотечь Наявшсть жовтянищ не тшьки ускладнюе перебш захворювання, але й суттево впливае на вибiр тактики i результат лшування. 1ндивщуальна лшувальна тактика з переважним застосуванням мшин-вазивних методiв дозволяе полшшити результати лшування i стати перешкодою до прогресування панкреонекрозу [2, 5, 10].

Проте проблемними залишаються некротичш форми захворювання з тяжким клшчним перебитом, летальшсть при яких коливаеться в межах 20-50% [4]. Впровадження сучасних технологш дозволило значно прискорити i покращити дiаг-ностику гострого панкреатиту. Але i на сьогодш ряд питань чекають виршення. Серед них -своечасна дiагностика гострого панкреатиту на

догосштальному та ранньому госштальному етапах, розшзнання деструктивних форм та шшь Досить актуальним вважаеться своечасне розшзнання деструктивних форм захворювання [1,

9].

Проблема гострого деструктивного панкреатиту е одшею з найважливших у хiрургiчнiй наущ Незважаючи на певш усшхи, пов'язаш iз розробкою та впровадженням нових дiагностич-них схем, методiв консервативно! терапп та мшь iнвазивних хiрургiчних методик лiкування, сут-тевого прориву щодо зменшення летальностi не було отримано [8]. Рiзноманiтнi тактичш пiдходи до хiрургiчного лiкування шфшованих форм деструктивного панкреатиту вимагають постшного удосконалення i мають бути предметом багато-центрових дослiджень [7].

Алгоритмоване обстеження та лшування хворих на гострий панкреатит iз використанням вiдповiдних сучасних схем з урахуванням фази перебiгу захворювання, своечасне та повнощнне оперативне лшування дозволяють отримати зменшення рiвня летальност та ускладнень у цiй категори тяжких хворих [3, 6].

Тому визначення прогностично! цiнностi основних показниюв гомеостазу у хворих на гострий бшарний панкреатит дозволяе не тшьки

оцшити тяжюсть nepe6iry процесу, але й разом i3 урахуванням даних шструментального обсте-ження (ультразвукове дослiдження, комп'ютерна томографiя, фiброгастродyоденоскопiя, вщеола-пароскопiя) визначити лшувальну тактику у кожному конкретному випадку.

МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛЩЖЕНЬ

Була проаналiзована 141 iсторiя хвороби па-цieнтiв i3 рiзними формами та ускладненнями жовчнокам'яно! хвороби, яю перебували на лшу-ванш у Клiнiчномy об'eднаннi швидко! медично! допомоги мiста Днiпропетровська. Серед них па-цieнти i3 гострим бшарним панкреатитом скла-дали 50 оаб (I група), i3 холедохолiтiазом - 44 особи (II група), i3 гострим деструктивним холециститом - 47 ошб (III група). Серед пащенпв основно! I групи було 33 жшки та 17 чоловiкiв, вш хворих був вiд 39 до 84 роюв. Термiн госппатзаци вщ початку захворювання вiд 1,5 години до 9 дiб. Всi пащенти були прооперованi у термiн вщ 1 доби до 17 дiб вiд моменту гост-талiзащ!. Ытраоперацшно було визначено то-тальний панкреонекроз у 27 пащенпв, некроз голiвки тдшлунково! залози у 9 пащенпв, во-гнищевий панкреонекроз у 14 пащенпв. За характером змiн у шдшлунковш залозi гемо-рагiчний панкреонекроз був вщзначений у 24 пащенпв, жировий - у 11 та змшаний - у 15. Вшм хворим було виконано адекватне опера-тивне втручання, консервативну терапiю проводили з використанням традицiйних препарапв, методiв i доз. Основне захворювання у пащенпв обтяжилося такими ускладненнями: фермента-тивний перитонiт - у 41 пащента, парапанкре-атит - у 8 пащенпв, арозiя судин некротизовано! дiлянки тдшлунково! залози iз вторинною кро-вотечею - у 4 пащенпв, що стало причиною для релапаротоми, паранефрит - у 3, абсцес чепцево! сумки - у 8, гостра виразка шлунка - у 1 випадку. Пневмошя та/або ексудативний плеврит були вщзначеш в 11 пащенпв.

Отриманi данi дослiдження порiвнювали з даними обстеження пацiентiв II-! i III-! груп. Серед них було 62 жшки та 29 чоловтв. Вш хворих вiд 33 до 89 роюв, термiн госппатзаци вiд початку захворювання складав вщ 6 годин до 3 тижшв. Всi пацiенти також були проопероваш у термiн вiд 1 доби до 7 дiб з моменту гос-ппатзаци. Адекватний обсяг оперативного втручання i традицiйнy терашю отримали всi пащен-ти груп порiвняння. У пацiентiв iз холе-дохолiтiазом вiдзначали: гнiйний холангiт - у 12 випадках, мiхyрово-дyоденальнy норицю - у 5 випадках, гостру виразку шлунка - у 3 пащенпв. Деструктивний холецистит був обтяжений у 26

пацieнтiв: розповсюджений перитонiт - у 6 випадках, обмежений перитошт - у 18 випадках, гострий ерозивний гастрит - у 2 випадках.

У вшх пащенпв дослщжували основнi по-казники гомеостазу: кшьюсть еритроцитiв та рiвень гемоглобiну в кровi, кiлькiсть лейкоцитов у кровi, показники лейкоцитарно! формули, лей-коцитарний iндекс iнтоксикацi!, показники вмю-ту глюкози та АЛТ i альфа-амiлази у сироватцi кров^ рiвень дiастази в сечi, вмют бiлiрубiну та його фракцiй у кровц показники сечовини та азоту сечовини в сироватщ кровi, показники гемостазу i концентрацiю бшка плазми кровi. Показники основних лабораторних дослiджень вивчали в динамщ, визначаючи !х на момент госштатзаци, перед оперативним втручанням, на 3 добу шсля операцi! та перед випискою iз стацiонару. Вiдповiдно до даних лабораторного дослщження враховували результати ультразвукового дослщження печiнки, тдшлунково! залози, позапечiнкових жовчних проток, а також дат ендоскопiчно! рентгенхолангюпанкреатографп.

Статистичну обробку матерiалу виконували з використанням параметричних i непарамет-ричних статистичних методiв (достовiрнiсть рiз-нищ за критерiем Стьюдента) - в залежносп вiд операцiйних характеристик отриманих даних.

РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ

Були проаналiзованi змiни основних показ-никiв гомеостазу у пацiентiв iз гострим бшар-ним панкреатитом у рiзнi термiни захворювання, якi були сшвставлеш з аналогiчними показни-ками у пащенпв груп порiвняння, даними кль нiчного перебiгу захворювання, а також шструментального дослщження. При цьому отримаш наступш данi.

Середня кiлькiсть еритроцитiв у кровi пащенпв iз гострим бiлiарним панкреатитом на момент госштатзаци становила 4,35±0,07х1012/л, перед операцiею - 4,15±0,07 х1012/л, на третю добу шсля операцi! - 3,66±0,06 х1012/л, кшцевий -3,87±0,06 х1012/л (р>0,05) - табл. Показник гематокриту виявився 46±2,7% при госпiталiзацi! i 34±2,1% шсля оперативного втручання. Кон-центрацiя гемоглобiну при госпiталiзацi! склала 135,7±2,34 г/л (р<0,001), але в подальшому рiз-ниця показника виявилася невiрогiдною. Тобто, щ показники мало вiдрiзнялися вщ показникiв груп порiвняння, зниження !х вiдповiдало обсягу крововтрати пiд час оперативного втручання, а тому вони показали малу прогностичну цшшсть протягом всього термiну лiкування.

Кiлькiсть лейкоцитов у периферичнiй кровi на момент госштатзацп становила 11,5±0,67х109/л, перед операщею - 10,08±0,58 х109/л, на третю

07/ Том XII/ 2

49

добу тсля операци - 10,99±0,63 х109/л, кiнцевий

- 6,69±0,42 х109/л (р>0,05). Показник групи nopiBHHHHH складав вiдповiдно: 9,63±0,52 х109/л, 9,67±0,79х109/л, 12,8±0,6х109/л та 6,95 ± 0,36 х 109/л. Показник мав високу Bipor^mcTb до операци, проте в iншi термiни його цiннiсть значно поступалася. Зсув нейтрофiлiв до юних форм був малоiнформативним протягом усього термiну дослiдження. Аналогiчно змiнювався i лейкоци-тарний iндекс штоксикаци, який на момент гос-пiталiзацп становив 6,57±0,7, перед операцieю -4,24±0,46, на третю добу пiсля операци -6,15±0,6, кiнцевий - 2,2±0,27 (р>0,05). Показник групи порiвняння становив вщповщно: 4,76± 0,43, 4,43±0,66, 5,89±0,42 та 2,54±0,28.

Достатньо високий рiвень дiагностично! щн-ностi виявив показник концентраци загального бiлiрубiну i його фракцiй. Так, значення загального бiлiрубiну становило на момент гост-талiзацil 24,04±2,96 мкмоль/л, перед операщею -16,81±2,7 мкмоль/л, на третю добу тсля операци

- 14,86±1,49 мкмоль/л, кiнцевий - 10,01±0,76 мкмоль/л (р>0,05). Показник групи порiвняння становив вiдповiдно: 82,18±5,52 мкмоль/л, 72,48±8,59 мкмоль/л, 43,98±4,89 мкмоль/л та 26,62±2,14 мкмоль/л. При цьому найбшьш показовими були змiни його прямо! фракци, яка складала на момент госпиатзаци 14,59±2,51 мкмоль/л, перед операщею - 6,1±0,95 мкмоль/л, на третю добу тсля операци - 8,19±0,95 мкмоль/л, кшцевий - 4,97±0,41 мкмоль/л (р>0,05). Показник групи порiвняння становив вщповщно: 69,75±5,12 мкмоль/л, 57,48±7,6 мкмоль/л, 32,04±4,23 мкмоль/л та 18,17±1,96 мкмоль/л. Змши показника активностi АЛТ мали

дiагностичне значення для визначення тяжкост процесу тiльки на момент госпiталiзацi!. Так, активнiсть ферменту на час госппатзаци становила 0,97±0,07 (р<0,001), перед операщею -0,84±0,09, на третю добу тсля операци -0,69±0,084, кiнцева - 0,6±0,1 (р>0,05). Показник групи порiвняння складав вiдповiдно: 1,13±0,08, 0,93±0,09, 0,79±0,08 та 0,8±0,07.

Активнiсть ферментiв пiдшлунково! залози (альфа-амшаза та дiастаза) виявила високу д> агностичну цiннiсть протягом термiну !х спосте-реження. Так, активнiсть альфа-амшази на час госпiталiзацi! складала 50,13±5,08 (р<0,001), перед операцiею - 32,6±4,28, на третю добу тсля операци - 22,09±1,45, кiнцева - 22,73±2,07 (р<0,05). Показник групи порiвняння складав вiдповiдно: 1,13±0,08, 0,93±0,09, 0,79±0,08 та 0,8±0,07. Активнiсть дiастази в сечi на час госпiталiзацi! складала 278,5±43,8 од. (р<0,001), перед операщею - 159,0±40,4 (р<0,001), на третю добу тсля операци - 81,8±12,9 (р<0,05), кiнцева - 42,9±5,0 (р<0,05). Показник групи порiвняння складав вщповщно: 37,3±3,17, 57,94±8,34, 33,26±7,46 та 61,3±18,7.

Показники рiвня сечовини та азоту сечовини складали дiагностичну цiннiсть, вщбиваючи стан iнтоксикацi!, i мало свщчили про змiни у шд-шлунковш залозi. Так, вмiст сечовини в сиро-ватцi кровi на час госпiталiзацi! складав 6,08±0,33 ммоль/л, перед операщею - 5,1±0,37 ммоль/л, на третю добу тсля операци -5,22±0,49 ммоль/л, кшцевий - 4,56±0,27 ммоль/л (р<0,05). Показник групи порiвняння складав вiдповiдно: 8,54±0,74 ммоль/л, 7,21±0,92 ммоль/л, 7,46±0,88 ммоль/л та 6,33±0,46 ммоль/л.

Таблиця

Пор1вняльна характеристика показникчв гомеостазу у хворих i3 гострим бШарним панкреатитом (група I), хворих i3 холедохолiтiазом (група II) та хворих i3 гострим

деструктивним холециститом (група III)

Еритроцити Лейкоцити ЛШ Дiастаза

Гру-

пи при 3-я при 3-я при 3-я при 3-я

госп. перед доба кшц. госп. перед доба кшц. госп. перед доба кшц. госп. перед доба кшц.

операц. п/о операц. п/о операц. п/о операц. п/о

I n 50 38 49 48 50 40 49 47 50 40 49 49 39 25 30 23

M 4,35 4,15 3,66 3,87 11,5 10,08 10,99 6,69 6,57 4,24 6,15 2,2 278,5 159 81,8 42,9

о 0,48 0,42 0,44 0,44 4,7 3,64 4,39 2,88 4,99 2,94 4,21 1,89 273,5 202 70,8 24,0

m 0,07 0,07 0,06 0,06 0,67 0,58 0,63 0,42 0,7 0,46 0,6 0,27 43,8 40,4 12,9 5,0

II t1 0,57 1,13 0,45 1,11 1,81 0,59 0,46 1,37 0,57 0,22 1,13 1,58 5,2 3,05 2,23 -

P >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001 <0,05 -

III t2 1,34 0,66 0,65 1,24 2,22 0,041 2.09 0,47 2,19 0.23 0,35 7,69 5,49 2,45 3,25 0,95

P >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 <0,05 >0,05 >0,05 <0,001 <0,001 <0,05 <0,05 >0,05

нр 0,59 0,7 0,63 0,67 0,06 0,078 0,065 0,1 0,063 0,1 0,07 0,177 0,001 0,002 0,004 0,01

Продовження таблицi

Гру-

пи

БШрубш БШрубш прямий АЛТ а-ам1лаза

3-я 3-я 3-я 3-я

при перед доба кшц. при перед доба кшц. при перед доба кшц. при перед доба кзнц.

госп. операц. п/о госп. операц. п/о госп. операц. п/о госп. операц. п/о

n M о m t1

Р t2 Р

нР

39 24,04 18,47 2,96 0,93 >0,05 9,28 <0,001 0,017

28 16,81 14,27 2,7 0,3 >0,05 6,18 <0,001 0,022

44 14,86 9,89 1,49 0,18 >0,05 5,7 <0,001 0,03

41 10,01 4,86 0,76 1,12 >0,05 7,31 <0,001 0,06

37 14,59 15,28 2,51 1,13 >0,05 9,67 <0,001 0,02

24 6,1

4.6 0,95 0,96 >0,05

6.7 <0,001

0,07

42 8,19 6,24 0,95 0,014 >0,05

5,5 <0,001 0,05

40 4,97 2,59 0,41 1,084 >0,05 6,59 <0,001 0,12

36 0,97 0,42 0,07 3,36 <0,001

1,9 >0,05 0,65

15 0,84 0,35 0,09 1,86 >0,05 0,73 >0,05 0,8

15 0,69 0,33 0,084 0,05

15 0,6 0,39 0,1 0,7

>0,05 >0,05

0,83 1,58

>0,05 >0,05

0,88 0,84

42 50,13 32,92 5,08 4,04 <0,001

5,1 <0,001 0,008

30 32,6 23,47 4,28 2,75 <0,05

1,3 >0,05 0,013

42 22,09 9,42 1,45 2,36 <0,05 1,87

36 22,73 12,4 2,07 2,23 <0,05 0,78

>0,05 >0,05 0,03 0,02

1

II

Висновки ультразвукового дослщження у 93% сшвпали з штраоперацшними даними при деструктивному холециститi, у 83% при холе-дохолiтiазi i виявилися шформативними у 94% випадюв гострого бiлiарного панкреатиту для дiагностики захворювання. Проте iнформативна цiннiсть у дiагностицi ускладнень панкреатиту була недостатньою. Ендоскопiчна ретроградна холецистопанкреатографiя виявилася шформа-тивною у 98% випадкiв.

ЩДСУМОК

Таким чином, для дiагностики i прогнозу-вання перебiгу та формування гншно-некро-тичних ускладнень гострого бшарного панкреатиту найбiльшу iнформативнiсть при госшта-лiзацiï виявили такi показники гомеостазу, як р> вень гемоглобшу кровi, активнiсть АЛТ, альфа-

амшази KpoBi i дiастази ce4i. Перед оперативним втручанням набули значення piBeHb лейкоцитiв у KpoBi, лейкоцитарний i^^KC штоксикацп, в той же час прогностична значущiсть печiнкoвих та панкреатичних феpментiв зменшилася. На третю добу шсля оперативного втручання прогно-стично значущим був вмiст лейкoцитiв кровь Вмют бшрубшу та його прямо! фракцн у плазмi кpoвi залишався вipoгiдним дiагнoстичним i прогностичним кpитеpieм протягом усього тер-мiну лшування. Використання прогностично зна-чущих показниюв гомеостазу в кoмплексi iз клшчним пеpебiгoм захворювання i даними шструментального дослщження дозволяе склада-ти iндивiдуальний прогноз щодо подальшого пеpебiгу захворювання i адекватнoстi проведен-ня лшувальних захoдiв.

СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ

1. До питання д1агностики та лшування гострого панкреатиту / 1.О. Пленко, Д.Г. Дем'янюк, В.1. Ляхо-вський та ш. // Матер1али ХХ1 з!'зду х1рурпв Украши. Т.1. - Запор1жжя, 2005. - С. 139-141.

2. Дроняк М.М. Диференцшована х1рурпчна тактика у хворих з гострим бшарним панкреатитом та синдромом жовтянищ // Клш1ч. х1рурпя. - 2005. - №1. - С. 32-34.

3. К вопросу классификации острого панкреатита / А.И. Дронов, И.А. Ковальская, Е.Р. Денека,

B.Я. Шпак // Матер1али ХХ1 з!'зду х1рурпв Украши. Т.1. - Запор1жжя, 2005. - С. 162-164.

4. Л1кування гострого панкреатиту в умовах мюького спещал1зованого центру / В.П. Андрющенко, Д.М. Б1дюк, Ю.С. Лисюк, О.М. Дворчин // Матер1али ХХ1 з!'зду х1рурпв Украши. Т.1. - Запорiжжя, 2005. -

C. 119-120.

5. Мунтян С.О., Баранник С.1., Родинська Г.О. Динамжа змш в систем1 гомеостазу у хворих на жовчнокам'яну хворобу, ускладнену гострим бшар-ним панкреатитом // Актуальш проблеми сучасноï' медицини. - К., 2006. - Т.6, вип. 1-2. - С. 92-94.

07/ Том XII/ 2

6. Острый панкреатит - итоги 10 лет работы центра / В.И. Десятерик, В.В. Шаповалюк, А.В. Котов, С.П. Михно // Матер1али ХХ1 з'!зду х1рурпв Украши. Т.1. - Запоршжя, 2005. - С. 157-160.

7. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гель-фенд Б.Р. Эволюция стерильного панкреонекроза при различных режимах антибактериальной профилактики // Анналы хирургии. - 2002. - №1. - С. 31-35.

8. Шалимов А.А., Нечитайло М.Е., Литви-ненко А.Н. Современные тенденции в диагностике и лечении острого деструктивного панкреатита // Кль шч. х1рурпя. - 2006. - №6. - С. 12-20.

9. Kiriyama S., Kumada T., Tanikawa M. Recent advances in biochemical diagnosis and assessment of severity in acute pancreatitis // Nippon Rinsho. - 2004. -Vol. 62, N 11. - P. 2035-2039.

10. Saraswat V.A., Sharma B.C., Agarval D.K. Biliary microlithiasis in patients with idiopatic acute pancreatitis and unexplained biliary pain: response to therapy // J. Gastroenterol. Hepatol. - 2004. - Vol. 19, N 10. - H. 1206-1211.

51