CC BY
24
УДК 616.211-002-021.5-085-053.2:615.357 DOI: 10.22141/2224-0551.12.2.2017.99766
Беш Л.В.
Льв'вський нацональний медичний унверситетiMeHiДанила Галицького, м. Льв'в, Украна Льв'вський мський дитячий алерголопчний центр, м. Льв'в, Укра'/на
Ж ■ ■ ■ ■ W
Лкування алерпчного ринггу в дггеи: стара проблема, HOBi ршення
For cite: Zdorov'ye Rebenka. 2017;12:121-3. doi: 10.22141/2224-0551.12.2.2017.99766
Резюме. У cmammi розглядаеться проблема алерг1чного рин1ту в дтей. Придлено увагу питаниям лтування u,iei патологи. Шдкреслено, що найбльш типовим i найпроблемншим проявом алергiчного puuimy е набряк слизово'1' оболонки носа, який блокуе носове дихання. Для полегшення цього симптому патогенетично обГрунтованим е призначення препарату групи тотчних корmикосmероiдiв, наприклад препарату втчизняного виробництва тд торговою назвою Фортекс. Наведет дат ефекmивносmi вико-ристання Фортексу в дтей 6—14ротв з алергiчнимриттом середньо'i mяжкосmi. Ключовi слова: алергiчнийринт; дти;лжування; закладетсть носа; тотчт кортикостеро1ди
Рiзноманiтнi прояви алерпчних реакцш i за-хворювань, за даними ВООЗ, рееструються у 8—25 % населення. Причому протягом останшх роюв утримуеться тенденцiя до 1х зростання [1, 3]. 1снуе прогноз, що до середини XXI столитя ця патолопя стане найпоширешшою серед людей. Значну стурбовашсть педiатрiв сьогодш зумов-люють ресшраторш алергози. Першою в контакт з шгаляцшними алергенами вступае слизова обо-лонка носових ходiв, що призводить до високо! поширеностi алерпчного ришту. Незважаючи на те, що ситуащю з алергiчними захворюваннями сьогодш можна розглядати як ешдемюлопчну, в Укра!ш офiцiйно рееструють лише кожного 50— 100-го хворого на алерпчний ринiт. Така ситуацiя значною мiрою пов'язана з тим, що 9 iз 10 хворих на алерпчний ришт не звертаються за медичною допомогою [2]. Вiтчизнянi данi офщшно! статистики формують переважно на пiдставi реестрацп захворювань за зверненням, а не за активним ви-явленням, як це роблять в усьому свт. Алерпчний ришт не загрожуе життю дитини, однак ця патолопя впливае на психiчнi, фiзичнi та сощаль-ш аспекти життя хворо! дитини, а також морально й фшансово виснажуе члешв и ам'1. Викладена
вище ситуацiя дозволяе окреслити основнi про-блемш питання, що стоять перед вггчизняними лiкарями сьогоднi, а саме: тзня дiагностика за-хворювання й тзне призначення адекватно! те-рапп. I в цьому контекст активно дискутуеться питання, хто повинен лжувати алерпчний ришт у дггей. На наш погляд, це може бути й оториноларинголог, i алерголог, i педiатр, i сiмейний ль кар. Але лише за умови юнування доброзичливого робочого тандему м1ж лжарями рiзних спещаль-ностей та дотримання трьох основних принцитв терапп: систематичности комплексностi й шдивь дуальностi. Здавалося б, без огляду оториноларинголога складно виключити шшу патологiю носа та приносових пазух, а без алерголога iнодi складно встановити остаточний дiагноз. Але ж кшьюсть пащенпв, хворих на алергiчний ринiт, постшно зростае, водночас вузьких спецiалiстiв постшно не вистачае. Зрештою, не ми сьогодш виршуемо, хто повинен лжувати дитину, свiй вибiр завжди мае право здшснити сам пацiент i його сiм'я.
Лiкувальна тактика в разi алергiчного ринiту повинна визначатися етюлопчними факторами, пато-генетичними мехашзмами, фазою захворювання i базуватися на шдивщуально пiдiбраних програмах.
© «Здоров'я дитини», 2017 © «Child's Health», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Беш Леся Васшнвна, доктор медичних наук, професор, Львiвський нацiональний медичний ушверситет iMeHi Данила Галицького, вул. Пекарська, 69, м. Львiв, 79010, УкраТна; e-mail: redact@i.ua
For correspondence: Lesya Besh, MD, PhD, Professor, Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Pekarska st., 69, Lviv, 79010, Ukraine; e-mail: redact@i.ua
У цьому контекст виникае питання, чи маемо ми сьогодш достатньо 3aco6iB для ефективного niKy-вання алерпчного ринiтy в дiтей. Так, безперечно. Основш напрямки лiкyвання включають:
— навчання пацiентiв i членiв ix сiмей;
— дiетотерапiю (елiмiнацiю причинно-значущих харчових алергенiв);
— контроль за довкшлям (елiмiнацiя причинно-значущих алергешв);
— алерген-специфiчнy iмyнотерапiю (АС1Т);
— фармакотерашю (системнy й мiсцевy).
У першу чергy треба проiнформyвати пащента та його родину про хворобу й можливост ii л^-вання, що дозволяе 1м стати активними учасника-ми лiкyвального процесу. Ще у 2003 роцi матерiали щодо методологи ведення пацiента за учасп самого пацiента були систематизованi в документа «World Health Organization. 2003. Adherence to long-term therapies. Evidence for action. — Geneva: World Health Organization», тсля чого термш «прихильшсть до ль кування» Adherence) став використовуватися абсолютною бшьшютю наyковцiв i практичних лiкарiв. Зпдно з визначенням експертiв ВООЗ, прихильшсть до лжування — поняття, що характеризуе, на-скшьки точно та послщовно пацiент виконуе надаш лiкарем рекомендацй, й визначае стутнь вщповщ-ностi поведiнки пацiента рекомендацiям, наданим лiкарем [1]. Таким чином, сьогодш, обираючи тактику л^вання, особливу увагу придшяють питан-ню активное yчастi пацiента у процес лiкyвання.
Найефективнiшою, безперечно, е етютропна те-рапiя. Для забезпечення ефективност елiмiнацiй-них заxодiв перш за все треба визначити чинники, яю спричиняють загострення алергiчного ринiтy в дитини, i активно усувати 1х. Зокрема, у разi сезонного алерпчного ришту елiмiнацiйнi заходи повинш передбачати уникнення контактiв iз причинно-зна-чущими пилковими алергенами (у перюд цвiтiння причинно-значущих рослин не рекомендуеться вiдвiдyвання замiськиx зон вщпочинку i паркiв; слщ закривати кватирки зволоженою тканиною чи марлею, щоб зменшити потрапляння пилку в жит-ло тощо). У разi персистуючого алерпчного ришту потрiбно максимально обмежити контакти хворого з побутовими (клвд домашнього пороху, бiблiотеч-ний порох тощо) та епщермальними (алергени до-машшх тварин) алергенами. Примiщення, у якому живе така дитина, повинно бути сухим i добре про-вггрюватися.
На особливу увагу в лжуванш алергiчного ринiтy заслуговуе алерген-специфiчна iмyнотерапiя при-чинно-значущими алергенами, що дозволяе зменшити чутливють органiзмy дитини до «винного» алергену та знизити актившсть xронiчного запален-ня. Цей метод лжування в Украш застосовуеться сьогодш лише тсля досягнення дитиною 5-рiчного вiкy. Право на його проведення мае виключно лжар-алерголог. Протягом останнix рокiв ведеться активна робота над створенням нових протокольних стандар-тiв АС1Т, що повинш зменшити вж^ обмеження
щодо !х застосування в дiтей. Для проведення АС1Т застосовують лише тi алергени, етюлопчна роль яких пщтверджена специфiчним шкiрним алерготесту-ванням. Цей споаб лiкування найчастiше викорис-товуеться в разi сезонно! алергл та високо! сенсибш-зацГi до клiщiв домашнього пороху.
Протягом останнк рокiв опублжовано багато праць, присвячених сучаснiй фармакотерат! алер-гiчного ринiту. Основу л^вально! стратеги станов-лять базисна терашя й симптоматичнi препарати, д1я яких направлена на лжвщацго загострення хвороби. Базисна терапя призначаеться з урахуванням тяжко-стi захворювання i включае препарати системно! дГ1, антигiстамiннi, антилейкотрiеновi препарати та мю-цево! дц (кромони i кортикостерощи то^чно! дл).
Серед антигiстамiнних препаратiв лiками пер-шого вибору е неседативнi Н1-блокатори рецепто-рiв гiстамiну II поколшня.
Ще одне питання активно обговорюеться сьо-годнi: чи доцшьно застосовувати очищення i зво-ложення слизово! порожнини носа в комплекснiй терапп алергiчного ринiту? Бiльшiсть алергологiв та оториноларинголопв вважають, що застосування спещальних сольових розчинiв або морсько! води для очищення i зволоження слизово! порожнини носа е необхщною складовою комплексно! тера-пп алергiчного ришту. При цьому висуваються двi основш вимоги до цих препарапв: чистота i нату-ральнiсть складу та випдна i проста у застосуванш форма випуску. Краплi або дрiбнодисперсна хмар-ка, що створюеться дозувальним пристроем, м'яко очищують слизову оболонку носово! порожнини вiд алергенiв i пилу, не травмуючи ц (що особливо важливо у випадку алерпчного ришту, коли слизова оболонка змшена запаленням).
Найбiльш типовим i найпроблемшшим про-явом алергiчного ринiту е набряк слизово! оболон-ки носа, що блокуе носове дихання. Найпрша пора доби для таких пащенпв — ранок. Набряк слизово! оболонки порожнини носа i приносових пазух ство-рюе обструкцiю на шляху виведення секрету, попр-шуеться мукоцилiарний клiренс, що створюе умови для вторинного бактерiального запалення й розви-тку ускладнень у виглядi отиту, синуситу [4]. З огля-ду на це абсолютно зрозумшою стае потреба зняття «блокади» носа. З цим завданням добре справля-ються топiчнi кортикостерощи. Саме цi препарати на сьогодш е найефектившшим способом фарма-кологiчного лiкування алергiчного ришту. Вони е абсолютно незамшними в разi тяжкого перебiгу хвороби. Чому так? Бо дготь практично на вс ланки патогенезу запалення слизово! оболонки, а отже, на вс симптоми рин1гу, включаючи i закладенiсть носа. Серед ендоназальних кортикостерощв в пе-дiатричнiй практицi лщером е мометазону фуроат, його локальна протизапальна д1я виявляеться при застосуванш дозування, що не спричиняе виник-нення жодних системних ефектiв. На укра!нському фармацевтичному ринку цей назальний стероид ю-нуе досить тривалий час i представлений багатьма
122
Здоров'я дитини, p-ISSN 2224-0551, e-ISSN 2307-1168
Том 12, № 2, 2017
виробниками, однак лише минулого року став до-ступним препарат вiтчизняного виробництва пщ торговою назвою Форiнекс.
В умовах ЛьвДвського мiського дитячого алерголопч-ного центру проведене вдарите дослщження з вивчення ефекгивностi та безпечносп ендоназального стероидного препарату Форшекс у ддтей вДком вщ 6 до 14 рокш з ддагностованим алергiчним ринiтом середньо! тяжко-сп. Основну групу становили 32 дитини, якД отримували Форшекс. Для ддтей вДком 6—11 рокДв терапевтична доза становила 1 вприскування в кожну нiздрю 1 раз на добу (загальна добова доза — 100 мкг). Старшим ддтям препарат застосовували двiчi на добу по 1 вприскуванню (загальна добова доза — 200 мкг). До групи порДвняння увшшли 22 дитини, якД отримували неседативнi антипс-тамiннi препарати системно! да. В обох групах для очи-щення i зволоження слизово! порожнини носа двiчi на добу застосовували сольовi розчини (спрей назальний iз морською водою Пшик для ддтей). Спостереження за ддтьми проводилося протягом мДсяця, ддтей оглядали в клшщД тричД: на старта дослщження, через 2 тижн Д тсля закшчення дослщження (1 мДс.).
Ефектившсть терапп оцДнювали самД пащенти за 10-бальною вДзуально-аналоговою шкалою за кож-ним симптомом (стутнь закладеностД носа, кДль-кДсть видДлень з носа, чхання, свербДж у порожни-нД носа) [5]. ПацДенти заносили результати оцДнки симптомДв ринДту в спещальний щоденник само-спостереження, а лДкарД пДд час вДзитДв проводили штерпретащю самооцДнки ступеня тяжкостД проя-вДв алерпчного ринДту: легкий (0—3 бали), помДрний (3—7 балДв) Д тяжкий (7—10 балДв). АналДз динамДки суб'ективно! оцДнки симптомДв алерпчного ришту показав значно швидший !х регрес в дДтей основно! групи. В обох групах на фонД лДкування не спосте-рДгалися небажанД побДчнД ефекти. ДДти переносили
лiкування добре й вщзначали значне покращення якост життя.
Таким чином, наведений у данш публжацп комплекс терапевтичних заходiв i3 включенням препарату Форшекс дозволяе досягти швидкого регресу симп-томiв алергiчного ринiту. Ми навели даш лiтератури i власний практичний досвiд. Лiкарi щодня шукають вщповщ на питання, який препарат обрати для лку-вання свого пащента. I цей пошук повинен проводи-тися на пiдставi глибоких знань проблеми i власного практичного досвщу. А успiх у лiкуваннi залежить вiд вмiння лiкаря працювати з хворим.
Конфлжт 1нтерес1в. Не заявлений.
Reference
1. Besh LV, Nedelska SM. Vibranipitannja ditjachoi alergologii [Selected Problems in Pediatric Allergology]. Lviv: Kameniar; 2016. 166p. (in Ukrainian).
2. Zbirka protokoliv nadannja medichnoi dopomogi pri alergichnih zahvorjuvannjah : zatverdzhena Prezidieju asociacii alergologiv Ukraini 16.09.2011 ta IIIZriz,du alergologiv Ukraini 29.09.2011/Pro-tokol diagnostiki ta likuvannja alergichnogo rinitu u ditej [Collection of protocols on medical care in allergic diseases: approved by Presidium of Ukrainian Allergists Association 16/09/2011 and IIIMeeting of Ukrainian Allergists 29/09/2011/Protocol on Diagnosis and Treatment of Allergic Rhinitis in Children]. Vinnytsia; 2011. 119-129. (in Ukrainian).
3. Goriachkina LA, Kashkin KP, editors. Klinicheskaja aller-gologija i immunologija : rukovodstvo dlja praktikujushhih vrachej [Clinical allergology and immunology: guidelines for a clinician]. Moscow: Miklosh; 2001. 204p.
4. Usova OI, Okhotnikova OM. Achievements and problems in nasal obstruction treatment in children. Klinichna imunologija, alergologija, infektologija. 2017;2(99):32-6. (in Ukrainian).
5. Unified Clinical Protocol on Primary, Secondary (specialized) and tertiary (high-specialized) Medical Care "Acute Rhinosinusitis". Order of the Ministry of Health of Ukraine N 85 dated 11/02/2016. Klinichna imunologija, alergologija, infektologija. 2016. Collection of clinical guidelines. 110-28.
Отримано 29.03.2017 ■
Беш Л.В.
Львовский национальный медицинский университет имени Данила Галицкого, г. Львов, Украина Львовский городской детский аллергологический центр, г. Львов, Украина
Лечение аллергического ринита у детей: старая проблема, новые решения
Резюме. В статье рассматривается проблема аллергического ринита у детей. Уделено внимание вопросам лечения этой патологии. Подчеркнуто, что наиболее типичным и самым проблемным проявлением аллергического ринита является отек слизистой оболочки носа, который блокирует носовое дыхание. Для облегчения этого симптома патогенетически обоснованным является назна-
чение препарата группы топических кортикостероидов, например препарата отечественного производства под торговым названием Форинекс. Приведены данные эффективности использования Форинекса у детей 6—14 лет с аллергическим ринитом средней тяжести. Ключевые слова: аллергический ринит; дети; лечение; заложенность носа; топические кортикостероиды
L.V. Besh
Danylo Halytskyi Lviv National Medical University, Lviv, Ukraine Lviv Municipal Children's Allergy Center, Lviv, Ukraine
Treatment of allergic rhinitis in children: old problem, new solutions
Abstract. The article deals with the problem of allergic rhinitis in children. The attention is paid to the problems in the treatment of this disease. It is emphasized that the most common and most problematic manifestation of allergic rhinitis is a swelling of the nasal mucosa, which blocks the nasal breathing. To relieve this symptom, it is pathogenetically justified to
prescribe a preparation from topical corticosteroid group, for example, Ukrainian drug under the trade name Forinex. The data are given on the effectiveness of the use of Forinex in children aged 6—14 years with moderately severe allergic rhinitis. Keywords: allergic rhinitis; children; treatment; nasal congestion; topical corticosteroids
