CC BY
25
На допомогу пед1атру
УДК 616.211-002-056.3-053.2-07-08
МАМЕНКО М.е, МАЛЮТЕНКО К.П., ePOXIHA O.I., велихH.A., МАРШАЛ о.м. ДУ «Луганський державний медичний унверситет» Обласна дитяча кл1нчна лкарня, м. Луганськ
AAEPrÍ4HÍ РИЫТИ Y AÍTEÉ: CY4ACHÍ ПДХОДИ ДО ^АГНОСТИКИ, AiKYBAHHß TA ПРОФ1ААКТИКИ
Резюме. У методичних рекомендащях на ocHoei аналiзу сучасноЧ лтератури i власного doceidy представлен новтт тдходи щодо дiагнocтики та лтування алергiчних ринiтiв у дтей. Рoзглянyтi мoжливocтi оптимального вибору лкувальних i профыактичних3üxodie. KTO40BÍ слова: алергiчнiритти, дти.
Алерпчний ришт (АР) — поширене захворювання, частота якого в загальнш популяцй становить 10—40 % [1, 5, 8, 13]. В Укра!ш, за даними експерпв Всесвнньо! оргашзацй з алерп! (WAO, 2008), поширешсть АР дося-гае 40 % [1]. Протягом останнк 10 роив науковцi вщзна-чають стiйку тенденцiю до зростання кшькосп дней, яю страждають вщ дано! патологи [3, 4].
Алерпчний ритт мае хрончний переб1г i належить до захворювань, що суттево попршують якють життя паць ентiв. Несвоечасна диагностика i л1кування цього патоло-гiчного стану призводить до серйозних ускладнень з боку ЛОР-органiв i сприяе розвитку брониально! астми.
Накопичення значно! доказово! бази щодо прогре-сування хронiчного алергiчного запалення дихальних шляхiв обумовило розробку регламентуючих прождав до ведення пацiентiв з алерпею, що е основою цшо! низки рекомендацш. Стратегiя i тактика л^вання хворих на алергiчний ринiт викладеш в мiжнародному погоджувальному документi ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma, 2007, 2008, 2009) [8, 9, 11, 14].
Алерпчний ринт (роздл 30 за МКБ 10-го перегляду) — хрончне захворювання слизово! оболонки порожнини носа, в основi якого лежить IgE-опосередковане алерпчне запалення, обумовлене даею рiзних алергетв, що прояв-ляеться такими симптомами (один або бтьше): закладан-ня носа, ринорея, свербiж у порожнит носа, чхання.
Класифкащя
Видляють два основних етiологiчних варiанти АР, що входять до МК-10: сезонний (J 30.1—30) i цiлорiчний (J 30.3-30.5).
Сезонний алергiчний ритт (САР) е провщною скла-довою полiнозу, пов'язаний iз даею двох основних груп алергенiв: пилку рослин i спор цвшевих грибiв. Для захворювання характерна чгтка сезоннiсть перебiгу.
92 -Oft
Цiлорiчний алергiчний ринт (ЦАР) пов'язаний Í3 дieю шгаляцшних алергенiв житла, клiщiв домашньо-го пилу та алергешв домашнiх тварин, таргашв та íh. Захворювання характеризуемся перiодичною або по-стiйною симптоматикою без виражених сезонних за-гострень упродовж усього року.
У 20 % випадюв АР мае сезонний характер, у 40 % — персистуючий, 40 % — змшаний (цiлорiчний iз сезонними загостреннями). Впчизнят спецiалiсти також видляють у дней епiзодичний АР; у дорослих — профестний АР.
Вiдповiдно до сучасних рекомендацiй ВООЗ (ARIA, 2009), АР розподшяють на iнтермiтуючу та персистую-чу форми, що за ступенем тяжкосп можуть бути легкого, середньотяжкого або тяжкого перебiгу (рис. 1).
При ттермтуючому АР перюдично виникають рiдкi або короткочаснi симптоми, що тривають менше
Рисунок 1. Класиф1кац1я алерпчних ринтв
рвбвнка
4 днДв на тиждень при САР або менше 1 Mic. при ЦАР. Персистуючий АР характеризуемся бiльш частим ви-никненням симптомДв, а саме: чаcтiше 4 дшв на тиждень при САР або довше за 1 мДс. при ЦАР.
За наявноcтi ускладнень визначають неускладнений i ускладнений АР. Серед ускладнень частДше за все зустрД-чаються синусити, полiпоз носа, дисфункцДя евстахиево! труби, cереднiй отит. Таким чином, у дiагнозi АР роз-криваеться його етiологiя, перебДг та cтупiнь тяжкоcтi, що визначае тактику лДкування дiтей, якi страждають вiд цього захворювання.
Спадков1сть i тригери алерпчного ринiтy
Алергiчнi хвороби, у тому чиcлi АР, належать до ге-нетично детермiнованих мультифакторiальних захворю-вань з аномальною спрямованДстю Дмунно! вiдповiдi на алергени. При вивченш спадково! cхильноcтi до алергД! встановлено, що захворювання розвиваеться приблизно у 75 % випадкДв, якщо мати та батько хворi, у 50 % ви-падкДв — якщо алерпчне захворювання е в одного з бать-кДв [4, 7]. Спадкова обтяженicть чаcтiше виявляеться по материнськш лшй. Реалiзацiя генотипу у фенотип i фор-мування алергiчного захворювання визначаеться дiею рiзних чинникДв зовнiшнього середовища i розвиваеться внаслДдок да алергенiв на сенсибшзований органiзм.
Для систематизации алергенiв запропоновано де-кiлька пщходав. У нашш кра!ш найбiльш поширена клаcифiкацiя з видшенням таких дiагноcтичних груп алергешв:
— неiнфекцiйнi — побутовД (аероалергени житла), епiдермальнi, пилковД, харчовi, шсектш, лiкарcькi алергени;
— iнфекцiйнi — грибковД, бактерiальнi алергени.
З вДком на тлД збереження харчово! алерги, зростае роль аероалергешв, особливо домашнього пилу, епДдер-мальних, кшщових, шзшше i пилкових алергенiв.
У закордоннш лiтературi видшяють зовшшш (outdoor) алергени (пилок рослин та цвiлевi грибки) та внутрДшш (indoor) алергени (кшщД домашнього пилу, продукти жит-тедяльносп тарганiв, домашнiх тварин) [1, 9].
1ншими тригерами АР можуть виступати шфекцп, неcпецифiчнi подразники, тютюновий дим, полютан-ти (озон, оксиди азоту, двуокис сДрки), холодне повД-тря. Серед медикаментозних засобДв частими чинни-ками ришту та бронхДально! астми е астрин та ДншД нестеро!дш протизапальнД засоби. На тяжкДсть пере-бДгу АР також впливають циркадш (добовД) ритми, при яких бшьшють пацДентДв спостерДгають посилення ви-раженостД симптомДв у ранковД години.
Патогенез алерпчного ринiтy
АлергДчна реакцДя розвиваеться лише в сенсибшзо-ваному органДзмД при повторному контакт з алергеном i супроводжуеться розвитком алерпчного запалення. Го-ловними учасниками алерпчного запалення в слизовш оболонцД носа е тучш клДтини, еозинофДли, лДмфоцити, базофши та ендотелДальнД клггини. Участь цих клДтин визначае розвиток ранньо! та шзньо! фази алергДчно! реакцй.
Фаза сенсибшзац!! починаеться з моменту пер-винного контакту з алергеном. Взаемодiя алергену з макрофагами призводить до акraвiзацií останнiх i се-крец!! цитокiнiв (iнтерлейкiни, iнтерферони та ш.), якi стимулюють Т-кпiтини, що несуть Fce-рецептор. Плазматичнi клiтини слизових оболонок секретують IgE, який фiксуеться на високоактивних рецепторах мастоцилв (FcеR1). Даний процес ф!ксацп IgE-АТ до специфiчних алергенiв на поверхнi мастоцитiв визначаеться як сенсибшзащя. Кпiнiчнi прояви на еташ цiеí фази ще вiдсутнi.
Рання фаза алергiчноí реакц!! вщбуваеться протягом декiлькох хвилин тсля дií алергену, його зв'язування iз специфiчними IgE, фiксованими на тучних клiтинах, активац!! цих клiтин i видтення ними медiаторiв запалення, як!, дшчи на ефекторнi клггинш структури, ви-кликають симптоми АР. У ранню фазу алерпчно! реакц!! так! мед!атори, як гiстамiн, триптаза, простагландин D2, лейкотрiени (В4 i С4), кiнiни, дшть на нейрорецептори та судини слизово! оболонки носа, що сприяе виникненню симптом!в ришту. Ктшка ранньо! фази проявляеться гострим початком, закладешстю носа при нормальнш температур! тша, вираженим набряком слизово! оболонки, свербшням, чханням.
Шзня фаза алерпчно! реакц!! розгортаеться через 4—6 годин тсля експозиц!! алергену та полягае в ушко-джувальнш д!! мед!атор!в алерг!! на тканини оргашзму. Важливу роль у шдтримщ алерпчного запалення в цю фазу вщграють еозинофши, кшьысть яких у слизовш оболонц! носа збшьшуеться. Змши кштинного складу п!д час шзньо! фази алерпчно! в!дпов!д! також в!дбу-ваються за рахунок збшьшення базофил!в ! Т-кштин. Об'ективно у патента спостер!гаються характерн! симптоми захворювання.
Клшчна характеристика ришту
Основними симптомами АР е чхання, свербшня, ри-норея, закладення носа. Пащенти з алерпчним риштом зазвичай розподшяються на дв! групи: «чхальниюв» ! «блокадниыв» (рис. 2).
До додаткових симптомiв, що розвиваються внасл!-док рясного видтення секрету з порожнини носа, пору-шення дренування навколоносових пазух ! прохщност! слухових (евстах!евих) труб належать: подразнення, на-брякл!сть, г!перем!я шк!ри над верхньою губою та на крилах носа; носов! кровотеч! внасл!док форсованого сякання ! колупання в нос!; бшь у горл!, покашлювання (прояви супутнього алерпчного фаринпту, ларинпту); бшь ! трюк у вухах, особливо при ковтанш; порушення слуху (прояви алерпчного тубоотиту); ротове дихання; попршення нюху; темш круги п!д очима — «алерпчш л!хтар!»; дитина морщить носа — «шс кролика»; поперечна складка на спинц! носа (насл!док частого ви-тирання носа рукою) — «алерг!чний салют»; супутн!й алерпчний кон'юнктивгт.
Загальт неспецифiчт симптоми, що спостер!гаються при АР: слабк!сть, знедужання, дралвливють; головний б!ль, п!двищена втомлюван!сть, порушення концен-трац!! уваги; втрата апетиту, !нод! нудота, в!дчуття дискомфорту в д!лянц! живота (внасл!док проковтування
На допомогу nediampy
2(29) • 2011
Анамнез
— видтення з носа — назальна обструкщя — чхання/свербiння 2 i бтьше симптоми, що проявляються бiльше ыж 1 годину впродовж бiльшостi дыв хвороби
Л
«Чхальники» i «сякальники» (сезонний ринiт)
«Блокадники» (цiлорiчний ринiт)
Чхання Переважно нападами Епiзодичнi або вщсуты
Ринорея Водянистi видiлення Густi видiлення
Свербiння е Вiдсутнe
Назальна обструкщя Перюдична Тривала та iнтенсивна
Денний ритм Погiршення стану вдень i полтшення вночi Рiвномiрний, можливе попршення вночi
Кон'юнктивiт Спостерiгаeться часто Вiдсутнiй
Рисунок 2. Основн кл1н1чн1 симптоми алерпчного ринту
велико! клькосп слизу або при супутшх алерпчних за-хворюваннях); порушення сну, пригн1чений настр1й; тдвищення температури (зр1дка).
Проведения передньо! риноскопп дозволяе вияви-ти значну кшьысть б1лого секрету в носових ходах, зву-ження !х, р1зкий набряк i потовщення носових раковин з ш'екщями судин, характерний с1рий або щанотич-ний кол1р i наявшсть плямисто! слизово! оболонки (симптом Воячека). Проба з адреналшом демонструе зворотшсть виявлених зм1н [6]. За даними риноскопп видшяють стадп патолог1чного процесу: набряк (I ст.), гшерплаз1я (II ст.), полшоз (III ст.).
Дiaгноз АР Грунтуеться на таких даних: анамнез за-хворювання та спадковють; характерн1 кл1н1чн1 симптоми; дат риноскопп; дослщження капшярно! кров1; шыряш проби для встановлення причинно-значущих алергешв (зазвичай прик-тест); досл1дження р1вн1в загального IgE та алергенспециф1чних IgE у сироват-ц1 кров1 (у раз1 неможливост1 проведення шк1ряних проб); цитолопчне досл1дження мазк1в 1з порожнини носа: виявлення еозинофшв, тучних кл1тин, плазма-тичних кл1тин; рентгенограф1я (комп'ютерна томогра-ф1я) навколоносових пазух (при шдозр1 на синусит); еидоскопiчне дослщження носово! порожнини/носоглот-ки для виключення шших причин утруднення носового дихання.
При обстеженш хворого з симптомами рин1ту до-ц1льно використовувати д1агностичний алгоритм, за-пропонований проф. А.С. Лопат1ним (2002):
1. Чи не викликаш симптоми ришту анатом1чними аномал1ями?
2. Якщо встановлений рин1т: 1нфекц1йний в1н або нешфекцшний?
3. Якщо рин1т нешфекцшний: алерпчний в1н чи неалерпчний?
4. Якщо рин1т алерг1чний: сезонний вш чи цшор1ч-ний?
5. Якщо ришт неалерпчний: еозиноф1льний вш чи нееозиноф1льний?
6. Якщо це нешфекцшний, неалерпчний i нееози-нофшьний рин1т, то яка причина вазомоторних явищ
у порожний носа? Можливк медикаментозний рин1т, гормональн1 порушення в оргашзм1, вегетативна дис-функц1я та ш.
Диференщальна д1агностика
У ранньому дитячому вщ диференщальна д1агнос-тика АР проводиться з такими захворюваннями: аде-но'!дш вегетацп; чужер1дн1 тла носа; муков1сцидоз; синдром нерухомост1 вшок еп1тел1ю; рецидивуючий 1нфекц1йний рин1т; вроджеш аномалп розвитку.
У старшому вщ: полшозний риносинусит; викрив-лення носово! перегородки; медикаментозний ришт; первинний мастоцитоз носа; новоутворення (доброя-ысш та злояысш); вазомоторний нейрогенний (щопа-тичний) ришт; неалерпчний ришт 1з синдромом еози-нофшп; рин1т ваг1тних у д1вчат-п1дл1тк1в; туберкульоз; гранулематоз Вегенера.
Таким чином, д1агностика АР у д1тей в деяких ви-падках е досить складним завданням. Для встановлення д1агнозу необхщне зютавлення даних анамнезу, кл1шч-ного огляду, лабораторних, функц1ональних та шстру-ментальних дослщжень. У повсякденнш практищ при отриманн1 позитивних результат1в штряних проб, що зб1гаються з даними анамнезу та клшчного огляду, не-обхщшсть 1нших метод1в дослщження недоцшьна.
Лкування алерпчного ришту
Стратег1я лшування АР заснована на принципах доказово! медицини [1, 14].
Завдання терапи АР на сучасному emani:
— зменшення симптом1в рин1ту шляхом раннього та безпечного л1кування;
— досягнення та пдтримка контролю над захворю-ванням шляхом запоб1гання рецидивам i зменшення !х тяжкост1;
— пщтримка нормального р1вня активност1 дитини, покращання якост1 !! життя;
— запобпання розвитку тяжких форм АР i розвитку бронх^ально! астми;
— л1кування супутшх захворювань, що обтяжують перебп АР.
Угода бвропейсько! академ!! алерголог!! i кшшчно! Гмунолог!! (European Academy of Clinical Immunology — EAACI) i мгжнародно! асошацп ARIA в лтувант АР передбачае: ocBiTy пацieнтiв; елiмiнацiю алергенiв; фармакотерапiю; специфiчнy iмyнотерапiю (алерго-вакцинацiю).
Загальт рекомендаци: виключення активного i па-сивного кyрiння в примщенш; використання систем кондицiонyвання та фшьтрацп повiтря.
При чyтливостi до домашнього пилу та клвдв домашнього пилу рекомендуються спецiальнi протикш-щовi постiльнi речi. Звичайнy послльну бiлизнy необ-хiдно прати в водi не нижче 60 °С та мiняти не рiдше 1 разу на тиждень. Не використовувати послльт речi з пiр'я, пуху, вовни, не дозволяти дитинi спати з хутряни-ми iграшками. 1грашки необхiдно пилососити, чистити або класти на нiч до морозильно! камери, щоб зменши-ти кiлькiсть клвдв. Для прибирання доцiльно використовувати пилососи з одноразовими паперовими пакетами та фшьтрами або з резервуарами для води. Дгги п!д час прибирання повиннi перебувати поза примщенням i повертатися туди не рашше нiж через 2 години.
При чутливосл до спор цвшевих грибiв необх!д-не регулярне прибирання примщень, в яких можливе зростання цвш, просушування одягу поза житловою кiмнатою або у примiщеннi, що провирюеться. Не ре-комендуеться розводити вдома тмнатш квiти, оскiльки !х Грунт служить мiсцем зростання деяких цвiлевих гри-бiв, не дозволяти датям брати участь у садових роботах.
При ешдермальнш алерг!! сл!д уникати контакту з тваринами; не рекомендуються вiдвiдyвання цирку та зоопарку, користування одягом з хутра та вовни тва-рин. При алерги до пилку рослин бажано в сезон цвь тшня втжджати до шшо! географ!чно! зони, обмежити перебування дитини поза примщенням, обмежити або виключити ви!зди на природу. Шсля прогулянки бажано прийняти душ, змшити бiлизнy, може бути ефективним промивання порожнини носа теплим фiзiологiчним розчином. У примщенш доцiльно гер-метизувати вiкна, при вiдчинених кватирках використовувати вологу марлю; при пересуванш в автомобш тримати вiкна зачиненими.
Необхгдно виключити вживання продyктiв з пере-хресною реактивнiстю та таких, що мютять гриби (го-стрi сири, копчене м'ясо i риба), не використовувати для лкування фиопрепарати, не застосовувати рослин-нi косметичш засоби.
Якщо елiмiнацiя алергенiв не призводить до змен-шення вираженост симптоматики, проводиться фар-макотерапiя АР, що передбачае використання пре-паралв, дiя яких спрямована на зменшення гострих проявiв i попередження подальших загострень.
Фармакотерап1я АР включае призначення штрана-зальних кортикостероiдiв, антигiстамiнних засобiв, на-зальних деконгестантiв, iнтраназальних кромошв, штра-назальних антихолiнергiчних препаратiв та антагошслв лейкотрieнових рецепторiв. Двi останн групи не знайшли широкого застосування у дiтячий практицi (табл. 1).
Важливим заходом ел!мшацшно! терапп АР е регулярне проведення носового душу з використанням роз-
Таблиця 1. Ефект впливу р1зних груп препарат1в на симптоми алерпчного ришту
Групи препаралв Чхан-ня Рино-рея Обструкщя носа Свербiж у носi
Антипстамшы препарати +++ +++ + +++
lнтраназальнi ГКС +++ +++ ++ +++
Кромони + + +/- +
Деконгестанти - - +++ -
чину хлориду натрш або морсько! води. Уведення в порожнину носа гшотошчного розчину натрiю хлориду тдвищуе гiдратацiю слизово! оболонки носа, що спри-яе !i зволоженню та мехашчному змиванню алергенiв.
Назальш деконгестанти — судинозвужукш пре-парати мюцево! дц — зменшують гiперемiю та набряк слизово! оболонки, знижують рiвень назально! секре-цп, вiдновлюють в!длк слизу з параназальных синyсiв, сприяють адекватнш аерац!! середнього вуха. Препара-ти дано! групи призначаються на початку курсу л!куван-ня АР, коли базисна терапiя ще не повшстю ефективна. Щоб уникнути розвитку гiперреактивностi та ремоде-лювання слизисто! оболонки носа, !х застосовують не бшьше 3—5 днiв i не часлше 1 курсу на мюяць. У педа-атричнiй практицi безпечним е використання похщних оксиметазолiнy (речовина тривало! дц).
Зберiгають свою актуальшсть у лiкyваннi АР, особливо цiлорiчних, стабШзатори мембран тучних клi-тин. Препарати кромоглщево! кислоти застосову-ються як профшактичш засоби, що дiють на ранню та шзню фази алерг!!.
До найбшьш ефективних методiв лiкyвання алерпчного ришту належить застосування тотчних глюко-кортикостероШв (ТГКС):
— мометазон — для дггей втом понад 2 роки;
— флутиказон — для дггей втэм понад 4 роки;
— будесошд — для дггей втом понад 6 роив.
Проте доказ!в щодо переваг того чи шшого препарату
з числа кортикостерощв немае. т!льки бyдесонiд, в!д-пов!дно до висновкгв FDA (Управлшня з контролю за продуктами та лжами США), е небезпечним для використання пщ час ваптносл (рейтинг безпеки категор!! В). Топчним глюкокортикостеро!дам притаманнi могутн! протизапальнi властивосл, що дозволяе впливати практично на вш ланки алергiчного запалення. Вони гальму-ють ранню та шзню стад!! алергiчно! реакц!!, знижують кшьюсть еозинофiлiв, т-л!мфоцит!в i тучних кштин, зменшують набряк слизово! оболонки та ринорею, зни-жують гiперчyтливiсть рецепторiв слизово! оболонки до полютанлв. д!я ТГКС починаеться через 30 хвилин тсля використання та досягае максимуму за декшька годин. Л!кування повинно продовжуватися в!д 2 до 4 тижшв для досягнення необх1дного лкувального ефекту.
Небажаною дieю цих препаралв е можлив!сть ви-никнення головного болю, носово! кровотечi, поколю-вання, печи або сухост у носовш, ротов!й порожнин!. Данi щодо впливу штраназальних кортикостеро!д!в на затримку лшшного росту в д!тей е суперечливими.
На допомогу пед!атру -
Алерген-специфiчна мунотератя (АС1Т) е ефективною при гшерчутливоста до пилку рослин i кл1щв домашньо-го пилу. Менш значимим е и вплив при сенсибшзацп до алергенiв тварин i цвш. АС1Т зм1нюе природний перебiг алерпчних захворювань, впливаючи на всi патогенетичш ланки алергiчного процесу. Лiкар-алерголог виршуе пи-тання щодо можливостi проведения АС1Т, обирае спосiб уведення алергену та схему терапи. Лiкування проводиться тльки у спецiалiзованих алерголопчних кабiнетах або стацiонарах лiкувальних заклада. Рекомендоване вико-ристання стандартизованих терапевтичних вакцин. Алер-гени слщ застосовувати в оптимальних дозах, виражених у бюлопчних одиницях або мiкрограмах основних алергенiв вщ 5 до 20 мкг на добу. Тривалiсть терапи — 3—5 рокгв.
Показаннями до проведення специфГчно! Гмунно! терапи е недостатня ефективнiсть звичайно! фармакоте-рапи, безпосередня вщмова хворого вщ И проведення або поява побiчних ефекпв.
За наявностi протипоказань до пщшырно! Гмуно-терапп значно! актуальностi набувае високодозна ш-траназальна та сублшгвальна специфiчна iмунотерапiя (СЛ1Т) з використанням високих доз алергешв. Висо-кий профгль безпеки СЛ1Т дозволяе застосовувати 11 у дiтей вiком до 5 роюв.
Антигктамтт препарати (блокатори Н1-рецепторiв). У даний час для лГкування дiтей з АР най-частiше рекомендують застосовувати таи препарати:
— цетиризин — для дггей вiком понад 6 мс.;
— дезлоратадин — для дггей вшом понад 6 мiс.;
— лоратадин — для дггей вшом понад 2 роки;
— фексофенадин — для дггей вшом понад 6 роив;
— ацеластин мюцево — для дггей вшом понад 6 роыв.
Призначення антигiстамiнних препарапв дозволяе
лiквiдувати ефекти не лише гютамшу, але й рiзних про-тизапальних цитокiнiв та простагландинiв, таким чином усуваючи каскад iмунологiчних реакцiй.
Ступеневий шдх1д до терапм алерпчного ришту
Даний пщхщ дозволяе призначати рацюнальну тера-пiю, що передбачае використання рiзних препаратiв системно! або мюцево! да з урахуванням тяжкостi захворю-вання та вираженосп назальних симптомiв (табл. 2).
Використовуючи комбiнацiю препаратiв у дггей, хворих на АР, Гз дотриманням елiмiнацiйних заходiв г проведенням АС1Т, можна досягти тривалого контролю перебпу хвороби та запобпти розвитку тяжких ускладнень з боку верхшх дихальних шляхГв.
У липш 2010 року М1жнародна сптка з рестраторних проблем у практищ с1мейних л1кар1в (IPCRG), Британське сусптьство алергГ! та клМчно! ГмунологГ! разом з Амери-канською академГею алерги, астми та ГмунологГ! опублку-вали оновлеш клшчш рекомендаций щодо ведення хворих на АР, яю базуються на останшх сучасних дослщженнях [15]. Основними визначальними положеннями е таю:
— При легкому/середньотяжкому перебпу алерпч-ного ришту препаратами першо! лшп е назальш корти-костерощи. При середньотяжкому/тяжкому перебГгу захворюваннГ терапГя може доповнюватися препаратами друго! лГнГ! (рГвень доказовостГ А).
2(29) • 2011
Таблиця 2. Ступенева терап1я АР у дтей
1-й ступiнь Легкий перебп 2-й ступiнь Середньотяжкий перебп 3-й ступЫь Тяжкий перебiг
- АС1Т АС1Т
Кромони Кромони або топiчнi стеро'щи Топiчнi стеро!ди
Топiчнi антипстамЫы препарати Топiчнi або системнi антигiстамiннi препарати Системнi антигiстамiннi препарати
— ПорГвняно з першим поколшням антигютамш-них засобГв препарати друго! генерацГ! мають бГльш безпечний профгль та меншу седативну даю (за винят-ком цетиризину) (рГвень доказовостГ А).
— 1нтраназальш антипстамшш препарати як лГки першо! чи друго! лшп терапГ! АР застосовуються лмгго-вано через наявнють побГчних дай, високо! вартост при нижчш за ТГКС ефективносп (рГвень доказовостГ А).
— 1нтраназальш кромони е безпечними для загаль-ного використання, однак не е препаратами першо! лшп через низьку !х ефективнють для полегшення симптомГв Г незручний графк: дозування (рГвень доказовостГ С).
— Симптом хрошчно! риноре! може усуватися за допомогою промивання порожнини носа сольовим розчином, що може бути використаний самостшно або як ад'ювантна терашя (рГвень доказовостГ В).
— Незважаючи на високу поширенють алергГ! до домашнього пилу та клвдв домашнього пилу, використання щгльних протиклГщових чохлГв на матраци та подушки не показало ефективност щодо алерпчного ришту в будь-якому дослщженш (рГвень доказовостГ А).
— Грудне вигодовування, затримка введення прикорму в дитинствГ, а також використання систем фгль-трацГ! повгтря не мають документально! ефективност у запобпанш захворювання на алерпчний ришт (рГвень доказовостГ В).
Автори огляду дайшли висновку, що пащентам Гз помГрною й тяжкою хворобою, яю не реагують на ак-тивне лГкування, може бути призначена Гмунотерашя. Антагонюти лейкотрГенових рецепторГв (монтелукаст) при лшуванш алерпчного ришту виявилися менш ефективними, шж штраназальш кортикостеро!ди й антипстамшш препарати, та рекомендуються до використання як терашя третьо! лшп. Визначено, що ефективнють комбшовано! терапи не перевищуе мо-нотерашю ТГКС. Не встановлено достатшх доказГв ефективност нефармаколопчно! терапп, тако! як гол-ковколювання, призначення пробютиюв та фгтотера-шя, тому таю альтернативш методи лшування не мо-жуть бути рекомендован на даний час.
Показання до хiрургiчного лжування: необоротш (фГброзш або сосочковГ) змши на фош АР; ютинна п-перплазГя глотково! мигдалини, що суттево порушуе носове дихання; аномалп внутршньоносово! анато-мщ патолопя додаткових пазух носа (юсти, хрошчний гншний процес), яку не можна усунути шшим шляхом. Жрурпчне лкування АР мае бути ГндивГдуально обГрун-тованим, з обов'язковим використанням гшосенсибь
л!зуючо! терап!!. Антиг!стам!нн! препарати другого та третього поколшня призначають на 2—3 тижш до та шсля операц!!. У раз! проведення специф!чно! !муноте-рап!! оперативш втручання сл!д в!дкласти до закшчен-ня чергового курсу л!кування.
Оргашзащя медичноТ допомоги дням, як страждають в1д алерпчного ришту
Усп!шному проведенню проф!лактики та л!куван-ня АР у дтей сприяе система оргашзац!! медично! до-помоги, метою яко! е забезпечення сучасного р!вня обстеження та д!агностики. При цьому необх!дно за-безпечити етапшсть ! спадкоемшсть у робот! лжуваль-но-профтактичних заклад!в.
Перший етап допомоги здшснюеться в територ!-альних дитячих мюьких ! районних пол!ктшках. Дшь-ничний пед!атр проводить ранню первинну кл!н!чну д!агностику АР; контролюе виконання комплексу ел!-мшацшних заход!в; здшснюе стушнчасту терашю нетяжких форм АР; забезпечуе диспансерне спостережен-ня хворих на легк! форми АР; вир!шуе питання щодо направлення патента до фанвщв (отоларинголога ! алерголога) при тяжкому АР, назальн!й обструкц!! нез'ясовано! етюлог!!, неефективност! проведено! сту-тнчасто! терап!!, для проведення алергод!агностики та виршення питання щодо необх!дност! АС1Т.
Другий етап надання допомоги — мюьк! та обласш консультативш полжтшки, де алерголог ! отоларинголог, оглядаючи пац!ента з АР, надають йому квал!ф!ковану, спец!ал!зовану консультативно-д!агностичну допомогу. Отоларинголог проводить тотчну д!агностику ураження верхн!х дихальних шляхов; дифд!агностику причин назально! обструкц!!; лщування хворих на тяжк! форми АР, включаючи пац!ент!в !з рецидивуючим синуситом та отитом (разом з алергологом); вир!шуе питання про госп!та-л!зац!ю до стацюнару, в тому числ! для проведення нрур-г!чних втручань; диспансерне спостереження хворих на тяжк! форми АР ! тих, як! перенесли х!рург!чне втручання. Алерголог проводить комплексну алергод!агностику, ви-значае показання до алерген-специф!чно! !мунотерап!! та проводить !!; зд!йснюе ступ!нчасту фармакотерап!ю, л!ку-вання хворих на тяжк! форми АР, включаючи пац!ент!в з рецидивуючим синуситом ! отитом (разом з отоларингологом); здшснюе диспансерне спостереження хворих на тяжк! форми АР, у раз! поеднання АР ! БА та хворих, як! отримують АС1Т.
Кратнють спостереження хворого з даагнозом «алер-пчний ришт»:
— nediamp: при загостренш за клiнiчними показання-ми — 1 раз у 5—7 дшв; поза загостренням — 1 раз у 6 míc.;
— алерголог: поза загостренням — 1 раз у 3—6 míc. Пд час курсу специфiчноi терап!! пилковими алерге-нами лiкар оглядае дитину щодня.
Необхiдною умовою успiшного лiкування та профь лактики алергiчних захворювань е проведення освггшх програм серед пащенпв, !х батькiв, пiдвищення кваль фжацшного рiвня середнього медичного персоналу, педiатрiв i фахiвцiв вузьких спецiальностей.
Список л1тератури
1. Аллергология и иммунология / Под. ред. А.А. Баранова и Р.М. Хаитова. — 2-е изд., исп. и доп. — М.: Союз педиатров России, 2010. — 248 с.
2. Аллергология и иммунология/Гл. ред. Хаитов Р.М., Ильина Н.И. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 193-196.
3. Кривопустов С.П. Аллергический ринит в практике педиатра // Дитячий лжар. — 2010. — № 2(4). — С. 18-23.
4. Ласиця О.Л., Ласиця Т.С., Недельська С.М. Алepгологiя дитячого вíxy. — К.: Книга плюс, 2004. — 367с.
5. Пухлик Б.М. Конспект алерголога. — Вшниця: ИТИ, 2008. — 95с.
6. Протоколи дiaгносmики та лкування aлepгологiчних хвороб у дтей. — Наказ МОЗ Украти вiд 27.12.2005р. № 767.
7. Allergic Diseases and Environment / Ed. by E. Isolauri, W.A. Walker. — Basel, 2004. — 324p.
8. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) At-A-Glance Pocket Reference. — 2007. — P. 6.
9. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz. A.A., Denburg J. et al. Allergic Rhinitis and its impacts on asthma (ARIA) 2008// Allergy. — 2008. — Vol. 63, № 86. — Р. 7-160.
10. Compalati E., Penagos M., Tarantini F, Passalacqua G., Canonica G.W. Specific immunotherapy for respiratory allergy: state of the art according to current meta-analyses // Ann. Allergy Asthma Immunol. — 2009. — Vol. 102, № 1. — P. 22-28.
11. Scadding G.K., Durham S.R. et al. BSACI guidelines for the management of allergic and non-allergic rhinitis // Clinical & Experimental Allergy. — 2008. — Vol. 38, № 1. — P. 19-42.
12. Guidelines Issued for Sublingual Immunotherapy // World Allergy Organization J. — 2009. — Vol. 2. — P. 233-281.
13. Holloway J.W., Yang I.A, Holgate S.T. Interpatient variability in rates ofasthma progression: Can genetics provide an answer?// J. Allergy Clin. Immunol. — March 2008. — Vol. 121, № 3. — P. 573-579.
14. Literature Review Robert A. Nathan Management of Patients with Allergic Rhinitis and Asthma // South Med. J. — 2009. — Vol. 102, № 9. — Р. 935-941.
15. Sur D.K., Scandale S. Treatment of Allergic Rhinitis // Am. Fam. Physician. — 2010. — Vol. 81, № 12. — P. 1440-1446.
Отримано 01.03.11 □
Маменко М.Е., Малютенко К.П., Ерохина О.И., Белых H.A., Маршал О.Н.
ГУ «Луганский государственным медицинский университет» Областная детская клиническая больница, г. Луганск
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РИНИТЫ У ДЕТЕЙ: СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ, ЛЕЧЕНИЮ И ПРОФИЛАКТИКЕ
Резюме. В методических рекомендациях представлены современные подходы к диагностике и лечению аллергических ринитов у детей. Рассмотрены возможности оптимального выбора лечебных и профилактических мероприятий. Ключевые слова: аллергические риниты, дети.
Mamenko M.Ye., Malyutenko K.P., Yerokhina O.I., Belykh N.A., Marshal O.M. SI «Lugansk State Medical University» Regional Children's Clinical hospital, Lugansk, Ukraine
ALLERGIC RHINITIS IN CHILDREN: CURRENT APPROACHES TO DIAGNOSIS, TREATMENT AND PREVENTION
Summary. The guidelines presen current approaches to diagnosis and treatment of allergic rhinitis in children based on modern literature data analysis and own experience. The optimal treatment and diagnostic measures in this pathology have been disccused.
Key words: allergic rhinitis, children.
