CC BY
35
ребёнка
На допомогу пед1атру / То Не1р Иле РеС1а1т1с1ап
УДК 616.211-002-053.2
йСИ: 10.22141/2224-0551.5.73.2016.78313
УМАНЕЦЬ Т.Р., МАТВееВА с.ю.
ДУ «1нститутпедютрИ акушерства \ пнекологп НАМН Укра'/ни», м. Ки!в, Украина
АЛЕРПЧНИЙ РИЫТ У Л!ТЕЙ: на допомогу лкарю-пед1атру
Резюме. У сmаmmi подат сучаст рекомендацн щодо дiагностuкu та лКування алергiчного ришту в дтей, визначено мсце деконгестантiв у терапп захворювання. Ключовi слова: алергiчний ришт, дти, деконгестанти, Мiлi Ноак.
Алерпчний ришт (АР) е одшею з глобальних медико-сощальних проблем. Епщемюлопчш до-слщження останнгх рокiв свiдчать, що 1/4 популяцп людей свiту страждають вiд АР. Поширенiсть ще'Г патологи в европейських краГнах, за даними рiзних авторiв, становить вiд 23 до 30 % i з часом збгльшу-еться [1, 2, 5—7]. Поширешсть сезонного АР (1,0— 40,0 % у загальнiй популяцп) вища в дiтей та пщлгт-кiв, нгж у дорослих, у яких переважають симптоми цiлорiчного АР. Встановлено, що до пубертатного вжу на АР частше хворiють хлопчики, нгж: дiвчатка, у той час як у пщлижгв частота захворюваност мае протилежну тенденцiю.
В Укра'Гш показники як поширеностi АР, так i за-хворюваностi на нього залишаються низькими. Так, поширенiсть АР серед дггей в Укра'Гш за 2015 рж становить 0,5 %. Це свщчить про гiподiагностику дано! патологГi в дiтей, одшею з причин якоГ е той факт, що дгги недостатньо верб^зують сво! симптоми. Тому в дггей частiше, нгж: у дорослих, АР не дiагнос-туеться i, вщповщно, своечасно не лiкуеться.
Хоча АР не е тяжким захворюванням, однак вш суттево впливае на яюсть життя дiтей та Гх батьюв. Алергiчний ринiт погiршуе соцiальне життя та сон хворих, знижуе Гх працездатнiсть та негативно впливае на навчання дiтей у школi [5, 6].
На сьогоднi розроблеш чiткi дiагностичнi та те-рапевтичш директиви ВООЗ, бвропейсько'Г ака-демп алергологп й клтчно'Г iмунологГi та шших м1жнародних асоцiацiй у галузi алергологп та отоларингологи щодо АР, що грунтуються на принципах доказово! медицини [1, 5, 6].
Зпдно 1з сучасними уявленнями, АР — 1§Е-залежне запальне захворювання слизово! оболонки носа, що виникае тд впливом алерген1в 1 клш1чно характеризуеться появою свербежу в нос1, приступа-
ми чхання, ринореею, закладанням носу/назальною обструкц1ею. Алергенспециф1чне 1§Е-еозинофгльне запалення — це ключов1 характеристики АР, що часто пов'язаний з шшими супутшми захворюваннями, такими як кон'юнктив1т, бронх1альна астма (БА), риносинусит та середнш отит [1—6].
Враховуючи, що у 80 % дггей з БА рееструеться АР, а в 40 % хворих на АР формуеться БА, серед на-уковщв усього свгту обговорюеться так звана теор1я единих дихальних шляхiв, а АР вважаеться важли-вим фактором ризику формування БА [4, 5, 8]. Крiм того, наявшсть супутнього АР у дiтей суттево впливае на тяжкгсть переб^ БА, рiвень Г! контролю та значно попршуе якiсть життя хворих дггей [7].
Зпдно iз сучасною класифiкацiею, за варiантом перебiгу видгляють:
— iнтермiтуючий АР, при якому симптоми спо-стерiгаються епiзодично, менше вщ 4 днiв на тиж-день або менше вщ 4 послщовних тижнiв;
— персистуючий АР — симптоми спостерпають-ся понад 4 дш на тиждень або понад 4 послщовних тижнг
За тяжкгстю перебiгу АР класифiкують таким чином:
— легкий, при якому в пащенпв рееструеться нормальний сон, немае труднощiв пщ час щоденно! активностi, заняття спортом або вщпочинку, немае нестерпних симптомiв (усе наведене);
Адреса для листування з авторами: Уманець Т.Р. Е-таП: г[email protected]
© Уманець Т.Р., Матвеева С.Ю., 2016 © «Здоров'я дитини», 2016 © Заславський О.Ю., 2016
На допомогу пед1атру / То Не1р Апе Pediаtriciаn
— середньотяжкий/тяжкий (один або бiльше критерiй) — наявшсть порушення сну, труднощi пiд час щоденно! активностi, заняття спортом або вщ-починку, негативний вплив на працездатшсть/на-вчання в школi, наявш нестерпнi симптоми.
Крiм того, згщно з етiологiчними чинниками ви-дшяють цiлорiчний АР (експозицiя клiщiв домаш-нього пилу, грибкових алергенiв, алергешв домаш-нiх тварин (при мешканш в домашнiх умовах)) та сезонний АР як прояв полшозу. Для сезонного АР характерна
— сезонний характер скарг (симптоми щорiчно з'являються й припиняються в один i той же час iз незначними коливаннями — свербж у ноа, носо-глотцi, багатократне чхання, рясш водянистi видi-лення з носа, утруднене носове дихання — закла-дання носа, блокада носа, назальна обструкцiя);
— одночасно можуть виникати ознаки алерпч-ного кон'юнктивиу й бронхiальноI астми;
— попршення стану вiдзначаeться пiд час пере-бування на вулицi, у суху й вiтряну погоду;
— може бути перехресна харчова алерг1я, алерпя на лiки й косметичш засоби, що мiстять рослиннi компоненти.
Характерш анамнестичнi ознаки цiлорiчного АР.
— ознаки ришту наявш впродовж усього року з перюдами попршення або полшшення стану;
— чггкий зв'язок з дieю побутових алергенiв i алергенiв тварин;
— симптоми з'являються або посилюються пiд час прибирання примiщень та при контактi з твари-нами;
— у дггей з переважанням закладання носа не за-вжди виявляеться чiткий зв'язок iз впливом алерге-нiв:
- дитина часто використовуе судинозвужу-вальнi засоби;
- видшення з носа в'язю, порушуеться нюх;
- ринiт перебтае без рiзких загострень, утруд-нюе встановлення дiагнозу алергп;
- часта наявшсть одного (закладання носа, блокада носа — «блокадники») чи двох симп-томiв (чхання, свербж, водянист видiлення — «чхальники»);
- при тривалому тяжкому переб^ ринiту — зв'язок з впливом неспецифiчних подразниюв (рiзких запахiв, тютюнового диму, засобiв побу-тово! х1мй, рiзка змша температури повiтря);
- закладання носа в сирих примщеннях, що погано вентилюються, у сиру погоду, може бути непереносимють продуктiв, що мютять држ-дж1, — квас, кисломолочш напо!, антибiотики пенщилшово! групи.
У дггей з АР початок гостро! алерпчно! реакцп часто супроводжуеться продромальними симптомами, такими як свербж, чхання, закладання носа. Для багатьох дггей з АР характерними симптомами е: «алерпчний салют» (дитина постшно чухае нiс, морщить його), «алерпчне сяйво» (синi й тем-нi кола навколо очей), ринорея (значш слизуватi
або водянисп видiлення з носа); утруднене носове дихання, спричинене набряком слизово! оболон-ки; очш симптоми (сверб1ж повж та сльозотеча, кон'юнктивiт бiльш типовий для сезонного АР); тдвищена чутливють слизово! оболонки носа до неспецифiчних тригерiв (охолодження, пилу, рiзких запахiв тощо).
До симптомiв ринiту, що, як правило, не пов'язаш з алерпчною етiологiею захворювання, належать: однобiчнi носовi симптоми, закладання носа без шших симптомiв, слизово-гнiйна ринорея, ринорея iз заднiх вiддiлiв носа, з густим слизом ^або вiдсутнiсть риноре! з переднiх вiддiлiв носа, бшь, ре-цидивнi носовi кровотечi, аносмiя.
Лабораторними та iнструментальними дiагнос-тичними ознаками АР е: позитивш результати шюр-них тестiв з алергенами (прик-тест) та/або наявшсть шдвищених титрiв алергенспецифiчних IgЕ-антитiл у сироватцi кров^ що збiгаються з анамнестичними клшчними даними; системна (пiдвищення еози-нофшв периферично! кровi) та секреторна еози-нофiлiя (еозинофiльний тип запалення при прове-деннi цитологiчного дослiдження мазюв-вщбитюв зi слизово! носа (риноцитограма); при проведенш передньо! риноскопй — значна кшьюсть прозоро-го, водянистого, iнодi пiнистого секрету в носових ходах, значний набряк, срий або щанотичний колiр слизово! оболонки носових раковин, наявшсть характерно! плямистосп слизово! оболонки (симптом Воячека).
При пiдозрi на АР ва дiти повинш бути скерова-нi на консультащю до дитячого алерголога та отоларинголога.
При встановленш дiагнозу АР вам хворим необ-хiдно оцiнити ризик розвитку або наявнiсть брон-хiальноI астми. З цiею метою рекомендовано хворому/батькам дитини поставити чотири простих запитання:
1. Чи траплявся у дитини приступ або рецидиву-ючi приступи свистячого дихання?
2. Чи бувае у дитини нестерпний кашель, особливо вночi?
3. Чи бувае у дитини кашель або свистяче дихання шсля фiзичного навантаження?
4. Чи дитина вщчувае труднощi при вдиху?
Якщо пащент або його батьки стверджено вщпо-
вiли на будь-яке з цих запитань, у вашого пацiента може бути БА. Цим дггам (починаючи з б^чного вiку) необх1дно проведення спiрометричних дослi-джень iз бронхолгтичною пробою (проба на оборот-шсть обструкцП).
Лiкування АР у дггей включае елiмiнацiйнi заходи, фармакотерашю, алергенспецифiчну iмунотера-пГю, навчальнi програми.
Медикаменозне лiкування АР залежить вщ ступеня тяжкостГ й перебiгу симптомГв хвороби (табл. 1).
Пероральнi Н1-блокатори рецепторiв пстамшу 2-го поколГння е препаратами першого вибору в лiкуваннi АР, за винятком випадкiв персистуючого
138
Здоровье ребенка, р-^БЫ 2224-0551, е-^БЫ 2307-1168
№ 5 (73) • 2016
АР i3 середньотяжким/тяжким nepe6iroM, що по-MipHO ефективш при закладаннi носа. Toni4Hi (ен-доназальнi, 04Hi) Н1-антигiстамiннi препарати як монотерап1я мало ефективнi в лжуванш АР.
Препаратами першого вибору для лжування персистуючого АР з середньотяжким/тяжким пе-ребiгом е ендоназальнi глюкокортикостерощи, що вважаються найефективнiшими. Пероральнi глю-кокортикостерощи не рекомендованi для лжування алергiчного ринiту.
Ендоназальнi кромони менш ефективнi за ш-траназальнi кортикостерощи та Н1-антигiстамiннi препарати, але для контролю очних симптомiв вну-тршньоочш кромони високоефективнi.
Антилейкотрiеновi препарати (монтелукаст) мо-жуть застосовуватись як монотерапiя для лiкування сезонного АР у дггей шкiльного вiку та цiлорiчного АР у дiтей дошкiльного вжу.
Незважаючи на iснуючи стандарти, ефектив-нi лiкарськi препарати для лжування АР, на жаль, контролювати симптоми АР важко, особливо при тяжких формах назальноï обструкций та при поед-наннi з гострою рестраторною вiрусною iнфекцiею [2, 6]. У цих випадках часто виникае необхвдшсть призначення додаткового лiкування, а саме декон-гестантiв. Так, за нашими даними, 2/3 дггей потре-бують додаткового лiкування при тяжкому перебяу полiнозу. При цьому при достатньому об'емi медикаментозного навантаження на дитину з тяжким
перебiгом АР завжди необх1дно враховувати ств-вiдношення ризик/користь лжування, яке призна-чаеться.
Мiсцевi деконгестанти (похвдш оксиметазолiну) вiдновлюють носове дихання, але через 8 годин щ препарати викликають ефект рикошету у виглядi реактивноï гiперемïï слизовоï оболонки порожни-ни носа й вщновлення видглення назального секрету. Тривале застосування мiсцевих судинозву-жувальних засобiв часто призводить до порушення нормального функщонування мукоцилiарного кль ренсу, атрофИ слизовоï оболонки носа, спричиняе розвиток медикаментозного ришту. Як основна причина даного стану розглядаеться й обговорюеть-ся виникнення рефрактерносп судин слизовоï носа до адреномiметикiв, що призводить до розвитку вторинноï назальноï вазодилатацïï. Тому даш препарати мають обмежене застосовування, i не бiльше за 4—5 дiб.
З позицiй доказовоï медицини в пацiентiв iз вщ-сутнiстю контролю над симптомами АР при засто-суваннi пероральних антипстамшних препаратiв як додаткового симптоматичного лжування назальноï обструкций альтернативним вибором може бути фж-сована комбiнацiя перорального Н^антипстамшу й деконгестанту [5]. Терапевтичний ефект пероральних (системних) деконгестанпв, до яких належать фенiлефрин, феншпропаноламш, псевдоефедрин, обумовлений стимуляцiею a-адренорецепторiв су-
Таблиця 1. Алгоритм л'1кування алергчного ришту
lнтермiтуючi симптоми Персистуючi симптоми
Легкий переб^ Середньотяжкий /тяжкий Легкий Середньотяжкий/тяжкий
Не в порядку надання переваги: — пероральш Н1-антигютамшш препарати, або ендоназальш Н^антигютамшш пре-парати, i/або деконгестанти або антагонюти лейко-трieнових рецепторiв Не в порядку надання переваги: — пероральш Н^антигютамшш препарати, або ендоназальш Н^антигютамшш препарати i/або деконгестанти, або ендоназальш кортикостерощи*, або антагонюти лейкотрieнових рецепторiв (або кромони). При персистуючому АР — огляд патента через 2-4 тижнi; при неефективност — продовжити лiкування протягом 1 мюяця Не в порядку надання переваги: — ендоназальш кортикостерощи; — Н^антигютамшш препарати або антагонюти лейкотрiенових рецет^в. Огляд пацiента через 2-4 тижш. При покращеннi — попереднш етап лту-вання продовжити протягом 1 мюяця. При неефективности — переглянути дiагноз; — переглянути комплайенс; — виключити наявнiсть шфекцп або iнших причин. Терапiя: — пщвищити дозу ендоназальних стеро-щв; — при свербежi/чханнi додати антигюта-мiннi препарати; — при риноре'| додати iпратропiум; — при закладанш носа додати деконгестанти. При неефективност — скерувати до дитячого отоларинголога
Уникнення алергенiв та подразнюючих фактов
При кон'юнктивт додати: Н1-антигiстамiннi препарати, або очш антигiстамiннi краплi, або очш кромони (або фiзрозчин)
Розглянути показання для проведення алергенспецифiчноï iмунотерапiï
Примтка: * — якщо для л'1кування супутньоïБА застосовують '¡нгаляцйш кортикостерощи, слД перегля-нути загальну дозу мсцевих кортикостеродв.
дин слизово! оболонки носоглотки, що призводить до назально! вазоконстрикц!!, зменшення гшереми й ексудаци тканин. Вщновлення дренажу придатко-вих пазух носа та евстахiево! труби сприяе знижен-ню тиску в параназальних порожнинах i в середньо-му вусi, що зменшуе ризик розвитку коморбщно! патолог!! [3, 9].
Серед деконгестантав системного впливу най-безпечшшим виявився фенглефрин [9]. Його засто-сування рщко викликае збудження, тривожшсть, дра'ПБливють, пщвищення артер!ального тиску, а швидке виведення фешлефрину робить його призна-чення бгльш безпечним у маленьких д!тей, у яких три-валий ефект небажаний у зв'язку з ризиком розвитку негативних явищ i легкютю передозування д!ючо! речовини. Безпечшсть та ефективнють фешлефрину для перорального застосування була тдтверджена в багатьох дослщженнях, що дало змогу з 2000 року вщщлу з контролю за харчовими продуктами i лкар-ськими засобами США (FDA) рекомендувати його як альтернативу застосуванню псевдоефедрину й до-зволити безрецептурний продаж.
бдиним в Укра!ш серед системно д!ючих на на-зальну о6струкц!ю засобiв для л^вання рин!ту е безрецептурний пероральний препарат Мш Нос!к (Mili Healthcare Ltd., Великобританiя), що протягом багатьох роюв зарекомендував себе як безпечний у педiатричнiй практицi (у дiтей з 4 роюв). До складу Мш Нос!к входять фенiлефрiн i хлорфенамiну малеат. Фенiлефрин — симпатомiметичний амшо-ф!л!н, що спричиняе звуження кровоносних судин шляхом стимуляцп а-адренерпчних рецепторiв, розташованих на посткапiлярних судинах та кавер-нозно-венозних синусах слизово! оболонки носа. Звуження кровоносних судин знижуе кровонапов-нення слизово! оболонки носоглотки й спричиняе таким чином довготривале зменшення !"! набряку. Хлорфешрамшу малеат — блокатор Н1-гiстамiнових рецепторiв. Чинить протиалергiчну д!ю, зменшуе прояви ексудаци. Поеднання цих д!ючих речовин дозволяе 6!льш ефективно контролювати симптоми ришту ргзно! етюлоги, включаючи АР. Перевагою застосування препарату Мш Носж у дiтей е 6!льш
швидке вщновлення носового дихання за рахунок покращання функци миготливого епiтелiю, а пероральний шлях введення виключае подразнення слизово! оболонки носа, що часто спостерйаеться при ендоназальному застосуванш лЫв. Вiдмiчаеться хороша переносимють у дiтей, як1 вказують на при-емний смак i запах крапель Мш Нос1к. Тривалiсть застосування Мш Нос1к не повинна перевищувати 4-5 д16.
Особистий досв1д застосування Мш Нос1к у д1-тей з АР свщчить про безпечшсть i користь його як додаткового л^вання в пацiентiв 1з симптомами гостро! ресшраторно! в1русно! шфекцп, тяжким ш-термiтуючим перебiгом захворювання (у комбшацп з антигiстамiнними препаратами другого поколш-ня), неконтрольованими симптомами полшозу (у комбшацп з iнтраназальними кортикостерощами).
Список л1тератури
1. Беш Л.В. Алергiчний ринт у дтей /Л.В. Беш // Здоровье ребенка. — 2012. — № 5(40).
2. Жерносек В.Ф. Аллергический ринит у детей: современное понимание проблемы, возможности контроля ринита резистентного типа/В.Ф. Жерносек//Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. — 2014. — № 1(7). — С. 20-22.
3. Пухлик С.М. Нарушения носового дыхания у детей и способы его коррекции / С.М. Пухлик //Здоровье ребенка. — 2012. — № 5(40). — С. 97-100.
4. Романюк Л.И. Аллергический ринит как коморбидное состояние бронхиальной астмы / Л.И. Романюк // Астма та алереы. — 2013. — № 2. — С. 62-65.
5. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision / J.L. Brozek, J. Bousquet, C.E. Baena-Cagnani [et al.]// J. Allergy Clin. Immunol. — 2010. — Vol. 126. — P. 466-76
6. Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis / I. Agache, C. Akdis, M. Akdis [et al.]. — 2015. — 422p.
7. Hansen T.E. Increasing prevalence of asthma, allergic rhino-conjunctivitis and eczema among schoolchildren: three surveys during the period 1985—2008/ T.E. Hansen, B. Evjenth, J. Holt // Foundation Acta Paidiatrica. — 2013. — Vol. 102. — P. 47-52.
8. Obimbo E.M. Allergic rhinitis and asthma — evidence for an association/E.M. Obimbo, M.E. Levin// Current. Allergy & Clinical Immunology. — 2013. — Vol. 26, № 1. — P. 4-7.
9. Oral antihistamine-decongestant-analgesic combinations for the common cold / De A.I. Sutter, M.L. van Driel, A.A. Kumar [et al.] // Cochrane Database Syst. Rev. — 2012 Feb. — 15(2). — CD004976.
Отримано 10.08.16 ■
Уманец Т.Р., Матвеева С.Ю.
ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», г. Киев, Украина
АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ У ДЕТЕЙ: В ПОМОЩЬ ВРАЧУ-ПЕДИАТРУ
Резюме. В статье представлены современные рекоменда- Ключевые слова: аллергический ринит, дети, деконге-ции по диагностике и лечению аллергического ринита у де- станты, Мили Носик. тей, определено место деконгестантов в терапии заболевания.
Umanets T.R., MatveevaS.Yu.
State Institution «Institute of Pediatrics, Obstetrics and Gynecology of the National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kyiv, Ukraine
ALLERGIC RHINITIS IN CHILDREN: TO HELP THE PEDIATRICIAN
Summary. The article presents the modern recommendations Key words: allergic rhinitis, children, decongestants, Mili on the diagnosis and treatment of allergic rhinitis in children, Nosik. determines the place ofdecongestants in the therapy ofthis disease.
140
Здоровье ребенка, p-ISSN 2224-0551, e-ISSN 2307-1168
№ 5 (73) • 2016
