CC BY
26
УДК 616.314.17-008.1-031.81-08:615.355:615.242
https://doi.org/10.26641/2307-0404.2020.3.214852
0. О. Гудар 'ян,
1.С. Мащенко, Т.О. Кучеренко
Л1КУВАННЯ АГРЕСИВНОГО (ШВИДКО ПРОГРЕСУЮЧОГО) ГЕНЕРАЛ1ЗОВАНОГО ПАРОДОНТИТУ З ВИКОРИСТАННЯМ СИСТЕМНО? ЕНЗИМОТЕРАПП В КОМБ1НАЦП З ОСТЕО1НДУКТИВНИМИ ЗАСОБАМИ
ДЗ «Днтропетровсъка медична академiя МОЗ УкраИни»
кафедра хiрургiчноi стоматологи, iмплантологii та пародонтологП
(зав. - д.мед.н. доц. Н.Г. 1дашюна)
вул. В. Вернадсъкого, 9, Днтро, 49044, Украша
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Department of surgical dentistry, implantology and periodontology
V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine
Email: taraskomer@gmail.com
Цитування: Медичт перспективы. 2020. Т. 25, № 3. С. 144-152 Cited: Medicni perspektivi. 2020;25(3):144-152
Ключовi слова: генералiзований пародонтит, агресивний пародонтит, системна ензимотерапiя, Вобензим, рекомбтантний морфогенетичний бЫок, rhBMP-2, лкування пародонтиту
Ключевые слова: генерализованный пародонтит, агрессивный пародонтит, системная энзимотерапия, Вобэнзим, рекомбинантный морфогенетический белок, rhBMP-2, лечение пародонтита Key words: generalized periodontitis, aggressive periodontitis, systemic enzyme therapy, Wobenzym, recombinant morphogenetic protein, rhBMP-2, treatment of periodontitis
Реферат. Лечение агрессивного (быстро прогрессирующего) генерализованного пародонтита с использованием системной энзимотерапии в комбинации с остеоиндуктивными средствами. Гударьян А.А., Мащенко И.С., Кучеренко Т.А. Современная стратегия лечения различных форм генерализованного пародонтита включает в себя использование широкого арсенала лекарственных препаратов, что в свою очередь приводит к чрезмерной медикаментозной нагрузке на организм, что актуализирует поиск и применение препаратов, обладающих системным действием. Целью исследования является разработка и изучение эффективности использования системной энзимотерапии в лечении агрессивного (быстропрогрессирующего) генерализованного пародонтита. В основу работы положены результаты комплексных клинических и лабораторных исследований 61 пациента с агрессивной формой генерализованного пародонтита, без сопутствующих патологий (30 - основной группы и 31 - группы сравнения). Контрольную группу составили 20 здоровых доноров-добровольцев. Были использованы стандартные клинические, параклинические, лабораторные методы диагностики, дополненные дентальной объемной томографией. У больных обеих групп наблюдения применялась стандартная протокольная терапия, дополненная в группе сравнения патогенетической терапией, а в основной группе полиферментным препаратом (Вобэнзим) и инъекциями rhBMP-2. Сравнительный анализ клинических, параклинических и лабораторных исследований показал, что использование системной энзимотерапии, дополненной рекомбинантным морфогенетическим белком (rhBMP-2), у больных с агрессивным (быстропрогрессирующим) генерализованным пародонтитом сопоставима с таковой при применении стандартной полимедикаментозной терапии, дополненной патогенетической терапией, и приводит к более быстрому купированию (в среднем 13,7±0,7 дня) активного воспалительно-деструктивного процесса, нормализации показателей местного гуморального иммунитета, цитокинового профиля, свободно-радикального окисления и антиоксидантной системы защиты и достижению клинико-рентгенологической ремиссии более чем у 90% больных.
Abstract. Treatment of aggressive (rapidly progressing) generalized periodontitis using systemic enzyme therapy in combination with osteoinductive medicines. Gudaryan O.O., Mashchenko I.S., Kucherenko T.O. The modern treatment strategy for various forms of generalized periodontitis includes the use of a wide arsenal of drugs, which in turn leads to an excessive drug load on the body, this actualizes the search and use of drugs that have a systemic effect. The aim of the study is to develop and study the effectiveness of the use of systemic enzyme therapy in the treatment of aggressive (rapidly progressing) generalized periodontitis. The work is based on the results of comprehensive clinical and laboratory studies of 61 patients with an aggressive form of generalized periodontitis, without concomitant
pathologies (30 main groups and 31 comparison groups). A control group consisted of 20 healthy donor volunteers. We used standard clinical, paraclinical, laboratory diagnostic methods, supplemented by dental volumetric tomography. In patients of both observation groups, standard protocol therapy was used, in the comparison group supplemented pathogenic therapy, and in the main group - multienzyme drug (Wobenzym) and rhBMP-2 injections. A comparative analysis of clinical, paraclinical, and laboratory studies has shown that the use of systemic enzyme therapy supplemented with recombinant morphogenetic protein (rhBMP-2) in patients with aggressive (rapidly progressing) generalized periodontitis is comparable to that of standard polymedicine therapy supplemented with pathogenic therapy, and leads to a faster control (average 13.7±0.7 days) of an active inflammatory and destructive process, normalization of indices of local humoral immunity, cytokine profile, free radical oxidation and antioxidant defense system, achievement of clinical and radiological remission in more than 90% ofpatients.
Генератзований пародонтит - одне з найпо-ширешших стоматолопчних захворювань, що призводить до значно! втрати зу^в (до 80%) в ошб молодого i середнього вшу та негативно впливае на загальний стан здоров'я людини. За даними ВООЗ, найбшьш високий рiвень названо! патологи рееструеться у вшовш груш вщ 35 до 44 роюв i в оаб вщ 45 до 60 роюв, де вона виявляеться не менше шж у 50% випадюв [4].
Вщповщно до тепершшх уявлень сучасна стратепя лшування генератзованого пародон-титу повинна передбачати корекщю основних патогенетичних чинниюв, яю потенщюють про-гресуючий розвиток деструктивних проявiв в ясенних i юсткових структурах пародонта, серед яких провщну значущють мають рiзноманiтнi збудники хвороб, порушення мюцевого гуморального iмунiтету, дисбаланс цитокшового статусу, радикального окиснення лшщв та антиоксидантно! системи захисту [3, 6, 7].
Такий тдхщ вимагае одночасного вико-ристання широкого арсеналу лшарських препа-ратiв (антибактерiальних, протизапальних, iму-нокорегуючих та антиоксидантних засобiв), вибiр яких для включення в загальноприйнятий протокол лiкування досить важкий. З ураху-ванням неоднозначних полiсистемних порушень, вони можуть бути вщмшними при рiзних варiан-тах генератзованого пародонтиту та не завжди виявляються при конкретнiй патологи [5, 8, 11].
Особливо це стосуеться загострено! та агре-сивно! (швидко прогресуючо!) форм генератзо-ваного пародонтиту. Саме вщсутшсть розумiння основних механiзмiв !х розвитку е дотепер предметом суперечок, i це не дозволяе прово-дити цiлеспрямовану патогенетичну терашю в повному обсязi та з певним усшхом. До того ж е недостатне уявлення про характер юсткового метаболiзму в цих хворих, механiзмах остеоре-зорбцi! та юсткоутворення, способах !х корекцi!.
Ураховуючи надмiрне медикаментозне на-вантаження на оргашзм у цiлому, при здiйсненнi необхщно! патогенетично! полiтерапi! агресив-ного варiанта генералiзованого пародонтиту актуальним аспектом е пошук препаратiв, що
чинять системну дда, та включення !х до протоколу лшування цiе! складно! патологи. Тим бшьше це важливо, що порушене питання в останш роки успiшно розробляеться iноземною школою вчених [9, 10, 11]. Головним шдсумком проведених дослiджень е припущення авторiв, по-можливостi, вiдмовлятися вiд одночасного призначення широкого арсеналу медикаментозних препарапв при лiкуваннi цiлого ряду захворювань та перехщ на монотератю, яка може бути рiвною мiрою ефективною та бiльш безпечною.
Зпдно з лiтературними даними, до таких ушверсальних препаратiв належить Вобензим®, до складу якого входять ензими тваринного й рослинного походження, що чинять проти-запальну, депдратацшну, антитоксичну, iмуно-моделюючу дда. Позитивнi ефекти системно! ензимотерапi!' пов'язаш також з !х здатнiстю усувати гшоксда тканин, полiпшувати мiкроцир-куляторш й метаболiчнi процеси, що в кшцевому рахунку мае iстотний i позитивний вплив на якiсть регенераци тканин у дiлянцi запально-деструктивних пошкоджень [2, 9]. Не менш важливо й те, що системна ензимотератя поси-люе дiю антимшробних препаратiв.
Все вищезазначене обгрунтовуе необхщшсть вивчення доцiльностi використання в якосп патогенетичного лiкування швидко прогресую-чого генералiзованого пародонтиту монотерапiю Вобензимом спшьно з протокольною антибакте-рiальною тератею.
Мета дослiдження - розробка i вивчення ефективностi використання системно! ензимо-терапi! в лiкуваннi агресивного генератзованого пародонтиту.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
В основу роботи покладено матерiали комплексного клшко-лабораторного обстеження i катамнестичного спостереження протягом 12 i бшьше мюящв за 61 хворим на агресивний (швидко прогресуючий) генералiзований пародонтит, 1-11 ступеня тяжкостi, у вщ вiд 35 до 50 роюв (середнiй вiк 47,6±2,4 року). Серед них спостер^алися 41 (67,2%) жшка i 20 (32,8%) чоловтв.
Контрольну групу склали 20 здорових доно-рiв-д0бр0в0льцiв, що мають ШтактШ зуби й пародонт, приблизно aнaлогiчнi в процентному вирaженнi стал й вiку.
Yci пaцieнти та особи контрольно! групи включалися в дослщження тiльки пiсля шформо-вано! згоди на проведення запланованих ктшч-них, лабораторних та лiкувaльних зaходiв. На момент обстеження у вшх пaцieнтiв на пiдстaвi анамнестичних даних та висновюв iнших фaхiв-щв не виявлено супутньо! пaтологi!, що вимагае медикаментозного лiкувaння.
Постановку дiaгнозу здiйснювaли на пiдстaвi клiнiко-рентгенологiчних критерив, викладених у вiтчизняних клaсифiкaцiях запальних захворювань пародонта (Н.Ф. Данилевського, А.В. Бо-рисенко, 1994; 1.С. Мащенко, 2003).
При нaдходженнi в клшку проводили загаль-ний aнaлiз кровi i сечi, бiохiмiчний aнaлiз кровi на цукор, aнaлiзи на В1Л-шфекщю та гепатит. Y подальшому всiм хворим динaмiчного спостере-ження здiйснювaлося загальноприйняте клiнiчне i параклшчне обстеження, що включало в себе: збiр скарг, анамнезу, визначення алерголопчного статусу, вiзуaльну та iнструментaльну ощнку стану тканин ясен, виявлення ступеня вира-женостi кровоточивостi, нaбряклостi, гiперемi! ясен, наявшсть грaнуляцiй, гнiйного ексудату й абсцешв, нaявнiсть почуття дискомфорту при жуванш та iн.
1ндекс ппени порожнини рота дослiджувaли за методикою Green V.C. Vermilion, штенсив-нють i поширенiсть запального процесу в тканинах пародонта визначали за ступенем кровото-чивост iз зубо-ясенно! борозенки (Muhlemann H. Cowell, 1975) i за допомогою папшярно-марп-нально-альвеолярного шдексу (РМА), модифшо-ваного C.Parma в 1960 р. Для об'ективiзaцi! тяж-костi i поширеностi запально-деструктивних змш у тканинах пародонта використовували пародон-тальний iндекс (PI) за Russel (1956).
Глибину пародонтальних кишень вимiрювaли трaдицiйним способом за допомогою зонда Goldman-Fox та системою Florida Probe.
Для уточнення дiaгнозу й динамши деструктивного процесу в юсткових структурах пародонта проводили ортопантомографда й об'емну комп'ютерну томографда на променевому томо-грaфi Planmeca Pro Max (Фiнляндiя).
Лабораторний комплекс дослщжень включав визначення вмiсту секреторного iмуноглобулiну A (SIgA), iмуноглобулiнiв A, G i М (IgA, IgG i IgM), рiвнiв основних регуляторних iнтерлекiнiв (1л-1р, ФНП-а, 1Л-4), стану радикального окис-нення лiпiдiв та антиоксидантно! системи захисту.
Вмiст iмуноглобулiнiв основних клaсiв у ротовiй рщиш визначали методом твердофазного iмуноферментного aнaлiзу з використанням мо-носпецифiчних стандартних антисироваток проти iмуноглобулiнiв основних клашв тест-систем фiрм «Протеиновый контур», «Поли-гност» (м. Санкт-Петербург).
Кшьюсна оцiнкa рiвнiв цитокiнiв 1л-1р, ФНП-а i 1Л-4 в ясеннш рiдинi проводилася методом твердофазного iмуноферментного aнaлiзу з використанням реагенпв фiрм «Протеиновый контур», «Полигност» (м. Санкт-Петербург) на автоматичному вошерi Stat Wash 2600 (Stat Fax, Usa) орбггального типу з частотою оберта 400-700 RPM. Результати анатзу враховувалися спектро-фотометрично за допомогою мшропланшетного фотометра Stat Fax 2100 (Stat Fax, Usa) при довжиш хвилi 450 нм.
Вивчення показниюв перекисного окиснення лiпiдiв (ПОЛ) здшснювали, визначаючи рiвнi концентрaцi! гщроперекишв лiпiдiв (ГПЛ) i малонового дiaльдегiду (МДА) в плaзмi кровi (Гаврилов В.Б. i спiвaвт., 1987).
Для ощнки антиоксидантного статусу визначали актившсть окремих елементiв антиоксидантно! системи: рiвень супероксиддисмутази (СОД) i каталази в еритроцитах ясенно! кровi за методом С. Чевар i спiвaвт. (1991).
Y процесi дослщження хворi на швидко прогресуючий генератзований пародонтит були рaндомiзовaно розподiленi на двi групи: основну (I група) - 30 оаб, порiвняльну (II група) - 31 особа, яю були порiвнянi за вiком, статтю, кль нiчними й пaрaклiнiчними ознаками та вихщним рентгенологiчним та лабораторними даними, що в майбутньому надало можливють проводити оцiнку ефективностi використовувано! терaпi! з позицiй доказово! медицини.
На початковому етат лiкувaння хворим обох груп здiйснювaли единi лшувальш заходи згiдно з прийнятими на цей час стандартами: навчання контрольовaнiй iндивiдуaльнiй ппеш порожнини рота, професiйнi ппешчш втручання, проводилася однотипна комбiновaнa антибакте-рiaльнa терaпiя: мiсцево використовували пре-парати, що мiстять хлоргексидин, перорально -Амоксиклав по 875 мг щодня, курсом 6-7 днiв.
Y подальшому хворi групи порiвняння, з урахуванням виявлених i уточнених патоге-нетичних мехaнiзмiв захворювання, отримували додатково комплексну iмунокорегуючу терaпiю (Полiоксидонiй та Лшошд), антиоксидант Мек-сидол та остеошдуктивний препарат Остеогенон у загальноприйнятих дозах i за рекомендованими iнструкцiею схемами лшування.
Хворим основно! групи, поряд з традицшни-ми професшними гшешчними заходами i прото-кольною антибактерiальною терапieю, до протоколу лшування, замiсть використовуваних у груш порiвняння засобiв патогенетично! терапп, включали полiферментний препарат Вобензим® (виробник Mucos Pharma Gmbh, Кмеччина), що представляе собою комбiнацiю високоактивних ензимiв. Препарат призначали по 4 таблетки за 30-40 хвилин до !ди, три рази на день, протягом 25-30 дшв. Для посилення кiсткоутворення в основнiй групi використовували морфогенетич-ний бiлок (rhBMP-2) з ш'екщйним концентратом аутокровi i-PRF (1 до 3) у дворазових ш'екщях у шдоюстя з iнтервалом 6-7 дшв.
Ощнка результатiв лiкування проводилася безпосередньо пiсля заюнчення всiх лшувальних заходiв, через 3 мiсяцi, твроку i бiльше вiд початку терапп.
Статистичний аналiз результатiв дослiдження проводили з використанням комп'ютерних програм Microsoft Excel 2010 (лiцензiйний номер 02260-018-0000106-48794) i Statistica 6.1 (сершний номер AGAR909E415822FA). Статис-тична обробка даних здшснена методами варiа-цшно! статистики з обчисленням середнiх ариф-метичних величин (М), стандартного вщхилення (t), стандартно! помилки середнього (m). У разi пiдтвердження нормального закону розподiлу при порiвняннi кiлькiсних показниюв мiж гру-пами нами використовувалися параметричш методи - t-критерiй Стьюдента для незалежних змiнних, а для виявлення вщмшностей, що вiдбуваються в динамщ в ходi лiкування, t-кри-терiй Стьюдента для залежних змшних.
За умови непiдтвердження нормального закону розподшу при порiвняннi кшьюсних по-казникiв застосовували непараметричнi методи: проводили попарне порiвняння груп за допомогою U-критерiю Манна-У!'тш, для виявлення вщмшностей у динамiцi в ходi лiкування застосовували T-критерiй Вш-коксона. Критичний рiвень статистично! значущост нульово! гiпотези брали при показнику p<0,05 [1].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА IX ОБГОВОРЕННЯ
Проведений аналiз клiнiчних результапв показав, що у хворих обох груп шд впливом лiкувальних комплекшв лiквiдацiя запальних процесiв у пародонт досягалася приблизно в однаковi термши, що проявлялося зникненням скарг на бшь та кровоточивiсть ясен, вщсутшстю гшереми слизово! ясенних тканин, ексудаци з пародонтальних кишень, вiдновленням рельефу i щiльностi ясенного краю.
Щц !х впливом повне усунення запальних явищ у тканинах пароцонта вщзначено в 93,5% хворих групи порiвняння на 14-16 день лшу-вання (в серецньому 15,2±0,6 дня) i в 96,6% хворих основно! групи до 12-14 дня (в серецньому 13,7±0,7). Об'ективне цослiцження, прове-дене на цей момент, виявило: слизова оболонка маргшально! частини ясен блщо-рожевого кольору, щiльно охоплюе шийку зуба, вщсут-нiсть кровоточивостi й достовiрне зниження ясенних i пародонтальних шдекшв (табл. 1).
Гiгiенiчний iндекс покращився однаковою мiрою у хворих обох груп i залишався на тому ж рiвнi протягом до 12 мюящв, демонструючи хороший гшешчний стан.
Отриманi цанi про стан кровоточивост ясен вказували на вщсутнють або зниження запальних явищ у вшх пацiентiв, що свiцчило про високу клшчну ефективнiсть використовуваних медика-ментозних засобiв у лiкуваннi швидко прогре-суючого генералiзованого пародонтиту. Тут доречно зауважити, що через 6 i 12 мiсяцiв пiсля лшування рiвнi iнцексу кровоточивостi у хворих основно! групи i групи порiвняння практично не змiнювалися (р<0,05).
Пюля закiнчення лiкування було вiцзначено достовiрне зменшення показника величини пат-лярно-маргшально-альвеолярного iнцексу, який знизився на 68,6% у хворих групи порiвняння i на 70,4% у хворих основно! групи. Пюля закш-чення лшування через 6 i 12 мiсяцiв показник, що аналiзуеться, iстотно не змшювався, - це свiцчить про вщсутнють загострень або рециди-вiв запального процесу в пароцонтi в цей перюд.
Безпосередньо пiсля лiкування у хворих обох груп було зареестровано зниження величини пародонтального iнцексу майже в 2 рази: вщпо-вщно у хворих групи порiвняння в 2,3 раза, у хворих основно! групи в 2,26 раза. Максимальне зменшення пародонтального iндексу вщзначено пюля заюнчення 12 мiсяцiв катамнестичних спостережень, що вказувало не лише на повно-цiнну лiквiцацiю в дослщжуваних запально-деструктивних явищ у пародош!, але й на три-валу ремiсiю досягнутих результатiв лiкування.
Поряд з цим, шсля проведених лшувальних заходiв вiцзначено зменшення глибини пародонтальних кишень: в основнш груш до 3,6±0,09 мм проти 5,72±0,7 мм до лiкування, а в груш порiв-няння до 3,1±0,6 мм проти 5,69±0,6 мм за рахунок усунення запального процесу в ясеннш тканит (р<0,05). Через 6 i 12 мiсяцiв у хворих обох груп глибина пародонтальних кишень мала виражену тенденщю до подальшого зниження (табл. 1).
На особливу увагу заслуговуе факт зниження ступеня рухливост зубiв у вiццаленому перiоцi спостережень. При шструментальному обсте-женнi I стушнь рухливостi виявлявся в 75,9% випадюв, II ступiнь - у 20,5% випадюв i III ступiнь - у 3,4% випадюв. Достовiрних вщмш-ностей за цiею ознакою мiж основною i групою
nopÎBHHHHH не було виявлено (p<0,05). Така 3aKOHOMipHiCTb, безсумшвно, пов'язана з подiями у вщдалеш термiни спостережень, регене-раторними процесами в кiсткових структурах пародонта та вщсутшстю рецидивiв запалення в пародонтальних тканинах.
Таблиця 1
Динамика пародонтальних ¡ндекав i проб у хворих на швидко прогресуючий генералiзований пародонтит основноУ групи та групи пор1вняння (M±m)
Групи досл1джуваних
КлШчш та параклЫчш Група пор1вняння (n=31) Основна група (n=30)
показники стану тканин пародонта до лкування через 1 м1сяць п1сля лкування через 6 м1сяц1в п1сля лжування через 12 мкицш п1сля л1кування до л1кування через 1 чкяць п1сля л1кування через 6 м1сяц1в п1сля лжування через 12 мкицш п1сля л1кування
1ндекс гЫсни OHI-S (у балах) 3,43±0,1 0,72±0,12* 0,81±0,1* 0,8±0,1* 3,44±0,09 0,68±0,1* 0,74±0,11* 0,78±0,12*
1ндекс кровоточивост1 SBI (у балах) 2,64±0,04 0,56±0,02* 0,46±0,02* 0,48±0,03* 2,54±0,04* 0,41±0,02* 0,40±0,02* 0,66±0,03*
1ндекс PMA (%) 74,6±2,8 4,2±0,08* 4,6±0,08* 8,8±0,2* 75,9±2,5 7,3±0,1* 9,9±0,14* 10,6±0,1*
Пародонтальний 1ндекс РА (у балах) Глибина пародонтальних кишень (мм) 5,2±0,5 5,69±0,6 2,3±0,3* 3,1±0,2* 1,8±0,2* 1,8±0,2* 1,2±0,3* 1,7±0,2* 4,9±0,3 5,72±0,6 2,1±0,3* 3,6±0,09* 2,0±0,3* 2,7±0,3* 1,6±0,3* 2,9±0,3*
Прим1тка. * р<0,05 - достов1рна р1зниця з показниками до лжування.
Таким чином, сумарна клiнiчна й iндексна оцiнка ефективностi лiкувальних комплекшв основно! i групи порiвняння не виявила значущо! i цостовiрно! переваги будь-якого з них. Використання протокольно! терапи, доповнено! препаратом Остеогенон, i застосування Вобен-зиму в комбшаци з rhBMP-2 у хворих на швидко прогресуючий пародонтит виявилося виправ-даним щодо найближчих i вiццалених клiнiчних результатiв лiкування, що, особливо важливо, пiцтверцжувалося рентгенологiчними даними.
При контрольних рентгенологiчних до-слщженнях, проведених у перiоц 11-12 мюящв пiсля лiкування, вiцзначалося зникнення дест-руктивних змiн у кiстковiй тканиш альвеол, з появою рiвних i чiтких контурiв мiжзубних альвеолярних перетинок. Слщ зазначити, що найбiльш виражена цинамiка вiцновлення кiст-кових структур пародонта у хворих обох груп вiцзначалася в осередках дифузного активно плинного остеопорозу: спостер^алося шдви-
щення, аж до вщновлення щiльностi кiстковоl тканини, ч^ке виявлення контурiв кра!в альвеолярного вщростка в цiлянках остеопаротичного процесу i незначне збiльшення висоти мiжзубних альвеолярних перетинок.
Визначалося зникнення цiлянок активного остеопорозу, вщновлення чiткостi кра!в альвеолярних паростюв, за рахунок ущшьнення структур кiстково! тканини, формування замикаючих перетинок, часткове вiцновлення висоти альвеолярного паростка.
У подальшому оцшка ефективностi пропоно-ваних методiв лiкування швидко прогресуючого генералiзованого пародонтиту проводилася на пiцставi аналiзу змш лабораторних показникiв. Пiсля проведеного лшування в обох групах хворих, разом з полшшенням клiнiчних показникiв, вщзначалася синхронна нормалiзацiя рiвнiв вмiсту iмуноглобулiнiв основних класiв (SIgA, IgG i IgM) у ротовiй рiцинi.
Особливий штерес серед показниюв мюце-вого гуморального iMyHn^Ty викликала динамiка змш SIgA, оскiльки його рiвень до лшування у хворих обох груп був схильний до найзнач-шшого зниження (бiльше нiж у 3,5 рази), що свщчило про наявшсть вираженого iмyноде-фiцитного стану i про зниження бар'ерно! та мшробюцидно! фyнкцiï слизово! оболонки порожнини рота. Порiвняльний аналiз динамiки змiни значень SIgA до лшування i безпосередньо тсля лiкyвання засвiдчив, що по завершенню лiкyвальних заходiв вiдзначалося достовiрне наростання його рiвнiв у ротовш рiдинi до меж умовно! норми, як у хворих групи порiвняння, так i представниюв основно! групи (вщповщно 1,16±0,5 г/л; p<0,05). Аналопчна динамiка вщ-значалася i з боку показниюв IgM i IgG у хворих обох груп (табл. 2). На rai норматзацп рiвнiв SIgA, IgG i IgM вмют IgA в ротовiй рiдинi у хворих основно! групи пiсля лшування практично не змiнювався (p<0,05), а у хворих групи порiвняння мав тенденцiю до достовiрного зниження (p<0,05) до кордонiв умовно! норми.
Дуже важливо, що рiвнi вмюту iмyногло-бyлiнiв i через 6 мюящв пiсля проведеного лшу-вання у хворих обох груп практично реестру-валися в дiапазоm здорових за умови вiдсyтностi рецидивiв запального процесу в ясеннш тканинi, яке вщзначалося бiльше нiж у 90,2% пролшованих.
Таким чином, запропонованi способи лшуван-ня швидко прогресуючого генератзованого
пародонтиту, вдосконалюючи протокольний i з використанням системно! ензимотерапiï Вобен-зимом у комбшацп з rhBMP-2, чинять адекватну нормалiзyючy дiю на стан мюцевого гуморального iмyнiтетy, що, очевидно, сприяло пщ-вищенню ефективност антибактерiального ефекту використовуваних антибактерiальних засобiв.
Досить показовими виявилися результати дослiдження динамiки змiн цитокiнового про-фiлю в процесi лiкyвання хворих на швидко про-гресуючий генератзований пародонтит. Включення в протокол лшування комбiнованоï iмyно-корегуючо! терапп (група порiвняння) i системно! ензимотерапiï (основна група) сприяло усу-ненню дисбалансу у фyнкцiонyваннi цитоюшв вже безпосередньо пiсля проведеного лшування. В обох групах рiвнi вмюту Ы-lß, ФНП-а i 1Л-4 наблизилися до контрольних значень (табл. 2).
Матерiали, представленi в таблицi 2, свщчать про значнi змiни в концентрацп дослiджyваних цитокiнiв вiдносно до лшування (p <0,05). По завершенню лшування рiвнi вмiстy IЛ-1ß, ФНП-а i 1Л-4 в ротовш рщиш вщповщали дiапазонy коливань у межах здорових у 96,7% дослщжу-ваних групи порiвняння i в 90% хворих основно! групи, що свщчить про iдентичнy ефективнiсть лшування вдосконаленою протокольною тера-пiею i монотерашею вобензиму. Так, пiсля лшу-вання рiвень IЛ-1ß в ротовш рщиш знизився у хворих групи порiвняння в 7,6 раза, а в основнш груш в 6,8 раза.
Таблиця 2
Динамика вмкту циток1н1в Ш-lß, ФНП-а i 1Л-4 у хворих на швидко прогресуючий генералiзований пародонтит основно'1 групи i групи пор1вняння (M±m)
Групи досл1джуваних
Показники цитоюнового Група поршняння (n= 31) Основна група (n=30)
статусу через 6 м1сяц1в через 6 м1сяц1в тсля л1кування
до л1кування через 1 \iioini> п1сля до лжування через 1 м1сяць
лжування
1Л-1Р (пг/мл) 581,2±12,2 76,7±5,5* 80,3±4,9* 602±13,1 82,4±5,8* 99,3±14,0*
ФНП-а (пг/мл) 353,4±10,7 81,8±7,2 73,2±5,0* 371,0±11,1* 80,1±6,1* 101,0±7,4***
1Л-4 (пг/мл) 22,6±3,4 60,9±4,1* 44,8±4,8* 20,8±3,2 51,7±6,2 38,8±4,1*
Прим1тка: * p<0,05 - достовiрно по вщношенню даних до лiкyвання, ** p<0,05 - достовiрно по вiдношенню даних групи порiвняння.
Вмiст ФНП-а по завершенню лiкyвальних заходiв достовiрно знизився в обох групах: у груш порiвняння в 4,3 раза, а в основнш груш - в 4,6 раза. Вщмшностей середшх величин ФНП-а мiж групами не було виявлено (p<0,05).
Рiвень концентрацп 1Л-4 в ротовiй рiдинi тсля закшчення терапiï значущо пiдвищився порiвняно з вихiдними в обох групах i не мав ютотних вщмшностей вщ значення умовно! норми. Пщвищення вмiстy цього показника у
хворих групи nopÎB^HHH було в 2,7 раза, а у хворих основно! групи - в 2,5 раза, проте досто-BipH^ вщмшностей при цьому не спостериалося (p<0,05). Отpиманi результати дають право стверджувати, що в пpоцесi лшування швидко прогресуючого генеpалiзованого пародонтиту як тд впливом вдосконаленого лiкувального комплексу, що включае комбiновану iмунокоpекцiю, так i при викоpистаннi розробленого способу лшування, що передбачае використання в прото-колi Вобензиму, вщбулося перемикання синтезу прозапальних цитокiнiв на протизапальш.
Зважаючи на той факт, що 1Л-4 е антагонiстом Ш-lß i ФНП-а, синхронне пiдвищення цього цитокшу з пониженням piвнiв прозапальних ци-токiнiв можна розглядати як ситуащю вщнов-лення балансу в цитокшовш системi у хворих на швидко прогресуючий генеpалiзований паро-донтит шсля проведеного лiкування в пащенпв
обох груп. Тут доречно зауважити, що досягнута пiсля лiкування ноpмалiзацiя piвнiв вмiсту IЛ-1ß, ФНП-а i 1Л-4 залишалася стабiльною протягом 6 мюящв i бiльше, як у хворих основно! групи, так i в представниюв групи поpiвняння.
По завершенню лiкування в обох групах спостеpiгалося статистично вагоме зниження вмюту в плазмi кpовi пpодуктiв лшопероксидаци та пiдвищення активностi феpментiв антиокси-дантного захисту (табл. 3). Вмют гiдpопеpекисiв лiпiдiв i малонового дiальдегiду в гpупi, де в пpотоколi лiкування був використаний Мексидол (група поpiвняння), знизився на 56,1% i 63,9% i, вщповщно, досяг piвня здорових осiб. У той же час показники перекисного окиснення лшдав у хворих, що приймали Вобензим® (основна група), по заюнченню лшування зменшилися вiдповiдно в 3,3 раза й 1,9 раза, i майже набли-зилися до меж умовно! норми.
Таблиця 3
Динамика показникчв ПОЛ i АОЗ у хворих на швидко прогресуючий генералiзований пародонтит, що л1кувались вдосконаленою протокольною терашею (група пор1вняння) та системною ензимотерашею в комбшацн з rhBMP-2 (основна група), (M±m)
Групи дослвджуваних
Показники ПОЛ i АОЗ група пор1вняння (n =31) основна група (n=30)
до лшування через 1 чк'яць через 6 мкшмв п1сля лшування до лшування через 1 м1сяць через 6 мкшмв п1сля лжування
МДА (ммоль/л) 6,74±0,34 2,02±0,4* 2,43±0,2* 6,99±0,3 2,97±0,3* 3,14±0,2*
ГПЛ (пл.у.ед) 6,81±0,3 3,71±0,2* 3,82±0,2* 6,92±0,3 4,18±0,3* 4,04±0,2*
СОД (Ед/мг Hb) 7,7±0,5 19,9±0,8* 18,3±0,5* 7,68±0,5 17,2±0,6* 16,9±0,6*
Каталаза (Ед/мг Hb) 205,8±10,6 596±6,1* 542,7±7,2* 206,2±10,3 511,3±6,4* 502,4±6,8*
Прим1тка. * p <0,05 - достовipна piзниця з показниками до лжування.
Описанi цинамiчнi змiни вмiсту малонового цiальцегiцу i гiцроперекисiв лiпiцiв суттево зменшилися в плазмi кровi пiц впливом вдосконаленого протокольного i запропонованого методу лшування швидко прогресуючого генералiзова-ного пародонтиту, очевидно, слiц розглядати як показник завершеносп запального процесу в тканинах пародонта.
Дослiцження антиоксидантного статусу у хворих на швидко прогресуючий пародонтит, шсля проведення вдосконалено! протокольно! терапи, виявило пiцвищення активностi антира-дикальних ферментiв: супероксиддисмутази в 2,6 раза i каталази - в 1,9 раза. Середш показники
СОД i каталази у хворих групи порiвняння безпосередньо i через 6 та бшьше мiсяцiв пiсля лiкування практично не мали вщмшностей вiц таких у здорових (р>0,05), що вказувало на пози-тивну цинамiку, пов'язану, очевидно, з лшвща-цiею запально-деструктивного процесу в паро-цонтi та клшчною ремiсiею захворювання.
У хворих, яю одержували системну ензимо-тератю, вiцзначена також позитивна цинамiка з боку показниюв ПОЛ i АОЗ, але дещо менш виражена. Вмют малонового цiальцегiцу i пдро-перекишв лiпiцiв у плазмi кровi знизився по завершенню лшування в 2,4 раза й 1,7 раза вщ-повщно. Одночасно в аналiзованих пащештв
виявлено шдвищення СОД еритроципв у 2,3 раза i каталази еритроцитiв у 2,5 раза.
Наведеш вище даш свiдчать, що у хворих основно! групи, пiсля проведеного лiкування з використанням системно! ензимотераш! вобен-зиму, динамша показникiв активностi СОД i каталази в плазмi еритроцитiв, МДА i ГПЛ у плазмi кровi порiвняно з аналогiчними в груш порiвняння, що отримували удосконалену стан-дартну (протокольну) терапiю, суттево! вщмш-ностi не мала.
Катамнестичне спостереження через 6 мюящв i бшьше вiдзначало стабiлiзацiю показникiв ПОЛ-АОЗ у пащенпв обох груп, що розцшюва-лося як позитивний результат проведених лшу-вальних заходiв, що гарантують стiйкiсть i тривалiсть клiнiчно! ремюи.
Таким чином, проведене вивчення динамши клiнiчних, iмунологiчних i бiохiмiчних показ-никiв доводить, що використання вдоскона-леного протокольного лiкувального комплексу та застосування розробленого методу медикаментозного лшування, що включае застосування системно! ензимотераш! в комплекс з rhBMP-2, дозволяе оптимiзувати терапiю агресивного (швид-ко прогресуючого) генералiзованого пародонтиту.
Додаткове включення в стандартну прото-кольну терапiю комбiновано! iмунокорекцi! Полюксидошю та Лiкопiду, а також остеош-дуктора Остеогенону, мае виражений ктшчний ефект i коригуючий вплив на гуморальний iму-нiтет, активнiсть вшьно-радикального окиснен-ня, дисбаланс у продукци цитокиново! системи i процеси юсткового ремоделювання.
Виконанi дослiдження демонструють анало-гiчну ефективнiсть розробленого способу лшу-вання швидко прогресуючого генералiзованого
пародонтиту, що передбачае замшу численних i рiзноманiтних за фармакодинамiкою лiкарських засобiв протокольно! терапi! препаратом системно! ензимотераш! - Вобензим®, у комб> наци з rhBMP-2.
ВИСНОВКИ
1. Порiвняльний аналiз клiнiчних, iмуноло-гiчних i бiохiмiчних дослiджень свiдчить, що використання системно! ензимотераш! Вобен-зиму в комплексному лшуванш загостреного хронiчного генератзованого пародонтиту мае виражений лiкувальний ефект, який можна порiвняти з таким при застосуванш стандартно! полiмедикаментозно! терапи, оскiльки чинить iдентичну нормалiзуючу дда на основнi патоге-нетичнi ланки захворювання, сприяе лiквiдацi! запального процесу в ясеннiй тканинi в коротю термiни та тривалiй клiнiко-рентгенологiчнiй стабшзацп досягнутих результатiв бiльше нiж у 90% дослщжуваних.
2. Ефективнiсть застосування системно! ензимотераш! в комбшацп з rhBMP-2 у хворих на агресивний (швидко прогресуючий) генера-лiзований пародонтит порiвняна з клiнiко-ла-бораторним ефектом, отриманим при викорис-таннi вдосконаленого протокольного лiкування, i характеризуеться швидкою (в середньому на 13,7±0,7 дня) лшвщащею активного запально-деструктивного процесу, нормалiзацiею показ-никiв мiсцевого гуморального iмунiтету, цитокь нового профiлю, вшьнорадикального окиснення та антиоксидантно! системи захисту, досягнен-ням клiнiко-рентгенологiчно! ремiсi! бшьше шж у 90% хворих.
Конфлiкт iнтересiв. Автори заявляють про вiдсутнiсть конфлiкту iнтересiв.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Антомонов М. Ю. Математическая обработка и анализ медико-биологических данных. 2-е изд. Кшв: МИЦ «Мединформ». 2018. 579 с. ISBN 978-966-409202-6
2. Гударьян А. А., Кузняк Н. Б., Дроник И. И. Клинико-лабораторная эффективность системной энзимотерапии у больных хроническим генерализованным пародонтитом, осложненным гнойными очагами в мягких тканях пародонта. Медичт перспективи. 2017. Т. XXII, № 2. С. 104-110. DOI: https://doi.Org/10.26641/2307-0404.2017.2.109843
3. Заболотный Т. Д., Бандривский Ю. Л., Ды-рык В. Т. Состояние местного и системного иммунитета у больных с разным течением генерализованного пародонтита. Стоматология. 2016. Т. 95, № 6. С. 2325. DOI: https://doi.org/10.17116/stomat201695623-25
4. Изучение качества жизни у пациентов, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями пародонта / С. В. Микляев и др. Вест. Тамбовского университета. Сер.: Естественные и технические науки. 2017. Т. 22. Вып. 1. С. 187-192. DOI: https://doi.org/10.20310/1810-0198-2017-22-1-187-192
5. Современные этиологические и патогенетические аспекты воспалительно-деструктивных процессов тканей пародонта / И. Д. Ушницкий и др. Эндодонтия Today. 2019. Т. 17, № 4. С. 46-49. DOI: https://doi.org/10.36377/1683-2981-2019-17-4-46-49
6. Улитовский С. Б., Алексеева Е. С. Заболевания пародонта: гигиенические аспекты комплексного подхода в лечении. Мед. алфавит. 2019;2(11):22-26.
DOI: //doi.org/10.33667/2078-5631-2019-2-11(386)-22-26
7. Bartold P. M., Van Dyke T. E. An appraisal of the role of specific bacteria in the initial pathogenesis of periodontitis. J Clin Periodontal. 2019. Vol. 46. P. 6- 11. DOI: https://doi.org/10.1111/jcpe.13046
8. Clinical and Microbiological Evaluation of Surgical and Nonsurgical Treatment of Aggressive Periodontitis / C. C. D. S. Cirino et al. Braz Dent J. 2019. Vol. 30, No. 6. P. 577-586.
DOI: https://doi.org/10.1590/0103-6440201902930
9. Effects of a systemic enzyme therapy in healthy active adults after exhaustive eccentric exercise: a randomised, two-stage, double-blinded, placebo-con-
trolled trial / T. Marzin et al. BMJ Open Sport Exerc Med.
2017. Vol. 2, No. 1. P. e000191.
DOI: https://doi.org/10.1136/bmjsem-2016-000191
10. Impact of aggressive periodontitis and chronic periodontitis on oral health-related quality of life / A. H. Llanos et al. Braz Oral Res. 2018. Vol. 32. P. e006. DOI: https://doi.org/10.1590/1807-3107bor-
2018.vol32.0006
11. Kinane D., Stathopoulou P., Papapanou P. Periodontal diseases. Nat Rev Dis Primers 3. 2017. P. 17038. DOI: https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.38
REFERENCES
1. Antomonov M. [Mathematical processing and analysis of biomedical data]. 2nd ed. Kyiv: MIC «Medin-form». 2018. p. 579. Russian. ISBN 978-966-409-202-6
2. Gudaryan A, Kuznyak N, Dronik I. [Clinical and laboratory efficacy of systemic enzyme therapy in patients with chronic generalized periodontitis complicated by purulent foci in soft periodontal tissues]. Medicni perspektivi. 2017;XXII(2):104-10. Russian.
doi: https://doi.org/10.26641/2307-0404.2017.2.109843
3. Zabolotnyi TD, Bandrivskii JuL, Dyryk VT. [The state of local and systemic immunity in patients with different course of generalized periodontitis]. Stomato-logiya. 2016;95(6):23-25. Russian.
doi: https://doi.org/10.17116/stomat201695623-25
4. Miklyaev SV, Leonova OM, Glazev VK, et al. [Study of the quality of life in patients suffering from chronic inflammatory periodontal diseases]. Vestnik Tambov University: Natural and technical sciences. 2017;22(1):187-92. Russian.
doi: https://doi.org/10.20310/1810-0198-2017-22-1-187-192
5. Ushnitsky ID, Ivanova AA, Pinelis IS, Yurke-vich AV, Mikhalchenko DV. [Modern etiological and pathogenetic aspects of inflammatory destructive processes of periodontal tissues]. Endodontics Today. 2019;17(4):46-49. Russian.
doi: https://doi.org/10.36377/1683-2981-2019-17-4-46-49
6. Ulitovskii SB, Alekseeva ES. [Periodontal diseases: hygienic aspects of an integrated approach to treatment]. Medecinskii alfavit. 2019;2(11):22-26. Russian. doi: //doi.org/10.33667/2078-5631-2019-2-11(386)-22-26
7. Bartold PM, Van Dyke TE. An appraisal of the role of specific bacteria in the initial pathogenesis of periodontitis. J Clin Periodontol. 2019;46:6-11. doi: https://doi.org/10.1111/jcpe.13046
8. Cirino CCDS, Vale HFD, Casati MZ, Sallum EA, Casarin RCV, Sallum AW. Clinical and Microbiological Evaluation of Surgical and Nonsurgical Treatment of Aggressive Periodontitis. Braz Dent J. 2019;30(6):577-86. doi: https://doi.org/10.1590/0103-6440201902930
9. Marzin T, Lorkowski G, Reule C, et al. Effects of a systemic enzyme therapy in healthy active adults after exhaustive eccentric exercise: a randomised, two-stage, double-blinded, placebo-controlled trial. BMJ Open Sport Exerc Med. 2017;2(1):e000191. 2017 Mar 12. doi: https://doi.org/10.1136/bmjsem-2016-000191
10. Llanos AH, Silva CGB, Ichimura KT, et al. Impact of aggressive periodontitis and chronic periodontitis on oral health-related quality of life. Braz Oral Res. 2018;32:e006.
doi: //doi.org/10.1590/1807-3107bor-2018.vol32.0006
11. Kinane D, Stathopoulou P, Papapanou P. Periodontal diseases. Nat Rev Dis. 2017;3:17038. doi: https://doi.org/10.1038/nrdp.2017.38
Crana Hagmm^a go pegaKmi' 23.03.2020
♦
