Критерии оценки качества медицинской помощи: что надо учесть и как обеспечить их соблюдение в медицинской организации Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Д.В. Пивень,

д.м.н., профессор, эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения, г. Санкт-Петербург, Россия, piven_dv@mail.ru И.С. Кицул,

д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования -филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Иркутск, Россия, zdravirk@mail.ru И.В. Иванов,

к.м.н., Генеральный директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора, г. Москва, Россия, expert@cmkee.ru

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:

ЧТО НАДО УЧЕСТЬ И КАК ОБЕСПЕЧИТЬ

ИХ СОБЛЮДЕНИЕ В МЕДИЦИНСКОЙ

ОРГАНИЗАЦИИ

УДК 614.2

Пивень Д.В, Кицул И.С., Иванов И.В. Критерии оценки качества медицинской помощи: что надо учесть и как обеспечить их соблюдение в медицинской организации (г. Санкт-Петербург, г. Иркутск, г. Москва, Россия)

Аннотация. В статье рассматриваются вопросы, связанные с организацией работы по применению критериев оценки качества медицинской помощи в медицинской организации. Авторы обращают внимание на ряд особенностей, которые необходимо учесть в работе с указанными критериями, в том числе отмечают, что работа по их применению не только во многом затрагивает, но и прямо пересекается с функциями врачебной комиссии медицинской организации. В статье показано, что применение в медицинской организации критериев оценки качества медицинской помощи является одним из инструментов, обеспечивающих преемственность внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности с ведомственным и государственным контролем качества и безопасности медицинской деятельности.

Ключевые слова: критерии оценки качества, контроль качества медицинской помощи, врачебная комиссия, качество и безопасность медицинской деятельности, медицинская организация.

Важнейшим компонентом контроля качества и безопасности медицинской деятельности является контроль качества медицинской помощи [1, 2, 4, 5, 8-12]. В этой связи трудно переоценить для обеспечения и контроля качества медицинской помощи значимость такого важного инструмента, как критерии оценки качества медицинской помощи. Появление данных критериев ставит важные задачи прежде всего перед каждой медицинской организацией независимо от видов осуществляемой деятельности и организационно-правовых форм. Указанные задачи касаются организации работы по применению и соблюдению критериев оценки качества медицинской помощи.

© Д.В. Пивень, И.С. Кицул, И.В. Иванов, 2017 г.

№ 10 Менеджер

2017 здравоохранения

7 —

Именно к этим вопросам мы и обратимся в настоящей статье.

Необходимо отметить, что Минздравом РФ течение последних нескольких лет проводится последовательная работа по разработке и утверждению критериев оценки качества медицинской помощи. В свою очередь её проведение обусловлено соответствующим положением части 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Основы), которое гласит:

«Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».

Как известно, Минздравом России ранее уже издавались приказы, посвященные критериям оценки качества медицинской помощи -от 7 июля 2015 г. № 422ан и от 15 июля 2016 г. № 520н [7]. В настоящее время действует приказ от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (Зарегистрирован в Минюсте России 17.05.2017 г. № 46740) (далее Приказ). Не исключено, что указанный Приказ далеко не последний по вопросам критериев оценки качества медицинской помощи, и вполне возможно, что в дальнейшем в него будут вноситься дополнения, изменения либо будут издаваться новые версии приказов на эту же тему. В любом случае как данный документ, так и возможные в перспективе его изменения и дополнения имеют и будут иметь весьма важное значение не только для руководителей медицинских организаций, но и буквально для каждого врача. В разделе Приказа «Общие положения», предваряющем непосредственное описание и характеристику

критериев качества медицинской помощи, чётко прописано, что утверждённые «критерии оценки качества медицинской помощи... применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации».

Приказ чётко указывает на то, для каких целей применяются критерии качества медицинской помощи: «Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата». Подчеркнём, что в данном случае Приказ напрямую связан с Основами, в статье 2 которых сказано, что «качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата».

Таким образом, необходимо отметить, что организация работы по применению утверждённых Минздравом России критериев оценки качества медицинской помощи является не только важнейшей, но и весьма сложной задачей для каждой медицинской организации. В этой связи для чёткого понимания указанной сложности, а также для конкретизации задач, стоящих перед медицинской организацией по внедрению критериев оценки качества медицинской помощи, следует выделить несколько особенностей представленных в Приказе критериев.

Особенность первая. Общий объём представленных в Приказе критериев как по условиям оказания медицинской помощи, так и по группам заболеваний (состояний) является весьма разнообразным, многочисленным, а соответственно и достаточно сложным для восприятия и отслеживания.

Ме

Особенность вторая. Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи аккумулируют в себе комплекс требований, предусмотренных многими документами (нормативно-правовыми актами), в том числе:

- требования к ведению медицинской документации;

- требования стандартов медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения);

- требования к назначению и выписыванию лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком;

- требования к проведению экспертизы временной нетрудоспособности в установленном порядке;

- иные установленные требования.

Особенность третья. Критерии

качества по условиям оказания медицинской помощи детализируют процесс ведения пациента. Это наглядно показывают следующие критерии:

• Формование плана обследования и лечения, а также их своевременная коррекция.

• Установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.

• Сроки установления клинического диагноза:

- в амбулаторных условиях - установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения;

- в стационарных условиях и в условиях дневного стационара - установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, а при поступлении пациента по

экстренным показаниям - не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение.

• Проведение консилиума врачей при затруднении установления клинического диагноза и т. д.

Особенность четвёртая. Важнейшей особенностью утверждённых Минздравом России критериев оценки качества оказания медицинской помощи является то, что работа по их соблюдению не только во многом затрагивает, но и прямо пересекается с функциями врачебной комиссии медицинской организации, установленными в Порядке создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утверждённом Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 05.05.2012 г. № 502н. Перечислим только часть таких функций врачебной комиссии, обозначенных в указанном Порядке, реализация которых непосредственно сопряжена с работой по применению критериев оценки качества оказания медицинской помощи в медицинской организации:

«4.2. Определение трудоспособности граждан.

4.3. Продление листков нетрудоспособности в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.

4.6. Оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов.

4.7. Принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям):

- не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи;

- по торговым наименованиям.

4.9. Оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации.

4.10. Разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов.

№ 10 Менеджер

2017 здравоохранения

Л

4.11. Изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента.

4.12. Принятие решения по вопросам назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации.

4.18. Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда.

4.22. Организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации).

4.24. Рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в медицинской организации».

На основании изложенного выше можно заключить, что врачебная комиссия медицинской организации в своей деятельности должна активно использовать утверждённые Минздравом России критерии оценки качества медицинской помощи в качестве одного из важнейших инструментов при осуществлении большинства возложенных на неё функций. Ранее в своих публикациях мы неоднократно анализировали содержание деятельности врачебной комиссии, исходя именно из многогранности выполняемых ею функций [3, 6, 13].

Кроме того, критерии оценки качества медицинской помощи, безусловно, являются одним из основных инструментов обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Как уже было отмечено выше, в соответствии с Приказом «критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики,

диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата». То есть применение данных критериев должно быть важнейшим механизмом контроля качества оказываемой в медицинской организации медицинской помощи. Следовательно, в каждой медицинской организации должна быть организована бесперебойная работа указанного механизма.

Необходимо отметить и то, что утверждённые Минздравом России критерии оценки качества медицинской помощи уже активно используются надзорными органами при осуществлении экспертизы качества медицинской помощи. В соответствии с Порядком осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, утверждённым Приказом Минздрава России от 16.05.2017 г. № 226н (Зарегистрирован в Минюсте России 31.05.2017 г. № 46910) «экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата». То есть цель проведения экспертизы качества медицинской помощи и уже названная выше цель применения критериев качества медицинской помощи практически совпадают. Более того, в пункте 11 Порядка осуществления экспертизы качества медицинской помощи ... прямо указано, что «при проведении экспертизы качества медицинской помощи эксперт, специалист путем проверки соответствия предоставленной пациенту медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи, утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»:

1) выявляет нарушения при оказании медицинской помощи;

2)оценивает своевременность оказания медицинской помощи;

3) оценивает правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;

4) оценивает степень достижения запланированного результата».

То есть критерии качества медицинской помощи, утверждённые Минздравом России, однозначно являются основным инструментом проведения экспертизы качества медицинской помощи. Подчеркнём, что в соответствии с Порядком осуществления экспертизы качества медицинской помощи ... экспертиза качества медицинской помощи проводится при осуществлении:

1) государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

2) ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Иными словами, экспертиза качества медицинской помощи в настоящее время является одним из основных инструментов контроля при проведении проверок медицинских организаций надзорными и контролирующими органами. То есть можно констатировать, что применение в медицинской организации критериев оценки качества медицинской помощи является одним из инструментов, обеспечивающих преемственность внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности с ведомственным и государственным контролем качества и безопасности медицинской деятельности. Всё это ко многому обязывает каждую медицинскую организацию. В этой связи в медицинской организации

необходимо организовать системную работу по следующим направлениям:

- Тщательное изучение и анализ Приказа руководством медицинской организации в части определения чёткого перечня установленных в нём требований и их детализации (ведение медицинской документации, назначение и выписывание лекарственных препаратов, соблюдение сроков установления и требований к обоснованию диагноза и т.д.).

- Определение роли врачебной комиссии в работе по применению критериев оценки качества медицинской помощи на основе сопоставления осуществляемых ею в медицинской организации функций и критериев по условиям оказания медицинской помощи.

- Определение ответственных лиц и направлений их деятельности в медицинской организации и в структурных подразделениях медицинской организации за работу по применению критериев оценки качества медицинской помощи.

- Разъяснительная работа с врачебным персоналом по применению критериев оценки качества медицинской помощи и обеспечению соответствия данным критериям качества оказываемой медицинской помощи.

На основании изложенного выше можно сделать важный ВЫВОД.

Каждая медицинская организация независимо от видов осуществляемой медицинской деятельности и от её организационно-правовой формы обязана так организовать работу по применению критериев качества медицинской помощи, утверждённых Минздравом России, чтобы это обеспечивало максимальное соответствие качества оказываемой медицинской помощи установленным критериям.

1. Кицул И.С., Пивень Д.В. О контроле качества и безопасности медицинской деятельности в современных условиях // Заместитель главного врача. -2013. - № 2. - С. 48-52.

№ 10 Менеджер

2017 здравоохранения

2. Кицул И.С., Пивень Д.В. Структура и содержание положения о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности // Заместитель главного врача. - 2013. -№ 12. - С. 50-56.

3. Кицул И.С., Пивень Д.В. Работа врачебной комиссии и контроль качества и безопасности медицинской деятельности // Здравоохранение. - 2015. - № 7. - С. 74-79.

4. Кицул И.С., Пивень Д.В. Методические подходы к созданию системы оценки качества деятельности медицинских организаций, ее структурных подразделений и медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг // Заместитель главного врача. - 2014. -№ 1. - С. 40-46.

5. Кицул И.С., Пивень Д.В. Экспертиза или контроль качества? // Заместитель главного врача. - 2014. - № 3. - С. 52-55.

6. Кицул И.С., Пивень Д.В. Работа врачебной комиссии и контроль качества и безопасности медицинской деятельности // Здравоохранение. - 2015. - № 7. - С. 74-79.

7. Кицул И.С., Пивень Д.В. Приказ Минздрава России от 07.07.2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»: анализ документа и практические аспекты использования // Заместитель главного врача. - 2015. - № . 11. - С. 58-63.

8. Пивень Д.В., Кицул И.С. О формировании новой системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности в здравоохранении Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. - 2013. - № 2. - С. 16-26.

9. Пивень Д.В., Кицул И.С. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности: монография. - М.: Издательский дом «Менеджер здравоохранения», 2014. - 172 с.

10. Пивень Д.В., Кицул И.С. Содержание внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации: каким оно должно быть и что этому мешает // Менеджер здравоохранения. - 2014. - № 11. - С. 6-10.

11. Пивень Д.В., Кицул И.С. О формировании нового содержания работы руководителя медицинской организации по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской деятельности//Менеджер здравоохранения. - 2015. - № 10. - С. 18-25.

12. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Нормативно-правовое регулирование внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. - № 5. - 2016. - С. 38-46.

13. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Новые задачи и направления работы врачебной комиссии в системе обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. - № 2. - 2017. - С. 6-13.

UDC 614.2

Piven D. V, Kitsul I.S., Ivanov I. V. Criteria for assessing the quality of health care: what to consider and how to ensure compliance in a healthcare organization (Saint-Petersburg, Irkutsk, Moscow, Russia)

Abstract. The issue deals with the organization of work on the application of criteria to assess the quality of care in a medical organization. The authors pay attention to a number of characteristics that must be taken into account specified criteria, including note that work on their application not only largely concerned, but also overlap with the functions of the medical Commission of the medical organization. The article shows that the use in a medical organization criteria for evaluating the quality of medical care is one of the tools that ensures the continuity of internal control of the quality and safety of medical activities with the departmental and state control of the quality and security of medical activity.

Keywords: criteria, quality control, medical Commission, quality and safety of medical activity, medical organization.