CC BY
61
Д.В. Пивень,
д.м.н., профессор, эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения, г. Санкт-Петербург, Россия, piven_dv@mail.ru И.С. Кицул,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования -филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Иркутск, Россия, zdravirk@mail.ru И.В. Иванов,
к.м.н., Генеральный директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора, г. Москва, Россия, expert@cmkee.ru
О ТРЕБОВАНИЯХ ПРИКАЗА МЗ РФ ОТ 10.05.2017 Г. № 203Н К УСТАНОВЛЕНИЮ И ОФОРМЛЕНИЮ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО И КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗОВ: НА ЧТО НЕОБХОДИМО ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ В МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
УДК 614.2
Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. О требованиях приказа МЗ РФ от 10.05.2017 г. № 203н к установлению и оформлению предварительного и клинического диагнозов: на что необходимо обратить внимание в медицинской организации (г. Санкт-Петербург, г. Иркутск, г. Москва, Россия)
Аннотация. В статье рассматриваются вопросы, связанные с организацией работы по установлению и оформлению клинического и предварительного диагнозов в соответствии с требованиями приказа от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». Даны практические рекомендации по заполнению утверждённых МЗ РФ форм медицинской документации (медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и медицинской карты стационарного больного) с учётом новых требований, предъявляемых к установлению и оформлению предварительного и клинического диагнозов. Обращено внимание руководителей медицинских организаций на то, что теперь критерием качества медицинской помощи является и выполнение требований к обязательному проведению консилиума врачей в случае затруднения установления клинического диагноза в регламентированные сроки.
Ключевые слова: предварительный диагноз, клинический диагноз, критерии оценки качества, контроль качества медицинской помощи, качество и безопасность медицинской деятельности, консилиум врачей.
И
|звестно, что установление диагноза - важнейшая часть диагностического процесса. Следовательно, и вся работа, связанная с его установлением и оформлением, является важнейшим компонентом обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности, неразрывно интегрированным и сопряжённым со многим иными вопросами качества и безопасности медицинской деятельности, к которым мы уже неоднократно
© Д.В. Пивень, И.С. Кицул, И.В. Иванов, 2018 г.
енеджер
здравоохранения
обращались в наших публикациях [2-7, 10-14]. В Российской Федерации опубликовано достаточно много работ, посвящённых оформлению и формулировке диагноза [1, 8, 9, 15]. Существует и немало определений диагноза. Со своей стороны напомним только одно такое определение, достаточно ёмкое и подробное: «Диагноз - краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге» [9]. Очевидно, что установление диагноза всегда являлось одним из важнейших критериев качества медицинской помощи, поэтому отнюдь не случайно, что в настоящее время, в том числе и вопросы установления предварительного и клинического диагнозов получили своё развитие в системе оценки качества медицинской помощи.
Необходимо отметить, что в критериях оценки качества медицинской помощи, которые были утверждены приказом МЗ РФ от 10.05.2017 г. № 203н (далее Приказ № 203н), впервые за последние годы достаточно подробно, а точнее детализировано, прописаны требования к установлению предварительного и клинического диагнозов. Принимая во внимание значимость данного документа и для медицинских организаций в целом, и для конкретных врачей, и для контрольно-надзорных органов, считаем необходимым обратить внимание на следующее.
Во-первых, Приказ № 203н определяет установление предварительного и клинического диагнозов в амбулаторных условиях, а также в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в качестве критериев оценки качества медицинской помощи.
Следовательно, внутри медицинской организации эти критерии надо не только соблюдать, но и контролировать их соблюдение.
Во-вторых, Приказ № 203н в качестве критериев качества медицинской помощи определяет не только установление предварительного и клинического диагнозов, но и ряд весьма важных требований к их установлению и оформлению, как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара, а также дневного стационара.
Необходимо подчеркнуть, что и сами диагнозы, и работа предшествующая их установлению, безусловно, должны быть отражены в медицинской документации. В этой связи отметим, что красной нитью в Приказе № 203н в качестве критериев качества медицинской помощи проходит ведение медицинской документации в соответствии с установленными требованиями:
- в амбулаторных условиях ведение медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, истории развития ребенка, индивидуальной карты беременной и родильницы;
- в стационарных условиях и в условиях дневного стационара ведение медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного.
Следовательно, и перед медицинской организацией, и перед каждым врачом стоит важнейшая задача соблюдения указанных выше критериев. На первый взгляд всё, казалось бы, очевидно. Ну что нового может быть в традиционной организации работы по установлению диагноза? Однако сегодня сложность и значимость данной задачи определяются двумя причинами.
Причина первая. Закреплённый в Приказе № 203н порядок установления предварительного и клинического диагнозов, а так же отражение этой работы в строгом соответствии с установленными требованиями в медицинской документации, должно быть одним обязательных компонентов внутреннего контроля качества и безопасности
Менеджер
медицинской деятельности в каждой медицинской организации.
Причина вторая. Необходимо подчеркнуть, что установление предварительного и клинического диагнозов, а так же отражение этой работы в медицинской документации, в качестве критериев оценки качества медицинской помощи используются при проведении экспертизы качества медицинской помощи при государственном и ведомственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности, т.е., проще говоря, эти критерии используются при проверках медицинских организаций, в том числе при лицензионном контроле. Соответствующие требования закреплены в Порядке осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, утверждённом Приказом Минздрава России от 16.05.2017 № 226н.
На основании изложенного выше можно заключить, что работа по установлению и оформлению предварительного и клинического диагнозов, а также её отражение в медицинской документации, требует от главных врачей и их заместителей максимально серьёзного рассмотрения и анализа. Именно на этих вопросах мы и остановимся ниже.
Итак, в Приказе № 203н в подпунктах б), г) пункта 2.1. в качестве критериев качества медицинской помощи в амбулаторных условиях дословно указано следующее:
«б) Первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи: оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;
в) установление предварительного диагноза лечащим врачом в ходе первичного приема пациента;
г) формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза...».
Казалось бы, из представленной цитаты всё понятно. Врач должен оформить записью в амбулаторной карте результаты первичного осмотра, включая установление предварительного диагноза. Однако, требующие пояснения важные детали, на которые должны обратить внимание руководители медицинских организаций, появляются уже именно на этом этапе - этапе оформления медицинской документации. Здесь необходимо отметить ряд особенностей формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях» (далее Форма № 025/у) утверждённой приказом МЗ РФ от 15 декабря 2014 года № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению» (далее Приказ № 834н).
Особенность Формы № 025/у первая
Форма № 025/у не содержит каких-либо строк с наименованиями «Предварительный диагноз» и «Клинический диагноз». В форме № 025/у имеются строки с надписями «Диагноз основного заболевания», «Осложнения», «Сопутствующие заболевания». Также в указанной форме есть ещё пункт 20 с надписью «Лист записи заключительных (уточнённых) диагнозов».
Особенность Формы № 025/у вторая
Форма № 025/у не содержит специально выделенной страницы, предназначенной для записи первичного осмотра участкового врача. В данной форме имеется пункт 24, расположенный на странице 3, и предназначенный исключительно для записей врачей-специалистов. Именно на этой странице, предназначенной для записей врачей-специалистов, и расположены указанные выше строки с надписями «Диагноз основного заболевания»,
1енеджер
здравоохранения
«Осложнения», «Сопутствующие заболевания». О том, что пункт 24 Формы № 025/у предназначен исключительно для записей врачей-специалистов, свидетельствует не только наименование данного пункта 24 «Записи врачей-специалистов», но и Порядок заполнения учетной формы № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утверждённый Приказом № 834н, пункт 11.14. которого чётко указывает, что «в пункте 24 (Формы № 025/у - прим. авт.) производятся записи врачей-специалистов путём заполнения соответствующих строк».
Обозначенные выше особенности заполнения Формы № 025/у имеют принципиально важное значение для организации работы в амбулаторных условиях по соблюдению критериев качества медицинской помощи. С одной стороны, медицинская организация обязана обеспечить выполнение требований к установлению предварительного и клинического диагнозов, содержащихся в Приказе № 203н. В то же время, с другой стороны, медицинская организация обязана соблюсти и такой критерий качества медицинской помощи в амбулаторных условиях как ведение медицинской карты пациента, включающий, в том числе заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой, форма и требования к заполнению которой установлены Приказом № 834н. Вот здесь и возникает ключевой вопрос: «Как правильно совместить и обеспечить выполнение указанных требований с учётом названных выше особенностей Формы № 025/у?».
Чтобы разобраться с вопросом, почему содержащийся в Форме № 025/у пункт 24 предназначен только для записей врачей-специалистов, но не предназначен для записи первичного осмотра участкового врача, напомним, что в пункте 5 ст. 33 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Основы) чётко указано, что «первичная специализированная
медико-санитарная помощь оказывается врачами-специалистами, включая врачей-специалистов медицинских организаций, оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь». В свою очередь пункт 4 ст. 33 Основ гласит, что «первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачами-терапевтами, врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами, врачами-педиатрами участковыми и врачами общей практики (семейными врачами)». То есть Основы чётко разделяют врачей-специалистов и участковых врачей, включая и их полномочия.
С учётом изложенного выше, исходя из представленного анализа отдельных позиций Формы № 025/у, в целях выполнения требований Приказа № 203н предлагаем достаточно простые, но важные практические рекомендации для участкового врача и для врача-специалиста по оформлению предварительного и клинического диагнозов в амбулаторных условиях.
Практические рекомендации для участкового врача по оформлению предварительного и клинического диагнозов в амбулаторных условиях
• Запись первичного осмотра пациента участковым врачом, учитывая, что Форма № 025/у не содержит к оформлению таковой каких-либо требований, должна содержать указание на то, что осмотр проведён именно участковым врачом.
• Установление участковым врачом предварительного диагноза в ходе первичного приема пациента должно сопровождаться внесением в информацию о результатах первичного осмотра пациента соответствующей записи «Предварительный диагноз: ... .». При необходимости следует выделить осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания.
• Запись в амбулаторной карте об установлении участковым врачом клинического диагноза должна содержать:
- обоснование клинического диагноза;
Менеджер
- сформулированный клинический диагноз в виде записи «Клинический диагноз: . .», при необходимости следует выделить осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания.
Практические рекомендации для врачей-специалистов по оформлению предварительного и клинического диагнозов в амбулаторных условиях
• Врач-специалист, делая запись своего первичного осмотра в соответствии с пунктом 24 стр. 3 Формы № 025/у, устанавливает предварительный диагноз и вносит информацию о нём, указывая в строке «Диагноз основного заболевания» после слова «заболевания» слово «предварительный» и далее отражает формулировку самого диагноза. При необходимости указывает в соответствующих строках осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания.
• Врач-специалист, делая запись об установлении клинического диагноза, в соответствии с пунктом 24 стр. 3 Формы № 025/у, устанавливает клинический диагноз и вносит информацию об этом, указывая в строке «Диагноз основного заболевания» после слова «заболевания» слово «клинический» и далее отражает формулировку самого диагноза. При необходимости указывает в соответствующих строках осложнения основного заболевания и сопутствующие заболевания.
Также необходимо отметить, что в соответствии с Приказом № 203н клинический диагноз в амбулаторных условиях, независимо от того устанавливает ли его участковый врач или врач-специалист, должен быть установлен в течение 10 дней с момента обращения пациента, что должно быть соответствующим образом зафиксировано и оформлено в амбулаторной карте. В свою очередь при затруднении установления клинического диагноза в обозначенные выше сроки, как указывает Приказ № 203н, в обязательном порядке должен быть проведён консилиум врачей с внесением соответствующей записи в амбулаторную карту с подписью заведующего
амбулаторно-поликлиническим отделением медицинской организации.
Следует подчеркнуть, что формулировка заключительного (уточненного) диагноза, который в обязательном порядке по завершении оказания медицинской помощи должен быть указан в пункте 20 Формы № 025/у, может отличаться от формулировки клинического диагноза. Очевидно, что в этом случае в амбулаторной карте должны быть отражены сведения, обосновывающие формулировку заключительного (уточнённого) диагноза.
Теперь о том, на что следует обратить внимание при установлении и оформлении предварительного и клинического диагноза в стационарных условиях, а также в условиях дневного стационара.
В соответствии с подпунктом а) пункта 2.2. Приказа № 203н к критериям качества медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара относится ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного, в том числе заполнение всех разделов, предусмотренных указанными документами. В контексте требований к оформлению диагноза Приказа № 203н рассмотрим наиболее распространённый документ, используемый в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, а именно медицинскую карту стационарного больного всем известной формы № 003/у (далее Форма № 003/у).
Отметим, что подпункт в) пункта 2.2. Приказа № 203н в качестве одного из критериев качества медицинской помощи чётко указывает «установление предварительного диагноза врачом приемного отделения или врачом профильного отделения (дневного стационара), или врачом отделения (центра) анестезиологии-реанимации медицинской организации не позднее 2 часов с момента поступления пациента в медицинскую организацию». Особенность оформления предварительного диагноза в стационарных условиях и в условиях дневного стационара
1енеджер
здравоохранения
заключается в том, что Форма № 003/у, как и рассмотренная выше Форма № 025/у, не содержит строк с надписью «Предварительный диагноз». В то же время нельзя не заметить, что Форма № 003/у содержит целый ряд строк (пунктов), позволяющих чётко структурировать диагноз в зависимости от этапов его установления, а именно:
«8. Диагноз направившего учреждения_».
«9. Диагноз при поступлении_».
«10. Диагноз клинический_».
«11. Диагноз заключительный клинический:
a) основной:_;
b) осложнение основного:_;
c) сопутствующий:_».
Очевидно, что такое структурирование диагноза в Форме № 003/у свидетельствует о том, что предварительный диагноз, об установлении которого идёт речь в Приказе № 203н, должен быть оформлен в строке «9. Диагноз при поступлении». В свою очередь оформление клинического диагноза в Форме № 003/у не вызывает каких-либо вопросов в связи с наличием в данной форме соответствующей строки «10. Диагноз клинический», где он и должен быть размещён.
В то же время к важнейшим критериям качества медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, отмеченным в Приказе № 203н, относятся и требования ко времени установления клинического диагноза, а именно:
- установление клинического диагноза в течение 72 часов с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации;
- установление клинического диагноза при поступлении пациента по экстренным показаниям не позднее 24 часов с момента поступления пациента в профильное отделение.
Кроме того, впервые в новейшей истории отечественного здравоохранения Приказом № 203н для оказания медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара чётко сформулирован такой критерий качества медицинской помощи как обязательное проведение консилиума врачей в случаях имеющихся затруднений с установлением клинического диагноза в указанные выше сроки. Полагаем, что данное требование никак не сковывает профессиональной инициативы врача по инициированию и проведению консилиумов врачей в любых иных ситуациях. Более того, считаем, что требования Приказа № 203н об обязательном проведении консилиума врачей в случае затруднения установления клинического диагноза в чётко регламентированные сроки как в амбулаторных, так и в стационарных условиях, а также в условиях дневного стационара повышают безопасность и врача,и пациента, и медицинской организации в целом.
Таким образом, в каждой медицинской организации важнейшим фрагментом работы по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности должна быть работа по установлению и оформлению предварительного и клинического диагноза в соответствии с требованиями Приказа № 203н.
1. Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Оформление диагноза. Учебное пособие. - М.: Медицина, 2004, - 304 с.
2. Кицул И.С., Пивень Д.В. О контроле качества и безопасности медицинской деятельности в современных условиях // Заместитель главного врача. - 2013. - № 2. - С. 48-52.
3. Кицул И.С., Пивень Д.В. Работа врачебной комиссии и контроль качества и безопасности медицинской деятельности // Здравоохранение. - 2015. - № 7. - С. 74-79.
Менеджер
4. Кицул И.С., Пивень Д.В. Методические подходы к созданию системы оценки качества деятельности медицинских организаций, ее структурных подразделений и медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг // Заместитель главного врача. - 2014. -№ 1. - С. 40-46.
5. Кицул И.С., Пивень Д.В. Экспертиза или контроль качества? // Заместитель главного врача. - 2014. - № 3. - С. 52-55.
6. Кицул И.С., Пивень Д.В. Работа врачебной комиссии и контроль качества и безопасности медицинской деятельности // Здравоохранение. - 2015. - № 7. - С. 74-79.
7. Кицул И.С., Пивень Д.В. Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»: анализ документа и практические аспекты использования // Заместитель главного врача. - 2015. - № . 11. - С. 58-63.
8. Коваленко В.Л. Диагноз в клинической медицине (теоретические и практические основы формулирования). - Челябинск, 1995. - 182 с.
9. Пальцев М.А., Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В., Никонов Е.Л. Правила формулировки диагноза. - М.: Росздравнадзор, ММА им. И.М. Сеченова, МГМСУ, НИИ морфологии человека РАМН, 2006. - с. 79.
10. Пивень Д.В., Кицул И.С. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности: монография. - М.: Издательский дом «Менеджер здравоохранения», 2014. - 172 с.
11. Пивень Д.В., Кицул И.С. О формировании нового содержания работы руководителя медицинской организации по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской деятельности//Менеджер здравоохранения. - 2015. - № 10. - С. 18-25.
12. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Нормативно-правовое регулирование внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. - № 5. - 2016. - С. 38-46.
13. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Новые задачи и направления работы врачебной комиссии в системе обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. - № 2. - 2017. - С. 6-13.
14. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Стандарты медицинской помощи: обязательны ли они для соблюдения медицинскими организациями // Менеджер здравоохранения. - № 8. -2017. - С. 6-12.
15. Правила формулировки диагноза. - М.: ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, 2017, - 20 с.
UDC 614.2
Piven D. V, Kitsul I.S., Ivanov I. V. About the requirements of the identification and design of preliminary and clinical diagnoses: what you need to pay attention in a medical organization (Saint-Petersburg, Irkutsk, Moscow, Russia)
Abstract. The article discusses issues related to the organization of the identification and registration of clinical and preliminary diagnoses in accordance with the requirements of order of Ministry of Public Health from 10.05.2017 № 203h. Practical recommendations for filling approved by the Ministry of the Russian Federation of forms of medical documents (medical card of a patient receiving medical care in outpatient facilities, and medical card of the inpatient), taking into account new requirements for the establishment and design of the preliminary and clinical diagnoses. Brought to the attention of healthcare leaders that we now have a criterion of quality of medical care is the fulfillment of the requirements for the compulsory consultation of doctors in case of difficulty of establishing a clinical diagnosis within the specified time.
Keywords: preliminary diagnosis, clinical diagnosis, criteria for evaluating quality, monitoring of quality of care, quality and safety of medical activity, doctors.
1енеджер № 1
здравоохранения 2018
2B
