CC BY
103
Д.В. Пивень,
д.м.н., профессор, эксперт по вопросам нормативно-правового регулирования деятельности здравоохранения, г. Санкт-Петербург, Россия, piven_dv@mail.ru И.С. Кицул,
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования -филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Иркутск, Россия, zdravirk@mail.ru И.В. Иванов,
к.м.н., генеральный директор Федерального государственного бюджетного учреждения «Центр мониторинга и клинико-экономической экспертизы» Росздравнадзора, г. Москва, Россия, expert@cmkee.ru
М(
РОЛЬ И ЗНАЧЕНИЕ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, УТВЕРЖДЁННЫХ ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 10.05.2017 Г. № 203Н, ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ФУНКЦИОНИРУЮЩИХ В СИСТЕМЕ ОМС
УДК 614.2
Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Роль и значение критериев оценки качества медицинской помощи, утверждённых приказом Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н, для медицинских организаций, функционирующих в системе ОМС (г. Санкт-Петербург, г. Иркутск, г. Москва, Россия)
Аннотация. В статье проведён анализ нормативно-правовой базы, регламентирующей контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (далее ОМС) и применение критериев оценки качества медицинской помощи в медицинской организации. Отмечено, что критерии оценки качества медицинской помощи являются интегральным инструментом обеспечения и контроля качества медицинской помощи для всех без исключения медицинских организаций, в том числе и функционирующих в системе ОМС. Авторы обосновывают и подчеркивают, что законодательство об ОМС никак не ограничивает использование указанных критериев медицинскими организациями, работающими в ОМС. В то же время применение указанных критериев позволяет предотвратить или уменьшить количество дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании медицинской помощи, а также количество дефектов оформления первичной медицинской документации. Ключевые слова: критерии оценки качества, медицинская помощь, контроль качества медицинской помощи, обязательное медицинское страхование, медицинская организация, экспертиза качества медицинской помощи
На страницах журнала мы уже неоднократно обращались к теме критериев оценки качества медицинской помощи, утверждённых приказом Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н [14, 15]. В то же время необходимо отметить, что актуальность вопросов, связанных с использованием указанных критериев только нарастает. И это не случайно, так как совершенно очевидно, что в системе контроля качества и безопасности медицинской деятельности, которой в наших публикациях [1-13] мы постоянно уделяем много внимания,
© Д.В. Пивень, И.С. Кицул, И.В. Иванов, 2018 г.
-в -
енеджер № 4
¡здравоохранения 2018
контроль качества медицинской помощи, безусловно, является важнейшим компонентом.
Один из вопросов, который сегодня часто задают медицинские организации, звучит следующим образом: «А должна ли руководствоваться критериями оценки качества медицинской помощи, утверждёнными приказом Минздрава России от 10.05.2017 г. № 203н (далее Критерии оценки качества), медицинская организация, работающая в системе обязательного медицинского страхования (далее ОМС)?». Более того, отдельные представители медицинских образовательных организаций нередко высказываются о том, что указанные критерии не распространяются на медицинские организации, работающие в ОМС, и соответственно предназначены в большей степени для частных медицинских организаций и иных медицинских организаций, функционирующих за пределами системы обязательного медицинского страхования. При этом обращается внимание на то, что правоотношения в ОМС в том числе регулируются соответствующим законодательством, в котором вопросы контроля качества медицинской помощи застрахованным лицам прописаны достаточно подробно. И прежде всего здесь называют два основных документа, в которых действительно напрямую речь о критериях оценки качества медицинской помощи вроде бы и не идёт. Это:
- Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
- Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».
Кроме того нередко в качестве аргументов, ставящих под сомнение не только необходимость, но и возможность применения медицинским организациями, функционирующими в системе ОМС, Критериев оценки качества,
приводятся отдельные положения статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Основы), которая посвящена вопросам экспертизы качества медицинской помощи. Действительно, Критерии оценки качества разработаны и утверждены в соответствии с частью 2 статьи 64 Основ. Часть же 3 статьи 64 Основ в свою очередь гласит: «Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании».
Полагаем, что всего изложенного выше уже более чем достаточно, чтобы подробно рассмотреть роль и значение критериев оценки качества медицинской помощи для медицинских организаций, функционирующих в системе ОМС. Это тем более важно, потому что в системе ОМС сегодня работает более 95% всех государственных (муниципальных) медицинских организаций страны. Проведём этот анализ по двум направлениям.
Направление первое
Проанализируем законодательство на предмет наличия неких ограничений для медицинских организаций, работающих в ОМС, в части применения ими критериев оценки качества медицинской помощи.
Направление второе
Сопоставим Критерии оценки качества и Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённый приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 г. № 230 (далее Порядок контроля качества медицинской помощи по ОМС). Насколько эти два документа близки или, наоборот, далеки друг от друга в части регулирования вопросов контроля качества медицинской помощи?
Менеджер
Что касается первого направления, то можно сказать следующее.
Во-первых, положение о критериях оценки качества медицинской помощи содержится в части 2 статьи 64 Основ. При этом какие-либо дополнительные указания на то, что данные критерии применяются исключительно медицинскими организациями, действующими вне системы ОМС, отсутствуют. Напомним, что конкретно часть 2 статьи 64 Основ гласит: «Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 настоящего Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти».
Во-вторых, следует обратить внимание, что статья 64 Основ посвящена вопросам экспертизы качества медицинской помощи в целом. И в части 1 даётся её следующее определение: «Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата». Обращаем внимание, что в части 6 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее Закон об ОМС) содержится идентичное определение экспертизы качества медицинской помощи, что и в Основах. То есть цели проведения экспертизы качества медицинской помощи, указанные в Основах и в Законе об ОМС, полностью совпадают!
В-третьих, в части 3 статьи 64 Основ сказано лишь о том, что, как уже было отмечено выше, «экспертиза качества медицинской
помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании». При этом в части 4 данной статьи отмечено, что «экспертиза качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». То есть в этих частях статьи 64 Основ речь идёт о вопросах порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи, но не содержится каких-либо указаний на то, где и как должны применяться критерии оценки качества медицинской помощи.
В-четвёртых, в приказе Минздрава России № 203н очень чётко обозначено, кем и с какой целью должны применяться критерии оценки качества медицинской помощи: «Настоящие критерии оценки качества медицинской помощи (далее - критерии качества) применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации. Критерии качества применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата». Необходимо отметить, что указанные в приказе Минздрава России № 203н цели применения критериев оценки качества медицинской помощи полностью совпадают с целями экспертизы качества медицинской помощи, обозначенными и в Основах и в Законе об ОМС.
В-пятых, никаких положений, не только запрещающих, но и вообще хоть как-то ограничивающих использование критериев
М(
-е -
енеджер № 4
¡здравоохранения 2018
оценки качества медицинской помощи, в законодательстве об ОМС нет.
В-шестых, в Порядке осуществления экспертизы качества медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, утверждённым Приказом Минздрава России от 16.05.2017 г. № 226н, определено кем, как и в каких случаях проводится экспертиза качества медицинской помощи вне ОМС. Следует подчеркнуть две важных особенности данного Порядка.
• Порядок не предполагает проведения экспертизы качества медицинской помощи внутри медицинской организации специалистами самой медицинской организации. То есть экспертиза качества медицинской помощи в соответствии с приказом Минздрава России № 226н регламентирована исключительно как внешняя экспертиза по отношению к медицинской организации.
• Порядок не содержит каких-либо ограничений на применение критериев оценки качества медицинской помощи самими медицинскими организациями.
На основании представленного анализа можно констатировать, что законодательство не только не содержит каких-либо ограничений для медицинских организаций, работающих в ОМС, в части применения ими Критерии оценки качества, но и прямо обязывает все без исключения медицинские организации применять данные критерии.
Теперь проведём анализ по второму выбранному нами направлению, т.е. сопоставим Критерии оценки качества и Порядок контроля качества медицинской помощи по ОМС.
Весьма важно, что оба эти документа дают абсолютно конкретный ответ на вопрос о том, для кого они предназначены.
В п. 1 Порядка контроля качества медицинской помощи по ОМС сказано, что «настоящий Порядок определяет правила и процедуру организации и проведения страховыми медицинскими организациями (далее СМО)
и фондами обязательного медицинского страхования (далее ФОМС) контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». То есть Порядок контроля качества медицинской помощи по ОМС в первую очередь регламентирует вопросы внешнего контроля со стороны СМО и ФОМС по отношению к медицинской организации.
Что же касается Критериев оценки качества, то в п. 1 раздела «Общие положения» сказано, что «настоящие критерии оценки качества медицинской помощи (далее - критерии качества) применяются при оказании медицинской помощи в медицинских и иных организациях, осуществляющих медицинскую деятельность, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, полученную в порядке, установленном законодательством Российской Федерации». То есть данный документ предназначен в первую очередь именно для медицинских организаций.
Отметим, что разная целевая аудитория, для которой предназначены рассматриваемые документы, свидетельствует не о каких-либо противоречиях между ними, а скорее указывает на взаимодополняющий характер Критериев оценки качества с одной стороны, и Порядка контроля качества медицинской помощи по ОМС с другой стороны. Что и должно обязательно учитываться медицинскими организациями, функционирующими в системе ОМС. И содержание данных документов это полностью подтверждает.
Во-первых, цели проведения экспертизы качества медицинской помощи, указанной в п. 20 Порядка контроля качества медицинской помощи по ОМС, и цели применения критериев оценки качества медицинской помощи, указанные в п. 1.2. раздела «Общие положения» Критериев оценки качества,
Менеджер
полностью совпадают. Таким целями являются: выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.
Во-вторых, одним из базовых требований и Порядка контроля качества медицинской помощи по ОМС, и Критериев оценки качества является оказание медицинской помощи в соответствии со стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями (протоколами лечения). Так, в п. 21 Порядка контроля качества медицинской помощи по ОМС сказано, что «экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки (в том числе с использованием автоматизированной системы) соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи...». В свою очередь п/п «ж» п. 2.1. и п/п «з» п. 2.2. Критериев оценки качества, также чётко указывают, что установление клинического диагноза должно осуществляться «на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения).». То есть и в этом случае можно говорить о значительном совпадении содержания рассматриваемых документов.
И, наконец, в-третьих. Как известно, принципиально важным для каждой медицинской организации, работающей в ОМС, является п. 69 Порядка контроля качества медицинской помощи по ОМС, который гласит
следующее: «За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).». В свою очередь, Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) содержит два важных раздела:
- Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи.
- Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации.
Если проанализировать указанные разделы, то необходимо отметить, что выявление подавляющего большинства перечисленных там дефектов/нарушений возможно, прежде всего, при определении соответствия оказанной медицинской помощи утверждённым Минздравом России Критериям оценки качества. В свою очередь, предотвращение указанных выше дефектов/нарушений также возможно, прежде всего, при соблюдении медицинской организацией данных критериев, то есть при обеспечении соответствия оказываемой медицинской помощи Критериям оценки качества.
Таким образом, можно сделать следующие выводы.
• Использование медицинскими организациями, функционирующими в системе ОМС, Критериев оценки качества является не только обязательным, но и целесообразным, так как позволяет предотвратить или уменьшить количество дефектов медицинской помощи / нарушений при оказании медицинской помощи, а также количество дефектов оформления первичной медицинской документации.
• Использование Критериев оценки качества является оптимальным механизмом для выявления/предотвращения подавляющего большинства указанных в Порядке контроля
1енеджер
здравоохранения
качества медицинской помощи по ОМС дефектов/нарушений при оказании медицинской помощи, а также дефектов оформления первичной медицинской документации.
• Целесообразно применение Критериев оценки качества экспертами качества медицинской помощи в системе ОМС, так как указанные критерии представляют собой конкретный механизм для оценки качества медицинской помощи.
• Критерии оценки качества являются интегральным инструментом обеспечения и контроля качества медицинской помощи для всех без исключения медицинских организаций, в том числе и функционирующих в системе ОМС.
В заключение необходимо подчеркнуть, что Критерии оценки качества, без сомнения, должны играть одну из ведущих ролей в обеспечении и контроле качества медицинской помощи в системе ОМС.
1. Кицул И.С., Пивень Д.В. О контроле качества и безопасности медицинской деятельности в современных условиях // Заместитель главного врача. - 2013. - № 2. -С. 48-52.
2. Кицул И.С., Пивень Д.В. Структура и содержание положения о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности // Заместитель главного врача. - 2013. - № 12. - С. 50-56.
3. Кицул И.С., Пивень Д.В. Методические подходы к созданию системы оценки качества деятельности медицинских организаций, ее структурных подразделений и медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг // Заместитель главного врача. - 2014. - № 1. - С. 40-46.
4. Кицул И.С., Пивень Д.В. Экспертиза или контроль качества? // Заместитель главного врача. - 2014. - № 3. - С. 52-55.
5. Кицул И.С., Пивень Д.В. Работа врачебной комиссии и контроль качества и безопасности медицинской деятельности // Здравоохранение. - 2015. - № 7. - С. 74-79.
6. Кицул И.С., Пивень Д.В. Приказ Минздрава России от 07.07.2015 № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»: анализ документа и практические аспекты использования // Заместитель главного врача. - 2015. - № 11. -С. 58-63.
7. Пивень Д.В., Кицул И.С. О формировании новой системы контроля качества и безопасности медицинской деятельности в здравоохранении Российской Федерации // Менеджер здравоохранения. - 2013. - № 2. - С. 16-26.
8. Пивень Д.В., Кицул И.С. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности: монография. - М.: Издательский дом «Менеджер здравоохранения», 2014. - 172 с.
9. Пивень Д.В., Кицул И.С. Содержание внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации: каким оно должно быть и что этому мешает // Менеджер здравоохранения. - 2014. - № 11. - С. 6-10.
10. Пивень Д.В., Кицул И.С. О формировании нового содержания работы руководителя медицинской организации по обеспечению и контролю качества и безопасности медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. - 2015. - № 10. - С. 18-25.
11. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Нормативно-правовое регулирование внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. - № 5. - 2016. - С. 38-46.
Менеджер
12. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Новые задачи и направления работы врачебной комиссии в системе обеспечения и контроля качества и безопасности медицинской деятельности // Менеджер здравоохранения. - № 2. - 2017. - С. 6-13.
13. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Стандарты медицинской помощи: обязательны ли они для соблюдения медицинскими организациями? // Менеджер здравоохранения. -№ 8. - 2017. - С. 6-12.
14. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. Критерии оценки качества медицинской помощи: что надо учесть и как обеспечить их соблюдение в медицинской организации // Менеджер здравоохранения. - № 10. - 2017. - С. 7-12.
15. Пивень Д.В., Кицул И.С., Иванов И.В. О требованиях приказа МЗ РФ от 10.05.2017 г. № 203н к установлению и оформлению предварительного и клинического диагнозов: на что необходимо обратить внимание в медицинской организации // Менеджер здравоохранения. - № 1. - 2018. - С. 20-26.
UDC 614.2
Piven D. V, Kitsul I.S., Ivanov I. V. The role and importance of criteria for evaluating the quality of medical care, approved by order of ministry of health of russia from 10.05.2017 n203n for healthcare organizations working in the mandatory health insurance system (Saint-Petersburg, Irkutsk, Moscow, Russia)
Abstract. The article analyzes the regulatory framework governing the quality control of medical care in the system of mandatory health insurance (MHI) and the application of criteria for assessing the quality of medical care in a medical organization. It is noted that the criteria for assessing the quality of medical care are an integral tool for ensuring and controlling the quality of medical care for all medical organizations without exception, including those operating in the MHI system. The authors explain and emphasize that the legislation on compulsory medical insurance in no way limits the use of these criteria medical organizations working in MHI. At the same time application of the specified criteria allows to prevent or reduce number of defects of medical care / violations at rendering medical care, and also number of defects of registration of primary medical documentation.
Keywords: quality assessment criteria, medical care, control of the quality of medical care, mandatory health insurance, medical organization, examination of the quality of medical care.
Здравоохранение-2018
СТАНДАРТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАЗВАЛИ НЕВЫГОДНЫМИ ДЛЯ МЕДУЧРЕЖДЕНИЙ
, ксперты Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава России предложили уточнить методологию разработки стандартов медицинской помощи. По их оценкам, действующие стандарты не позволяют объективно оценить стоимость медицинской услуги. Авторы исследования, представленного на XIX Апрельской конференции НИУ ВШЭ, уверяют, что стандарты не должны разрабатываться на все возможные законченные случаи лечения. Сейчас при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и условиях дневного стационара, единицей объема считается законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, в том числе в клинико-статистические группы (КСГ).
Оценка утвержденных стандартов специализированной медицинской помощи показала, что большая часть из них не соответствует законченному случаю лечения, так как один стандарт может объединять несколько методов медицинских вмешательств, не применяемых у одного пациента одновременно. Так, например, стандарт может объединять хирургическое и консервативное лечение, при этом объемы оказанной помощи, длительность пребывания в стационаре и стоимость при разных подходах к ведению больных различаются.
Источник: Медвестник.ру
енеджер
здравоохранения
