CC BY
35
Клейне спостереження
Clinical Observation
почки
НИРКИ
TOMIH К.В., РОТОВА C.O., КУЧМА I.A., КОНДРАТЮК B.C., КАААНТАРЕНКО Ю.В., IBAHOB АЛ Олександрвська кл1н1чна л1карня м. Киева
Кафедра нефрологи та нирково-замюно! терапн НМАПО ¡мен П.А. Шупика, м. Ки!в НМУ¡м. О.О. Богомольця, м. Ки!в
КРЮГЛОБУЛШЕМ1ЧНИЙ BACKYAiT, АСОЩЙОВАНИЙ 3 ГЕПАТИТОМ С (KAiHi4HE СПОСТЕРЕЖЕННЯ)
Доввдка. Крiоглобулiнемiчний васкулп розвива-еться в результатi вщкладання в судинах малого дiа-метра крiоглобулiнiв, характеризуеться ïx наявнiстю в сироватщ кровi i е клтчним проявом змiшаноï крюглобулшемИ [1—5].
Крюглобулши — 1муноглобул1ни або ïx легю ланцюги, як1 дають прециштащю при температур! нижче 37 °С i, як правило, розчиняються при нагрь ванш [14].
Дан1 про захворювання на кр1оглобул1нем1чний васкул1т i його поширенють у загальн1й популя-цН обмежен1. Установлено, що в 40 % населення е кр1оглобул1ни в сироватщ кров1 (у концентраций до 0,8 мг/л) [7-8].
Поширенють крюглобулшем1чного васкулиу серед 1нф1кованих в1русом гепатиту С також непо-вна. Вважаеться, що в 11-23 % людей, шфжованих в1русом гепатиту С, наявш ознаки, характерн1 для кр1оглобул1нем1чного васкулиу. Захворювання роз-виваеться в будь-якому вщ1, ж1нки хвор1ють в 1,31,5 раза част1ше. Пров1дна роль в1русу гепатиту С, що е гепатотропшм i л1мфотропним в1русом, у гене-з1 змiшаноï крюглобулшемИ не викликае сумн1в1в. З огляду на клшчний пол1морФ1зм крiоглобулiнемiч-ного васкулиу моноорганна манiфестацiя (шк1рний васкулiт, гепатит, нефрит, периферична полшейро-патiя) часто е единим проявом, тому пащенти звер-таються до р1зних спещалюпв [10-13].
Клiнiчна картина крiоглобулiнемiчного васкулггу рiзноманiтна, специфiчнi симптоми вщсутш. Найчастiше уражаються шк1рн1 покриви — вщ пур-пури, що характеризуеться перюдичною появою, до формування виразки шири н1г, може бути синдром Рейно. Не менш часто уражаються суглоби (артралгИ), периферична нервова система (полшей-ропатiя), легенi (легеневий васкулп), шлунково-кишковий тракт (абдомшальний синдром), нирки (гломерулонефрит 1з можливим розвитком симпто-матично1 артерiальноï гшертензИ), печiнка (гепатит С) та ш. Сьогодн1 в дiагностицi крiоглобулiнемiчно-го васкулиу використовують дiагностичнi критерИ, розроблеш Peter, Gross (1995).
1. Акрально-лейкоцитокластичш i/або некроти-зуюч1 ураження шири.
2. Поява або посилення ураження шюри на хо-лодi або вирь
3. Виявлення чiткого холодонестшкого сироват-кового або плазменного бглка (крiоглобулiн, крюфь бриноген).
4. Пстолопчне виявлення васкулопати дрiбних судин.
Для встановлення дiагнозу необхщна наявнiсть 4 критерив.
Патогенетична терап1я (iмуносупресiя, глюко-кортикостеро!ди, плазмаферез) повинна вщповща-ти тяжкост клiнiчних проявiв i 1х прогресуванню в кожному конкретному ускладненнi. Загальний прогноз несприятливий у пацieнтiв iз залученням нирок, печiнковою недостатнiстю, лiмфопролiфе-ративними захворюваннями, злоякiсними захворю-ваннями [14, 15].
У настановах КОЮО 2012 iз гломерулонефриту стверджуеться [15]: «9.2.3: Для пащенпв з НСУ i змь шаною крiоглобулiнемiею (IgG/IgM) з нефротич-ною протешурiею або наявним прогресуванням хво-роби нирок, або гострим етзодом крюглобулшеми ми пропонуемо плазмаферез, ритуксимаб чи цикло-фосфамщ у поеднаннi з в/в введенням метилпредш-золону та супутньою антивiрусною терапiею (2D)».
Наводимо клтчний випадок, що демонструе проблеми, яю можуть виникнути при дiагностицi та лжуванш хворих iз крiоглобулiнемiчним васкулпом.
Кл1шчний випадок
Пaцiенткa К., 37 р., переведена у вщдшення нефрологи та дiaлiзу ОКЛ м. Киева 18.10.2012 р. з I ревматолопчного вщдшення iз скаргами на вираже-ну загальну слaбкiсть, задишку у споко! i при мшь мальному фiзичному нaвaнтaженнi, високi цифри aртерiaльного тиску до 220/120 мм рт.ст., вирaженi набряки нижнiх кшщвок, передньо! черевно! стш-ки, наявнють геморапчно! висипки на переднiй че-ревнiй стiнцi, нижнгх кiнцiвкaх, на кистях верхшх кiнцiвок, кровохаркання.
© Томш К.В., Ротова С.О., Кучма 1.Л., Кондраюк В.6.,
Калантаренко Ю.В., 1ванов Д.Д., 2013 © «Нирки», 2013 © Заславський О.Ю., 2013
З анамнезу i даних документiв попереднк eTaniB лiкування вщомо, що пащентка вважае себе хворою з березня 2007 р., коли шсля надмiрних ф,зич-них навантажень з'явилася геморапчна висипка на нижнiх кшщвках, болi у м'язах, не обстежувалась i не отримувала вiдповiдну терашю. У серпнi 2007 р. виникли набряки на нижнiх кiнцiвках, з'явилися новi геморагiчнi висипання, пацiентка звернулась у полешку за мiсцем проживання до ревматолога, було призначено глюкокортикощи — преднiзолон 15 мг/добу, через 7 дшв на тлi призначеного л,куван-ня з'явилися сильнi болi та онiмiння кистей за типом «рукавичок» та онiмiння в лiвiй стопi. У жовтнi 2007 р. пащентку госпiталiзовано в I ревматолопчне вщдшення зi скаргами на виражеш болi в кистях та м'язах верхнк кшщвок, у правому плечовому сугло-бi, бол, в стопах з ошмшням, рiзке протягом двох д,б пiдвищення температури тша до 38 °С з озна-ками ГРВ1, головш бол,, ниюч, бол, в дшянщ сер-ця. При об'ективному обстеженш звертали на себе увагу емоцiйно-лабiльний стан пащентки, гемора-гiчна висипка на нижшх кiнцiвках у стадп регре-су. АТ 160/100 мм рт.ст. Збшьшення печшки +3 см з-шд краю реберно! дуги, збiльшення селезiнки на 3—4 см. Аускультативно жорстке дихання, вислухо-вуються сух, хрипи в нижшх вщщлах злiва. Врахо-вуючи гепатоспленомегалго та аускультативну картину, було виключено туберкульоз. Консультац,я шфекщошста: хрошчний гепатит С, що може бути одшею з причин васкулггу. Лабораторно HCV — по-зитивний, крюглобулши III ст., ds-DNA 1,07 Од, ANA 1,5 Од, РФ 768 МО/мл. За даними УЗД печшки i селезшки: печшка збшьшена, ехогеннють шдви-щена, товщина л,во! частки 63 мм, право! частки —
160 мм. Селезшка 195 х 80 мм. Структура однорщна. Установлено дiагноз: крiоглобулiнемiчний васкулiт, асоцшований iз вiрусним гепатитом С, тдгострий перебiг, II ступiнь акгивностi з ураженням шкiри (рецидивна пурпура) периферично! нервово! сис-теми (сенсорна нейропа^ кистей та лiвоI стопи), РЕС (спленомегалiя) м'язiв (мiалгГl), легенiв (пнев-мопатiя). Крiоглобулiни +. Ревмато!дний фактор +. А№ +. Враховуючи полюрганшсть, високi титри крiоглобулiнiв та РФ, вщсутшсть клiнiчних ознак «насичення» глюкокортикостеро!дами, призначено лiкування: преднiзолон 35 мг/добу на 1 мгс. iз зни-женням дози до 10 мг, делапл 2 табл. на день, 2 роки, еналаприл 5 мг 2 рази на день, препарати кальцго тривало. У жовтш 2009 р. на ™ проведення противь русно! терапп та пщвищення АТ до 200/120 мм рт.ст. була госпи^зована до МКЛ № 4 з дiагнозом: за-лишковi явища енцефалополшейропатп на тлi крю-глобулiнемiчного васкулiту та гепатиту С у виглядi легкого периферичного тетрапарезу, сенситивно! атаксГ!, вегетативно-трофiчних порушень. З 2009 р. по серпень 2012 р. загальний стан пащентки зали-шався вщносно стабiльним. 14.08.2012 р. пащентка повторно надходить до I ревматолопчного вщдь лення зi скаргами на виражену загальну слабость, набряки нижшх кшщвок, геморагiчнi висипання на нижшх кшщвках, задишку у споко! i при помiрно-му фiзичному навантаженнi, сухiсть у ротi, нудоту, тяжысть в ешгастрп, пiдвищення АТ до 190/100 мм рт.ст. В аналiзах кровi — анем1я, гшодиспротеше-м1я, порушення азотовидшьно! функцГ! нирок, до-бова протешурiя становила 3,3 г/добу.
Анамнез життя: у 14^чному вiцi апендектом1я, через 20 дшв шаля оперативного втручання пщвищен-
Рисунок 1
Рисунок 2
ня температури тша до 40 °С, дiагностовано запалення п/о рани, проведено розкриття й дренування гншни-ка. Ваптнють I, у 17-рiчному вщ, тодi ж пщ час вапт-ностi було пошкодження свинцевою кулею рогiвки правого ока. У 18 роюв травма склом нижньо! третини право! гомшки, загоювання рани протягом 4 мюящв. Зниження слуху з 2000 р., слуховий апарат на правому вусь Хронiчний гепатит С лабораторно пщтвердже-ний iз 2007 р. Шкiдливi звички: палiння з 17^чного вiку, на момент огляду пацiентка не палить.
Об'ективно: загальний стан тяжкий. Задишка у споко!. Слизовi оболонки та шкiрнi покриви змше-нi, блiдi, сухi. На шкiрi нижнiх кiнцiвок, передньо! черевно! стiнки геморагiчна висипка.
АТ 180/105 мм рт.ст. Пульс 92 уд/хв, ршадчний. Меж1 серця змiщенi: праворуч — на 0,5 см, вгору — на 0,8 см, лiворуч — на 1,0 см. Аускультац1я серця: ритм правильний.
Тони серця: приглушен^ глухц акцент II тону над аортою. Систолiчний шум на верхiвцi.
Таблиця 1
ЕхоКС Дiаметр аорти, мм Лiвий шлуночок НПВ, см ЛГ, мм рт.ст. ФВ, % ЗС, см МШП, см ЛП, см ПШ, см
КДО, мл КСО,мл
16.10.12 р. 3,3 187 80 2,1 45 56 1,19 1,19 3,7 х 6,9 ,4
Примтки: КДО — к1нцево-д1астол1чний об'ем; КСО — к1нцево-систол1чний об'ем; НПВ — нижня порожни-ста вена; ЛГ — легенева ппертенз1я; ФВ — фракц1я викиду; ЗС — задня стнка; МШП — м'жшлуночкова перегородка; ЛП — л'ве передсердя; ПШ — правий шлуночок.
Таблиця 2. Загальний анал 'з кров1 за перюд перебування в стац1онар1
Дата НВ MCV MCH RBC WBC Ю П С Е ЛФ М PLT ШОЕ HBS Цукор KpoBi
16.10 66 82,6 28,8 2,29 4,7 5 57 11 8 112 13 - 5,56
23.11 59 1,8 9,4 111 23
18.12 88 3,03 3,2 124 5
Таблиця 3. Б1ох1м1чний анал'з кров1
Дата Альбумш БЫрубш загальний Заг. бток Сечови-на РФ Креатишн Сечова кислота АсАТ Холестерин К Са
16.10 29,5 12,4 44,1 14,22 48 208 454 27,3 5,61 4,92 2,1
19.11 27,64 42,6
18.12 37,82 10,0 52,7 21,09 164 164 14,8 5,15 5,8
Примтки: в анатз! кров! збергаються кр'юглобул'ни Ill ст. Гепатит С 4,49 • 104 кютй/мл, ШКФ (GFR-EPI) - 34-25 мл/хв.
Таблиця 4. Загальний анал'з сечi
Дата Густина Бток Глюкоза Лейк. Ер. зм. Ер. незм. Цилш. Солi Бактер. Слиз Ештелш
18.10 1019 3,3 10-20п/з Усе п/з Нег.
07.11 1018 3,3 10-12 п/з 30-40п/з Нег.
Таблиця 5. Добова проте/нур1я
Дата 16.10 14.11 19.11
Доб. дiурез, мл 1500 1400 2870
Доб. протеíнурiя, г/добу 4,95 2,31 0,97
Таблиця 6. Загальний анал'з кров1
Дата НВ М^ MCH RBC WBC Ю П С Е ЛФ М PLT ШОЕ НВS Цукор кровi
02.01 97 91,7 29,7 3,27 3,6 5 68 4 13 10 167 4 - 5,56
26.02 89 3,0 3,0 110 5
27.03 99 3,20 5,9 153 8
10.04 94 2,93 2,5 114 12 4,61
14.05 108 3,57 2,6 143 7 4,3
25.06 110 3,7 4,5 144 5 5,02
29.07 107 89,0 29,6 3,62 4,2 2 60 2 31 5 141 7
21.10 91 2,83 2,4 90,2 11
Частота дихання 22/хв. Перкуторно тон над ле-генями: притупления в нижнгх вщдшах обох легень. Дихання: iз жорстким вiдтiнком, ослаблене в ниж-нiх вщдшах обох легень. Хрипи вислуховуються: во-логi, дрiбнопухирцевi.
Живи" при пальпаци: м'який, болiсний помiрно в епiгaстрaльнiй дiлянцi.
Селезiнкa +3,0 см.
Печшка: збшьшена по середньоключичнш лiнГl на +4 см, край м'який, безболюний.
Нирки: не пальпуються. Симптом Пастернацько-го негативний з обох сторш. Вирaженi набряки нижних кiнцiвок, передньо! черевно! стшки. Вага 77 кг.
За даними шструментальних методiв дослщжен-ня: ЕКГ — синусова тaхiкaрдiя. Горизонтальне по-ложення ЕОС. Ознаки гшертрофп ЛШ.
Висновок: АК-грaдiент 6,0; КЛА-градаент 3,2. Се-парац1я листюв перикарда ЗС 1,1 см (рщина 190 мл). Злiвa значна кiлькiсть рщини в плевральнш порожнинi iз швартами з ефектом спонтанного контрастування.
УЗД оргашв черевно! порожнини та нирок: 16.11.12 р.
Печтка: збшьшена. Печшкова вена розширена до 10 мм. Структура змшена. Ехогеннiсть: пщвищена. Товщина лiвоI частки 66 мм. КВР право! частки 166 мм.
Внутрiшньопечiнковi жовчш протоки не розши-ренi.
Жовчний мiхур: деформований, стшка потовще-на — 6 мм, холедох розширений — 6 мм. Конкре-менти до 19 мм (багато).
Шдшлункова залоза вiзуaлiзуеться в далянщ головки i тла, ехогеннiсть пщвищена, структура однорщна.
Селезшка збыьшена — 180 х 74 мм.
Нижня порожниста вена 21 мм.
Права нирка: звичайних розмiрiв, контур хвиляс-тий, 108 х 51 мм, пaренхiмa 15 мм.
Порожнинна система не розширена, конкре-менти не визначаються. Шеловаскулярне поле не фрагментоване.
Лiва нирка: звичайних ромiрiв, 106 х 40 мм, па-ренхiмa 14 мм.
Порожнинна система розширена, конкременти не визначаються.
Рентгеногрaфiя ОГК 16.10.2012 р.: легеневi поля без видимих вогнищевих та шфшьтративних тiней. Легенево-судинний рисунок посилений у базальних i прикореневих зонах. Кореш структурш. Зaстiйнi. Не можна виключити нaявнiсть вшьно! рiдини в синусах, бшьше злiвa. Правий купол дiaфрaгми чiтко контуруеться, лiвий не визначаеться. Серце розши-рене в поперечнику.
02.11.2012 р. було проведено консилiум лiкaрiв за участю ревматолога, iнфекцiонiстa, нефролога. Установлено дiaгноз: крiоглобулiнемiчний васку-
Таблиця 7. Б1ох1м1чний анал 'з кров1
Дата Альбумш БЫрубш загальний Заг. бток Сечови-на СРБ Креатишн Сечова кислота АсАТ Холестерин К Са
02.01 39,45 10,0 56,1 33,3 6 256 349 20,6 5,3
26.02 373 10,2 52 14,6 155 494 31,9 5,1
27.03 35,12 15,9 54,6 13,45 144,7 422 25,4 4,79 6,3
10.04 39,0 13,4 52,1 12,85 6 155 498 38,6 4,85
14.05 39,17 11,0 55,9 13,34 170 450 28,9 5,93 4,14
25.06 41,52 12,9 61,3 17,44 172 474 33,1 5,4 5,4
29.07 42,58 11,0 62,8 16,19 6 172 39,3 5,4
21.10 42,77 10,9 60,9 15,14 12 144 436 19,4 5,16 4,87
Дата Густина Бшок Глюкоза Лейк. Ер. зм. Ер. незм. Цилш. Солi Бактер. Слиз Ештелш
26.02 1015 0,1 2-3 п/з 0-30 в п/з
26.03 1014 0,22 1-4 в п/з 0-1 в п/з
10.04 1010 0,26 До 10 в п/з 0-1 в п/з
14.05 1015 0,65 10-16 в п/з 0-1 в п/з ++
25.06 1014 0,099 0-2 в п/з 1-3 в п/з
29.07 1012 0,05 0-2 в п/з 0-1-2 в п/з
21.10 1010 Слщи 0-2 в п/з 0-1-2 в п/з
Таблиця 9. Добова проте1нур1я
Дата 02.01 27.02 26.03 10.04 14.05 25.06 29.07 21.10
Доб. дiурез, мл 2100 1500 1250 1100 1250 1800 2600 2100
Доб. протеíнурiя, г/добу 0,96 0,345 0,35 0,63 1,375 0,09 0,13 0,336
Примтки: крюглобулши Ill ст. Гепатит С 1,19 • 104 копй/мл. ШКФ (GFR-EPI) — 48 мл/хв.
Таблиця 8. Загальний анал'з сечi
ли", асоцшований iз гепатитом С, низький стутнь активностi. Хронiчна хвороба нирок III ст.: крюгло-булiнемiчний нефрит, швидкопрогресуючий пере-бiг, нефротичний синдром. Хрошчна ниркова недо-статнiсть II ст. Анемiя I ст. Артерiальна гiпертензiя III ст., 3-! ст., ризик 4. Гшертензивне серце. Перикардит. Лiвобiчний ексудативний плеврит. ЖКХ. Хрошчний панкреатит у фазi неповно! ремгсп.
02.11.2012 р. було розпочато тератю згщно з прак-тичними рекомендац1ями KDIGO 2012 р.: проведення пульс-терапи метипредом у дозi 750 мг в/в краплинно, ендоксаном (циклофосфамщ) у сумарнiй дозi 1 грам на мiсяць, синхронiзування пульс-терапГ! iз проведен-ням сеансiв плазмаферезу Гз плазмозамiщенням.
Пацiентцi проведено 5 сеансГв плазмаферезу Гз ви-даленням 2 л плазми пГд час кожного сеансу, Гз про-веденням плазмозамщення одногрупною свГжозамо-роженою плазмою, пульс-терап1я метипредом у дозГ 750 мг в/в краплинно № 8, ендоксан у дозГ 1 г в 1-й мюяць № 3, метипред 24 мг, диротон 10 мг 2 рази на добу, небГлет 5 мг на добу, леркамен 10 мг 2 рази на добу, моксогама 0,4 мг 2 рази на добу, трифас 60 мг через день, омез 20 мг зранку перед !жею, алопуринол 100 мг зранку тсля стданку, альфа-Д3-тева 0,50 мкг на тч, тсля ж, через день, урсофальк 2 табл. на добу.
З 17.06.2013 р. пащетка отримуе метипред 24 мг через день, Гмуран 100 мг на добу, диротон 5 мг 2 рази на добу, небГлет 2,5 мг на добу, омез 20 мг зранку перед !жею, алопуринол 100 мг, альфа-Д3-тева 0,50 мкг на шч, тсля !жГ, через день, урсофальк 2 табл. на добу. Через матерГальш причини антивь русна терапя гепатиту С не проводиться.
У динамщ за рж спостереження значно покра-щився загальний стан пащентки, зменшилася за-гальна слабость, лжвщувалася задишка, вГдсутнГ набряки нижшх кГнцГвок, передньо! черевно! стш-ки, вГдсутня геморагГчна висипка на шюрних покри-вах. АртерГальний тиск — у межах 130/80—120/80 мм рт.ст. Пащентка стала емоцшно стабГльною. АналГз лабораторних показникГв засвГдчуе, що нефротичний сидром повшстю трансформувався в сечовий, частково покращилась азотовидГльна функцГя нирок — ШКФ (GFR-EPI) — 40 мл/хв.
ДинамГка лабораторних показникГв за 2013 рж наведена в табл. 6—9.
Цжавють наведеного випадку системного вас-кулГту зумовлена, з одного боку, його асощащею з вГрусним гепатитом С, з шшого — особливГстю початку захворювання — з ураження шюри та пери-ферично! нервово! системи, а також прогресуючим полГорганним характером ураження з домшуванням у розгорнутГй стадГ! нирково! патологГ! — крюгло-булшемГчного нефриту з нефротичним синдромом та формуванням хрошчно! нирково! недостатностГ. Слщ звернути увагу, що Гснуе низька шформовашсть медикГв щодо дано! нозолопчно! одиницГ, методГв терапГ! таких хворих. У даному випадку злагодже-на робота лжарГв рГзних профшв дала змогу вчасно встановити дГагноз крюглобулшемГчного васкулГту
та розпочати весь необхщний спектр терапи, вагоме м1сце в якш належить вчасно проведен1й комбшова-н1й пульс-терапп глюкокортико!дами та циклофос-фаном з адекватним плазмаферезом i плазмозамь щенням свiжозамороженою плазмою. Лiкарi рiзних спецiальностей повиннi запщозрити системний вас-кулiт, зокрема крiоглобулiнемiчний, у разi виник-нення полiорганного ураження iз залученням шкiри (геморагiчнi висипки, що збшьшуються при зни-женш температури зовнiшнього середовища, фор-мування некрозiв), периферично! нервово! системи, нирок, печшки, легень i призначити дослщження сироватки на крiоглобулiни та обов'язково — на на-явнiсть хрошчних вiрусних гепатитiв, насамперед С.
Висновок. У наведеному клтчному спостережен-ш пацieнтцi з крiоглобулiнемiчним нефротичним синдромом на rai гепатиту С було проведено устшну терапiю зг!дно з рекомендацiями KDIGO 2012.
Список л1тератури
1. Wintrobe M, Buell M. Hyperproteinemia associated with multiple myeloma, with report of a case in which an extraordinary hyperproteinemia was associated with trombosis of the retinal veins and symptoms suggesting Raynaud's disease // Bull. Johns Hopkins Hosp. - 1933. - 52. - 156-165.
2. Lospalluto J., Dorward B, Miller W, Jr, Ziff M. Cryoglobulinemia based on interaction between a gamma-macroglobulin and 7S gammaglobulin //Am. J. Med. — 1962. — 32. — 142-145.
3. Ferri C., Zignego A.L., Pileri S.A. Cryoglobulins (review) // J. Clin. Pathol. — 2002. — 55. — 4-13.
4. Brouet J.C., Clouvel J.P., Danon F., Klein M., Seligmann M. Biologic and clinical significance of cryoglobulins // Am. J. Med. — 1974. — 57. — 775-788.
5. Meltzer M., Franklin E.C., Elias K.., McCluskey R..T., Cooper N. Cryoglobulinemia. A clinical and laboratory study. II. Cryoglobulins with rheumatoid factor activity // Am. J. Med. — 1966. — 40. — 837-856.
6. Gorevic P.D., Kassab H.J., Levo Y., Kohn R.., MeltzerM., Prose P., Franklin E. Mixed Cryoglobulinemia: clinical aspects and long-term follow-up of40 patients //Am. J. Med. — 1980. — 69. — 287-308.
7. Invernizzi F, Galli M., Serino G., Monti G, Meroni P.L., Granatieri C., Zanussi C. Secondary and essential cryoglobulinemias. Frequency, nosological classification, andlong-term follow-up//Acta Haematol. — 1983. — 70. — 73-82.
8. Dammacco F, Sansonno D. Mixed cryoglobulinemia as a model of systemic vasculitis// Clin. Rev. Allergy Immunol. — 1997. — 15. — 97-119.
9. Lamprecht P., Gause A., Gross W.L. Cryoglobulinemic vasculitis (review) //Arthritis Rheum. — 1999. — 42. — 2507-2516.
10. Ferri C, Antonelli A., Mascia M.T., Sebastiani M, Fallahi P., Ferrari D., Pileri S.A., Zignego A.L. HCV-related autoimmune and neoplastic disorders: the HCV syndrome // Dig. Liver. Dis. — 2007. — 39. — S13-21.
11. Ferri C., Antonelli A., Mascia M.T., Sebastiani S., Fallhai P., Ferrari D., Giunti M, Pileri S.A., Zignego A.L. B-cells and mixed cryoglobulinemia//Autoimmun. Rev. — 2007. — 7. — 114-120.
12. MasciaM.T., FerrariD., CampioliD., Sandri G., Mussini C., Ferri C. Non HCV-related mixed cryoglobulinemia // Dig. Liver Dis. — 2007. — 39. — S61-64.
13. Abel G., Zhang Q.X., Agnello V. Hepatitis C virus infection in type II mixed cryoglobulinemia (review) // Arthritis Rheum. — 1993. — 36. — 1341-1349.
14. Феррi К. Змшана крюглобулшемiя // Нефрологiя. — 2010. — 14 (1).
15. Практичт рекомендаци KDIGO з гломерулонефриту // Нирки. — 2012. — № 1. — С. 10-32.
Отримано 18.09.13 □
