CC BY
15
факторы, определяющие их формирования, в частности стресса. Государство заботясь о здоровье нации внедряет систему «семейный врач - пациент», основой которой является своевременное выявление всех факторов, влияющих на здоровье человека. Таким образом, внедрение оптимизированной модели первичной медицинской помощи с учетом ранней диагностики, лечения, реабилитации и индивидуальной профилактики нарушений психического здоровья у больных с соматическими заболеваниями - является актуальным и обоснованным. Данные результатов исследования вполне могут быть базисом для создания новых программ, комплексных мероприятий по выявлению, лечению, профилактике нарушений психики и поведения на первичном уровне оказания медицинской помощи в условиях современности.
Ключевые слова: первичная медицинская помощь, психическое здоровье, психосоматика, модель оптимизации ПМП, стресс.
Стаття надшшла 20.08.18 р.
factors determining their formation, in particular stress, have been identified. The state, taking care of the health of the nation, introduces the "family doctor-patient" system, which is based on the timely detection of all factors affecting human health. Thus, the introduction of an optimized model of primary care, taking into account early diagnosis, treatment, rehabilitation and individual prevention of mental health disorders in patients with somatic diseases, is relevant and well-grounded. The results of the study can be a basis for the creation of new programs, comprehensive measures for the detection, treatment, prevention of mental disorders and behavior at the primary level of provision of medical care in the present.
Key words: primary health care, mental health, psychosomatics, model for optimizing primary health care, stress.
Рецензент Голованова I. А.
DOI 10.26724/2079-8334-2019-2-68-79-82 УДК 616.34-007.272
I. В. kYi.itu;, Д. А. Харченко, В. I. Ксыон is У критика челична с iomiiio.ioi 1411а ака1ем1я, 11о. мава
КР1ОАДАПТАЦ1Я СЕГМЕНТ1В КИШКИ ПРИ НАКЛАДАНН1 АНАСТОМОЗУ У ХВОРИХ З КИШКОВОЮ НЕПРОХ1ДН1СТЮ ПУХЛИННОГО ГЕНЕЗУ
е-таП: [email protected]
Проаналiзованi результата хiрургiчного л^вання 65 хворих з пухлинами товсто! кишки, що викликали явища декомпенсовано! кишково! непрохщносп (КН). Середнш вж хворих 65,2 роки. Радикально проопероваш з резекщею пухлини Я0 - 20 хворих, у тому чи^ первинш реконструктивш операцп проведенi у 13 хворих. Рiзнi види колостом виконанi у 21 хворого, у тому чи^ тсля резекцii' пухлини у 7. Проблемою накладання анастомозу у цих хворих е невiдповiднiсть дiаметрiв привiдного та вщвщного сегментiв кишок, що в тсляоперацшному перiодi може ускладнитись неспроможшстю швiв. Для створення вiдповiдностi дiаметрiв привiдного та вiдвiдного сегментiв кишки використовували "крюадаптащю" вiддiлiв кишки, на яких передбачалося накладання анастомозу. За допомогою крюадаптацп нами вiдновлена безперервшсть кишечника у 18 хворих. Неспроможност анастомозу або явищ анастомозиту не вiдмiчено. Крiм того, активне скорочення привщно! петлi пiд впливом холоду е своерщним тестом на вщновлення моторики розтягнуто! кишки. Використання «крюадаптацп» дозволяе значно зменшити кiлькiсть хворих з колостомами, е сощально значущою, не дороговартiстною операцiею та простою у використанш.
Ключов! слова: кишкова непрохщшсть, адаптивний анастомоз, крюадаптащя.
Робота е фрагментом НДР «Удосконалення дiагностики та л^вальног тактики при гншно-запальних захворюваннях м 'яких тканин, гострш та хротчнш патологи оргашв черевноI порожнини. Прогнозуванняускладнень та 1х профшактика», № державноI реестраци 00184006953.
Частота кишково! непрохщност (КН) товстого кишечника, викликана пухлинними генезом, коливаеться вщ 60 до 80% вс1х КН [6]. Проблема вщновлення неперервносп товстого кишечника тсля резекцп при непрохщносп, яка спричинена пухлинним процесом залишаеться актуальною та багатофакторною та мае велику сощальну значимють. Хвор1, яким була накладена стома, як правило вщмовляються вщ реконструктивних втручань, а наявшсть стоми значно знижуе яюсть життя та сощальну адаптовашсть ц1е! групи хворих.[3] Важливою техшчною задачею в корекцп КН, е формування надшного кишкового ствустя при вираженш р1знищ сегменпв. Проблема вщновлення прохщносп кишечника - одна з найскладшших в сучаснш абдомшальнш реконструктивно - пластичнш х1рургп. Незважаючи на вдосконалення методик ручного кишкового шва, застосування нових бюлопчно шертних та атравматичних шовних матер1атв, мехашчного шва, р1зномаштних метод1в змщнення { герметизацп анастомоз1в, частота неспроможност кишкових шв1в складае 1,6 - 28,4% [4,10]. Пюляоперацшна летальшсть залишаеться досить високою 1 досягае 23,8% [1,8]. Складн ситуацп для х1рурга виникають за необхщшстю з'еднання вщдшв кишки, що функщонуе 1 т1е!, що виключена з травлення. Багато вггчизняних х1рурпв вщдають перевагу етапному лшуванню КН: накладання кишкових стом або розвантажувальних «Т-под1бних» ствусть [5]. Проте, деяю х1рурги вважають формування первинного адаптованого анастомозу оиеращею вибору, мотивуючи це вщсутшстю пдродинам1чного перевантаження вздовж лшп шв1в з ризиком !х несироможносп за будь-яко! р1знищ д1аметр1в сегменпв, що
© I. В. Ксьонз, Д. А. Харченко, 2019
зшиваються, а також бшьш раншм термшом вщновлення перистальтики i можливiстю повноцшного ентерального харчування. В цей же час пдродинамша адаптованих aHacT0M03iB, вщновлення функцп ШКТ пiсля операцп недостатньо вивчено. Серед протипоказання до одномоментного вщновлення неперервностi товстого кишечника тсля його резекци з приводу КН в практичнш роботi часто зус^чаеться невiдповiднiсть дiaметрiв привiдного та вщвщного вiддiлiв кишечника [7]. В зaрубiжнiй лiтерaтурi предстaвленi результати усшшного застосування первинних адаптованих aнaстомозiв [9]. Проте не виршет проблеми вибору вaрiaнтa адаптацп - доцшьносп пткацп проксимального чи адаптацп дистального сегменпв. M. Gunduz [11] рекомендуе нову технiку накладання анастомозу при розширенш проксимaльнiй чaстинi кишечника, шляхом резекци дистально! частини з брижового краю тд кутом 0о залишаючи 4мм. стiнки кишечника i продовжуючи розсiчення пiд кутом 30о до протибрижового краю. Зaкiнчуючи накладанням анастомозу дворядним вузловим швом Vicryl 5/0. Проблемами при накладанш стоми е - збшьшення загального часу оперативного втручання, необхiдностi другого етапу реконструкций вiдстрочення анастомозу, збiльшення часу перебування хворого в стaцiонaрi та зменшення якостi життя. При aнaлiзi лтературних даних, ми не зустрiчaли наукових даних щодо використання крюадаптацп проксимальних та дистальних сегментiв кишечника тд час накладання анастомозу. В той же час, охолодження iшемiзовaноl кишки е патогенетично обгрунтованим, так як виникае розширення кишкових судин, збшьшення електропровщносп кишково1 стiнки та зменшення некрозу, зниження потреби тканин кишки в кисш [7].
Метою роботи було оптимiзувaти лiкувaння хворих з пухлинами товсто1 кишки на основi крюадаптацп сегментiв кишки тд час накладання анастомозу.
Матерiал i методи дослiдження. Проaнaлiзовaнi результати хiрургiчного лiкувaння 72 хворих з пухлинами товсто1 кишки, що викликали явища декомпенсовано1 КН. З aнaлiзу виключено 7 хворих з дiaстaтичними перфоращями товсто1 кишки, iшемiчним некротичним колком, якi померли вiд токсико-септичного шоку в рiзнi строки вiд моменту госпiтaлiзaцil та проведеного оперативного втручання.
З 2000 року для створення вщповщносп дiaметрiв привiдного та вщвщного сегментiв кишки використовували мкрiоaдaптaцiюм вщдшв кишки, на яких передбачалося накладання анастомозу
Методика полягае в наступному. Перед оперативним втручанням в морозильну камеру помiщують 400 мл. фiзiологiчного розчину; кишку резектують за допомогою апарату УКЛ з дотриманням онколопчних вимог i лiмфодисекцil в об'емi D2; проксимальний вiдцiл кишки звшьняють вiд калових мас i гaзiв шляхом мзцiджувaнням або промивання за допомогою двопросвггного товстокишечного зонду, антеградного лаважу 2,5% розчином хлористого натрда юмнатно1 температури. Проводять iмобiлiзaцiю частини кишки для накладання анастомозу по Г. В. Бондарю.
На проксимальний вщдш кишки накладають серветку, яка попередньо змочена фiзiологiчним розчином +4 - +8 °С. Термш експозицп вiд 3 до 5 хвилин. Як правило дiaметр проксимального сегменту кишки зменшуеться на 1/3 - 1/2 вщ початкового та стае порiвнянним дистальному, що дае змогу накласти анастомоз без техтчних труднощiв. Пюля проведених мaнiпуляцiй накладаемо анастомоз по типу «кшець в кшець» по Г. В. Бондарю [11]. Остаточний вид кишки тсля накладення анастомозу нагадуе перевернуту до гори дном пляшку з шийкою в обласп анастомозу (рис.1).
Результати дослщження та ix обговореня. У aнaлiзовaнiй групi з 65 хворих: жшок - 29, чоловiкiв - 36. Середнш вiк 65,2 роки, вш коливаеться вiд 46 до 87 роюв. Радикально прооперовaнi з резекщею пухлини R0 20 чоловiкiв, у тому чи^ первиннi реконструктивнi операцп проведенi у 13 хворих. Рiзнi види колостом виконат у 21 хворого, у тому чи^ пiсля резекци пухлини у 7. Серед жшок радикально прооперовано 17. Первинно-вщновнш
Рис. 1. Схема накладення крюадаптованого ОПСраЦП ВИКОНаШ у 12 Иац1ент1в, КОЛОСТОМИ ШСЛЯ резекщ! товсто-товстокишкового анастомозу. пухлини накладено у 6.
Первинно-вщновт операцп проведет у 27 хворих (40,3%), з них за допомогою крюадаптацп у 18 (66,7%). З 27 хворих у 12 була IV стaдiя захворювання (канцероматоз, метастази
в печшку), що склало 4,4% ушх первинно-вщновних операцiй. До цього числа входять 2 хворих з синхронними пухлинами товсто! кишки, яким виконат подвiйнi резекци з двома анастамозами. У хворих, яким проведена первинно-вщновна операщя, середнiй вiк у чоловтв 61,4 року (вiд 46 до 84 роюв), у жшок 65,7 роюв ( вiд 52 до 80 роюв). У чоловiкiв, яким були проведет стомуючi оперативнi втручання середнш вiк склав 59,8 роки (вщ 52 до 80 роюв), середнiй вiк жшок, яким були выведет товстокишковi стоми склав 74,9 роки (вщ 56 до 87 роюв). Померлих хворих пiсля первинно-вщновних оперативних втручань не було. Ускладнень з боку черевно! порожнини i рани не вiдмiчено.
За допомогою крюадаптаци нами вiдновлена безперервнiсть кишечника у 18 хворих. Неспроможносп анастомозу або явищ анастомозиту ми не спостерпали. Крiм того, активне скорочення привщно! петлi пiд впливом холоду е своeрiдним тестом на вщновлення моторики розтягнуто! кишки. Невдала спроба по зменшенню дiаметру вiдмiчена у двох хворих, яким була накладена одноствольна колостома. Можливою причиною вщсутносп реакцй кишково! стiнки на холод е декомпенсащя механiзмiв швидко! скорочувально! здатностi кишечника.
Накладання крiоадаптивного анастомозу при кишковш непрохiдностi пухлинного генезу та невiдповiдностi дiаметрiв привiдного та вщвщного сегментiв кишки дозволяе зменшити пiсляоперацiйну летальнiсть у дано! категорй хворих, уникнути другого етапу хiрургiчного лiкування по вiдновленню непереривностi кишечника та покращити соцiальну адаптованiсть та яюсть життя.
Висновки
1. Використання «крюадаптаци» дозволяе значно зменшити кшьюсть хворих з колостомами, е сощально значущою, не дороговaртiстною та простою у використант.
2. Крiоaдaптaцiя у поеднант з методикою накладення анастомозу по Г. В. Бондарю шдвищуе спроможтсть анастомозу при гострiй товстокишковш непрохiдностi.
1. Akhmetzyanov FSh, Valiyev NA, Samigullin AA. Khirurgicheskoye lecheniye raka tolstoy kishki, oslozhnennogo ostroy kishechnoy neprokhodimost'yu. Voprosy onkologii. 2013; 3(59): 538. [in Russian]
2. Bondar GV, Kravtsova VN. Sposob formirovaniya tolstokishechnogo anastomoza. — A. s. 1034718 SSSR, MKI A61V 17/00. — opubl. 15.08.83. — byul. № 30. [in Russianl
3. Gyulmamedov FI, Shlopov VG, Gyulmamedov PF, Mamedov NZ. Rekonstruktivno-vosstanovitel'nyye operatsii u bolnykh s ileokolostomoy. Moskva: 2001. 147-159. [in Russian] 4. Zakharenko AA, Babkov OV, Surov DA, Bezmozgin BG, Trushin AA, Ten OA. Lechebno - diagnosticheskiy algoritm okazaniya meditsinskoy pomoshchi bol'nym kolorektalnym rakom, oslozhnennym ostroy kishechnoy neprokhodimostyu. Voprosy onkologii. 2013; 59(3): 580. [in Russian]
5. Protasov AB, Sergeyev AA. T-obraznyi anastomoz pri rake levoy poloviny obodochnoy kishki, oslozhnennom tolstokishechnoy neprokhodimostyu. Moskovskiy khirurgicheskiy zhurnal. 2011; 4(20): 48-51. [in Russian]
6. Radzikhovskiy AP, Belyayeva OA, Kolesnikov YeB, Boyko VV, Belozerov IV, Mendel NA. Neprokhodimost kishechnika: Rukovodstvo dlya vrachey. Radzikhovskiy AP - redaktor. Kiyev: Feniks; 2012. 504 s. [in Russian]
7. Kharchenko DA, Dubinskiy MV, Chayka VA, Khadzhiv VM, Tyutyunnik VG, Vinograd MV. Krioadaptatsiya diametrov kishki pri ostroy neprokhodimosti. Klinichna khirurgiya. 2016; 11(2): 51-52 [in Russian]
8. Choy PY, Bissett IP, Docherty JG. Stapled versus handsewn methods for ileocolic anastomoses. Cochrane Database Syst Rev. 2011; 7(9): CD004320.
9. Eriksen MT, Wibe A, Norstein J. Anastomotic leakage following routine mesorectal excision for rectal cancer in a national cohort of patients. Colorectal Dis. 2005; 7: 51-57.
10. Fazio VW, Kiran RP, Remzi FH, Coffey JC, Heneghan HM. Ileal pouch anal anastomosis: analysis of outcome and quality of life in 3707 patients. Ann. Surg. 2013 Apr; 257(4): 679-685.
11. Gunduz M. A new anastomosis technique for intestinal diseases with proximal dilated segments. J Indian Assoc Pediatr Surg. 2016 Apr-Jun; 21(2): 90-92.
Реферати
КРИОАДАПТАЦИЯ СЕГМЕНТОВ КИШКИ ПРИ НАЛОЖЕНИИ АНАСТОМОЗА У БОЛЬНЫХ З КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ ОПУХОЛЕВОГО ГЕНЕЗА Ксёнз И. В., Харченко Д. А., Ксёнз В.И.
Проанализированы результаты хирургического лечения 65 больных с опухолями толстой кишки, вызванные явлениями декомпенсированной кишечной непроходимости (КН). Средний возраст больных 65,2 года. Радикально прооперированные с резекцией опухоли Я0 - 20 больных, в том числе первичные реконструктивные операции проведены у 13 больных. Различные виды колостом выполнены у 21 больного, в том числе после резекции опухоли у 7. Проблемой наложения анастомоза у этих больных является несоответствие диаметров приводного и отводящего сегментов кишечника, что в послеоперационном
CRYOADAPTATION OF BOWEL SEGMENTS DURING THE APPLICATION OF ANASTOMOSIS IN PATIENTS WITH ACUTE INTESTINAL OBSTRUCTION OF TUMOR GENESIS
Ksonz I.V., Harchenko D.A., Ksonz V.I. The results of surgical treatment of 65 patients with colon tumors with the phenomena of decompensated intestinal obstruction clinical manifestations have analyzed. Contingent of patients: women - 29, men - 36. The average age is 65.2 years, the age varies from 46 to 87 years. Radically operated with resection of the tumor R0 of 20 men, including primary reconstructive surgery performed in 13 patients. Different types of colostomy were performed in 21 patients, including after resection of the tumor in 7. Among women, radically operated 17. Primary-recovery
периоде может осложниться несостоятельностью швов. Для operations in 12, colostomy after tumor resection imposed
создания соответствия диаметров приводного и отводящего in 6.
сегментов кишки использовали "криоадаптацию" отделов With the help of cold adaptation, we restored the
кишки, на которых предполагалось наложение анастомоза. С intestinal continuity in 18 patients. We did not observe the
помощью криоадаптации нами восстановлена непрерывность anastomosis or the anastomositis phenomena. In addition,
кишечника у 18 больных. Несостоятельности анастомоза или the active reduction of the driving loop under the influence
явлений анастомозита не отмечено. Кроме того, активное of cold is a peculiar test for the restoration of the motility of
сокращение приводящей петли под влиянием холода является the stomach ulcer. An unsuccessful attempt to reduce the
своеобразным тестом на восстановление моторики растянутой diameter was noted in 2 patients, who were imposed single-
кишки. Использование «криоадаптации» позволяет значительно stranded colostomy. The reasons that the intestine did not
уменьшить количество больных с колостомами, является react to the cold, we are not known. Perhaps this is due to
социально значимой, а не дорогостоящей операцией и простой в decompensation of mechanisms of rapid contractile ability
использовании. of the intestine.
Ключевые слова: кишечная непроходимость, Keywords: intestinal obstruction, adaptive
адаптивный анастомоз, криоадаптация. anastomosis, cryoadaptation.
Стаття надшшла 29.06.18 р. Рецензент Ляховський B.I.
DOI 10.26724/2079-8334-2019-2-68-82-85 UDC 618.2/7-06:616.391.04:577.164.1]-084
V.P. Mischenko1, I.V.Rudeiiko1, V.K.I .iklinchov2, M.Y. (ioluhenko1, I ..M.Dolirovolskn2 'Odesa National Medical I Diversity, Odesa, -U krainian Medical Stomatological Academy, Poltava
PREVENTION OF OBSTETRIC COMPLICATIONS IN WOMEN WITH
B VITAMIN DEFICIENCY
е-mail [email protected]
Findings of the studies made in the group of women of reproductive age with B vitamin deficiency, who received comprehensive preventive maintenance and treatment of gestational complications supplemented with vitamin therapy have been presented. The data of comparative characteristics of clinical and laboratory observations with a group of women who received conventional therapy have been elucidated. The efficiency of application of the suggested etiopathogenetic approach aimed at prevention maintenance and comprehensive therapy of gestational complications have been grounded.
Keywords: gestational complications, vitamins, prophylaxis.
The work is a fragment of the research project "The role of chronic infection of the uterus and lower parts of the genital tract in the formation of obstetrical and gynecological pathologies ", state registration No. 0117U005276.
B vitamins are essential parts of enzymes and coenzymes of the tricarboxylic acids cycle [1]. Deficiencies of the most of vitamins have been found in the female population of Odessa region, namely, ascorbic acid in 40-100% of people, B vitamins in 20-100% of women (including, thiamine, pyridoxine -up to 60%, B12 vitamin - up to 15% of the population). In 70-80% of women a combined deficiency of three and more vitamins, i.e., polyvitamin conditions regardless of age, season, place of residence, is observed [5].
Under such conditions a woman's body contains only a minimal amount of vitamins that prevent the development of severe forms of vitamin deficiency, though insufficient for provision of complete vital metabolic processes and functioning of the reproductive system. B vitamins are involved in all processes of metabolism and are interconnected by its action [3]. A deficiency of vitamins of this group is a hallmark of the onset of such diseases as menstrual cycle dysfunction, uterine leiomyoma, anemia [4].
A subclinical deficit of vitamins B1, Вб, B12 is the major cause among the variety of the direct causes of reproductive health disorder and complicated course of pregnancy, which is one of the reasons for the occurrence of vaginal dysbiosis [2], endothelial dysfunction, dysmetabolic impairments in the woman's body and fetoplacental complex, as well as the chain of pathogenetic range of the vast majority of obstetric-gynecological and perinatal complications. A deficiency of vitamins during pregnancy adversely affects the formation of an embryo, embryo and fetal development, increases the risk for perinatal pathology, infant mortality and is one of the causes of birth defects [3, 5].
The purpose of the study was improving the efficiency of the comprehensive prevention of obstetric-gynecological and perinatal complications by applying the complex vitamin supplements.
Material and methods. 90 women of reproductive age have been examined before pregnancy and according to the trimesters of gestation:
- 30 almost healthy women with physiological course of pregnancy who gave birth to healthy babies (control Group A);
- 30 women with complicated obstetric gynecological past history and subclinical deficit of B1, Вб, B12 vitamins who refused to consume the vitamins both during the preconceptive stage and pregnancy (Group B);
© V.P. Mischenko, I.V. Rudenko, 2019
