CC BY
17УДК: 616.134.9-007.271-07-089
КРАНИОЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ЭЛАСТОГРАММА ПРИ ГИДРОЦЕФАЛИИ У НЕДОНОШЕННЫХ НОВОРОЖДЕННЫХ
Волкодав О. В., Зинченко С. А., Корсунская Л. Л., Пилипенко Е. Б., Молчанов В. И., Матяшова Н. А., Фурсов И. В., Мещерякова А. В., Абибулаев С. А., Коробова А. А.
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского
ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 294006, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия Для корреспонденции: Волкодав Олег Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», E-mail: oleg_vlad.volk@mail.ru
For correspondence: Volkodav O. V., phD, Associate Professor of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, Medical
Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, E-mail: oleg_vlad.volk@mail.ru
Information about authors:
Volkodav O.V., http://orcid.org/0000-0001-9662-5731
Zinchenko S.A. http://orcid.org/0000-0002-5222-2110
Korsunskaya L.L. http://orcid.org/0000-0003-0958-130X
РЕЗЮМЕ
В статье рассмотрена динамика экстрапирамидных расстройств во взаимосвязи с вентрикуломегалией у недоношенных новорожденных с постгеморрагической гидроцефалией и после нейрохирургической коррекции, предложен термин краниоцеребральная эластограмма. Раннее восстановление физиологической пропорциональности трех составляющих краниоцеребральной эластограммы (мозга, ликвора, крови) позволяет сократить сроки восстановительного лечения новорожденных с данной патологией и снизить риск стойких неврологических расстройств.
Ключевые слова: недоношенные новорожденные, гидроцефалия, вентрикуломегалия, экстрапирамидные расстройства, краниоцеребральная эластограмма.
CRANIAL ELASTOGRAMS IN PRETERM INFANTS HYDROCEPHALUS
Volkodav O. V., Zinchenko S.A., Korsunskaya L. L., Pilipenko E.B., Molchanov V. I., Matyashova N. A., Fursov I. V., Mescheryakova A. V., Abibulaev S.A., Korobova A. A.
Medical Academy of V. I. Vernadsky Crimean Federal University, Simferopol, Russia
SUMMARY
The article describes the dynamics of extrapyramidal disorders in correlation with ventriculomegaly in preterm infants with posthemorrhagic hydrocephalus and after neurosurgical correction. We have proposed the term craniocerebral elastogram. Early restoration of physiological proportionality of three components of craniocerebral elastogram (brain, CSF, blood) can reduce the time of rehabilitation treatment of newborns with this pathology and reduce the risk of persistent neurological disorders.
Key words: preterm infants, hydrocephalus, ventriculomegaly, extrapyramidal disorders, cranial elastograms.
Экстрапирамидные (ЭП) пути, в особенности ^айш согИсо-роМо-сегеЬеПапз (лобно-теменно-височно-затылочно-мосто-мозжечковые пути), участвуют в формировании каркаса желудочков мозга и определяют изменение его эластичности [9-11, 12-14]. В этой связи, нами был предложен термин краниоцеребральная эластограмма (КЭГ), характеризующий свойства упругой деформации мозга [2]. Как следствие, возникла необходимость изучения вопроса о взаимосвязи динамики экстрапирамидных (ЭП) расстройств и вентрикуломега-лии (ВМ) у недоношенных новорожденных (НН) с постгеморрагической гидроцефалией [2, 4-7].
Целью исследования является изучение динамики экстрапирамидной симптоматики во взаимосвязи с вентрикуломегалией и изменением кра-ниоцеребральной эластограммы при гидроцефалии у недоношенных новорожденных.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
По определению ВОЗ плод жизнеспособен при массе тела выше 500 г, длине тела более 25 см и ге-стации более 22 недель. Поэтому в своей работе мы делали акцент на детей, родившихся в период с 22 до 37 недели гестации (табл.1).
Срок гестации определяет степень недоношенности ребенка и является наиболее устойчивым критерием при оценке неврологического статуса. При рождении в 35-37 недель (масса тела 2001-2500 г) - 1-я степень. При рождении в 32-34 недели (масса тела 1501-2000 г) - 2-я степень. При рождении в 29-31 недели (масса тела 1001-1500 г) - 3-я степень. При рождении на сроке менее 29 недель (массе тела менее 1000 г) - 4-я степень.
Рассмотрена динамика неврологических расстройств и ЭП симптоматики в трех группах недоношенных детей. Контрольная группа включала
НН без гидроцефалии (60 детей). Вторая группа включала НН с ВМ (36 детей), у которых удалось добиться стабилизацией гидроцефалии без операции. Легкая степень ВМ составляла 10-12 мм; уме-
ренная - 12-15 мм; выраженная - более 15 мм. Третья группа включала 70 НН с прогрессирующей гидроцефалией, которые были прооперированы (табл.1).
Табл. 1.
Клинические группы недоношенных новорожденных
Новорожденные Гестация < 29 недель Гестация 29-31 недель Гестация 32-34 недель Гестация 35-37 недель
без гидроцефалии п=60 12 12 16 20
с гидроцефалией (консервативно) п=36 12 12 8 4
с гидроцефалией (операция) п=70 10 24 20 16
Приведенные в таблице показатели закономер- недели гестации, что потребовало необходимость но отражают динамику нарастания ВМ у 36 НН с нейрохирургического лечения. При этом мини-гидроцефалией на фоне манифестации ликвор- мальная масса тела недоношенных детей на момент но-гипертензионной симптоматики, начиная с 34 операции составляла 560 г с гестацией 25 недель
(рис.1).
Рис. 1. (А - Б) Нейросонография у недоношенного ребенка с гидроцефалией на 25 неделе гестации и массой 560 г (прогрессирующая вентрикуломегалия перед операцией); (В) Компьютерная томография на 36 неделе гестации (после операции)
РЕЗУЛЬТАТЫ
ЭП расстройства у НН с нарастающей ВМ как во второй, так в третьей группе (до момента проведения операции) проявлялись изменением мышечного тонуса, нарушением двигательной активности. Отмечались миоклонии, симптомы орального автоматизма и постуральные симптомы. Характерно, что в основе ЭП гипокинезов у НН, по данным нейровизуализации, лежало геморраги-чески-ишемическое поражение незрелых лобных
Табл. 2.
Динамика экстрапирамидной симптоматики при нарастании вентрикуломегалии у недоношенных новорожденных с постгеморрагической гидроцефалией
долей в комплексе с черной субстанцией, бледным шаром и ретикулярной формацией. ЭП гиперки-незы возникали при ишемии области стриарного ядра, таламуса, красного ядра.
Однако, это не объясняло динамику неврологической симптоматики и ЭП расстройств при прогрессировании ВМ или ее обратном развитии после оперативного лечения гидроцефалии у НН (табл.2).
Нарастающая вентрикуломегалия (мм) Гестация < 29 нед. 12 < ВМ >15 Гестация 29-31 недель 12 < ВМ >15 Гестация 32-34 недель 12 < ВМ >15 Гестация 35-37 недель 12 < ВМ >15
Изменения мышечного тонуса Т 4 Т 4 Т Т Т Т
Гиперкинезы Т 4 Т 4 Т 4 Т 4
Миоклонии Т Т Т Т Т Т Т Т
Сегментарные стволовые реф-сы: Бабкина, сосательный 4 4 4 4 Т 4 Т 4
Сегментарные спинальные: Моро, Галанта. Переса 4 4 4 4 Т 4 Т 4
Позотонические надсегментарные (уровень ствола и спинного мозга). 4 4 4 4 Т 4 Т 4
Позотонические надсегментарные (средний мозг). 4 4 4 4 Т 4 Т 4
ОБСУЖДЕНИЕ
Выявленные закономерности заставили нас обратить внимание на ЭП пути, которые обеспечивают связь и функционирование экстрапирамидных центров во взаимосвязи с другими отделами центральной нервной системы [14].
В общей структуре проводящих путей головного мозга ЭП пути, особенно лобно-теменно-ви-сочно-затылочно-мосто-мозжечковый тракт, имеют важное значение для формирования эластичного каркаса боковых желудочков, что обусловлено расположением проекционных и ассоциативных волокон как «перивентрикулярных струн» (рис2.).
Поэтому, наряду с заинтересованностью экстрапирамидных центров (зрительный бугор, ба-зальные ганглии, подбугорная область, внутренняя капсула), - мы связывали возникновение ЭП симптоматики при гидроцефалии с изменением упруго-эластичных свойств ЭП путей или их «растяжением - сжатием». Это объясняет «ундулирующий»
характер динамики нарастании ЭП расстройств при ВМ и их регрессирование с постепенной тенденцией к нормализации ЭП статуса после оперативного лечения гидроцефалии в третьей клинической группе НН.
Таким образом, ВМ при гидроцефалии проявляется, по нашему мнению, патологическим каскадом следующей направленности. 1. Изменяются упруго-эластичные свойства ЭП путей (особенно слабо миелинизированных 1гас1ш согИсо-роМо-сегеЬеИапз). — 2. Изменяется эластичность каркаса желудочков мозга и степень их растяжения с про-грессированием ЭП расстройств. - 3. Изменяется упругость мозга и амплитуда колебаний внутричерепного давления с деформацией ликворных путей [2-4, 6-7].
Подтверждением этому является биомеханическая концепция 8.НаНт, объясняющая развитие ВМ у больных с интактными ликворопроводящи-ми путями механизмом «паренхиматозной губки»
или транзиторной окклюзии ликворных путей с деформацией ликворных полостей и ликворной гипертензией с изменением краниоцеребральной эластограммы [3-4, 8-9].
Особое значение это имеет при медленном прогрессировании ВМ у НН для снижения риска стойких ЭП расстройств. [3-7, 9-10].
Отмечено, что ВМ у НН с гидроцефалией имеет стабильное или нестабильное течение, прогрессирующий или регрессирующий характер с диффузными процессами мозговой ирритации или тормозными процессами общемозгового угнетения, что отражается в динамике амплитуды пульсовых колебаний внутричерепного давления и упругости мозга [3, 6, 12]. Это вносит субъективизм в реальную картину заболевания и требует нейровизулизации динамики течения гидроцефалии [4-7, 12].
В своей работе мы использовали данные радиологической морфометрии анатомических структур головного мозга у НН разных сроков гестации с определением индекса желудочков мозга (ИЖ) [1, 11-13]. Учитывались поперечный размер передних рогов боковых желудочков (1), косой размер переднего рога (2), поперечный размер III желудочка (3), максимальный внутренний диаметр черепа (4), поперечный размер бокового желудочка (5), сагиттальный размер треугольника и заднего рога (6). Определялась дистанции паренхимы мозга (7,8,9) (рис.3). В зависимости от увеличения ИЖ в динамическом наблюдении мы выделяли умеренное персистирующее расширение боковых желудочков - вентрикулодилятацию (ИЖ - 35-40%) и выраженное стабильное расширение - гидроцефалию (ИЖ > 40%).
Я ^ä)
Рис. 3. Параметры вентрикулометрии у новорожденных
Согласно доктрине Монро-Келли, A. Monro, 1783; G. Kellie, 1824, в полости черепа должно соблюдаться динамическое равновесие трех составляющих компонентов - мозга, ликвора, крови, сумма давлений которых и определяет внутричерепное давление (ВЧД). Значит, при увеличении объема одного из ингредиентов объем остальных составляющих должен компенсаторно уменьшается и наоборот [2, 4-7, 12].
У новорожденных наличие родничков и швов позволяет адаптировать изменение размеров желудочков и ВЧД к изменению объема полости черепа. В этой связи возникает необходимость объективной оценки механических свойств мозга или КЭГ, характеризующих способность сопротивляться упругой деформации [2]. Примечательно, что термин эластограмма был предложен в 1991г. врачами-исследователями из Хьюстона Ophir J. et all., и является методом качественного и количественного анализа плотности и эластичности любых биологических тканей.
Нами было отмечено, чем меньше масса тела и гестационной возраст новорожденного, тем больше чувствительность КЭГ к повреждающим факторам нарушения ликвородинамики с тенденцией к уменьшению плотности мозга (по данным НСГ и КТ) и увеличению ИЖ, сопутствующего ВМ [2]. Это позволило нам ввести особую характеристику - «релаксированный боковой желудочек», определяющий увеличение размеров желудочков у НН в результате снижения эластичности ткани мозга, особенно в условиях геморрагически-ишемиче-ского поражения мозга у НН.
С учетом сказанного, нами предложен количественный интегральный показатель КЭГ= ИЖ x ВЧО / ВЧД, позволяющий соотнести изменения размеров желудочков к головному мозгу, а изменения внутричерепного объема (ВЧО) к амплитуде колебаний ВЧД. Это дает возможность более объективно, чем ИЖ, отразить степень нарушения упругости мозга и более четко определить показания для нейрохирургической коррекции нарушений ликвородинамики не только у новорожденных, но и детей грудного возраста.
Появляется возможность корреляции степени растяжения слабо миелинизированных ЭП путей с частотой возникновения ЭП симптоматики при ВМ различного генеза (гипер- и нормотензивная гидроцефалия, атрофия мозга, краниоцеребраль-ная диспропорция).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Нарастающая ВМ у НН приводит к изменению упруго-эластичных свойств слабо миелинизиро-ванных ЭП путей и их растяжению.
Возникающая при этом ЭП симптоматика является «клиническим маркером» нарушения КЭГ и
эластичности каркаса желудочков мозга, что может быть отражено количественно (КЭГ= ИЖ x ВЧО / ВЧД), с помощью методов нейровизуализации: НСГ, КТ (МРТ) и в перспективе трактографии.
Коррекция КЭГ на ранних этапах возникновения гидроцефалии снижает риск формирования стойких экстрапирамидных расстройств с хорошей динамикой психомоторного развития ребенка.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воеводин С.М., Озерова О.Е. Нормальная эхографическая анатомия головного мозга у новорожденных различного гестационного возраста. Акушерство и гинекология, 1991;(6): 33-42.
2. Волкодав О.В., Зинченко С.А. Нейрохирургическая коррекция краниоцеребральной эласто-граммы у новорожденных с постгеморрагической гидроцефалией. Депонированная рукопись статьи в РАО №23023, 31.07.2015 - 6с.
3. Коршунов А.Е. Физиология ликворной системы и патофизиология гидроцефалии (обзор лит-ры). Вопр.нейрохирургии. 2010; (4):45-50.
4. Орлов Ю.А., Маловичко И.А., Марущенко Л.Л., Проценко И.П., Михалюк В.С. Гидроцефалия критической степени выраженности у детей раннего возраста (состояние проблемы и пути решения). Нейрохирургия и неврология детского возраста, 2012; 1: 42-48.
5. Самочерных К.А., Себелев К.И., Хача-трян В.А., Иванов И.В., Атисков Ю.А. Особенности минимально инвазивных вмешательств при окклюзионных формах гидроцефалии. Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2010; (3,4):95-105.
6. Хачатрян В.А. Итоги и перспективы изучения проблем гидроцефалии. Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2005; (3):3-22.
7. Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М., Орлов Ю.А., Трофимова Т.Н. Гидроцефалия. Патогенез, диагностика, хир. лечение. СПб.,1998.- 234с.
8. Claris O, Besnier S, Lapillonne A, et al. Incidence of ischemic-hemorrhagiccerebral lesions in premature infants of gestational age less than 28 weeks: a prospective ultrasound study. Biol Neonate. 1996;70:29-34p.
9. Del Bigio MR, da Silva MC, Drake JM, Tuor UI. Acute and chronic cerebral white matter damage in neonatal hydrocephalus /Can J Neurol Sci. 1994 Nov; 21(4) :299-305.
10. Hill A. Ventriculo dilatation following intraventricular hemorrhage in the premature infant. Can J Neurol Sci. 1983, 10.(2): 81-82.
11. Poland R.L., Slovis T. L., Shankaran S. Normal values for ventricular size as determined by real
time sonographe techniques// Pediatr. Radiol. 1985; 15(1):12-14.
12. Rekate HL. The definition and classification of hydrocephalus: a personal recommendation to stimulate debate. Cerebrospinal Fluid Res. 2008 Jan 22;5:2.
13. Virkola K. The lateral ventricle in early infancy. Helsinki, 1988. 89 p.
14. Volpe J.J. Neurology of the newborn. -Philadelphia: W.B. Saunders, 1987. 716 p.
REFERENCES
1. Voyevodin S. M., Ozerova O. E. Normal sonographic anatomy of the brain in infants of different gestation. Obstetrics and gynecology. 1991; (6) :33-42.
2. Volkodav O. V., Zinchenko S.A. Neurosurgical correction of a cranial elastograms in neonates with hydrocephalus. Deposited manuscript in RAS No. 23023, 31.07.2015; 6 p.
3. Korshunov A. E. Physiology of CSF and pathophysiology of hydrocephalus (literature review). Problems.neurosurgery .2010; (4):45-50.
4. Orlov Ju.A., Malovichko I.A., Marushchenko L.L., Protsenko I.P., Mikhalyuk V.S. Hydrocephalus critical severity in infants (state problems and solutions). Pediatric Neurosurgery and Neurology. 2012; (1): 42-48.
5. Samochernykh K. A., Sebelev K. I., Khachatryan V. A., Ivanov I. V. Especially minimally invasive interventions for occlusive forms of hydrocephalus. Pediatric Neurosurgery and Neurology. 2010; (3,4): 95-105.
6. Khachatryan W.A. Results and prospects of studying the problems of hydrocephalus. Pediatric Neurosurgery and Neurology. 2005; (3):3-22.
7. Khachatryan V. A., Bersnev V. P., Safin Sh. M., Orlov Yu. A., Trofimova T. N. Hydrocephalus. Pathogenesis, diagnosis, treatment. St. Petersburg, 1998; 234 p.
8. Claris O, Besnier S, Lapillonne A, et al. Incidence of ischemic-hemorrhagiccerebral lesions in premature infants of gestational age less than 28 weeks: a prospective ultrasound study. Biol Neonate. 1996;70:29-34p.
9. Del Bigio MR, da Silva MC, Drake JM, Tuor UI. Acute and chronic cerebral white matter damage in neonatal hydrocephalus /Can J Neurol Sci. 1994 Nov; 21(4):299-305.
10. Hill A. Ventriculo dilatation following intraventricular hemorrhage in the premature infant. Can J Neurol Sci. 1983;10(2): 81-82.
11. Poland R.L., Slovis T. L., Shankaran S. Normal values for ventricular size as determined by real time sonographe techniques// Pediatr. Radiol. 1985; 15(1):12-14.
12. Rekate HL. The definition and classification of hydrocephalus: a personal recommendation to stimulate debate. Cerebrospinal Fluid Res. 2008 Jan 22;5:2.
13. Virkola K. The lateral ventricle in early infancy. Helsinki. 1988; 89 p.
14. Volpe J.J. Neurology of the newborn. -Philadelphia: W.B. Saunders.1987; 716 p.
