CC BY
59нейрохирургическая коррекция постгеморрагической
окклюзионной гидроцефалии у недоношенных
новорожденных
О. В. Волкодав, Л. Л. Корсунская, В. И. Молчанов, С. А. Зинченко, Е. Б. Пилипенко, И. В. Фурсов Крымский федеральный университет, Медицинская академия им.С.И.Георгиевского
Резюме. В статье обоснована возможность нейрохирургической коррекции постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии у НН с восстановлением физиологического оттока ликвора из желудочков мозга в субарахноидальное пространство и субгалеальный карман. Выполнено 35 операций субгалеального вентрикуло-субарахноидального стентирования в двух модификациях с учетом гестационного возраста и массы тела новорожденных. Это позволяет сократить сроки восстановительного лечения новорожденных с данной патологией и снизить риск грубых структурных повреждений мозга.
Ключевые слова: постгеморрагическая гидроцефалия, недоношенные новорожденные, вентрикуло-субарахноидальное стентирование
Актуальной задачей неонатальной нейрохирургии является коррекция нарушений ликвородинамики при постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии у недоношенных новорожденных (НН) [1-12].
Цель исследования
Обосновать возможность первично радикальной ранней нейрохирургической коррекции постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии у НН и восстановления физиологического ликворообращения.
Материал и методы
Предложен метод вентрикуло-субарахноидального стентирования (ВСС) у новорожденных при постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии. Субгалеальное ВСС обеспечивает эффективную санацию ликворных пространств от крови [10] и отток ликвора из боковых желудочков в субарахноидальное пространство (САП) для его физиологической резорбции [11]. Разработана ликворо-шунтирующая система ЛШС-ВСАШ [12].
Выполнено 35 операций субгалеаль-ного ВСС у НН с окклюзионной гидроцефалией по двум методикам. ЛШС-ВСАШ использовалась у НН с минимальной массой тела больше 1000 г. и постконцептуальным возрастом (ПКВ) старше 28 недель. У НН с экстремально низкой массой тела использовались перфорированные силиконовые дренажные трубки от системы ЛШС-ВСАШ (минимальная масса тела новорожденного на момент операции составляла 560г с ПКВ 25 (4/7) недель).
Критериями качества лечения являлись результаты динамического клинико-неврологического обследования, офтальмоскопии, мониторинг нейросонографии (НСГ) и компьютерной томографии (КТ) головного мозга до и после операции (рис.1).
Результаты и обсуждение
Взаимосвязь механизмов образования, оттока и всасывания ликвора обеспечивает устойчивый динамизм системы ликворообращения и объясняет пути его
Рис. 1. Постгеморрагическая окклюзионная тривентрикулярная гидроцефалия у НН с ПКВ 30 недель (КТ головного мозга перед операцией).
возможной коррекции при окклюзионной гидроцефалии [1-12].
У новорожденных и на первом году жизни ребенка выделение ликвора осуществляется через паутинную оболочку в субдуральное пространство и механизмом, облегчающим регуляцию внутричерепного давления (ВЧД) являются перепонки родничков. Наибольший по своим размерам лобный родничок: он является тем естественным эластичным «вентилем», который местно регулирует давление ликвора. Поэтому не случайно, что именно в области бывшего лобного родничка, в области лобных углов теменной кости, развиваются в большинстве случаев арахноидальные грануляции [9].
Учитывая тот факт, что основная продукция ликвора осуществляется сосудистыми сплетениями и эпендимой стенок боковых и третьего желудочков, а всасывание обеспечивается ворсинчатыми грануляциями САП и периневральными пространствами черепных и спинномозговых нервов, - становится понятной необходимость обеспечения физиологического оттока ликвора в конвекситальное САП [10-12].
В настоящее время применяются разнообразные методы и приемы хирургического лечения, направленные на оптимизацию лечения постгеморрагической гидроцефалии у НН. Это регулярные вентрикулярные и люмбальные пункции, наружное дренирование и при-точно-отточные системы, имплантация подкожных вентрикулярных резервуаров; вентри-куло-субгалеальное дренирование. [1-9].
Использование наружного дренирования, пункционного метода ведения или при помощи подкожных резервуаров показало, что они мало, чем отличаются, причем большое количество осложнений при наружном дренировании, сложность ухода и подбора адекватных условий работы дренажа, сводит на нет преимущества стабилизации ВЧД, достигаемые при наружном дренировании [8-9].
К положительным характеристикам вентриуло-субгалеального дренирования (ВСД) можно отнести то, что нет потери жидкости и электролитов, исключается использование дегидротационной терапии и неудобств, связанных уходом за наружным дренажом, обеспечивается синхронизация ликворообращения к изменениям ВЧД через субгалеальный карман (СК) [1-2; 8-9].
Раннее использование вентрикуло-перитонеального шунтирования (ВПШ) невозможно при наличии большого количества крови в ликворе или массивных паренхиматозных кровоизлияниях. Высокое содержание белка в ликворе так же является проблематичным для ВПШ [1;4;6-7].
Необходимо отметить, что ВПШ сопровождается большим количеством осложнений. Среди них инфекционные осложнения, окклюзия шунта, рассоединение и миграция частей шунтирующей системы, гипердренажные осложнения, интраабдоминальные осложнения и др. [4;6-7].
Исключение из процесса физиологической резорбции ликвора САП приводит к формированию «шунтзависимого состояния». [4;6-7].
.Разработанный метод позволяет выполнять первично радикальную раннюю нейрохирургическую коррекцию постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии у НН путем использования субгалеального ВСС для физиологического оттока ликвора из желудочков мозга (ЖМ) в конвекситальное САП и субгалеальный карман (СК) для санации от крови.
Внутреннее дренирование ликвора из ЖМ в СК позволяет не только санировать ликвор от крови, но и сгладить перепады ВЧД в послеоперационном периоде (доктрина Мопго-КеШе).
Тем самым, моделируются возрастные анатомо-физиологические особенности ликворо-обращения: у НН: ЖМ ^ СК ^ САП, где СК рассматривается как аналог большого родничка.
Нами предложено два варианта субгалеального ВСС с использованием:
(1) системы ЛШС-ВСАШ (рис.2);
(2) перфорированных силиконовых дренажных трубок (рис.3).
Ликворо-шунтирующая система ЛШС-ВСАШ (стент) обеспечивает физиологическое
выведение ликвора из ЖМ в САП и СК с ауторегуляцией ликворного давления. Тем самым, отсутствует необходимость параметрического контроля давления системы, определяющее при других видах ликворного шунтирования благоприятный исход операции (например, градация ЛШС для ВПШ на низкое, среднее и высокое давление) - риск гипер-гипошунтиро-вания и связанных с этим осложнений.
Конструктивные характеристики предложенной системы ЛШС-ВСАШ моделируют механизм формирования спонтанной порэнцефалии у некоторых новорожденных - порэнце-
фалический канал между желудочками и САП обеспечивает у них нормализацию ликворо-обращения [6-7]..
ЛШС-ВСАШ состоит из циркулярной манжеты с куполом помпы. Внутренняя поверхность манжеты перфорирована сегментарно дренажными отверстиями диаметром до 3мм и в центре соединена с вентрикулярным катетером и лепестковым клапаном, который регулирует однонаправленный ток ликвора (смыкание створки клапана) из желудочков в помпу и САП (через перфорации внутренней поверхности манжеты) [10-12].
Операция выполняется из одного операционного доступа с микротрефинацией в проекции заднего рога бокового желудочка. Широкое основание стента обеспечивает адекватное дренирование ликвора в САП. Для этого, после установки вентрикулярного дренажа (чаще выполнялась транссептальная бивентрикулостомия), манжета стента погружается в сформированное трепанационное отверстие и плотно фиксируется изнутри по его краям для профилактики закрытия перфорационных отверстий основания манжеты в результате гиперплазии арахноидальной оболочки (при фиксации манжеты над трефинацией у 4 больных отмечалась дисфункция стента). Периферический катетер используется для формирования СК.
У глубоко недоношенных оправдано выполнение бивентрикулярного субгалеально-го ВСС с использованием перфорированных силиконовых дренажных трубок от системы ЛШС-ВСАШ (минимальная масса тела новорожденного на момент операции составляла 560г с ПКВ 25 (4/7) недель).
Для этого выполняются 2 линейных разреза скальпа длиной 1-1,5см в проекции передних рогов боковых желудочков от нижнего края большого родничка кпереди и параллельно от коронарного шва над лобной костью. Лигатурные держалки на края раны.
Линии разрезов смещаются на коронарный шов для надежного гемостаза и профилактики ликвореи в послеоперационном периоде. Электрокоагуляцией пункционно перфорируется мембрана коронарного шва и твердая мозговая оболочка с двух сторон.
Производится вентрикулопункция передних рогов-тел боковых желудочков с двух сторон с последующей установкой перфорированных силиконовых дренажей на глубину на 3-4см (с учетом возрастной анатомии головного мозга и размеров желудочков мозга в разных сечениях). Дренажи фиксируются лигатурами за манжету с обязательным контролем их функционирования (свободное истечение ликвора). Забор ликвора на лабораторный анализ (цитоз, белок).
Оба дренажа выводятся в рану на одну сторону, где дополнительно электрокоагуляцией перфорируется мембрана коронарного шва и твердая мозговая оболочка длиной до 5-6мм для обеспечения доступа в САП и межполушарную щель. В САП в направлении межполушар-ной щели по проводнику устанавливается свободный конец перфорированного силиконового дренажа с противоположной стороны с последующей его фиксацией и герметизацией места ВСС узловыми швами. Свободный конец другого вентрикулярного дренажа выводится субгалеально в сформированный СК на расстоянии 15-20см от места вентрикулопункции.
Восстановление физиологического оттока ликвора в п/о периоде приводит к регрессированию ликворно-гипертензионной симптоматики и снижению функциональной нагрузки на СК с его постепенной облитерацией и полным оттоком ликвора через ВСС в кон-векситальное САП.
А Б В
Рис. 2. (А) НСГ у НН с ПКВ 28 (3/7) недель и массой тела 1050 г. (перед операцией); (Б -В) КТ мониторинг в 38 недель (состояние после операции ВСС системой ЛШС -ВСАШ)
Рис. 3. (А -Б) НСГ у НН с ПКВ 26 (2/7) недель и массой тела 720 г. (перед операцией); (В) КТ мониторинг в 36 недель (состояние после операции: бивентрикулярного ВСС полыми силиконовыми трубками и закрытия СК).
Заключение.
Использование предложенного метода позволяет: 1) снизить риск и остановить про-грессирование постгеморрагической гидроцефалии у НН с комплексной санацией ликвор-ных пространств от крови через СК и контролем возможных повторных геморрагий; 2) сохранить резорбтивную способность САП, обеспечив физиологический отток ликвора из ЖМ в САП; 3) разработать алгоритм проведения ликворо-дренирующих операций у НН, независимо от сроков гестации, характера и степени выраженности внутрижелудочково-го кровоизлияния (ЖМ ^ СК ^ САП); с трансформацией симптоматической терапии (выведение ликвора) в патогенетическую терапию (физиологическая резорбция ликвора); 4) снизить риск воспалительных осложнений и повреждения вещества головного мозга, исключив неизбежные повторные люмбальные и вентрикулярные пункции; 5) сгладить колебания ВЧД через СК и добиться стабилизации перфузионного мозгового кровотока (доктрина Мопго-КеШе); 6) выполнить ВСС даже с учетом высокого содержания белка в ликворе, альтернативно ВПШ с неизбежным шунтзависимым состоянием и дисфункцией шунта; 7) сократить сроки восстановительного лечения НН с постгеморрагической гидроцефалией и минимизировать грубые структурные повреждения головного мозга (лейкоэнцефаломаля-ция, атрофия, поликистоз и т.д.).
Список литературы.
1. Зиненко Д. Ю. Клинико-патогенетическая характеристика постгеморрагической гидроцефалии, оптимизация ее диагностики и лечения у недоношенных детей: автореф. дис\. ...д-ра мед. наук: спец. 14.01.19- детская хирургия, 14.01.18-нейрохирургия / Д. Ю. Зиненко. - М., 2010. - 39 с.
2.Иова А.С., Крюков Е. Ю., Гармашов Ю. А., Иова Д. А. Вентрикулосубгалеальное шунтирование в лечении прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии у глубоко недоношенных новорожденных. Часть 2. Анализ перспектив // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии по-
следипломного образования. - 2011. - № 1, Т.3. -С.10-18.
3. Коршунов А. Е. Физиология ликворной системы и патофизиология гидроцефалии (обзор литерату-
ры) //Вопросы нейрохирургии 2010 № 4. - С 45-50
4. Орлов Ю. А. Гидроцефалия. - Киев: Здоров'я, 1995. - 87 с.
5. Фридман А. П. Основы ликворологии. - Л.: Медицина, 1971. - 648 с.
6. Хачатрян В. А. Патогенез и хирургическое лечение гипертензионной гидроцефалии: автореф. дис\.
...д-ра мед. наук: спец. 14.00.28 -нейрохирургия / В. А. Хачатрян. - Л., 1991. - 36 с.
7. Хачатрян В. А., Берснев В. П., Сафин Ш. М., Орлов Ю. А., Трофимова Т. Н. Гидроцефалия. Патоге-
нез, диагностика, хирургическое лечение. СПб., 1998. - 234 с.
8. Berger, A. Long-term experience with subcutaneously tunneled external ventricular drainage in preterm
infants / A. Berger, M. Weninger, A. Reinprecht et al. // Childs Nerv Syst. -2000; Vol. 16: p. 103-110.
9. Brian K. W. Ventriculosubgaleal shunts for posthemorrhagic hydrocephalus in premature infants / K.W. Brian, R. K. Cherukuri, L. W. Esther, A. Nanda // Pediatric Neurosurgery. - 2005; Vol. 41. p. 178-185.
10. Volkodav O. V., Zinchenko S. A. Method ventriculo-subarachnoid drainage in newborns with combined intracranial hemorrhage // Copyright Law, pattern № 34523, 11.08.2010.
11. Volkodav O. V., Zinchenko S. A. Method ventriculo-subarachnoid shunt in neonates with occlusive hydrocephalus // Certificate in Copyright Law, pattern № 38061, 20.04.2011.
12. Volkodav O. V., Zinchenko S. A. Method of the hydrocephalus treatment in children //Certificate in Copyright Law, pattern № 45865, 02.10.2012.
NEUROSURGICAL CORRECTION OF POSTHEMORRHAGIC OBSTRUCTIVE HYDROCEPHALUS IN PREMATURE NEWBORNS
Volkodav O. V., Korsunskaya L. L, Molchanov V. I., Zinchenko S. A., E. B. Pilipenko,
I. V. Fursov
Crimean Federal University, Medical Academy n.a.S.I..Georgievsky
Resume. The article proves the possibility of neurosurgical correction of post-hemorrhagic obstructive hydrocephalus at premature newborns with restoring the physiological CSF from the brain ventricles in the subarachnoid space.Performed 35 operations subgaleal ventricular-subarachnoid stenting in two versions, taking into account gestational age and body weight of newborns. It's allows to reduce terms of rehabilitation treatment of newborns with this pathology and reduce the risk of gross structural brain damage.
Keywords: post-hemorrhagic hydrocephalus, premature newborns, ventricular-subarachnoid stenting.
клинический случай вариабельности неврологического статуса при ишемическом инсульте в вертебробазилярном
бассейне
Е. В. Клопотий, Е. Б. Пилипенко Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУим. В. И. Вернадского»
Резюме. В статье представлены особенности неврологической симптоматики у пациента, перенесшего ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне, уделено внимание топическому диагнозу в зависимости от зоны очага поражения, особенностей и вариаций кровоснабжения ствола мозга и мозжечка; освещена важность вторичной профилактики ишемического инсульта.
Ключевые слова: ишемический инсульт, вертебробазилярный бассейн, вторичная профилактика.
В рутине диагностики и лечения нейрососудистых заболеваний часто встречается диагноз «Острое нарушение мозгового кровоснабжения (ОНМК) в вертебро-базиллярном бассейне (ВББ) » без уточнения конкретного сосуда, ставшего причиной мозговой катастрофы.
