CC BY
11УДК: 616.134.9-007.271-07-089
Волкодав О. В., Зинченко С. А., Корсунская Л. Л., Пилипенко Е. Б., Воронова А. В., Ларина Н. В., Савчук Е. А., Микляев А. А., Астапенко В. П., Кудинов В. В.
АЛГОРИТМ КОРРЕКЦИИ КРАНИОЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ЭЛАСТОГРАММЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ГИДРОЦЕФАЛИЕЙ
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Медицинская академия имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В. И. Вернадского», 295006, Бульвар Ленина, 5/7, Симферополь, Россия.
Для корреспонденции: Волкодав Олег Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Медицинской академии имени С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ имени В. И. Вернадского», E-mail: [email protected]
For correspondence: Volkodav O. V., PhD of the Depatment of Nervous Diseases and Neurosurgery, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, E-mail: [email protected]
INFORMATION ABOUT AUTHORS
Volkodav O.V., http://orcid.org/0000-0001-9662-5731 Zinchenko S.A., http://orcid.org/0000-0002-5222-2110 Korsunskaya L.L., http://orcid.org/0000-0003-0958-130X
РЕЗЮМЕ
В статье обоснована возможность нейрохирургической коррекции краниоцеребральной эластограммы при гидроцефалии у недоношенных новорожденных, с восстановлением физиологического оттока ликвора из желудочков мозга в субарахноидальное пространство и субгалеальный карман. Выполнено 70 операций субгалеального вентрикуло-субарахноидального стентирования в двух модификациях, с учетом гестационного возраста и массы тела новорожденных, что позволило сократить сроки восстановительного лечения новорожденных с данной патологией и снизить риск грубых структурных повреждений мозга.
Ключевые слова: гидроцефалия, вентрикуломегалия, недоношенные новорожденные, вентрикуло-субарахноидальное стентирование
SUMMARY
ALGORITHM CORRECTION OF CRANIAL ELASTOGRAMS IN NEWBORNS WITH HYDROCEPHALUS
Volkodav O. V., Zinchenko S. A., Korsunskaya L. L., Pilipenko E. B., Voronova A. V., Larina N. V., Savchuk E. A., Miklyaev A. A., Astapenko V. P., Kudinov V. V.
The article substantiates the possibility of neurosurgical correction cranial elastogram in hydrocephalus in premature newborns with the restoration of physiologic outflow of cerebrospinal fluid from the ventricles into the subarachnoid space and subgaleal pocket. Were performed 70 operations subgaleal ventriculo-subarachnoid stenting in two versions, taking into account newborns gestational age and body weight. It's allowed to reduce terms of rehabilitation treatment of newborns with this pathology and decrease the risk of severe structural damage of the brain.
Keywords: hydrocephalus, ventriculomegaly, premature newborns, ventricular-subarachnoid stenting
Актуальной задачей неонатальной нейрохирургии является коррекция вентрику-ломегалии (ВМ) и краниоцеребральной эластограммы (КЭГ) при гидроцефалии у недоношенных новорожденных (НН) [1-14].
Целью исследования является обоснование возможности нейрохирургической коррекции ВМ и КЭГ при гидроцефалии у НН с восстановлением (ауторегуляцией) ликворообращения.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Предложен метод вентрикуло-субарахнои-дального стентирования (ВСС) у новорожденных с постгеморрагической гидроцефалией. Субгалеальное ВСС обеспечивает эффектив-
ную санацию ликворных пространств от крови [11] и отток ликвора из боковых желудочков в субарахноидальное пространство (САП) для его физиологической резорбции [12]. Для этого разработана ликворо-шунтирующая система ЛШС-ВСАШ и ее аналог модифицированная система ЛШС-ВСАШ (М) [13].
Контрольная серия систем произведена в 2013 году у проф. Орлова Ю.А на базе Детского Нейрохирургического Центра, г.Киев.
Выполнено 70 операций субгалеального ВСС у НН с гидроцефалией по двум методикам. ЛШС-ВСАШ и ЛШС-ВСАШ (М) использовалась у НН с минимальной массой больше 1000 г и гестацией старше 28 недель (рис.1.).
Рис.1. Системы для вентрикуло-субарахноидального стентирования: (А) стандартная система;
(Б) модифицированная система.
У НН с экстремально низкой массой тела использовались перфорированные силиконовые дренажные трубки от системы ЛШС-ВСАШ. Мминимальная масса тела новорожденного на момент операции составляла 560 г с гестацией 25 недель (рис.2.).
Критериями качества лечения являлись результаты динамического клинико-невро-логического обследования, офтальмоскопии, мониторинг нейросонографии и компьютерной томографии до и после операции.
Рис.2. Разметка для субгалеального вентрикуло-субарахноидального стентирования системой
силиконовых дренажных трубок.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Взаимосвязь механизмов образования, оттока и всасывания ликвора обеспечивает устойчивый динамизм системы ликворообраще-ния и объясняет пути его возможной коррекции при окклюзионной гидроцефалии [1-14].
У новорожденных и на первом году жизни ребенка выделение ликвора осуществляется через паутинную оболочку в субдуральное пространство и механизмом, облегчающим регуляцию внутричерепного давления, являются перепонки родничков. Наибольший по своим размерам лобный родничок: он является тем естественным эластичным «вентилем», который местно регулирует давление ликвора.[3, 5, 7, 10].
Учитывая тот факт, что основная продукция ликвора осуществляется сосудистыми сплетениями и эпендимой стенок боковых и третьего
желудочков, а всасывание обеспечивается ворсинчатыми грануляциями и периневральными пространствами черепных и спинномозговых нервов, - становится понятной необходимость обеспечения физиологического оттока ликвора в субарахноидальное пространство (САП) [11-13].
Согласно доктрине Монро-Келли, A. Monro, 1783; G. Kellie, 1824, в полости черепа должно соблюдаться динамическое равновесие трех составляющих компонентов - мозга, ликвора, крови, сумма давлений которых и определяет внутричерепное давление. Значит, при увеличении объема одного из ингредиентов объем остальных составляющих должен компенсаторно уменьшается и наоборот [3, 5-8, 10-14].
У новорожденных наличие родничков и швов позволяет адаптировать изменение размеров желудочков и внутричерепного давления к изменению объема полости черепа.
В этой связи нами предложен термин -«краниоцеребральная эластограмма» или КЭГ, характеризующая способность мозга сопротивляться упругой деформации при прогрессировании гидроцефалии [2].
Примечательно, что термин «эластограм-ма» был предложен в 1991г. врачами-исследователями из Хьюстона Ophir J. et all., для качественного и количественного анализа плотности и эластичности биологических тканей.
Нами было отмечено, чем меньше масса тела и гестационной возраст новорожденного, тем больше чувствительность КЭГ к повреждающим факторам с тенденцией к уменьшению плотности вещества головного мозга и сопутствующим увеличением размеров желудочков или вентрикуломегалии (ВМ).
Таким образом, при постгеморрагической гидроцефалии у НН должна решаться задача не только технического, но и методического характера, заключающаяся в адекватной ранней коррекции ВМ и КЭГ.
ОБСУЖДЕНИЕ
Разработанный метод позволяет выполнять первично радикальную раннюю нейрохирургическую коррекцию постгеморрагической окклюзионной гидроцефалии у НН путем использования субгалеального ВСС для физиологического оттока ликвора из желудочков мозга (ЖМ) в конвекситальное САП и субга-леальный карман (СК) для санации от крови.
Внутреннее дренирование ликвора из ЖМ в СК позволяет не только санировать ликвор от крови, но и сгладить перепады внутричерепного давления в послеоперационном периоде (доктрина Monro-Kellie).
Тем самым, моделируются возрастные ана-томо-физиологические особенности ликвороо-
бращения: у НН: ЖМ СК САП, где СК рассматривается как аналог большого родничка.
Нами предложена методика «инвазив-ной» фиксации окружности головы (ИФОГ) сразу после ликворо-дренирующих операций для коррекции нарушенных упруго-эластичных свойств мозговой ткани при гидроцефалии у новорожденных в послеоперационном периоде. Для этого мы использовали наружную циркулярную фиксацию медицинским лейкопластырем уменьшенных размеров головы сразу после операции [2].
Было отмечено, что ИФОГ сразу после операции (выведение ликвора во время операции сопровождается уменьшением размеров желудочков, западением родничков и захождением швов) на 6-7 суток позволяет в дальнейшем добиться стабилизации размеров желудочков на этом уровне. В этот период нами отмечены транзиторная постозность и отечность мягких тканей головы, что связано с перестройкой ликворного и венозного оттока (подтверждается данными нейросонографии и допплеро-графии). Этот феномен обозначен нами как «изотоническая» и «изометрическая» константы краниоцеребральной эластограммы.
К 8-10 суткам, на фоне нормализации лик-ворообращения и венозного оттока, отечность полностью исчезает на фоне исходных послеоперационных размеров желудочков мозга с отсутствием окклюзионной ликворно-гипертензион-ной симптоматики. СК начинает закрываться самостоятельно через 10-14 суток после операции с полным оттоком ликвора через ВСС в САП.
Таким образом, субгалеальное ВСС с использованием системы ЛШС-ВСАШ обеспечивает физиологическое выведение ликвора из ЖМ в САП и СК с ауто-регуляцией ликворного давления (рис.3).
Рис.3. (А) Нейросонография у недоношенного новорожденного с гестацией 28 недель и массой 1050 г (перед операцией); (Б - В) Компьютерная томография в 38 недель (состояние после операции)
КРЫМСКИЙ ЖУРНАЛ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
Конструктивные характеристики предложенной системы ЛШС-ВСАШ моделируют механизм формирования спонтанной порэнцефалии у некоторых новорожденных - порэнцефалический канал между желудочками и САП обеспечивает у них нормализацию ликворообращения [5-8]..
ЛШС-ВСАШ состоит из циркулярной манжеты с куполом помпы. Внутренняя поверхность манжеты перфорирована сегментарно дренажными отверстиями диаметром до 3 мм и в центре соединена с вентрикулярным катетером и лепестковым клапаном, который регулирует однонаправленный ток лик-вора (смыкание створки клапана) из желудочков в помпу и САП (через перфорации внутренней поверхности манжеты) [11-13].
Операция выполняется из одного операционного доступа с микротрефинацией в проекции заднего рога бокового желудочка. Широкое основание стента обеспечивает адекватное дренирование ликвора в САП.
Для этого, после установки вентрикуляр-ного дренажа (чаще выполнялась транссеп-тальная бивентрикулостомия), манжета стента погружается в сформированное трепанаци-онное отверстие и плотно фиксируется изнутри по его краям для профилактики закрытия отверстий основания манжеты в результате гиперплазии арахноидальной оболочки (причина рецидивов после эндоскопической три-вентрикулостомии) [4, 7]. Так, при фиксации манжеты над трефинацией у 4 больных отмечалась дисфункция стента. Периферический катетер используется для формирования СК.
У глубоко недоношенных оправдано выполнение бивентрикулярного суб-галеального ВСС с использованием перфорированных силиконовых дренажных трубок от системы ЛШС-ВСАШ (рис.4.).
Для этого выполняются 2 линейных разреза скальпа длиной 1-1,5 см в проекции пе-
редних рогов боковых желудочков от нижнего края большого родничка кпереди и параллельно от коронарного шва над лобной костью. Лигатурные держалки на края раны.
Линии разрезов смещаются на коронарный шов для надежного гемостаза и профилактики ликвореи в послеоперационном периоде. Электрокоагуляцией пункционно перфорируется мембрана коронарного шва и твердая мозговая оболочка с двух сторон.
Производится вентрикулопункция передних рогов-тел боковых желудочков с двух сторон с последующей установкой перфорированных силиконовых дренажей на глубину на 3-4 см (с учетом возрастной анатомии головного мозга и размеров желудочков мозга в разных сечениях). Дренажи фиксируются лигатурами за манжету с обязательным контролем их функционирования (свободное истечение ликвора). Забор ликвора на лабораторный анализ (цитоз, белок).
Оба дренажа выводятся в рану на одну сторону, где дополнительно электрокоагуляцией перфорируется мембрана коронарного шва и твердая мозговая оболочка длиной до 5-6 мм для обеспечения доступа в САП и межполушарную щель. В САП в направлении межполушарной щели по проводнику устанавливается свободный конец перфорированного силиконового дренажа с противоположной стороны с последующей его фиксацией и герметизацией места ВСС узловыми швами. Свободный конец другого вентрикулярного дренажа выводится субга-леально в сформированный СК на расстоянии 15-20 см от места вентрикулопункции.
Восстановление физиологического оттока ликвора после операции приводит к регрессированию ликворно-гипертензионной симптоматики и снижению функциональной нагрузки на СК с его постепенной облитерацией и полным оттоком ликвора через ВСС в конвекситальное САП.
А
Б
Рис. 4. (А - Б) Нейросонография у недоношенного новорожденного с постгеморрагической гидроцефалией на 25 неделе гестации с массой 560 г (прогрессирующая вентрикуломегалия перед операцией); (В) Компьютерная томография на 36 неделе гестации (после операции).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Нейрохирургический алгоритм: ВСС + СК + ИФОГ обеспечивает «изотоническую» и «изометрическую» константы КЭГ в послеоперационном периоде с возможностью коррекции ВМ и КЭГ на самых ранних этапах возникновения гидроцефалии, независимо от гестационного возраста и массы тела новорожденных, с восстановлением физиологической пропорциональности в системе внутричерепной объем - объем мозга - объем ликво-ра - венозный объем (доктрина Monro-Kellie).
Послеоперационный катамнез на 3, 6 и 12 месяцы после операции (период максимального роста головы ребенка) убедительно показал эффективность проведенного хирургического лечения с пропорциональной динамикой увеличения трех составляющих КЭГ (мозга, ликвора, крови), с размерами желудочков головного мозга в пределах физиологической нормы или чуть выше пороговых значений, но без внутричерепной гипертензии.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Внутрижелудочковые кровоизлияния, постгеморрагическая гидроцефалия у новорожденных детей, принципы оказания медицинской помощи. Методические рекомендации под ред. Володина Н.Н., Горелышева С.К., Попова В.Е. М., 2014: 28.
2. Волкодав О.В., Зинченко С.А. Нейрохирургическая коррекция краниоцеребральной эластограммы у новорожденных с постгеморрагической гидроцефали-
ей. Депонированная рукопись статьи в РАО №23023, от 31.07.2015: 6.
3. Орлов Ю.А., Маловичко И.А., Марущенко Л.Л., Проценко И.П., Михалюк В.С.. Гидроцефалия критической степени выраженности у детей раннего возраста (состояние проблемы и пути ее решения). Нейрохир.и неврология детского возраста, 2012 (1):.42-48.
4. Самочерных К.А., Себелев К.И., Хачатрян В.А., Иванов И.В., Атисков Ю.А. Особенности минимально инвазивных вмешательств при окклюзионных формах гидроцефалии. Нейрохирургия и неврология детского возраста, 2010 (3-4):.95-105.
5. Хачатрян В.А. Гидроцефалия. Патогенез и патогенетическое лечение. Российский нейрохирургический журнал им. профессора А.Л. Поленова, 2014, VI (2): 60-68.
6. Хачатрян В.А. Шунт между боковым желудочком и гомолатеральным поперечным синусом (вентрикулосину-странсверзостомия - ВСТ) в лечении гидроцефалии. Нейрохирургия и неврология детского возраста, 2015 (1): 70-79.
7. Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М., Орлов Ю.А., Трофимова Т.Н. Гидроцефалия. Патогенез, диагностика, хир. лечение. СПб.,1998: 234.
8. Хачатрян В.А., Галимова Р.М., Булаев И.В., Гуме-ров А.А. Отдаленные результаты лечения новорожденных с интравентрикулярными кровоизлияниями методом непрерывного дренирования. Нейрохир.и неврология детского возраста, 2015 (3): 36-43.
9. Berger, A. Long-term experience with subcutaneously tunneled external ventricular drainage in preterm infants. A. Berger, M. Weninger, A. Reinprecht et al. Childs Nerv Syst., 2000 (16): 103-110.
10. Brian K.W. Ventriculosubgaleal shunts for posthemorrhagic hydrocephalus in premature infants. K.W. Brian, R.K. Cherukuri, L. W. Esther, A. Nanda. Pediatric Neurosurgery, 2005 (41.): 178-185.
КРЫМСКИЙ ЖУРНАЛ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ И КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
11. Volkodav O.V., Zinchenko S.A. Method ventriculo-subarachnoid drainage in newborns with combined intracranial hemorrhage. Certificate in Copyright Law, pattern № 34523, 11.08.2010.
12. Volkodav O.V., Zinchenko S.A. Method ventriculo-subarachnoid shunt in neonates with occlusive hydrocephalus. Certificate in Copyright Law, pattern № 38061, 20.04.2011.
13. Volkodav O.V., Zinchenko S.A. Method of the hydrocephalus treatment in children. Certificate in Copyright Law, pattern № 45865, 02.10.2012.
14. Volpe J. Neurology of the newborn-Philadelphia: W.B. Saunders, 1987: 716.
REFERENCES
1. Intraventricular hemorrhage, posthemorrhagic hydrocephalus in newborns, principles of medical care. Methodical recommendations under the edit of N.Volodina.N., Gorelyshev S. K., Popov V. E. M., 2014: 28.
2. Volkodav O. V., Zinchenko S.A. Neurosurgical correction of a cranial elastograms in neonates with hydrocephalus. Deposited manuscript in RAS № 23023,31.07.2015: 6.
3. Orlov Ju.A., Malovichko I.A., Marushchenko L.L., Protsenko I.P., Mikhalyuk V.S. Hydrocephalus critical severity in infants (state problems and solutions). Pediatric Neurosurgery and Neurology, 2012 (1): 42-48.
4. Samochernykh K. A., Sebelev K. I., Khachatryan V. A., Ivanov I. V. Especially minimally invasive interventions for occlusive forms of hydrocephalus. Neurosurgery and neurology of childhood, 2010 (3-4): 95-105.
5. Khachatryan W.A. Hydrocephalus. Pathogenesis and pathogenetic treatment. Russian Journal of Neurosurgery named after Professor A.L. Polenov, 2014, VI (2): 60-68.
6. Khachatryan V. A. Shunt between the lateral ventricle and homolateral transverse sinus (ventriculoperitoneal -BCT) in the treatment of hydrocephalus. Neurosurgery and neurology of child age, 2015 (1): 70-79.
7. Khachatryan V. A., Bersnev V. P., Safin Sh. M., Orlov Yu. A., Trofimova T. N. Hydrocephalus. Pathogenesis, diagnosis, treatment. St. Petersburg, 1998: 234.
8. Khachatryan V. A., Galimova R. M., I. Bulaev, V., Gumerov A. A. long-term results of newborns treatment with intra-ventricle hemorrhages method continuous drainage. Pediatric Neurosurgery and Neurology, 2015 (3): 36 - 43.
9. Berger, A. Long-term experience with subcutaneously tunneled external ventricular drainage in preterm infants / A. Berger, M. Weninger, A. Reinprecht et al.Childs Nerv Syst., 2000 (16): 103-110.
10. Brian K.W. Ventriculosubgaleal shunts for posthemorrhagic hydrocephalus in premature infants. K.W. Brian, R.K. Cherukuri, L. W. Esther, A. Nanda. Pediatric Neurosurgery, 2005 (41): 178-185.
11. Volkodav O.V., Zinchenko S.A. Method ventriculo-subarachnoid drainage in newborns with combined intracranial hemorrhage. Certificate in Copyright Law, pattern № 34523,11.08.2010.
12. Volkodav O.V., Zinchenko S.A. Method ventriculo-subarachnoid shunt in neonates with occlusive hydrocephalus. Certificate in Copyright Law, pattern № 38061,20.04.2011.
13. Volkodav O.V., Zinchenko S.A. Method of the hydrocephalus treatment in children. Certificate in Copyright Law, pattern № 45865,02.10.2012.
14. Volpe J. Neurology of the newborn-Philadelphia: W.B. Saunders, 1987: 716.
