CC BY
132018, том 21, № 3
УДК: 616.134.9-007.271-07-089
КОРОНАРО-ТРАНСЛЯМБДОВИДНАЯ СУБАРАХНО-ВЕНТРИКУЛОСТОМИЯ В СТРУКТУРЕ РАННЕЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ПОСТГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ГИДРОЦЕФАЛИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ
Волкодав О. В.
Кафедра нервных болезней и нейрохирургии, Медицинская академия имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «Крымский федеральный университет имени В.И. Вернадского», 295051, бульвар Ленина 5/7, Симферополь, Россия
Для корреспонденции: Волкодав Олег Владимирович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры нервных болезней и нейрохирургии Медицинской академии имени С.И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им. В.И. Вернадского», e-mail: oleg_vlad.volk@ mail.ru
For correspondence: Volkodav O.V., PhD, Associate Professor of the Department of Nervous Diseases and Neurosurgery, Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, e-mail: oleg_vlad.volk@mail.ru
Information about authors:
Volkodav O. V. http://orcid.org/0000-0001-9662-5731
РЕЗЮМЕ
В статье обоснована возможность проведения комплексной санации ликворных путей в структуре общей концепции первично радикальной ранней нейрохирургической коррекции постгеморрагической гидроцефалии у новорожденных на всех этапах периоперационного периода. Собственный материал включал 900 новорожденных с глубиной архивного поиска 15 лет. Предложенный метол коронаро-транслямбдовидной субарахно-вентрикулостомии с пролонгированным арахноэнцефалолизом позволяет снизить риск постгеморрагических осложнений, восстановить физиологический отток и всасывания ликвора, сократить сроки лечения детей с данной патологией.
Ключевые слова: гидроцефалия; новорожденные; нейрохирургическая коррекция.
CORONARY-TRANSLAMBDOID SUBARACHNOID-VENTRICULOSTOMY IN THE STRUCTURE OF RADICAL EARLY NEUROSURGICAL CORRECTION OF POST-HEMORRHAGIC
HYDROCEPHALUS IN NEWBORNS
Volkodav O. V.
Medical Academy named after S.I. Georgievsky of Vernadsky CFU, Simferopol, Russia
SUMMARY
The article substantiates the possibility of complex sanation of liquor routes in the framework of the general concept of primary radical early neurosurgical correction of posthemorrhagic hydrocephalus in newborns at all stages of the perioperative period. The author's data covers 900 newborns with an archival search depth of 15 years. The proposed method of coronary-translambdoid subarachnoid-ventriculostomy with prolonged hydraulic arachno-encephalolis makes it possible to reduce the risk of hemorrhagic complications and restore the physiological outflow and absorption of cerebrospinal fluid, reduce the time of treating children with this pathology.
Key words: hydrocephalus; newborns; neurosurgical correction.
Актуальной задачей детской нейрохирургии является профилактика и лечение оболочечного спаечного процесса при постгеморрагической гидроцефалии у новорожденных как при первичном субарахноидальном кровоизлиянии (САК), так и при спонтанной порэнцефалии после вну-трижелудочкового кровоизлияния (ВЖК) с прорывом крови в субарахноидальное пространство (САП) [1-10]. Особое значение это приобретает при выполнении ранних стентирующих операций по физиологическому отведению ликвора в верхний этаж САП при окклюзионной гидроцефалии [2; 10].
Цель исследования - обосновать возможность эффективной санации ВЖК-САК в структуре концепции первично радикальной ранней нейро-
хирургической коррекции постгеморрагической гидроцефалии у новорожденных на всех этапах периоперационного периода.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Предложен авторский метод пункционной коронаро-транслямбдовидной субарахно-вентри-кулостомии (КТСВ) с М1Х-тестом инфузионно гидродинамической нагрузки и пролонгированным арахноэнцефалолизом (ПА) для коррекции неона-тальных ВЖК-САК с клиникой постгеморрагической гидроцефалии [2].
Обследовано 900 новорожденных; глубина архивного поиска составила 15 лет. Группа недоношенных новорожденных (НН) включала 300 детей с постгеморрагической гидроцефалией. Всем НН
проводилась КТСВ, начиная с 1-3 суток после выявления спонтанного ВЖК-САК, и только у 165 НН в последующем были выполнены стентирующие и шунтирующие операции. Контрольную группу по данным ретроспективного анализа составили 600
доношенных детей с КТСВ на начальном этапе клиники гидроцефалии. Из них только 318 детей были прооперированы в последующем в связи с прогрессирующей гидроцефалией (таблица 1).
Таблица 1
Клинические группы новорожденных
Новорожденные с гидроцефалией (всего 900 детей) Недоношенные (всего 300 детей) Доношенные (всего 600 детей)
Коронаро-транслямбдовидная субарах-но-вентрикулостомия (КТСВ) 300 600
Субгалеальное дренирование (СД) 165 100
Вентрикуло-субарахноидальное стенти-рование (ВСС) 94 (все с СД) 46 (все с СД)
Резервуар Omayo 5 -
Вентрикуло-перитонеальное шунтирование 86 (23 после ВСС) 312 (38 после ВСС)
Наружное дренирование по Арендту - 48
Критериями качества лечения являлись результаты динамического клинико-неврологиче-ского обследования, офтальмоскопии, нейросоно-графии (НСГ) и компьютерной томографии (КТ) головного мозга.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Распространение крови по ликворной системе при ВЖК-САК приводит к увеличению объема ликвора, острой ликворной гипертензии и реактивным изменениям мозговых оболочек
[1-12]. Наблюдаемое при этом транзиторное усиление оттока ликвора сопровождается интенсивным удалением эритроцитов и компонентов крови (частичная санация ликвора). С 2-3 суток начинается нарастающий фагоцитоз компонентов крови гистиоцитами и макрофагами, что способствует физиологической санации ликвора [6; 12]. Однако, гистиоцитарный фагоцитоз в условиях массивного САК приводит лишь к частичному восстановлению ликво-роциркуляции (рис.1).
Рис. 1. (А; Б; В) Варианты нейросонографии у новорожденных с кровоизлиянием в желудочки и суба-
рахноидальное пространство.
Увеличение концентрации полиморфных лейкоцитов и лимфоцитов вокруг кровеносных сосудов приводит к инфильтрации мягкой - арахнои-дальной оболочек, их разрыхлению, деформации и фиброзу уже к 8-10 суткам после САК. Развивается асептический спаечный процесс с нарушениями циркуляции и резорбции ликвора, полной или частичной блокадой ликворных путей, развитием гидроцефалии (рис. 1).
Предложенные нами методики позволяют активно воздействовать на все стадии патогенеза ВЖК-САК: КТСВ - перед операцией и ПА - в ин-тра-послеоперационном периоде, в дополнение к двум патофизиологическим механизмам санации ликворных путей: (1) выведение ликвора с кровью за пределы САП и (2) фиксация элементов крови в защитно-трофической системе САП с гистиоци-тарным фагоцитозом.
2018, том 21, № 3
Инфузионно-гидродинамическая нагрузка при КТВС и ПА (или М1Х-тест) рассматривается нами как базовый диагностический и лечебный компонент. Диагностическая составляющая проводится для оценки состоятельности резорбционной способности и емкости САП. Лечебная составляющая проводится для первичной профилактики или вторичной коррекции клиники арезорбтивной гидроцефалии. М1Х-тест предполагает: дозированное выведение ликвора из желудочков и введе-
ния физиологического раствора в открытое САП на спавшемся мозге («методом замещения»). При этом, количество выведенного из желудочков лик-вора не должно превышать 50% от его реального объема (с учетом возрастной анатомии в перерасчете на размеры желудочков по данным НСГ или КТ головного мозга). Разовый объем введенного в САП физиологического раствора не должен превышать 20-30 мл, а у НН общее количество ликвора в перерасчете на массу тела новорожденного.
Рис.2. (А) - нейросонография, (Б) - компьютерная томография, (В) - коронаро-транслямбдовидная субарахно-вентрикулостомия у НН на предоперационном этапе коррекции клиники внутрижелудоч-
кового кровоизлияния IV степени.
К преимуществам КТСВ можно отнести простоту технического выполнения, безопасность и эффективность комплексной санации ликвора от крови. Пункционное дренирование бокового желудочка и САП через коронарный шов обеспечивает адекватный доступ к передним отделам кра-ниоцеребрального пространства. Для этого мы использовали вазофикс диаметром 18 G (B.Braun «зеленой маркировки»), а при массивном ВЖК с ге-мотампонадой для адекватной санации ликворных пространств - вазофикс диаметром 14 G (B. Braun «оранжевой маркировки») (рис. 2).
«Пункционное окно» для коронарного дренирования расположено от нижнего края большого родничка (1,5-2 см от средней линии) по коронарному шву на протяжении 1,5-2 см в проекции переднего рога-тела бокового желудочка. Глубина пункционного канала у НН до 2-3 см. Дренирование через лямбдовидный шов обеспечивает адекватный доступ к задним отделам бокового желудочка и САП, а также позволяет осуществить пункционное дренирование через намет мозжечка субтенториально-супрацеребеллярного пространства при массивном кровоизлиянии в область задней черепной ямки (рис.2).
«Пункционное окно» для транслямбдовидного дренирования протяженностью до 3 см расположено на границе внутренней и средней трети лямбдо-видного шва. Это позволяет безопасно выполнить манипуляцию и дистанцировать дренаж от верхнего сагиттального и поперечного синусов. Направление хода дренажа на наружный край орбиты
оптимально для попадания в задний рог бокового желудочка (глубина пункционного канала до 2-3 см). Возможно выполнение «тотального» КТСВ с двух сторон.
После фракционного дозированного дренирования и санации боковых желудочков (введение физиологического раствора через коронарный дренаж и его выведение в равном объеме через транс-лямбдовидный дренаж), производится выведение ликвора из боковых желудочков в объеме, не превышающем 50% его возрастной нормы (для профилактики рецидива ВЖК). На спавшемся мозге при подтягивании из желудочков дренажи вазофиксов без труда попадают в расширенные передние и задние отделы САП с последующей гидравлической препаровкой спаек САП и арахноэнцефалолизом.
Проведение ПА после вентрикуло-субарах-ноидального стентирования (ВСС) обусловлено необходимостью коррекции факторов риска аре-зорбтивной гидроцефалии, так как сбрасывание ликвора с белком и продуктами распада крови в конвекситальное САП у НН может привести к прогрессированию оболочечного спаечного процесса.
Для проведения ПА мы предложили систему ВСС, у глубоко НН использовали метод стентиро-вания системой силиконовых полых трубок [1; 2].
Система ВСС состоит из циркулярной манжеты с куполом помпы, вентрикулярного и субгале-ального катетеров. Внутренняя поверхность манжеты перфорирована сегментарно дренажными отверстиями диаметром до 3 мм и в центре соеди-
нена с вентрикулярным катетером и лепестковым клапаном, который регулирует однонаправленный ток ликвора (смыкание створки клапана) из желудочков в помпу и затем в САП (через перфорации внутренней поверхности манжеты). Через субгале-альный катетер ликвор дополнительно сбрасывается из помпы в субгалеальный карман (СК).
Мы выполняли ПА интраоперационно, на 3-5, 7, 10 и 14 сутки после операции и в конце 3, 4, 5 и
6 недель после операции (по описанной методике). с предварительным выведением ликвора из СК и инфузионно-гидродинамической нагрузкой через помпу стента. С учетом необходимости сохранения константы внутричерепного объема (доктрина Мопго-КеШе), для профилактики осложнений, в раннем послеоперационном периоде выполнялась неинвазивная фиксация окружности головы (ФОГ) (рис. 3).
Рис. 3. Пролонгированный арахноэнцефалолиз после стентирования: (А) - во время операции, (Б) - в раннем и (В) - позднем послеоперационном периодах.
Снижение частоты повторных операций на фоне эффективного восстановления физиологического оттока и всасывания ликвора (коррекция оболочечного спаечного процесса) позволило нам расширить предложенный объем первичной операции при гидроцефалии у новорожденных до алгоритма: ВСС + СК + ФОГ + ПА [1].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Обоснована возможность проведения КТСВ с М1Х-тестом инфузионно- гидродинамической нагрузки и ПА для коррекции постгеморрагической гидроцефалии у новорожденных с комплексной санацией ВЖК-САК в структуре общей концепции ранней нейрохирургической коррекции на всех этапах периоперационного периода: КТСВ в предоперационном периоде и ПА в интра-посто-перационном периоде.
Предложенное нами базовое патогенетическое лечение спонтанных ВЖК - САК, особенно у НН, позволяет устранить дефицит физиологических механизмов санации САК. На стадии выведения ликвора с кровью за пределы САП нами обеспечивается эффективное вымывание компонентов крови в условиях начальной паралитической гипо-продукции ликвора. На стадии фиксации элементов крови в защитно-трофической системе САП с гистиоцитарным фагоцитозом нами обеспечивается эффективное расправление спаек, но уже на фоне реактивной гиперпродукции ликвора.
Предложенный алгоритм ВСС + СК + ФОГ + ПА позволяет улучшить результаты лечения новорожденных с постгеморрагической гидроцефалией, эффективно влиять на восстановление физио-
логического оттока и всасывания ликвора с быстрой нормализацией состава ликвора; сократить сроки восстановительного лечения.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors have no conflict of interests to declare.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волкодав О.В., Хачатрян В.А. Нейрохирургическая коррекция вентрикуломегалии и крани-оцеребральной эластограммы при гидроцефалии у недоношенных новорожденных. Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2016;49(3):42-48.
2. Волкодав О.В. Профилактика и лечение обо-лочечного спаечного процесса при постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных новорожденных методом превентивного управляемого гидродинамического арахноэнцефалолиза. Св-во о депонировнаии результата интеллектуальной деятельности №23024,12.04.2018.
3. Крюков Е.Ю., Гармашов Ю.А., Сотников С.А. и др. 15-летний опыт применения субгале-ального дренирования у недоношенных новорожденных с внутрижелудочковым кровоизлиянием. Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2014;(2):10-21.
4. Самочерных К.А., Себелев К.И., Хачатрян В.А., Иванов И.В., Атисков Ю.А. Особенности минимально инвазивных вмешательств при окклю-зионных формах гидроцефалии. Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2010;( 3-4):95-105.
5. Хачатрян В.А. Шунт между боковым желудочком и гомолатеральным поперечным синусом
2018, том 21, № 3
в лечении гидроцефалии. Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2015;(1):70-79.
6. Хачатрян В.А., Берснев В.П., Сафин Ш.М., Орлов Ю.А., Трофимова Т.Н. Гидроцефалия. Патогенез, диагностика, хир. лечение. СПб;1998.
7. Хачатрян В.А., Галимова Р.М., Булаев И.В. Отдаленные результаты лечения новорожденных с интравентрикулярными кровоизлияниями методом непрерывного дренирования. Нейрохирургия и неврология детского возраста. 2015;(3):36 - 43.
8. Berger, A. Long-term experience with subcutaneously tunneled external ventricular drainage in preterm infants. Childs Nervous System. 2000; 16:103-110.
9. Brian K.W. Ventriculosubgaleal shunts for posthemorrhagic hydrocephalus in premature infants. Pediatric Neurosurgery. 2005;41:178-185.
10. Volpe J. Neurology of the newborn-Philadelphia: W.B. Saunders; 1987.
REFERENCES
1. Volkodav O. V., Khachatryan W.A. Neurosurgical correction of ventriculomegaly and cranial elastogram in hydrocephalus in premature newborns. Pediatric Neurosurgery and Neurology, 2016;49(3):42-48. (In Russ.).
2. Volkodav O. V. Prevention and treatment of brain membrane adhesions in post-hemorrhagic hydrocephalus in premature infants by the method of preventive hydraulic arachno-encephalolis. Certificate of Deposit of Intellectual Property №23024, 31.07 2015. (In Russ.).
3. Kryukov E. Yu., Garmashov Yu., Sotnikov A. S. et al. 15-year experience of application ventriculopleural drainage in preterm infants with intraventricular hemorrhage. Neurosurgery and neurology of childhood, 2014;(2):10-21. (In Russ.).
4. Samochernykh K. A., Sebelev K. I., Khachatryan V. A., Ivanov I. V., Atiskov Y.A.. Especially minimally invasive interventions in occlusive hydrocephalus. Neurosurgery and neurology of childhood, 2010;(3-4):95-105. (In Russ.).
5. Khachatryan V. A. Shunt between the lateral ventricle and transverse sinus in the treatment of hydrocephalus. Neurosurgery and neurology of child age, 2015;(1):70-79. (In Russ.).
6. Khachatryan V. A., Bersnev V. P., Safin Sh. M., Orlov Yu. A., Trofimova T. N. Hydrocephalus. Pathogenesis, diagnosis, surgery. Petersburg, 1998. (In Russ.).
7. Khachatryan V. A., Galimova R. M., I. Bulaev, V., Gumerov A. A. long-term results of intraventricular hemorrhages treatment in newborns by continuous drainage. Neurosurgery and neurology of child age, 2015; (3):36-43. (In Russ.).
8. Berger, A. Long-term experience with subcutaneously tunneled external ventricular drainage in preterm infants. Childs Nervous System. 2000;16:103-110.
9. Brian K.W. Ventriculosubgaleal shunts for posthemorrhagic hydrocephalus in premature infants. Pediatric Neurosurgery. 2005;41:178-185.
12. Volpe J. Neurology of the newborn-Philadelphia: W.B. Saunders; 1987.
