CC BY
1315. Bruce, E. C. Depression, alterations in platelet function and ischemic heart disease / E. C. Bruce, D. L. Musselman // Psychosom Med.- 2005.-Vol. 67, Suppl. 1.- P. 34-36.
16. Grace, S. L. Prospective examination of anxiety persistence and its relationship to cardiac symptoms and recurrent cardiac events / S. L. Grace, S. E. Abbey, J. Irvine // Psychoter. Psychosom.- 2004.-Vol. 67.- P. 344-352.
17. Hemingway, H. Psychosocial factors in the etiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies / H. Hemingway, M. Marmot // Brit. Med. J.- 1999.- Vol. 318.-P. 1460-1467.
18. Lane, D. Mortality and quality of life 12 month after myocardial infarction: effects of depression and anxiety / D. Lane, D. Carroll, C. Ring // Psychosom. Med.- 2001.-Vol. 63.-P. 221-230.
19. Leon A. S., Franklin B. A., Costa F. et al. Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association scientific statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity), in collaboration with the American association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation // Circulation.- 2005.- Vol. 111.-P. 369-76.
20. Martin BJ; Hauer T; Arena R; Austford LD.; Diane P.G; et al. Cardiac Rehabilitation Attendance and Outcomes in Coronary Artery Disease Patients // Circulation.- 2012.-Vol. 26(6).- P. 677-87.
21. Musselman, D. L. The relationship of depression to cardiovascular disease: epidemiology, biology, and treatment / D. L. Musselman, D. L. Evans, C. B. Nemeroff // Arch. Gen. Psychiatry.- 1998.-Vol. 55.- P. 580-592.
22. Only incident depressive episodes after myocardial infarction are associated with new cardiovascular events / P. Jonge, H. S. Rob, T. A. Spijkerman et al. // J. of Am. Coll. Of. Card.- 2006.- Vol. 48.-P. 2203-2208.
23. Steg P. G., James SK, Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation// Eur. Heart J.-2012.-Vol.33.-P. 2569-619.
24. Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines // Circulation.- 2013.
PSYCHOLOGICAL REHABILITATION OF PATIENTS AFTER ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION AS THE MOST IMPORTANT COMPONENT OF A COMPREHENSIVE
PROGRAM CARDIOREHABILITATION
Kryuchkova O. N, Itskova E. A., Lutay U. A., Turna E. U., Kostyukova E. A.
Summary. The article studies the directions of rehabilitation and secondary prevention of patients with acute myocardial infarction (AMI). The aim of treatment for these patients is restoration of health and return the patient to actively participation in society. Many patients with myocardial infarction formed pathological personality reaction to the development of the AMI (anxiety, depression) as a manifestation of negative emotions and stress. For a successful adaptation after myocardial infarction may require a change in living habits, as well as family members need help, social services. Need organization "Schools for patients with myocardial infarction and their relatives."
Keywords: myocardial infarction, cardiorehabilitation, psychological rehabilitation.
КОРРЕЛЯЦИОННЫЙ АНАЛИЗ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ИНДЕКСА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ПСОРИАЗОМ ДО И ПОСЛЕ UVB -ТЕРАПИИ -КАК ИНТЕГРАТИВНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ
ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
О. А. Притуло, В. А. Вербенко, В. А. Бабанин, И. В. Рычкова Медицинская академия им. С. И. Георгиевского ФГАОУ ВО «КФУ им.В.И.Вернадского»
Резюме. В последние годы оценка качества жизни становится предметом клинического интереса, научных исследований, критерием назначения или коррекции применения лекарственных препаратов. В ходе нашей работы мы изучали корреляционную связь показа-
телей качества жизни и клинических проявлений псориаза по индексу PASI до и после UVB-терапии на 1 сутки, 21 сутки, 6 и 12 недели. Пациентам было предложено заполнить анкету ДИКЖ/DLQI (дерматологический индекс качества жизни/ Dermatology Life Quality Index) на 1, 21 сутки и 6, 12 неделю. DLQI является опросником с помощью которого пациент определяет насколько проблемы с кожей затрагивают качество их жизни за последние 7 дней. В результате проведенных исследований установлено прямопропорциональная связь между индексом качества жизни и тяжестью течения заболевания, что может служить критерием оценки эффективности лечения.
Ключевые слова: псориаз, UVB-терапия, индекс качества жизни.
Особенностью второй половины двадцатого века является существенное изменение структуры заболеваемости человека, омоложение дерматозов, утяжеление течения, приводящее к инвалидизаци, рефрактерность к терапии, в частности псориаза.
Распространённость псориаза по различным источникам литературы среди населения Земли составляет от 0,1% до 7% В медико-географической классификации болезней кожи человека псориаз обозначен как «убиквитарное заболевание», то есть повсеместно встречающееся [1,2].
На территории Российской Федерации зарегистрированы около 2,8 млн. больных псориазом [3].
Высокий уровень заболеваемости псориазом на нынешнем этапе развития цивилизации объясняется стремительным темпом жизни общества, увеличением эмоциональной нагрузки, требующей огромных нервных и интеллектуальных усилий, в результате чего нередко возникают «ножницы» между возможностями биологической природы человека и условиями жизни. Исходя из этого, псориаз нередко относят к группе так называемых «болезней цивилизации» [1].
Длительное изнуряющее течение хронических дерматозов, в частности псориаза, с многочисленными рецидивами, как правило, приводит к чрезмерному напряжению реактивных сил организма, это влечёт за собой возникновение физических и психологических нарушений с развитием признаков, характерных для синдрома хронической усталости с астенической симптоматикой (расстройство сна и аппетита, явления депрессии и др.) [4], что является фоном снижения качества жизни больных. В результате возникает своеобразный «порочный круг»: псориатическая болезнь -психоэмоциональный статус больного -качество жизни больного.
В последние годы оценка качества жизни становится предметом клинического интереса, научных исследований, критерием назначения или коррекции применения лекарственных препаратов [5,6].
Как известно, заболевания влияют как на физическое состояние индивидуума, так и на психологию его поведения, эмоциональные реакции, часто изменяют его место и роль в социальной жизни. В связи с этим важно получить полное представление о характере воздействия болезни на важнейшие функции человека, что позволяет сделать метод оценки качества жизни.
Данные о качестве жизни дают возможность осуществлять постоянный мониторинг состояния больного и в случае необходимости проводить коррекцию терапии. Оценка качества жизни, сделанная самим больным, является ценным и надёжным показателем его общего состояния. Данные о качестве жизни наряду с традиционным медицинским заключением, сделанным врачом, позволяют составить полную и объективную картину болезни [7,8]. В связи с этим исследование качества жизни больных псориазом представляется весьма актуальным.
Проблема эффективного лечения псориаза имеет важное медико-социальное значение в связи со значительной распространённостью, системным характером клинических проявлений и увеличением числа тяжелых форм заболевания в последнее десятилетие, являющихся причинами снижения качества жизни и утраты трудоспособности больных.
Анализ литературных данных [9,10] о способах лечения псориаза и результатах терапии свидетельствует о том, что практически все используемые виды базисной терапии псориаза с применением препаратов с антипролиферативной направленностью, таких как цитостатиков, ретиноидов, глюкокортикостероидов, антицитокиновых препаратов имеют побочные эффекты и приводят к серьезным осложнениям [11-13].
Иммуносупрессивные эффекты ультрафиолетового облучения в лечении псориаза хо-
рошо изучены [14,15]. УФ-облучение вызывает локальную иммуносупрессию путем прямого воздействия на клетки Лангерганса и косвенно -на многочисленные провоспалительные цитокины и молекулы адгезии, что создает условия для переключения иммунного ответа с Т-хелперов (Th) 1 типа на Th 2 [17]. Другие эффекты УФ-излучения связаны с ингибиро-ванием эпидермальной гиперпролиферации и ангиогенеза. Кроме того, ультрафиолетовое излучение вызывает селективное уменьшение Т-лимфоцитов в псориатической коже в результате их апоптоза [18].
Существуют различные виды фототерапии псориаза. В рутинной практике дерматолога используется широкополосная ультрафиолет В терапия (BB-UVB -broadband ultraviolet B), узкополосная ее безопасность [19].
Наиболее эффективной длиной волны UVB терапии для лечения псориаза является 311 нм. Использование NB-UVB (311нм) терапии более эффективно, чем BB-UVB и безопасней ПУВА [20]. Эффективность NB-UVB (311нм) терапии практически одинакова BB-UVB в начальном периоде лечения, но продолжительность ремиссии выше для NB-UVB (311нм) [21].
В современной практике врача дерматолога кроме оценки тяжести заболевания с использованием индекса PASI необходимо также учитывать качество жизни пациентов.
В связи с этим целью нашей работы явилось установление корреляционной связи показателей качества жизни и клинических проявлений псориаза по индексу PASI до и после UVB-терапии. Критериями включениями в исследование были пациенты с диагностированным бля-шечным псориазом в стационарной стадии, среднетяжёлым течением, индексом PASI более 10 и фототипом кожи III, IV.
Под нашим наблюдением находилось 95 больных псориазом. В контрольную группу вошло 27 человек -получали стандартную терапию, в основную группу - 69 человек, которые получали UVB-терапию. На 21 сутки лечения основная группа в зависимости от эффективности NB-UVB терапии была рандомизирована на четыре субгруппы.
Результаты динамики баллов ДИКЖ у больных бляшечным псориазом на 1 сутки, 21 сутки, 6 и 12 неделю представлены в таблице 6.3.
Таблица 6.3
динамика баллов опросника по качеству жизни пациентов с дерматологическими проблемами (ОЬр1) у больных бляшечным псориазом
на 1 сутки, 21 сутки, 6 и 12 неделю
Основная группа, n =69 Группа сравнения
n=27
1 сутки исследования
16,77±0,39& 17,04±0,58&
21 сутки исследования
1а 1б 1в 1г 15,70±0,46&
n=20 n=21 n=14 n=14
7,10±0,53 7,40±0,40 11,07±0,92 10,57±0,73
#&<» #&<» #&<» #&да
1а+1б (n=41) 1в+1г (n=28)
7,24±0,32# 10,82±0,58#
P<0,001
6 неделя исследования
4,90±0,39 5,05±0,38 5,21±0,53 7,79±0,60 12,63±0,50&
#& #&§ #&§ да
12 неделя исследования
3,05±0,34 3,43±0,36 3,14±0,35 5,29±0,58 9,89±0,52&
#& #&§ #&§ да
Примечание: # - достоверность отличий показателей группы сравнения от основной на 1, 21 сутки и 12 неделю, Р<0,05; & - достоверность отличий показателей основной и группы сравнения на 1, 21 сутки и 12 неделю, Р<0,01; § - достоверность отличий показателей группы 1а от 1б и 1в от 1г на 21 сутки и 12 неделю, Р<0,01; да - достоверность отличий показателей группы 1а от 1в и 1б и 1г на 21 сутки и 12 неделю, Р<0,05.
Как видно из результатов, представленных в таблице 6.3, на 1 сутки в основной группе среднее значение индекса было 16,77±0,39 баллов, что соответствует сильному и отри-
цательному влиянию состояния кожного процесса на качество жизни больного в данный момент, при этом достоверно не отличалось от группы сравнения (17,04±0,58, Р>0,05).
На 21 сутки (табл. 6.3) у пациентов с регрессией индекса PASI более 50% было зафиксировано резкое снижение индекса ДИКЖ (7,24±0,32, п=41), которое оказалось достоверно меньшим (Р<0,01) по сравнению с показателями группы больных (10,82±0,58, п=28), у которых регрессия PASI была менее 50%. Стандартное лечение у пациентов группы сравнения на 21 сутки не привело к значительному улучшению качества жизни -индекс ДИКЖ (15,70±0,46) был достоверно выше (Р<0,05) значений основной группы.
Узкополосная ультрафиолет В (ЫВ-ЦУВ, 311 нм) терапия на протяжении 6 недель значительно улучшила качество жизни пациентов, однако в группе 1г, где использовалась субэритмогенная стратегия фототерапии значение индекса ДИКЖ было достоверно выше (Р<0,01) показателей группы 1в.
К окончанию основного курса NB-UVB терапии (12 неделя) средние значения индекса ДИКЖ для субгрупп 1а, 1б, 1в находились в диапазоне от 2 до 5 баллов, что соответствует незначительному влиянию псориаза на качество жизни, кроме субгруппы 1г (5,29±0,58), где средняя сумма баллов была больше 5. В группе сравнения, хотя и наблюдалось достоверно снижение баллов ДИКЖ, его среднее значения было 9,89±0,52, что является неприемлемым для эффективности современного лечения.
Результаты нашей работы согласуются с данными зарубежных авторов [22], где назначение 30 сеансов NB-UVB терапии приводит к снижению индекса ДИКЖ на 79,67%. В работе А1 Robaee et а1 [23] было показано, что снижение индекса ДИКЖ коррелирует с уменьшением индекса PASI и баллами визуальной аналоговой шкалы, которая служит для определения пациентами их тяжести состояния.
Таким образом, с учётом анализа индекса качества жизни больных псориазом, можно предположить о различном влиянии эритмогенной и субэритмогенной стратегии NB-UVB терапии на эффективность данного лечения. Так, у больных с хорошим начальным (21 сутки) эффектом на УФ облучение, эффективность эритмогенной и субэритмогенной стратегии не отличается, а для пациентов с ригидностью к фототерапии эритмогенная стратегия более эффективна, чем субэритмогенная, т.е. эффективно назначать более агрессивную УФ-терапию у пациентов с резистентностью к иммуносупресссивным эффектам данного лечения.
Полученные результаты динамики тяжести состояния больных при лечении NB-UVB терапии с различной эффективностью эритмогенной и субэритмогенной стратегии, очевидно, обусловлены дозированностью супрессивного эффекта ультрафиолета на состояние хронического воспаления.
Выводы: в ходе проведенной работы выяснилось, что такой критерий, как качество жизни, является информативным динамичным показателем, значение которого зависит от степени тяжести заболевания и имеет тесную корреляционную сильную связь с индексом PASI. Таким образом, индекс качества жизни является не только субъективной оценкой пациента о состоянии своего здоровья, но и эффективной оценкой проводимой терапии.
Литература:
1. Довжанский, С. И. Качество жизни показатель состояния больных хроническими дерматозами Текст. / С. И. Довжанский // Вестн. дерматол.-2001.-№ 3.- С. 12-13.
2. Кубанова, А. А. Концепция и определение качества жизни больных в дерматове-нерологии Текст. /
А. А. Кубанова, А. А. Мартынов // Вестн. дерматол. 2004.- № 4.- С. 16-19.
3. Хобейш, М. М. Псориаз и качество жизни. Текст. / М. М. Хобейш // Медицинский вестник. 2006.-
№ 38.- С. 12-13.
4. Альтмайер, П. Терапевтический справочник по дерматологии и аллергологии м Текст. / П. Альтмайер. Пер. с нем.; Под ред. А. А. Кубановой.- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. 1248 с. 5. Суколина, О. Г. Комплексная оценка эффективности патогенетической терапии псориаза Текст. / О. Г. Суколина, Э. А. Баткаев // Вестн. дерма-тол. 2007.- № 3.- С. 30-34.
6. Смирнова, Л. М. Инфликсимаб при псориазе: европейский взгляд Текст. / Л. М. Смирнова, Н. Г. Кочергин // Рус. мед. журн. Дерматология.- 2006. Т. 14 - № 5.- С. 362-367.
7. Кочергин, Н. Г. Дерматологическое качество жизни как психосоматический симптом дерматоза Текст. / Н. Г. Кочергин, Л. М. Смирнова // Рос. журн. кож. и вен. бол. 2006.- № 4.-С. 11-15.
8. Новик, А. А. Концепция исследования качества жизни в медицине Текст. /.А. А. Новик, Т. И. Ио-нова. СПб., ЭЛБИ, 2002.- 157 с.
9. Знаменская Л. Ф. Современные методы терапии больных псориазом / Л. Ф. Знаменская // Вестник дерматологии и венерологии.- 2011.- N0. 1.- С. 11-14.
10. Бакулев А. Л. Эффективность и безопасность лечения больных тяжелыми формами псориаза / А. Л. Бакулев // Вестник дерматологии и венерологии.- 2010.- No. 2.- C. 72-81.
11. Владимирова И. С. Возможности повышения эффективности комплексной терапии псориаза / И. С. Владимирова, К. Н. Монахов // Вестник дерматологии и венерологии.- 2010.- No. 2.- C. 58-63.
12. Белякин С. А. Клинический опыт терапии псориаза инфликсимабом / С. А. Белякин, Г. Н. Тарасен-ко, Е. С. Васильева // Военно-медицинский журнал.- 2010.- No. 12.- C. 53-56.
13. Белоусова Т. А. Наружные глюкокортикостероидные препараты: критерии выбора с позиции эффективности и безопасности / Т. А. Белоусова, М. В. Горячкина // Вестник дерматологии и венерологии.- 2010.- No. 6.- C. 93-100.
14. Бутарева М. М. Опыт применения узкополостной средневолновой уф-терапии с длиной волны 311 нм в лечении больных распространенным псориазом / М. М. Бутарева // Вестник дерматологии и венерологии.- 2006.-No. 4.- C. 40-42.
15. Кубанова А. А. Динамика трансформирующего роста при уф-терапии с длиной волны 311 нм у больных псориазом / А. А. Кубанова, М. М. Бутарева, М. В. Савватеева // Вестник дерматологии и венерологии.- 2006.-No. 5.-C. 53-55.
17. Ekman A.- K. Systemically elevated th1-, th2- and th17-associated chemokines in psoriasis vulgaris before and after ultraviolet b treatment / A.- K. Ekman, G. Sigurdardottir, M. Carlstrom[et al.] // Acta dermato-venereologica.- 2013.
18. Tobin A. M. The effects of phototherapy on the numbers of circulating natural killer cells and t lymphocytes in psoriasis / A. M. Tobin, B. Maguire, H. Enright, B. Kirby // Photodermatology, photoimmunology & photomedicine.- 2009.- Vol. 25, No. 2.- P. 109-110.
19. Lee E. Uvb phototherapy and skin cancer risk: a review of the literature / E. Lee, J. Koo, T. Berger // International journal of dermatology.- 2005.-Vol. 44, No. 5.-P. 355-360.
20. Coven T. R. Narrowband uv-b produces superior clinical and histopathological resolution of moderate-to-severe psoriasis in patients compared with broadband uv-b / T. R. Coven, L. H. Burack, R. Gilleaudeau[et al.] // Archives of dermatology.- 1997.-Vol. 133, No. 12.- P. 1514-1522.
21. Tanew A. Narrowband uv-b phototherapy vs photochemotherapy in the treatment of chronic plaque-type psoriasis: a paired comparison study / A. Tanew, S. Radakovic-Fijan, M. Schemper, H. Honigsmann // Archives of dermatology.- 1999.- Vol. 135, No. 5.-P. 519-524.
22. Akaraphanth R. Efficacy of a far erythemogenic dose of narrow-band ultraviolet b phototherapy in chronic plaque-type psoriasis / R. Akaraphanth, Y. Kittipavara, N. Voravutinon[et al.] // The Journal of dermatology.- 2010.- Vol. 37, No. 2.- P. 140-145.
23. Robaee A. A. Al Narrowband ultraviolet b phototherapy improves the quality of life in patients with psoriasis / A. A. Al Robaee, A.A. Alzolibani // Saudi medical journal.- 2011.- Vol. 32, No. 6.-P. 603-606.
correlation analysis of indicators of quality of life index and clinical manifestations in patients with psoriasis before and after uvb therapy as an integrative indicator of treatment effectiveness
O. A. Prytulo, V. A. Verbenko, V. A. Babanin, I. V. Rychkova
Summary. In recent years, the assessment of quality of life becomes a subject of clinical interest, research, the criterion of the purpose or correct use of medications. During our work we studied the correlation between quality of life and clinical manifestations of psoriasis according to the PASI index before and after UVB therapy for 1 day, 21 hours, 6 and 12 weeks. Patients were asked to complete a questionnaire DIKJ/DLQI (dermatology quality of life index/ Dermatology Life Quality Index): 1, 21 days and 6, 12 week. DLQI is a questionnaire with which the patient determines how skin problems affect their quality of life over the past 7 days. As a result of the conducted researches directly proportional the relationship between quality of life index and severity of disease that can serve as a criterion for assessing the effectiveness of treatment.
Keywords: psoriasis, UVB-therapy, the quality of life index.
