CC BY
99
УДК 616.517-08
КАЧЕСТВО ЖИЗНИ ПАЦИЕНТОВ СО СРЕДНЕТЯЖЕЛЫМИ И ТЯЖЁЛЫМИ ФОРМАМИ ПСОРИАЗА ПРИ ЛЕЧЕНИИ МЕТОТРЕКСАТОМ В СОЧЕТАНИИ С СИЛИМАРОМ
© Арнаутова М.С.
Кафедра кожных и венерических болезней Самарского государственного медицинского университета, Самара
E-mail: m.s.arnautova@yandex. ru
Качество жизни пациента представляет собой важное условие оценки проводимой терапии и клинических исследований и позволяет осуществлять контроль проводимого лечения пациента и его состояния после проведенного курса терапии. В процессе открытого, контролируемого, сравнительного в параллельных группах исследования оценивали целесообразность дополнительного назначения препарата «Силимар» для лечения среднетяжелых и тяжёлых форм псориаза. Под наблюдением находилось 127 больных среднетяжелой и тяжёлой формами псориаза: 45 пациентов первой изучаемой группы, 42 пациента второй изучаемой группы, 40 пациентов контрольной группы. Цель нашего исследования - изучить качество жизни пациентов на фоне получаемого ими лечения. В ходе проведенного исследования выяснилось, что такой критерий, как качество жизни, является информативным динамичным показателем, значение которого зависит от степени тяжести заболевания и имеет тесную корреляционную сильную связь с индексом PASI.
Ключевые слова: псориаз, качество жизни, доказательная медицина, метотрексат, силимар.
LIFE QUALITY OF PATIENTS WITH MODERATE AND SEVERE PSORIASIS,
TREATED WITH METHOTREXATE IN COMBINATION WITH SILIMAR
Arnautova M.S.
Department of Skin and Venereal Diseases of Samara State Medical University, Samara
The patient’s life quality is an important condition for evaluating the therapy and clinical researches and allows monitoring the treatment of a patient and his condition after the therapy. In the course of the open, controlled, comparative, parallel-grouped study we evaluated the feasibility of an additional administration of Silimar for managing the moderate and severe psoriasis. We observed 127 patients with moderate and severe psoriasis: 45 patients in the first group, 42 patients of the second group, and 40 patients in the control group. Our study seeks to examine the life quality of patients against the background of the treatment they were receiving. In the course of the study it became clear that such criterion as life quality is an informative indicator of the dynamics, the value of which depends on the severity of the disease and has a close correlation with the index PASI.
Keywords: psoriasis, life quality, evidence-based medicine, Methotrexate, Silimar.
Существует определение понятия «качество жизни», данное Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ): «Здоровье - это полное физическое, социальное и психологическое благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания». На фоне одинаковых патологий у разных людей качество жизни будет различным, что зависит от субъективного эмоционального восприятия своей болезни каждым конкретным пациентом на данный момент. Болезнь оказывает отрицательное влияние не только на физиологические параметры, но и на важнейшие функции пациента - его физическое, психологическое, эмоциональное и социальное функционирование [7].
Возможность получить точную информацию о показателях качества жизни индивидуума, группы людей, популяции позволяет дать достоверную оценку качества жизни общества в его различных срезах в динамике, определяя эффективность многочисленных реформ и программ, направленных на повышение уровня благополу-
чия и улучшение качества жизни населения, в том числе реализуемых в нашей стране в настоящее время приоритетных национальных проектов [4].
Качество жизни пациента представляет собой важное условие оценки проводимой терапии и клинических исследований, которое изменяется с течением времени в зависимости от многих эндогенных и экзогенных факторов и позволяет осуществлять контроль проводимого лечения пациента и его состояния после проведенного курса терапии.
Следовательно, для оценки тяжести заболевания и эффективности лечения недостаточно только объективных клинических критериев и лабораторно-инструментальных данных, так как их интерпретация основывается на субъективном восприятии специалиста и его представлении о самочувствии. Несмотря на то, что стандартные медикобиологические параметры часто являются основными критериями эффективности лечения в клинических исследованиях, они не отражают
самочувствия больного и его функционирования в повседневной жизни. При определенных заболеваниях оценка пациентом своего состояния является самым важным показателем здоровья. Методологическая обоснованность качества жизни обеспечивает возможность интеграции этого параметра в систему оценки эффективности методов лечения, что увеличивает достоверность оценки состояния пациента. Такой врачебный подход отвечает важнейшему принципу клинической работы врача - «лечить больного, а не болезнь» [7].
При тяжелых формах псориатической болезни человек страдает сопоставимо с другими тяжелыми хроническими заболеваниями, такими как артериальная гипертензия, сахарный диабет, артриты, болезни сердца [3]. Пациенты испытывают смущение от внешнего вида своей кожи, раздражение по поводу внешности, чувство неуверенности в себе. Больных в наибольшей степени беспокоят зуд и сухость пораженных участков кожи, что свидетельствует об их физическом страдании [5]. У пациентов, страдающих псориатиче-ской болезнью, проявляется беспокойство, мнительность, тревожность, эмоциональная неустойчивость, раздражительность и повышенная утомляемость, негативно влияющие на качество жизни [8]. Замечено, что снижение показателей качества жизни зависит от длительности течения псориаза и клинической тяжести процесса [12].
Возможность получить точную информацию о показателях качества жизни человека позволяет дать достоверную оценку состояния пациента в динамике, определяя эффективность проводимой терапии. Понятие «качество жизни» положено в основу новой парадигмы понимания болезни и определения эффективности методов лечения [9].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Следуя этим понятиям, мы в процессе открытого, контролируемого, сравнительного в параллельных группах исследования ставили целью оценить целесообразность дополнительного назначения препарата «Силимар» для лечения среднетяжелых и тяжёлых форм псориаза [1]. Под наблюдением находилось 127 больных среднетяжелой и тяжёлой формами псориаза: 45 пациентов первой изучаемой (I) группы, 42 пациента второй изучаемой (II) группы, 40 пациентов контрольной (III) группы.
Пациенты всех групп получали лечение в соответствии со «Стандартом медицинской помощи больным псориазом» (утвержденным приказом МЗ и СР РФ от 30.05.2006 № 433), - десенсибилизирующие, антигистаминные, седативные сред-
ства, местную кератолитическую и разрешающую терапию, общее субэритемное ультрафиолетовое облучение кожи. Больным первой изучаемой группы назначали метотрексат 3 раза в неделю по 5 мг с интервалом в 12 ч. и препарат «Силимар» в дозе по 0,2 г. три раза в сутки за 30 минут до еды на протяжении 35 дней; второй - только метотрексат в той же дозировке по перемежающей схеме Weinstein-Frost [2]. Пациенты контрольной группы получали терапию в соответствии со стандартом, но без метотрексата и силимара.
При представлении результатов оценки вмешательств рассчитывали показатели, рекомендованные редакторами журналов Evidence-Based Medicine, ACP Journal Club, принятые в доказательной медицине (Cossutta R., Masserini A.B., Colombelli P., 2008). При оценке эффекта вмешательств использовали статистические программы Review Manager, а в них - четырехпольные таблицы, которые позволяли вычислять взвешенные (относительно размера включенного в анализ исследования) величины относительных показателей и их доверительные интервалы. Статистическая значимость различий для проверки гипотезы о связи двух качественных признаков в группах обследуемых рассчитывалась методами непараметрической статистики с использованием критерия %2 - квадрата с поправкой Йетса или критерия Фишера (если в клетках таблицы сопряженности 2х2 числа меньше 5).
Выборочные параметры, приводимые в таблицах, имеют следующие обозначения: М - среднее, s - стандартное (среднеквадратичное) отклонение, m - ошибка среднего, n - объем анализируемой подгруппы, р - достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5%. Анализ данных производился с помощью пакетов программ SAS 8 и SPSS 11.
Особенностью исследования являлся расчет количественных показателей эффекта вмешательства, одним из которых было качество жизни. Информация о качестве жизни пациента может быть получена путем заполнения специальных анкет-опросников лично больным или с его слов записана врачом. Опросники делятся на общие, специфические и неспецифические [11]. Общие -United Kingdom Sickness Impact Profile, Patient Generated Index, которые можно использовать в различных областях медицины, в том числе в дерматологии. К неспецифическим, которые могут быть использованы для различных заболеваний, относятся Скиндекс, Dermatology Life Quality Index, Quaviderm, к специфическим Cardiff Acne Disability, Psoriasis Disability Index, Eczema Disability Index [10].
Цель нашего исследования - изучить качество жизни пациентов, страдающих среднетяжелыми и тяжелыми формами псориаза, на фоне получаемого ими лечения. Мы определяли его с помощью опросника больных дерматозами, разработанного в Витебском государственном медицинском университете. Исследование на Дерматологический Индекс Качества Жизни (ДИКЖ) представляло собой 10 вопросов, каждый из которых оценивался в баллах от 0 до 3. Минимальное значение опросника равно «0», максимальное - 30 баллам. Чем больше баллов, тем большее влияние оказывало заболевание кожи на качество жизни и тем оно ниже [6].
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Изменения показателей качества жизни у пациентов с псориатической болезнью, составивших изучаемые группы, отражены в табл. 1.
Динамика показателей качества жизни, разница показателей до и после лечения у пациентов, получавших метотрексат с силимаром (I группа), получавших только метотрексат (II группа) по сравнению с пациентами контрольной группы (III), лечившихся без метотрексата и силимара
По результатам проведенного исследования уровень качества жизни в разных группах в процессе лечения имел однонаправленную тенденцию (рис. 1).
Во всех группах индекс качества жизни пациентов изменялся (р<0.001) в процессе лечения. Характерно, что на каждом сроке наблюдения его значение становилось ниже по сравнению с предыдущем периодом. Полученная закономерность свидетельствует об улучшении состояния пациентов и это подтверждается сильной положительной статистически значимой корреляцией с индексом PASI (г=0,838, р<0,001), отражающим тяжесть заболевания (рис. 2).
У больных, получавших метотрексат с сили-маром (I группа) по сравнению с пациентами контрольной группы (III), лечившихся без метотрексата и силимара, неблагоприятный исход (индекс PASI не достиг снижения 75%) наблюдался ещё реже: 13 и 78%, соответственно (р <
0,001). Назначение препарата «Силимар» в сочетании с метотрексатом позволяет избежать недостаточной эффективности лечения у каждого 3 пациента.
На основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы: в процессе рандомизированного, открытого, сравнительного, контролируемого в параллельных группах исследования среди пациентов со среднетяжелой и тяжёлой формами псориаза показана высокая значимость использования такого критерия, как качество жизни.
В ходе проведенной работы выяснилось, что такой критерий, как качество жизни, является информативным динамичным показателем, зна-
Таблица 1
Изменение показателей качества жизни в процессе лечения
Обследуемые группы Показатели (М±т)
ДИКЖ
до лечения через месяц после лечения через 3 месяца после лечения через 6 месяцев после лечения А, разница показателей ДИКЖ до и после лечения
I группа метотрексат с силимаром (п=45) 22.20±0.62 10.31±0.37*** 4.71±0.24*** 1.51±0.16*** 20.69±0.52
II группа только метотрексат (п=42) 22.98±0.59 11.36±0.35*** 5.24±0.25*** 1.60±0.16*** 21.38±3.25
III группа (контрольная) без метотрексата и силимара (п=40) 22.60±0.80 11.35±0.46*** 5.03±0.31*** 1.70±0.18*** 20.90±0.66
Р1-3 р > 0.05 р > 0.05 р > 0.05 р > 0.05 р > 0.05
Р2-3 р > 0.05 р > 0.05 р > 0.05 р > 0.05 р > 0.05
Р1-2 р > 0.05 р > 0.05 р > 0.05 р > 0.05 р > 0.05
Примечание: * - р < 0.05; ** - р < 0.01; *** - р< 0.001 - статистическая значимость отличий относительно уровня «до лечения».
25
20
15
X
1=1
10
-5
5^
а
до лечения через м через 3 м через 6 м Рис. 1. Изменения оценки качества жизни в процессе лечения.
-о- ОР Контроль -о- ОР
Метотрексат
ОР
Метотрексат + силимар
Рис. 2. Корреляции между индексом качества жизни и PASI в процессе лечения.
чение которого зависит от степени тяжести забо- 2.
левания и имеет тесную корреляционную сильную связь с индексом PASI.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арнаутова М.С. Клиническая эффективность метотрексата в сочетании с силимаром при лечении среднетяжёлых и тяжелых форм // Аспирантский вестник Поволжья. - 2012. - № 5-6. - С. 13-16.
3.
4.
Измалкова М.С. Приоритетная справка о получении патента «Способ лечения среднетяжелых и тяжелых форм псориаза» от 05.03.2012 № 2012108273.
Комарцева В.В. Измерение показателей качества жизни у больных псориазом // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2009. - № 5. -С. 20-23.
Котельников Г.П., Шпигель А.С. Система внедрения принципов доказательной медицины - необходимый и обязательный компонент повышения
качества образования в условиях модернизации здравоохранения // Медицинское образование и профессиональное развитие. - 2012. - № 1. -С. 43-50.
5. Кочергин Н.Г. Как улучшить качество жизни больного псориазом // Клиническая фармакология и терапия. - 2008. - № 2 - С. 43.
6. Кубанова А.А. Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов. - М.: ГЕОТАР-Медиа, 2010. - 227 с.
7. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. - М., 2007. -523 с.
8. Соколова Е.Е. «Психологические особенности и качество жизни больных псориазом» // 2 Конгресс РОДВ, ФГУ ЦНИКВИ Росмедтехнологии, 2007.
9. Baker F., Intagliata J. Quality of life in the evaluation of community support systems // Evaluat. Progr. Plann. - 1982. - Vol. 5. - P. 69-79.
10. Feeny D. Evaluation of HRQOL in special populations: children. Abstracts Issue 7th Annual Conference of the International Society for Quality of Life Research // Qual. Life Research. - 2000. - Vol. 9, N 3. - P. 246.
11. Finlay A.Y. Dermatology Life Quality Index (DLQI) a simple practical measure for routine clinical use // Clin.Exp.Dermatol. - 2002. - P. 210-216.
12. Piruzian E., Bruskin S., Ishkin A., Abdeev R., Mosh-kovskii S., Melnik S., Nikolsky Yu., Nikolskaya T. Integrated network analysis of transcriptomic and proteo-mic data in psoriasis // BMC Syst Biol. - 2010. -Vol. 4. - P. 41.
