CC BY
13
Актуальш проблеми сучасноТ медицини
Summary
APPLICATION OF VACUUM-CAVITATION SANATION IN INTEGRATED MANAGEMENT OF CHRONIC PURULENT NECROTIC
PROCESSES
Antonyuk T.V.
Keywords: chronic necrotic purulent processes, long-nonhealing wounds, vacuum therapy, ultrasonic cavitations.
Up-to-date program for managing chronic and long-nonhealing necrotic processes based on the principle of phasing, and its main task is to close the skin defect, to prevent recurrence and various complications of the defects. The purpose of the study it to increase the effectiveness in surgical treatment of chronic and long-nonhealing necrotic processes by using vacuum-cavitation rehabilitation, antiseptics and sorbents. Material and methods. 96 patients with chronic and long-nonhealing pyonecrotic processes in soft tissue underwent thee treatment at the surgical department № 1 of Clinical Municipal Hospital of Emergency Care, Chernivsty. In the postoperative period the parameters studied included: pain intensity, wound cleanse duration, amount of wound exudates and its nature, the presence of periprocess (edema, hyperemia), the presence of granulation tissue and their character, epithelialisation, wound healing rate, the dynamics in the number of microbial cells in the wound, wound smears surfaces, the length of postoperative hospital stay days. Conclusions. Application of above mentioned method contributed to a more rapid wound cleansing, reduction of microbial contamination, decrease in the area of the wound surface, accelerating the development of tissue granulation and epithelialisation process, thereby reduced the time of hospital staying for 6 -10 days.
УДК: 617.55:616.089-06:612.017:615.372 Гончарук В.А., Гривенко С.Г.
КОРРЕКЦ1Я ЕНТЕРОГЕННО1 ТОКСЕМИ ПРИ Х1РУРГ1ЧН1Й ПАТОЛОГИ В АБДОМ1НАЛЬН1Й Х1РУРГП
ДУ «Кримський державний медичний уыверситет iменi С.1. Георпевського»
У статт/ проанал'зовано результати клiнiчного застосування власних метод'т корекцИ ентеро-генноТ токсеми та лкування ендогеннноТ '¡нтоксикаци ентеральноТ недостатност/ при хiрургiчнiй патологи в абдом'тальнш хiрургiУ Ефективнсть запропонованих способ'т досл'джена при лкуванн 34 хворих з перитонiтом та кишковою непрох'дн'ютю за ступенем ендогенноУ '¡нтоксикаци в залеж-ност! в'д динамки змни рiвнiв середньо молекулярних ол'гопептид'т, лейкоцитарного '¡ндексу /нто-ксикацИ та С-реактивного блку. При проведенн курсу лкування група хворих була роздлена на 2 тдгрупи, в яких використовувались запропонован способи / загальноприйняте лкування. У процес лкування вЮмнено зниження показник'т ендогенноУ '¡нтоксикаци у всх клiнiчних групах хворих. Про-те у хворих, яким застосовували стандартну терапю, процес стабШзаци цих показник'т мав менш виразний характер. Включення '¡нтестинально'У терапи у комплекс лкувальних заход'т дозволило !стотно знизити р'тень ендогенноУ '¡нтоксикаци вже в раннi термiни лкування. У свою чергу ця об-ставина сприяла прискоренню одужання хворих / скороченню термiнiв лкування. Ключов1 слова: ендогенна штоксикац1я, ентерогенна токсем1я, ентеросорбц1я
Робота виконана вiдповiдно до плану науково-дослiдних робiт ДУ «Кримський державний медичний унiверситет iменi С.1. ГеоргП'вського» i е фрагментом теми: "Актуальнi питання профлактики та лкування хiрургiчноi' патологи черевноТ тнки, черевноТпорожнини та Тх найважливiших ускладнень". Шифр теми: 05/12 № ДержавноТреестрацп: 0112Ш03087.
Вступ
В абдомшальнш хiрургN одним з найбтьш значущих чинниш ризику виникнення рiзних пю-ляоперацшних ускладнень вважаеться ендогенна штоксика^я (Е1), яка може мати рiзне похо-дження [3]. Результатом ентерогенноТ токсеми (ЕТ) е викид медiаторiв запалення з розвитком мюцевих i системних запальних реакцш у вигля-дi нагноення рани, шсляоперацшно'Т пневмонп, урогенних ускладнень, перитошту, абдомшаль-ного сепсису та шших ускладнень. Тому бороть-ба з ЕТ е одним з напряммв профтактики запальних ускладнень у хiрургiчних хворих. З ^ею метою у комплекс передоперацшно'Т подготовки вважають необхщним застосування ентеросор-бцп, селективно' деконтамшацп кишечника та iмуномодулюючих препара^в [4]. Проте ефекти-
внють ентеросорбци визначаеться якютю сорбе-н^в, що використовуються з ^ею метою [1]. Найбтьш поширеними у медичнш практик за-лишаються ентеросорбенти, що мютять карбон [6,10]. На жаль останшм притаманн виключно сорбцшш властивосп, проте вони не впливають на електрол^ний склад хiмуса, не знижуе штен-сивнють запалення та набряк тканин стшки кишки, поглинаючи не ттьки шкiдливi субстанцп, але й корисн оргашзму речовини. Натомють ентеросорбенти, що мютять силщш, а саме дюкта-едричний смектит (ДЕС), володшть виразними мукопротективними та цитопротективними влас-тивостями. Мукопротективний ефект ДЕС зумо-влено його здатнютю захищати слизову оболон-ку шлунково-кишкового тракту, утворюючи полн валентн зв'язки з глкопроте'Тдами слизу,
зв'язуючись з ушкодженими дтянками, вщнов-люючи цiлiснiсть над епiтелiального слизового шару, збтьшуючи його масу, в'язкють та захиснi властивостi [6].
Мета дослщження
Розробка i впровадження в кл^чну практику нових способiв корекцп ЕТ та лiкування Е1 ентеральноТ недостатностi при хiрургiчнiй патологи в абдомшальнш хiрургп.
Матерiал та методи
Для корекцп ЕТ запропоновано авторський споаб штестинальноТ терапи [8], а для лкування Е1 ентеральноТ недостатностi авторський спосiб ТТ лкування [9]. У якостi ентеросорбенту в обох способах був використаний полiмiнеральний за-сiб природного походження «Бента», що мiстить ДЕС [5]. Споаб штестшальноТ терапiТ полягае у наступному. Перед опера^ею попередньо готу-ють суспензiю ентеросорбенту. Для цього лкар-ський засiб «Бента» у кшькосп 6 г поступово ви-сипають у 100 мл води ретельно перемшуючи. Iнтестiнальну терапiю розпочинають на опера-цiйному столi пiд час виконання оперативного втручання. На заключному етап операцiТ прово-дять штубацш тонкоТ кишки за допомогою назо-гастроiнтестiнального зонду дiаметром не мен-ше 5 мм. Вмiст тонкоТ кишки видаляють за допомогою самостшного вiдтоку. Вакуум-аспiрацiю вмiсту не застосовують через можливiсть при-смоктування стшок кишки до отворiв зонду. Через введений назогастроштестшальний зонд вводять суспензш ДЕС за допомогою шприца Жане, створюючи експозицiю на протязi 10 хви-лин. Пюля чого вiдновлюють вiльний вiдтiк вмю-ту по зонду. Процедуру повторюють до «чистоТ води». Пiсля завершення оперативного втручання, в умовах палати штенсивноТ терапiТ, ен-теросорбцш продовжують виконувати кожнi 8 годин (3 рази на добу). Для цього в назогастрон нтестшальний зонд вводять разову дозу ДЕС (3 г на 50 мл води), зонд промивають 20 мл 5% розчину глюкози, забезпечують експозицш препарату на протязi 30-40 хвилин, а в подальшому здшснюють втьний вщтк ентеросорбенту по зонду. Тривалють штестшальноТ терапи складае вщ 1 до 4-5 дiб, до перших ознак вщновлення перистальтики.
В подальшому з метою корекци Е1 використо-вувався спосiб лiкування Е1 ентеральноТ недо-статностi у пiсляоперацiйних хворих iз злуковою хворобою очеревини, який полягае у наступному. При вщновлены перистальтики, та вщхо-дженн кишкових газiв, хворим у пюляоперацш-ному перiодi призначають лiкарський зааб «Бента» у дозi 3 гр тричi на день за 30 хвилин до прийому Тжк Для цього вмют пакету з «Бента» розчиняють у 100 мл теплоТ питноТ води, ре-
тельно перемшують та приймають всередину. Курс прийому становить 7-10 дшв.
Запропонований споаб штестинальноТ терапи застосували при лкуванш 34 хворих з пери-тоштом та кишковою непрохщнютю. Хворi подн лялись на двi групи: 1 група (16 чол.) - хвор^ яким не проводилась запропонована штестина-льна терапiя; 2 група (18 чол.) - хвор^ у яких за-стосовувалась запропонована штестинальна те-рапiя. Контролем було обрано групу практично здорових оаб (32 чол.). Ефективнють штестшальноТ терапи оцшювали за ступенем Е1 у залеж-ностi вщ динамiки змiни рiвнiв середньо молеку-лярних олiгопептидiв (СМО), лейкоцитарного ш-дексу iнтоксикацiТ (Л11) та С-реактивного бтку (СРБ). Матерiалом для дослiджень слугувала сироватка кровi хворих, отримана загальнови-знаним способом за 1-2 години до операци, та через 1-3, 4-5 та 10-12 дiб пюля оперативного втручання. Вмют СМО оцшювали за спектром поглинання в ультрафюлет безбткових фракцш плазми або сироватки кровi [7], а Л11 визначали за Я.Я. Каль-Калiфом. Вмют СРБ у сироватц кровi визначали "сендвiч"-варiантом методу твердофазного iмунометричного аналiзу [2].
Статистичну обробку отриманих даних проводили з використанням пакета статистичних програм STATISTICA 6.0. Результати дослн джень представлен у виглядi М ± т, вiдмiнностi вважали достовiрними при р< 0,05.
Результати та 1х обговорення
Динамiка змiни показниш рiвня СМО, Л11 та СРБ при корекцп Е1 у хворих з перитоштом та кишковою непрохщнютю до i пюля операци представлена у таблицк
З наведених даних видно, що перед операцн ею у хворих, як в 1-й, так i в 2-й групах, середнш рiвень СРБ в 6,3 рази перевищував аналопчш показники для контрольноТ групи практично здорових людей. При цьому концентра^я СРБ у си-роватц кровi корелювала з вмiстом у нш сМо (г = 0,67). На 1-3 добу пюля операци лабораторн показники Е1 у хворих значно збтьшувались у порiвняннi з цими показниками в передоперацш-ному перюдк Поряд з цим в сироватц кровi сут-тево збтьшувався вмiст СРБ (в 4,3 та 3,5 рази). На 4-5 добу пюля операци у па^етчв спостерн галось падшня рiвнiв СМО, Л||, СРБ у порiвняннi зi значеннями цих показниш на 1-3 добу пюля операци (СМО - на 15,1 (33,5)%, Л11 - на 15,0 (52,5)%, СРБ - на 10,8 (33,4)%, в 1-й та в 2-й групах вщповщно. До 10-12-Т доби пюляопера-цшного перюду у па^етчв продовжувалось падшня рiвнiв СМО, Л11, СРБ у порiвняннi зi значеннями цих показниш на 4-5 добу пюля операци. Проте, звертае на себе увагу той факт, що динамка зниження показниш Е1 в груш хворих, яким проводилась запропонована штестинальна
Актуальш проблеми сучасно'1 медицини
терапiя була бтьш виразна (що супроводжува-лось змшою вщповщно'Г кл^чно'Г картини), хоча дат показники i не приходили до норми до 10-12 доби пюля операци'.
Отже, запропонованi новi методи е ефектив-
Динамка
ними у лкування ЕТ, сприяють попередженню та прогресуванню Е1 ентеральноГ недостатносп, що сприяе оптимiзацiï комплексно!' терапп синдрому El.
Таблиця
3MÎHU показниюв рiвня Е1 до - та пюля оперативного лкування
Група СМО, ум. од. опт. пл. Л11 СРБ, мкг/мл
Хворi з El (1-а група) n-16 До операци' 0,610+0,024 5,4+0,3 58,5±4,8
На 1-3 добу шсля операци' 0,853±0,031 7,3±0,2 251,9+20,2
На 4-5 добу шсля операци' 0,724±0,027 6,2±0,1 224,7+12,3
На 10-12 добу шсля операци 0,341±0,045 1,9±0,5 35,3+6,5
Хворi з El (2-а група) n-18 До операци' 0,610+0,024 5,4+0,3 58,5+4,8
На 1-3 добу шсля операци' 0,778±0,027 5,9±0,3 206,3+10,9
На 4-5 добу шсля операци' 0,517±0,023 2,8±0,7 137,3+9,4
На 10-12 добу шсля операци 0,282±0,036 1,5±0,2 17,6+7,3
Контроль (норма) n-32 0,255±0,016 1,0±0,1 9,3+2,2
npuMimKa: eidMiHHicmb ecix показни^в, що порiвнюються, у контрольнiй та досл'дних групах до операцП' та в термни 1-3, 4-5 та 10-12 добу пюля операци статистично достовiрнi (Р< 0,05).
Висновки
Запропоноваш способи забезпечують високу лкувальну, а саме детоксикацшну дш, i можуть бути рекомендовав для застосування у широкш медичнш практицк
Лтература
1. Емельянов С.И. Возможности энтеросорбции и эволюция эн-теросорбентов для лечения хирургического эндотоксикоза / С.И. Емельянов, Б.С. Брискин, Д.А. Демидов [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - № 11. - С. 84-89.
2. Гордieнко А.1. Високочутливий iмуноферментний метод юлью-сного визначення змюту С-реактивного бтка в кровi : 1нф. лист / А.1. Гордieнко, В.О. Бтоглазов, А.А. Бакова. - К. : Укр-медпатентiнформ, 2010. - 4 с.
3. Ильченко Ф.Н. Особенности патогенеза и профилактики эндогенной интоксикации как фактора риска билиарного сепсиса у больных с осложненной желчнокаменной болезнью / Ф.Н. Ильченко, М.М. Сербул, А.И. Гордиенко // Сучасш медичш технологи. - 2010. - № 1. - С. 13-16.
4. Жебровский В.В. Профилактика воспалительных осложнений герниопластики у больных с послеоперационной грыжей с учетом выраженности энтерогенной токсемии и показателей цитокинового профиля / В.В. Жебровский, Ф.Н. Ильченко, А.И. Гордиенко // Герниология. - 2007. - № 1. С. 30-34.
10.
Застосування полiмiнерального засобу природного похо-дження «БЕНТАтм (БЕНТОН1Т)» при хрошчних штоксика^ях та метаболiчних розладах : методичш рекомендаци' / МОЗ УкраТни. АМН УкраТни. Укра'шський центр науковоТ медичноТ шформаци' та патентно-лщензшноТ роботи. - К., 2008. - 27 с. Николаев В.Г. Современные энтеросорбенты и механизмы их действия / В.Г. Николаев, С.В. Михаловский, Н.М. Гурина // Эфферентная терапия. - 2005. - Т. 11, № 4. - С. 3-17. Оболевский С.В. Диагностика стадии эндогенной интоксикации и дифференциальное применение методов эфферентной терапии / С.В. Оболевский, М.Я. Малахова, А.Л. Ершов // Вестник хирургии. - 1991. — № 3. - С. 95-100. Пат. 83781 УкраТна, МПК (2013.01) А61В 17/00. СпоЫб штестн нальноТ терапп / Ляшенко М.В., 1льченко Ф.М., Гривенко С.Г., Сербул М.М., Камшський 1.В., Сапепн В.1. ; заявники i патен-товласники Ляшенко М.В., 1льченко Ф.М., Гривенко С.Г., Сербул М.М., Камшський 1.В., Сапепн В.1. - № u2013 05067; за-явл. 19.04.13; опубл. 25.09.13, Бюл. № 18. Пат. 88703 УкраТна, МПК (2014.01) А61В 17/00. СпоЫб лку-вання ендогенноТ штоксикаци' ентеральноТ недостатност у ш-сляоперацшних хворих iз злуковою хворобою органiв черев-ноТ порожнини / Гончарук В.А., 1льченко Ф.М., Гривенко С.Г. ; заявники i патентовласники Гончарук В.А., 1льченко Ф.М., Гривенко С.Г.- № u2013 12982; заявл. 08.11.13; опубл. 25.03.14, Бюл. № 6.
Щекина М.И. Аспекты применения энтеросорбентов при интоксикациях различного генеза в амбулаторной практике / М.И. Щекина, М.С. Панчук // Медицинский совет. - 2013. - № 3. -С. 67-70.
Реферат
КОРРЕКЦИЯ ЭНТЕРОГЕННОЙ ТОКСЕМИИ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ В АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ Гончарук В.А., Гривенко С.Г.
Ключевые слова: эндогенная интоксикация, энтерогенная токсемия, энтеросорбция
В статье проанализированы результаты клинического применения собственных методов коррекции энтерогенной токсемии и лечения эндогенной интоксикации энтеральной недостаточности при хирургической патологии в абдоминальной хирургии. Эффективность предложенных способов исследована при лечении 34 больных в 2 клинических группах с перитонитом и кишечной непроходимостью по степени эндогенной интоксикации в зависимости от динамики изменения уровней среднемолеку-лярных олигопептидов, лейкоцитарного индекса интоксикации и С-реактивного белка. При проведении курса лечения больные были разделены на 2 подгруппы, в которых использовались предложенные способы и общепринятое лечение. В процессе лечения отмечено снижение показателей эндогенной интоксикации во всех клинических группах больных. Однако у больных, которым применяли стандартную терапию, процесс стабилизации этих показателей носил менее выраженный характер. Включение интестинальной терапии в комплекс лечебных мероприятий позволило существенно снизить уровень эндогенной интоксикации уже в ранние сроки лечения. В свою очередь это обстоятельство способствовало ускорению выздоровления больных и сокращению сроков лечения.
5
6
7
8
9
Summary
CORRECTION OF enterogenous Toxemia UNDER SURGICAL PATHOLOGY IN ABDOMINAL SURGERY Honcharuk V.A., Hryvenko S.G.
Key words: endogenous intoxication, enterogenous toxemia, enterosorption.
This article presents the analysis of the results obtained by the clinical use of our own methods designed to correct enterogenous toxemia and to treat endogenous intoxication of enteral insufficiency under surgical pathology in abdominal surgery. The effectiveness of the methods suggested was based on studying 34 patients divided into two clinical groups with peritonitis and intestinal obstruction according to the degree of endogenous intoxication and to the dynamic changes in the level of average molecular oligopeptides, leukocyte intoxication index and C-reactive protein. During the course of treatment the patients were divided into 2 subgroups, which underwent the suggested methods and conventional treatment. During the treatment the decreased endogenous intoxication was observed in all the clinical groups of the patients. However, patients who underwent the standard therapy only, the process of stabilization of these indicators was less pronounced. Implication of intestinal therapy into the complex of therapeutic interventions could substantially reduce the level of endogenous intoxication even at the early stages of treatment. In turn, this circumstance enabled to accelerate the recovery of the patients and reduce the duration of their hospital staying
УДК: 617.55-036.11-085.246.1 Кирик Т. П.
КОРЕКЦ1Я ТОВСТОКИШКОВО1 М1КРОЕКОЛОГП ПРИ ГОСТРОМУ ПАНКРЕАТИТ1
Львiвський нацюнальний медичний уыверситет iM. Данила Галицького
Патолог'чна бактерйна транслокацИ з товстоТ кишки - один з пров'дних фактор'т розвитку гню-но-септичних ускладнень при гострому панкреатитi. Профлактика та лкування вказаних ускладнень е актуальною проблемою сучасноТ нев'дкладноТ хiрургi'í. Мета досл'дження - полiпшення ре-зультат'в лкування хворих на гострий панкреатит шляхом розпрацювання та використання ко-рекцИ бактершного дисгомеостазу товстоТ кишки. Дослiдженням охоплено 86 осб з гострим панкреатитом, як були рандом'зованi на основну (40 осб) i контрольну групу (46 осб). У б'тьшостi хворих (73,3%) виявили ентеральну недостатнсть. Дисбоз товстоУ кишки при гострому панке-ратитi характеризувався дворазовим зростанням титр'т колон/'зац/Т гемолтичноТ кишковоТ палич-ки (2,2±3,54 vs 0), стафтокоюв (5,1±2,6 vs 2), гемолтичних стафтокоюв (2,4±2,3 vs 0) i грибв роду Candida (5,1±1,6 vs 3), зменшенням частоти колон/'зац/Т лактобактерш (p>0,05) та зниженням кль-костi б'ф'думбактерш (р>0,05). Власна схема корекцТ товстокишкового дисбозу (як компонент комплексного лкування) включала: фуразол1'дон, нстатин, Sacharomyces boulardii, симеткон, про-ботики - Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium bifidum № 791. Впровадження схеми в лкувальну програму хворих основноТ групи призвело до зменшення числа гншно-септичних ускладнень та змi-ни Тх структури та, в'дпов'дно, зменшення повторних вимушених опера^й, скоротило тривалсть перебування пацiентiв у стацiонарi.
Ключовi слова: гострий панкреатит, товстокишковий дисбюз, бюфармаколопчна корек^я
НДР кафедри загальноТ юрурги: "Дiагносmичнi та тактичнi аспекти хiрургiчного лкування нтра- та екстраабдомнальноТ патологи гнiйно-запального та незапального Генезу на пiдсmавi вивчення ТТ сучасних еmiологiчних, паmоморфологiчних та клiнiчних особливостей".
Серед загалу хворих, госпiталiзованих у xipy-рпчж стацюнари з приводу абдомшально'Т патологи, близько 5% становлять па^енти з гострим панкреатитом (ГП). Причому за останн десяти-piччя вщзначають ктькаразове зростання piвня захворюваност на ГП. На цей час у промислово розвинених краТнах цей показник знаходиться у межах вщ 200 до 800 хворих на ГП на 1 млн. на-селення в рк. Процес шфкування дтянок де-струкцп паpенxiми пщшлунковоТ залози та пара-панкреатичних пpостоpiв спостер^аються у 5070% хворих в piзнi термши захворювання, а час-тка шфекцшних ускладнень серед причин смерт хворих з даною патолопею складае 80%. Видн лення при панкpеонекpозi мiкpооpганiзмiв, хара-ктерних для вмюту товстоТ кишки, е вагомим до-казом для твердження, що мiкpофлоpа шлунко-
во-кишкового тракту (ШКТ) в умовах його парезу, при ентеральнш недостатност ^ вщповщно, ушкодженн бар'ерноТ функцп, е одним з основ-них джерел шфкування девiталiзованоТ тканини пщшлунковоТ' залози [1, 2, 3].
Цтком очевидно, що шфковаш форми ГП, а також гншно-запальы змши парапанкреатичноТ' зони е абсолютним показом до операци та при-значення антибактершно'Т терапи. Однак своеча-сна та рання дiагностика процеав шфкування е вкрай важкою, саме тому постае питання про проведення корекци мiкрофлори ШКТ, яка б дозволила попередити процеси бактершно'Т транслокацИ, профтактувала б розвиток важких шфекцшних ускладнень. Вщомим способом селективно' деконтамшацп мiкрофлори ШКТ при гншно-запальних ураженнях оргашв панкреато-
