CC BY
46
Финансовая деятельность
Удк 336.113.2
концептуальная модель формирования
социально ориентированной и эффективной региональной системы финансирования медицинских организаций
Л. С. ГРИНКЕВИЧ, доктор экономических наук, профессор, заведующий кафедрой налогов и налогообложения
Е-mail: nasty_saturn@mail. ru С. А. БАНИН,
аспирант кафедры налогов и налогообложения Е-mail: sbanin@sibmail com Томский государственный университет
В статье предлагается оригинальная концептуальная модель формирования социально ориентированной и эффективной региональной системы финансирования медицинских организаций. В отличие от известных подходов модель ставит человека в центр финансовой системы, что позволяет обеспечить оказание медицинских услуг, адекватных состоянию его здоровья, в нужное время, в требуемом объеме и с необходимым качеством, а также выстроить профилактическую направленность медицинской практики.
Ключевые слова: финансирование, медицинские организации, эффективная система, региональное здравоохранение, модель, концепция.
Анализ многочисленных литературных источников, посвященных проблемам финансирования и организации медицинской помощи, показывает, что темп развития здравоохранения, динамика жизненного уровня и показателей здоровья населения во многом зависят и определяются финансовой моделью деятельности системы здравоохранения, ее
подсистем. Система финансирования медицинских организаций предопределяет объем и характер оказываемых населению медицинских услуг, а также иерархическую структуру всего здравоохранения страны, начиная от первичного звена (поликлиника, амбулатория, общая врачебная практика) и включая клиники федеральных институтов, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь. Более того, финансовые отношения между различными участниками системы (медицинскими организациями, работниками, пациентами, страховщиками) формируют этические, деонтологические и нравственные особенности медицинской практики.
Поэтому создание модели финансовых отношений, адекватной потребностям населения и учитывающей особенности и характер деятельности различных медицинских организаций в регионах России, является крайне непростой, но необходимой задачей. Она актуализируется еще и тем, что действующее в настоящее время многоканальное бюджетно-страховое финансирование не отвечает
вектору развития и российской, и мировои науки и практики формирования финансовых отношений при предоставлении медицинских услуг населению. Это финансирование во многом не избавилось от недостатков предыдущей косной бюджетной модели, где человек не является полноценным участником системы охраны здоровья.
В современной научной литературе широко обсуждаются проблемы бюджетно-страховой модели
финансирования медицинских организаций, предлагаются различные варианты ее реформирования. Разные подходы к направлениям модернизации системы здравоохранения России представлены в табл. 1.
Анализ данных, представленных в табл. 1, показывает, что предложения носят фрагментарный характер, концентрируясь на решении одной из составляющих общей проблемы (например, на
Таблица 1
Предлагаемые в научной литературе подходы к реформированию системы здравоохранения в Российской Федерации
Основные направления Авторы
Считает, что разработка соответствующего сочетания общественного/государственного и частного начал в финансировании является самой важной проблемой российского здравоохранения М. Фотаки, постоянный эксперт проекта ТАСИС
Связывают с повышением эффективности расходов на медицинское обслуживание, включая оценки влияния распределения ресурсов на уровень медицинского обслуживания населения, исследуют ключевые факторы, которые окажут влияние на рост расходов на здравоохранение в течение следующих 20 лет П. Маркес, Э. Фрид, Р. Атун, К. Чал-кидоу, В. де Гейндт, С. Салахутдинова, Дж. Андерсон, С. Шишкин, И. Шей-ман, Н. Лебедева — группа экспертов Всемирного банка
Считает, что модернизацию здравоохранения России следует начинать с определения главной цели, которую видит в увеличении средней продолжительности предстоящей жизни за счет снижения преждевременной смертности от потенциально устранимых причин Ю. М. Комаров, академик РАМН
Считают, что если отечественной медицине предстоит пережить реформирование и структурное преобразование в ближайшие годы, то для успешной реализации их на практике в первую очередь следует начинать с правовых преобразований в сфере здравоохранения Ю. М. Комаров, академик РАМН, И. А. Тогунов
Проблеме законодательного урегулирования отношений в системе российского здравоохранения уделяют большое внимание и целый ряд других авторов Н. Ф. Герасименко, Т. В. Кузнецова, Т. Н. Макарова
Обращают внимание на ключевое значение системы оплаты медицинской помощи Л. Е. Исакова, В. З. Кучеренко, В. Н. Денисов, Е. А. Финченко, В. И. Шевский, И. М. Шейман
Основой модернизации российского здравоохранения должны стать преобразования в оказании амбулаторно-поликлинической помощи Е. Сьорас (эксперт проекта ТАСИС), С. В. Шишкин, И. М. Шей-ман, В. М. Чернышев, Л. Е. Исакова, Г. Н. Царик, М. Фотаки
В качестве ключевой проблемы российской системы здравоохранения обращают внимание на значительный разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансовым обеспечением Т. В. Богатова, Е. Г. Потапчик, В. А. Чернец, А. Е. Чирикова, Л. С. Шилова, С. В. Шишкин, В. И. Старо-дубов, Ю. М. Комаров, Р. А. Хальфин, И. М. Сон, В. М. Чернышев, Е. Г. По-тапчик, Т. В. Кузнецова
Важное значение придается системе планирования медицинской помощи, а также финансовым инструментам: подушевое финансирование, частичное фондодержание И. М. Шейман, В. М. Чернышев, Л. Е. Исакова, Г. Н. Царик
Введение одноканальной системы финансирования в здравоохранение — направление, поддерживаемое практически всеми отечественными исследователями В. И. Стародубов, Н. Б. Найговзина, И. М. Сон, В. М. Чернышев, С. В. Шишкин, Н. Б. Канатова, С. В. Селезнева, В. А. Чернец, А. С. Заборовская, Г. Е. Бесстремянная, Т. Н. Макарова, Т. В. Кузнецова, И. А. Рождественская, Д. В. Пивень, П. Е. Дудин
снижении бремени смертности населения от ведущих причин, на решении проблем законодательного урегулирования отношений в системе здравоохранения, на профилактической направленности медицинской практики и др.). Это заставляет субъекты Российской Федерации разрабатывать и внедрять собственные подходы к модернизации регионального здравоохранения.
Однако в настоящее время запланированным ожиданиям достаточно полно соответствует только деятельность территориальных фондов ОМС по сбору страховых взносов. Что касается остальных участников реформ, то они в основном сочетают новые и старые принципы финансирования, а скорость и успешность перехода на новые методы работы чрезвычайно различаются в разных регионах России. В материалах Европейского бюро ВОЗ отмечается, что в одних областях новый метод финансирования не используется вообще, в других на него перешли лишь отдельные районы, в третьих он внедрен, но без участия страховых компаний, которые сочли ОМС невыгодным для себя. Несмотря на то, что все основные параметры модернизации здравоохранения в Российской Федерации вошли в распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 № 1662-р, утвердившее Концепцию долгосрочного
социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, повсеместного воплощения в повседневную практику они не получили вплоть до 2011 г. (табл. 2).
Таким образом, требуется разработка теоретико-методических положений к формированию современной социально ориентированной эффективной модели финансирования медицинских организаций, которые позволили бы поставить человека в центр системы, обеспечить оказание медицинских услуг, адекватных состоянию его здоровья, в нужное время, в требуемом объеме и с необходимым качеством, а также помогли бы выстроить профилактическую направленность медицинской практики. При этом систему финансирования необходимо настроить таким образом, чтобы обеспечить медицинскую помощь всеми имеющимися ресурсами независимо от источника их происхождения. Это в свою очередь позволит повысить эффективность и результативность финансово-экономической деятельности медицинских организаций.
На основе изучения подходов к реформированию национальных систем здравоохранения в мире и России, анализа подходов к моделированию, в том числе моделей развития, моделей процессов (в частности, реформирования и формирования
Таблица 2
Подходы к модернизации здравоохранения, принятые в субъектах рФ, по состоянию на 2010 г.
направление модернизации субъект РФ
Внедрение механизма размещения муниципального заказа-задания на предоставление медицинских услуг Кемеровская, Смоленская, Кировская, Архангельская Орловская, Тюменская, Амурская, Курская, обл., Ямало-Ненецкий АО, Усть-Ордынский Бурятский АО
Различные варианты планирования и согласования объемов медицинской помощи: — по окружному принципу — по методу программно-целевого планирования бюджетных услуг — по учету реальной деятельности хирургических стационаров — на основе утвержденной функции врачебной должности — с детализацией по видам посещений: первичные, повторные, профилактические, диспансерные, посещения на дому и др. — по объемам законченных случаев лечения в амбулаторно-поликлиничес-ких условиях, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения, с учетом оперативного вмешательства (амбулаторная хирургия) — внедрение системы индикативного планирования финансовых затрат на основе единых стандартов и норм расходов
Московская обл.
Кировская обл.
Псковская обл.
Республика Марий Эл
Республика Татарстан
Тюменская обл.
Удмуртская Республика
Отработка элементов одноканального финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) через систему ОМС Челябинская, Костромская, Иркутская, Пензенская, Калининградская обл.; Краснодарский край; Республика Тыва, Республика Карелия
программ социально-экономического развития регионов, создания системы современной региональной финансовой политики) авторами предложена концептуальная модель формирования социально ориентированной эффективной системы финансирования медицинских организаций (рис. 1).
В отличие от ранее предлагаемых статичных моделей в основе ее лежит процессный подход к последовательности принимаемых управленческих решений; каждый элемент системы связан с предыдущими и последующими элементами и обусловлен вариантами выбора сущностных характеристик элементов.
Наличие и взаимообусловленность всех элементов придает модели необходимую жесткость, а варианты выбора — гибкость, что в отличие от ранее разрабатываемых императивных, административных подходов позволяет динамично реагировать на изменяющуюся ситуацию, а также учитывать региональные особенности субъектов РФ при тиражировании предлагаемой модели, которая в этом случае может выступать в качестве исходной матрицы.
Построение процессуальных моделей — достаточно известный методологический подход, применяемый в различных сферах общественно-экономической, политической и гуманитарных областях, в том числе в медицине. Однако в довольно обширной литературе авторам не удалось найти ссылок на применение данного метода к проблеме развития либо национальных, либо региональных систем здравоохранения Российской Федерации. Это потребовало серьезной проработки имеющихся первоисточников, в том числе международного опыта реформирования национальных систем здравоохранения. Большой методической поддержкой явились материалы Всемирной организации здравоохранения и ее европейского бюро. Ряд методологических подходов был взят из публикаций И. А. Тогунова.
Следуя логике построения процессных моделей, в ходе исследования было сделано правомерное предположение, что элементы модели (категории и предикаты) должны в обязательном порядке находиться в какой-то определенной зависимости друг от друга, т. е. соответствующим образом структурно и функционально объединяться между собой. Элементно-конструктивная основа такой модели, отображающей определенную сущность связи элементов последовательного процесса модерни-
зации здравоохранения, формирует определенную архитектонику. Первоначально авторы считали, что число видов и форм таких «архитектонических решеток» может быть сколь угодно большим, поскольку вариантов систем здравоохранения много, а вариантов их модификации еще больше. Задача заключалась в том, чтобы в числе прочих возможных структурных моделей, отображающих варианты преобразования национальных систем здравоохранения, отыскать такую, в которой вскрытая диалектика взаимосвязей элементов была бы подчинена некоторой логике, вытекающей из общности подходов, а структура модели способна адекватно отобразить определенные объективные закономерности, вскрывающие сущность трансформационных процессов, происходящих в первую очередь в развитии финансовых отношений системы предоставления медицинских услуг. Методическим подходом к решению поставленной задачи явился поиск общих закономерностей, характерных для реформирования национальных систем здравоохранения и определяющих вектор их основного развития.
Модель включает три основных блока. Каждый блок имеет соответствующие ему уровни организационных и технологических решений, суммарно составляющих сущность механизма реализации предлагаемой модели.
Блок непосредственно концептуальных подходов состоит из следующих категорий и предикатов:
— политическая поддержка;
— единство социально-экономического пространства;
— системность внедряемых новаций;
— выявление приоритетов;
— целеполагание;
— рациональное сочетание государственных и рыночных инструментов регулирования;
— достижение баланса интересов.
Второй блок модели представлен, по сути, разработанной оптимальной моделью финансово-экономических взаимоотношений в системе регионального здравоохранения. При этом принципиальное значение для формирования финансовой модели модернизации здравоохранения имеет нацеленность здравоохранения на профилактические меры, особенно на первом этапе модернизации, центрированном на амбулаторно-поликлиническом секторе.
е =
>
X
О
Е в
Я ъ
и й в н
Исходная ситуация
>
Уровень
политических
решений
У
Институциональные:
- дата начала преобразований;
- роль органов управления;
- нормативно-правовая база;
- организация реализации
X
Организационные инструменты:
- ОВП;
- базовые услуги;
- стандарты, протоколы;
- программное обеспечение
>
Приложение
основного усилия:
амбулаторно-
поликлиническая
помощь 4
Финансово-экономические
Медико-демографические
А
Концептуальные механизмы:
- перспективное финансирование;
- соответствие государственных гарантий финансовым обязательствам;
- разделение финансовых интересов врача и пациента;
- справедливое финансирование. Финансовые механизмы:
- сбор доходов и создание финансового пула;
- системы закупок медицинских услуг и поставки медицинских услуг
е
й) X п о п ш ¡0
13 Л ¡0 ч
Л Ь V X
о р
Уровень управленческих решений
У
Финансовые инструменты:
- одноканальное финансирование;
- полный тариф;
- подушевое финансирование
- частичное фондодержание
Технологический уровень
Критерии эффективности Мониторинг
Тиражируемость
Финансовый
► Медико-организационный
V Уровень
результативности
Медико-демографический
У
и>
о» ^
о» 00
Рис. 1. Концептуальная модель формирования социально ориентированной эффективной системы финансирования
медицинских организаций
О
Третий организационный блок в своей концептуальной основе базируется на необходимости обеспечения всему населению доступа к базовым услугам через развитие институтов первичного звена и именно амбулаторно-поликлинической помощи. Другие службы должны быть подвержены трансформации, соответствующей потребностям и учреждений первичного звена, и пациентов, прикрепившихся на обслуживание.
Среди других элементов этого блока следует отметить соответствие собственного понимания системой здравоохранения потребности в предоставляемых медицинских услугах спросу на них, исходящему из реальной (статистически достоверной) потребности населения. Это предъявляет особые требования к планированию медицинской помощи: постепенная эволюция планирования от метода «сверху» (орган управления здравоохранением территории — муниципальное образование — медицинская организация — лечащий врач) к методу «снизу», от лечащего врача. Необходимо также решать проблему наличия нормативно-правовой базы, обеспечивающей реализацию проекта, проблемы последовательности внедряемых новаций, анализа и управления и др.
При анализе созданной модели авторы оперируют следующими понятиями.
Элемент—составляющая структурная единица модели; различают два вида элементов: категория и предикат.
Категория — фундаментальный элемент, объекты и субъекты системы (обозначены овалом).
Предикат — характеристики состояний и действий субъектов системы, связывающие фундаментальные элементы (обозначены прямоугольниками).
Ромб — логическая связка четырех категорий и одного центрального предиката в виде ромбовидной фигуры.
Триада — логические связки элементов (категорий и предикатов) в виде условных треугольников.
Модель имеет следующую архитектонику.
В центре системы находится цель, окруженная двумя ромбами. Внутренний (малый) ромб — «основные субъекты системы» — составляют четыре основных категории, ради которых, собственно, и происходит процесс модернизации. Это такие субъекты, как общество, пациент, врач и медицинская организация. Наружный (большой) ромб характери-
зует процесс действий по достижению цели модернизации здравоохранения в интересах ее основных субъектов. Вершины большого ромба формируют четыре основных категории: медико-социальные проблемы, организационные и финансовые подходы, эффективность проводимых мероприятий.
В вершинах малого ромба расположены два особых предиката. Их задача—придать системе необходимую «жесткость» за счет увязывания процесса модернизации (наружный большой ромб) с интересами субъектов модели (внутренний малый ромб) и целями системы на уровне приложения основного усилия применения организационных и финансовых инструментов модернизации. Верхний особый предикат — «баланс интересов» — увязывает субъектов модели с медико-социальными проблемами, которые вытекают из исходной ситуации. Он также увязывает между собой концептуальные подходы к достижению интересов основных субъектов системы через соответствующие предикаты, характеризующие базовые состояния, которые формируют в дальнейшем организационные и финансовые категории. Нижний особый предикат — «точка приложения основного усилия» (в нашем случае — амбулаторно-поликли-ническая помощь)1 увязывает субъектов модели с эффективностью ее реализации.
Важное значение в архитектонике модели имеют оси:
— вертикальная — «медико-социальные проблемы — эффективность»;
— горизонтальная — «организационные подходы — финансовые подходы».
Горизонтальная ось делит модель системы на верхний и нижний треугольные блоки, вертикальная — на левую и правую части. Таким образом формируется система триад: два горизонтальных и два вертикальных треугольника.
Верхняя триада отнесена авторами к исходным, базовым направлениям, определяющим вектор дальнейшей модернизации здравоохранения, устанавливающим основные предикаты развития, исходя из сущности проблемной ситуации, приоритетности характера медицинской деятельности и направлений реформирования национальных систем здравоохранения мира, опыта регионов России. В «концептуальной триаде» устанавливаются
1На основе данной процессуальной модели разработан вариант дальнейшей модернизации финансовых отношений в здравоохранении, «точкой приложения основного усилия» которой является стационарная помощь.
основные параметры формирования финансовых отношений, основанных на рыночных, нерыночных, смешанных формах регулирования. Верхняя триада — уровень политических решений.
Элементы нижней части модели по своей сути являются прикладными характеристиками и отображают практическую сущность каждого из элементов возможных направлений модернизации. Нижняя триада — уровень управленческих и технологических прерогатив.
Авторы считают важным, что категория «медицинская организация» выведена из уровня политических решений и отнесена к уровню управленческих и технологических решений. Если врач, а тем более пациент (гражданин), являются активными участниками принятия политических решений, то интересы медицинской организации как основного субъекта системы здравоохранения не должны зависеть от политической конъюнктуры. При этом необходимо обратить внимание на то, что основные категории, расположенные на горизонтальной оси, влияют как на верхние концептуальные, так и на нижние прикладные свойства всех элементов модели.
Левый блок—медико-организационная триада. Все элементы в этой части модели устанавливают основные институциональные и организационные инструменты модернизации. Правый блок — триада финансовых подходов сформирован из элементов, характеризующих комплекс рыночно ориентированных финансовых инструментов, формирующих деятельность новой системы предоставления медицинских услуг.
Два элемента данной процессуальной модели («мониторинг» и «тиражируемость») выходят из ее сущностных характеристик и определяют уровень результативности проводимых преобразований.
Рассмотрим основные элементы концептуальной модели.
1. Осмысливание проблемы модернизации здравоохранения на основе мирового и российского опыта.
Обобщение многочисленных исследований по данной проблеме приводит к заключению, что следует говорить как минимум о двух срезах в этой области исследования:
— первый можно обозначить как поиск ответа на вопрос «А надо ли реформировать?»;
— второй — как поиск ответа на вопрос «Если реформировать, то каков основной вектор развития? Куда движется мировая наука и практика в области
обеспечения справедливого финансирования медицинской помощи?».
Учитывая состояние здоровья российских граждан и российского здравоохранения, можно предположить, что ответ на первый вопрос очевиден — надо. Это подтверждается и опытом других стран: эксперты ВОЗ указывают на то, что многие страны не достигают того, что возможно с учетом их потенциала и что большинство усилий с точки зрения ответных мер и справедливости в финансовом отношении является неадекватным. Практически во всех странах имеются серьезные недостатки в осуществлении одной или нескольких функций здравоохранения. Эти просчеты приводят к очень высоким показателям смертности, которую можно было бы предотвратить, и инвалидности в каждой стране; ненужным страданиям; к несправедливости, неравенству и отрицанию основных прав отдельного человека, отмечается в материалах ВОЗ.
Но в материалах Европейского бюро по системам здравоохранения имеется доклад, написанный для Европейской комиссии членами Европейской ассоциации по управлению здравоохранением, который содержит указание на то, что страны, в которых системы здравоохранения субсидируются или управляются государством, были вынуждены отвергнуть реформы, направленные на стимулирование предпринимательства, дабы сохранить существующие структуры (выделено авторами). Опыт стран мира предупреждает, что отсутствие интегрированного контроля за финансированием и планированием системы здравоохранения и ярко выраженная гегемония медиков могут существенно осложнить меры по модернизации национальных систем здравоохранения. Можно добавить, что даже вполне обоснованные, но «политически непопулярные» новации (например, сокращение излишних площадей, развитие межмуниципальной интеграции, уменьшение количества коек, переход к принципам общей практики и др.) могут вызывать противодействие местной власти. Типичное обоснование в этом случае формализуется главами администраций как «необходимость идти на выборы», «люди меня не поймут» и т. п. И такие заявления звучат не только от представителей органов муниципальной власти, но и от врачей, так как они являются достаточно мощной политической силой. Многие из них — депутаты местных законодательных органов власти, а некоторые — спикеры. Три главы администрации муниципальных образований Томской обл. по
профессии — врачи. Более того, проблемы, связанные с регулированием процесса предоставления медицинских услуг, став достоянием широкой общественности, могут менять нормы поведения внутри системы даже в тех случаях, когда на смену реально действующим мерам не приходят никакие альтернативы (выделено авторами).
Таким образом, нужен очень взвешенный, продуманный, эволюционный и последовательный подход к реформированию таких социально ориентированных систем, как здравоохранение. А учитывая то обстоятельство, что не только здравоохранение, но и все остальные секторы экономики непременно функционируют внутри политического рынка, где допустимые границы экономического поведения определяются государством, политическая поддержка проводимым преобразованиям приобретает принципиально важное значение, особенно на старте проекта.
Что касается выявления основного вектора модернизации, то для ответа на этот вопрос авторами была разработана методика, позволяющая выявить круг стран мира, имеющих наиболее успешные результаты в области охраны здоровья своих граждан, с тем, чтобы определить основные финансовые, экономические и управленческие параметры, которые позволяют добиться нужного результата. Методика базируется на изучении финансово-экономических и медико-статистических показателей всех стран мира, входящих в ВОЗ и подверженных ее оценке, и с этой точки зрения являющихся сопоставимыми и адекватно отражающими как уровень здоровья населения, так и эффективность национальных систем здравоохранения.
В результате проведенного исследования в группу стран — лидеров в области здравоохранения вошли Япония (27,21 балла), Норвегия (27,11 б.), Швеция (26,11 б.), Исландия (25,59 б.), Австралия (24,48 б.), Канада (24,44 б.). Это государства, где сформированы системы с преимущественно рыночной моделью управления и страховым принципом финансирования медицинской помощи. Страны с преимущественно государственной системой здравоохранения (Испания, Великобритания) оказались во второй половине рейтинга. Популярная частная система здравоохранения США находится в этом рейтинге на предпоследнем месте, подтверждая усиливающуюся критику со стороны населения, научного сообщества и организаторов здравоохранения. Таким образом, можно сделать вывод,
что направления модернизации, основанные на сочетании рыночного регулирования и преимущественно страхового принципа финансирования, дают наибольший эффект в результатах деятельности национальных систем здравоохранения.
Что касается российского опыта, то начиная с нового хозяйственного механизма (НХМ) и введения затем медицинского страхования в регионах Российской Федерации идет непрекращающийся процесс поиска наиболее оптимальных вариантов своего развития. Результаты проведенных экспериментов, несмотря на свою фрагментарность, были достаточно эффективными. Однако, даже несмотря на то, что все основные параметры модернизации здравоохранения в Российской Федерации вошли в распоряжение Правительства РФ от 17.11.2008 № 1662-р, утвердившее Концепцию долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года, действенные финансовые механизмы повсеместного воплощения в повседневную практику не получили вплоть до текущего 2011 г.
2. Выявление приоритетности финансово-экономической или гуманистической составляющей медицинской деятельности для целей алгоритмизации последовательности шагов при внедрении новаций.
На самом деле деятельность системы здравоохранения не может рассматриваться раздельно с точки зрения приоритетности ее финансово-экономической либо гуманистической составляющих. Это диалектическое единство устанавливающих глубинное естество процессов, формирующих систему, определяющих характер ее текущей деятельности и направления развития. Непризнание основополагающей сущности здравоохранения как целостной, самостоятельно развивающейся системы исключает обоснование ее развития в соответствии с объективными общественными законами. Следовательно, делает невозможным всякое регулирование, в том числе и методами прямого и косвенного управления. Тем не менее, говоря о необходимости внесения преобразований в действующую, функционирующую, сложившуюся систему, с чего-то надо начинать. Авторы считают, что выбор приоритета, лежащего в указанной выше плоскости, — основа новой парадигмы российского здравоохранения, мировоззренческая концептуальная модель которой при этом должна очень тонко увязать интересы всех субъектов многосложной системы охраны здоровья граждан России, добиваясь максимально возможного
баланса интересов. Именно такой подход и применен к рассматриваемой в настоящей статье модели.
Учитывая огромный исторический опыт предоставления медицинской помощи, накопленный в период советского здравоохранения, традиции, заложенные еще земскими врачами, можно сказать, что гуманистическая составляющая российского здравоохранения имеет прочную основу. А все преобразования, вносимые в систему охраны здоровья российских граждан, должны только укреплять и развивать это достояние врача России. Следует опираться на сложившиеся этические, деонтологичес-кие, культурные и нравственные нормы и правила и, отталкиваясь от них, выстраивать адекватную этим нормам поведения систему финансово-экономических отношений в новой рыночно ориентированной системе российского здравоохранения. Именно поэтому авторы отдают приоритет финансово-экономическим преобразованиям. Развивая это направление, методология выстраивается в сторону изменений в сфере финансирования медицинских организаций, а учитывая материал, раскрывающий вектор направления преобразований в национальных системах здравоохранения, — через внедрение рыночно-страховых инструментов.
Подтверждение правильности именно такого методологически последовательного подхода авторы находят в анализе сферы финансово-экономических проблем здравоохранения XXI в.
Научная мысль на пути преобразований национальных систем здравоохранения проходит этап акцентирования внимания на маркетинговой (рыночной) деятельности лечебных учреждений, в последующем она закономерно начинает дополняться исследованиями, характеризующими морально-этические, личностные, деонтологические взаимоотношения пациента и врача. В конечном итоге это приводит, например, к постепенной трансформации концепции развития здравоохранения в направлении того, что ВОЗ называет «новым универсализмом» — высококачественное обеспечение основной помощи, определяемое критерием «затраты—эффективность».
3. Центральный элемент модели — цель, объединяющая основных субъектов системы здравоохранения.
В сложном современном мире иногда трудно сказать, что представляет собой система здравоохранения, из чего она состоит, где она начинается и где кончается, говорится в материалах ВОЗ, анали-
зирующих состояние здравоохранения в мире на начало нового тысячелетия.
Исследуя этот вопрос, приходим к заключению, что все многообразие субъектов, определяющих многофункциональное понятие «здравоохранение» с точки зрения установления основных участников финансовых взаимоотношений, оптимально привести к следующим семи или, точнее, по формуле 4 + 3: четыре — это:
со стороны внешней среды:
1) общество и его институты;
2) пациент;
со стороны внутренней среды:
3) медицинская организация;
4) медицинский работник.
Три — это особые структуры, имеющие прямое влияние на характер принимаемых решений и достигнутый результат:
5) орган управления здравоохранением, представители системы медицинского страхования;
6) фонд обязательного медицинского страхования (фонд ОМС);
7) страховые медицинские организации (СМО).
Самой сложной основной задачей является
сведение воедино в форме общей стратегии на национальном и местном уровнях интересов ключевых заинтересованных сторон (медицинских работников, органов и учреждений здравоохранения, пользователей услуг и плательщиков) с учетом того, что каждая из этих групп имеет собственное представление о качестве и преследует связанные с ним ожидания. Часто эти ожидания бывают направленными в противоположные стороны. Достижение баланса — сложная и тонкая работа менеджеров здравоохранения.
Что же объединяет все выявленные группы? Несомненно — люди. «Человеческий фактор» имеет беспрецедентно важное значение для функционирования любой системы. Эксперты Всемирной организации здравоохранения рассматривают людей как поставщиков и потребителей медико-санитарных услуг, как финансовых вкладчиков в системы здравоохранения и работников внутри их, как граждан, отвечающих за ответственное управление или руководство ими. При этом люди действуют в качестве провайдеров, потребителей, вкладчиков и управляющих системой здравоохранения на протяжении всей своей взрослой рабочей жизни. Они могут выступать в роли пациентов в любое время, начиная с рождения и до самой смерти (рис. 2).
Рис. 2. Множественность функций, выполняемых людьми в системе здравоохранения
Таким образом, человек, с одной стороны, выступает как фактор внешней среды, формируя потребности, реализуемые через предложения здравоохранения, с другой — как пациент, т. е. субъект самой системы здравоохранения. Человек, которому нужна медицинская помощь, есть, конечно, «потребитель», что справедливо по отношению к другим видам продуктов и услуг. Вместе с тем он является как бы «соавтором» собственного здоровья, следуя правильным диетическим привычкам, правилам гигиены, выполняя необходимые предписания в том, что касается лекарственных средств или других советов в отношении здоровья. Однако «он» или «она» является также физическим объектом, на который направлены такие виды помощи, считают эксперты ВОЗ. Именно это и предопределяет целевой характер проводимых преобразований: человек, его проблемы со здоровьем, предупреждение и лечение заболеваний как на индивидуальном, так и на популяционном уровне. А финансовые инструменты должны обеспечивать возможность превалирования профилактической направленности в общем объеме медицинской практики (рис. 3).
4. Организационный блок. Набор организационных инструментов зависит от множества факторов как внешней, так и внутренней среды. В рассматриваемых концептуальных под-
ходах следует говорить об универсальных организационных инструментах, таких как наличие нормативно-правовой базы, обеспечивающей соответствующие преобразования, наличие стандартов, протоколов, программного обеспечения и др. Но кроме универсальных следует указать и на специфические подходы, которые согласно данной модели вытекают из такого предиката, как точка приложения основного усилия. В нашем случае — это амбулаторно-поликлиническая помощь как первооснова всего огромного массива медицинской практики и начало всех финансовых новаций в системе здравоохранения. Авторы считают, что движение на пути реформирования системы охраны здоровья начинается с преобразований именно в системе предоставления амбулаторно-поликлинической помощи. Анализ научных данных свидетельствует, что в настоящее время наиболее адекватно потребностям населения соответствует организация первичной амбулаторно-поликлинической помощи в условиях общих врачебных (семейных) практик, что и находит свое отражения в рассматриваемой концептуальной модели.
5. Финансовый блок модели. Наиболее важным является блок концептуальных подходов, связанных с внедрением новых финансовых подходов к системе предоставления медицинских услуг. Мировая практика отдает предпочтение перспективным методам финансирования, среди которых подушевой вариант (капитация) финансового насыщения амбулаторно-поликлинической помощи является лидером. Подушевое финансирование — финансовое выражение равных прав граждан на медицинские услуги. На
Прошлое...
За
пределами системы
Переходный этап.
Бюджет
расходы на текущее содержание
i
Новая система
Системе нужен БОЛЬНОЙ
ФОМС
.(=111
Системе нужен ЗДОРОВЫЙ
Рис. 3. Эволюция финансовых отношений в системе здравоохранения Российской Федерации
его основе строится вся система частичного и/или полного фондодержания; вместе они создают базовые условия для формирования профилактического направления в системе оказания медицинской помощи. Обязательным условием для практической реализации данного теоретико-методологического подхода является укрупнение доминирующих способов финансирования медицинских организаций. В условиях российского здравоохранения таковыми являются средства бюджета и обязательного медицинского страхования, на долю которых приходится порядка 90 % всех финансовых ресурсов в системе регионального здравоохранения. Речь идет о создании системы одноканального финансирования, при которой для медицинской организации полный тариф, включающий все коды бюджетных расходов,
Медицинская организация-фондодержатель
¡^"фонд
ТДо/фАБ + ОМС) = 1РЛК ■ Цт)
По подушевому нормативу на 1 застрахованного
!Дм/офЛ(ПНп ■ Кп) + Йр\
По подушевому нормативу на 1 прикрепившегося
По установленным способам оплаты при согласовании с фондодержателем
Щм/оиЛ(Ку ■ Цр) +Пр\
Медицинская организация-исполнитель
Рис. 4. Системная модель финансирования медицинских организаций в условиях одноканального финансирования: До/ф — доход системы здравоохранения региона в условиях одноканального финансирования; Б — средства бюджета; ОМС — средства обязательного медицинского страхования; Р — сумма всех расходов здравоохранения субъекта РФ; К — количество медицинских услуг, определенных в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ в данном субъекте (в части бюджет + ОМС финансирования); Цт — стоимость медицинских услуг, определенных в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатной медицинской помощи гражданам РФ в данном субъекте (исходя из кодов бюджетных расходов и тарифов ОМС); Дм/оф — сумма доходов медицинских организаций-фондодержателей; ПНп — подушевой норматив на одного прикрепившегося к медицинской организации-фондодержателю гражданина; Кп — количество прикрепившихся граждан; Пр — прочие доходы; Дм/ои — сумма доходов медицинских организаций-исполнителей; Ку — количество медицинских и прочих (административных, хозяйственных и др.) услуг, определенных договором между медицинской организацией-фондодержателем и медицинской организацией-исполнителем; Цр — реальная стоимость медицинских услуг медицинской организации-исполнителя
Примечание: пунктирным квадратом обозначена зона влияния ОМС или зона одноканального финансирования.
является материальным финансовым выражением абстрактной сути одноканального финансирования. Тем самым полный тариф обеспечивает финансовую возможность реализации права пациента на качественную медицинскую помощь.
Практическое применение подходов, изложенных в предлагаемой концептуальной модели, позволило авторам разработать и внедрить в систему здравоохранения Томской обл. собственную оригинальную системную модель финансирования медицинских организаций в условиях одноканально-го финансирования, основанную на программно-целевом комплексном финансировании (рис. 4). Данная модель модернизации финансовых отношений в отличие от традиционных подходов очерчивается не как блок-схема отдельных элементов, а как система предписаний, адекватно описывающих формирование и эффективное использование ресурсов медицинских организаций в интересах пациентов и сущность взаимоотношений субъектов процесса предоставления медицинской помощи, а именно: преимущественно программно-целевое комплексное финансирование амбулаторно-поликлинических организаций любой формы собственности, участвующих в реализации областной программы ОМС и имеющих застрахованное по ОМС прикрепленное население (медицинская организация-фондодержатель), по дифференцированному подушевому нормативу, включающему полный тариф, позволяющий обеспечить расходы на собственную деятельность и осуществить взаиморасчеты со сторонними медицинскими организациями-исполнителями (фондодержание), действующими также в условиях полного тарифа.
Сравнительная характеристика действующей в большинстве субъектов РФ модели финансирования медицинской помощи и предлагаемых подходов представлена в табл. 3.
Финансовая деятельность 36 (468) - 2011
Таблица 3 сравнительный анализ действующей и предлагаемой модели финансирования медицинских организаций
действующая модель Предлагаемая модель
Система оплаты основана на ретроспективных объемных показателях, экономически заинтересовывает медицинские организации в больном, а не в здоровом пациенте На уровне амбулаторно-поликлинических учреждений осуществлена частичная аккумуляция средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи на основе финансирования по подушевому нормативу (частичное фондодержание), создана система межучрежденческих взаиморасчетов. Возникает экономическая мотивация в более здоровом населении, прикрепившемся на медицинское обслуживание, заинтересованность в профилактике заболеваний
Дезинтеграция финансовых ресурсов: средств ОМС и бюджета. В этой ситуации отсутствует возможность планирования доходов и расходов системы здравоохранения в целом; действуют разные режимы поступления и расходования средств в медицинских учреждениях по разным источникам финансирования (ОМС — за фактические объемы помощи, бюджет — преимущественно на содержание ЛПУ) Поэтапно введена система программно-целевого комплексного финансирования через систему ОМС, материальным выражением которого для медицинской организации является полный тариф. Все расходы планируются и осуществляются по одним правилам. Это увеличивает финансовую самостоятельность руководителей в принятии решений по обеспечению первоочередных расходов
Система прикрепления населения нарушает права пациента на выбор медицинской организации Подушевое финансирование как инструмент предварительной оплаты предполагает выбор медицинской организации самим человеком, что заинтересовывает медицинскую организацию в лучшем качестве обслуживания пациентов
Структура видов медицинских услуг ориентирована в большей степени на внутренние потребности самой системы здравоохранения, чем на реальные потребности населения (престижность отдельных профессий, дорогостоящие, часто ненужные методы исследования, необоснованная госпитализация и др.) Система межучрежденческих взаиморасчетов заставляет медицинские организации-исполнители приводить свою структуру в соответствие с характером и объемом направляемых на консультации и исследования пациентов; сокращаются необоснованная госпитализация, лишние площади и др.
Финансовая заинтересованность в развитии горизонтальных связей отсутствует, что приводит к необоснованному росту числа обращений в учреждения более высокого уровня Система взаиморасчетов построена на договорных отношениях, что способствует внедрению элементов рыночных отношений в систему здравоохранения, приводит к усилению саморегулирующих процессов развития медицинских организаций
Жесткое постатейное распределение финансовых средств не способствует гибкости в управлении финансовыми ресурсами, не предполагает наличия экономии средств и возможности направить их на свое развитие Сформированный полный тариф позволяет использовать финансовые ресурсы с максимально возможной рациональностью и эффективностью. Все сэкономленные средства остаются в распоряжении медицинской организации и направляются на ее развитие
Планирование медицинской помощи осуществляется жестко методом «сверху вниз», что не позволяет учесть особенности предоставления медицинской помощи в отдельных медицинских организациях; это заставляет искать различные способы коррекции, варианты согласования и т. п. Основой планирования медицинской помощи должен стать «паспорт врачебного участка», в котором детально прописываются все особенности медицинских услуг персонально каждому прикрепившемуся гражданину
В медицинских учреждениях отсутствует финансовая мотивация для поиска вариантов ухода от непрофильной деятельности (прачечные, коммунальные услуги, транспортное обслуживание и мн. др.) Все финансовые инструменты предложенной модели являются мощным стимулом к повышению эффективного использования имеющихся финансовых ресурсов, в том числе применяя современные финансовые механизмы — лизинг, аутсорсинг и т. п.
Рассмотренная концептуальная модель и сфор- реализации указанных подходов доказал эффектив-мированная на ее основе модель финансирования ность примененных финансовых инструментов, медицинских организаций в условиях одноканаль- что позволило вывести медицинские организации ного финансирования внедрены в систему здраво- области на новый качественный уровень предо-охранения Томской обл. Более чем пятилетний опыт ставления медицинских услуг, заложить прочные
финансы и кредит
основы для последующих этапов модернизации
отечественного здравоохранения.
Список литературы
1. Басов Н. В. Процессуальная модель становления и развития инновации в социальной системе // Известия Российского государственного педагогического университета им. А. И. Герцена. 2008. № 74.
2. Введение в экономику здравоохранения для стран Восточной Европы и СНГ / под общей ред. С. Виттер и Т. Энсор. Университет Йорка, Великобритания. 1998.
3. Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2000. Системы здравоохранения: улучшение деятельности. Всемирная организация здравоохранения. 2000.
4. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2002. Региональные публикации ВОЗ. Копенгаген. 2002.
5. Жихарева Н. А. Научное обоснование процессуальной модели управления качеством сестринской помощи. СПб. 2008.
6. Крутова Я. В., Кулигин О. В. Организационно-процессуальная модель реализации прав и законных интересов граждан при оказании экстренной хирургической помощи// Российский
медико-биологический вестник им. академика И. П. Павлова. 2007. № 3.
7. Процессуальная модель (модель процесса). Документы национального стандарта качества. URL: http://www. dnsk. ru/gost_02.php.
8. Регулирование предпринимательской деятельности в системах здравоохранения европейских стран / под ред. Солтман Р. Б., Буссе Р., Мосси-алос Э. М.: Весь Мир. 2002.
9. Тогунов И. А. Маркетинг: философия моделирования. Владимир. 1999.
10. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы / под ред. Моссиалос Э. Диксон А., Фигерас Ж., Кутцин Д. М.: Весь Мир. 2002.
11. Шишкин С. В., Канатова Н. Б., Селезнева С. В., Чернец В. А. Организация финансирования и управления здравоохранением в регионах России в 2006 году. М. : Независимый институт социальной политики. 2007.
12. Щербаков М., Качалова Ю. Субстациональная и процессуальная модели формирования мотивации к добровольческой деятельности. URL: http://www. ipd. ru/articles/soc_models. shtml.
13. Tragakes E., Lessof S. In: Tragakes E., ed. Health care systems in transition: Russian Federation. Copenhagen. European Observatory on Health Care Systems. 2003.
10 ноября 2011 г. в гостинице Radisson SAS Slavyanskaya (г. Москва) CNews при поддержке Министерства связи и массовых коммуникаций РФ проводит третий ежегодный форум
«CNews Forum 2011: Информационные технологии завтра»
Информационная поддержка - Издательский дом «ФИНАНСЫ и КРЕДИТ»
Основные вопросы форума:
- тенденции развития ИКТ-отрасли в России и мире;
- векторы дальнейшего развития информатизации бизнеса и органов государственной власти в России;
- технологические тренды, которые будут определять эволюцию корпоративных ИТ-систем в ближайшие годы.
Отраслевые секции:
госсектор, банки, информационная безопасность, розница, облачные технологии.
За дополнительной информацией, а также по вопросам участия обращаться по телефонам: +7 (495) 363-11-57, 5078, 5077, 5035 либо e-mail: [email protected] Айвазов Армен, Серова Елена, Четвернин Алексей
www.forum.cnews.ru
