CC BY
77
И.А. Гехт,
д.м.н., профессор кафедр медицинского страхования и общественного здоровья и здравоохранения ИПО Самарского государственного медицинского университета, начальник Аналитического управления Территориального фонда ОМС Самарской области, заслуженный врач РФ, г. Самара, Россия, Geht@samtfoms.ru Г.Б. Артемьева,
к.м.н., доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения, организации сестринского дела с курсом социальной гигиены и организации здравоохранения ФПДО Рязанского государственного медицинского университета, директор Территориального фонда ОМС Рязанской области, г. Рязань, Россия, agb@rofoms.ryazan.ru
К ВОПРОСУ ОБ ЭКОНОМИЧЕСКОЙ МОТИВАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
УДК 614.2
Гехт И.А, Артемьева Г.Б. К вопросу об экономической мотивации деятельности медицинских работников в системе обязательного медицинского страхования (Самарский государственный медицинский университет, г. Самара, Россия; ТФОМС Рязанской области, г. Рязань, Россия)
Аннотация: Различные формы оплаты медицинской помощи, применяемые в сфере обязательного медицинского страхования, по-разному вызывают экономический интерес у сотрудников поликлиник и стационаров. Особенно это проявляется при внедрении подушевого финансирования с элементами фондодержания.
Ключевые слова: экономическая мотивация, подушевое финансирования, фондодержание.
Реформирование здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования (ОМС) подразумевает внедрение новых прогрессивных форм оплаты медицинской помощи, которые способствовали бы эффективному использованию ресурсов системы, связывали бы оплату труда медицинских работников с конечной целью их деятельности — улучшением состояния здоровья населения и повышали бы их экономическую заинтересованность в результатах своего труда.
В реальности не всегда интересы медицинского персонала и пациентов, а нередко и медицинских работников различных по условиям оказания медицинской помощи структур совпадают. Рассмотрим несколько ситуаций, связанных с организацией медицинской помощи в системе ОМС.
При оплате за фактически проведенные койко-дни в стационаре медицинскому персоналу становится выгодным удлинение сроков пребывания пациентов в отделении. При этом увеличение длительности лечения может быть связано с социальными причинами, с долечиванием пациентов, реабилитационными мероприятиями, длительным периодом диагностики и т.д. Каждый такой случай обходится страховой медицин-
И.А. Гехт, Г.Б. Артемьева, 2012 г.
енеджер №4
здравоохранения 3013
скои организации дороже, приводит к уменьшению оборота коИки, что сопровождается ростом очередности на плановую госпитализацию, а в итоге снижается доступность медицинскоИ помощи и растет недовольство населения. В этом случае негативные последствия могут предотвратить введение нормативов длительности лечения при различных нозологиях, соблюдение медицинских стандартов и постоянный контроль страховых медицинских организации.
При оплате за законченные случаи госпитализации персонал медицинской организации заинтересован в большом количестве случаев госпитализации, что влечет за собои опасность досрочнои выписки пациентов, не прошедших полностью курс лечения, с риском возникновения у них осложнении, рецидивов, обострении. Сдерживающим механизмом негативных последствии служат внедрение клинических стандартов и контроль страховых медицинских организации, по итогам которого определяется степень полноты возмещения понесенных медицин-скои организациеи затрат.
Более целесообразным, позволяющим увеличить оборот коИки, пролечить большее число пациентов и сократить очередь на плановую госпитализацию представляется способ оплаты за пролеченного пациента с дифференцированной стоимостью периодов лечения и представлением не одного, а трех счетов: за период интенсивного лечения; за долечивание; за реабилитацию. При этом самым дорогим будет являться период интенсивного лечения, а более дешевым — реабилитация. В этом случае медицинским работникам выгоднее работать с пациентами, которые требует интенсивного лечения, а на долечивание и реабилитацию переводить в дневные стационары или в поликлинику, причем при необходимости продолжать наблюдать выписанных больных и консультировать их.
При таком подходе увеличиваются финансовые поступления в медицинскую организа-
цию и, как следствие, растут доходы медицинских работников в связи с интенсификаци-еи труда, развивается стационарозамещаю-щая и реабилитационная помощь.
Как правило, роды оплачиваются за законченный случаИ, еще один счет выставляется при лечении новорожденного по поводу патологии. В соответствии с прейскурантом цен патологические роды стоят дороже, чем нормальные. Таким образом складывается парадоксальная ситуация, когда работники родильных отделении экономически могут быть больше заинтересованы в патологических родах. При анализе счетов, выставленных к оплате в страховые медицинские организации СамарскоИ области, 85-90% всех родов являются патологическими. Повышение мотивации медицинских работников можно обеспечить экономическим стимулированием достижения результата: нормальные роды, здоровые новорожденные, то есть нормальные роды должны стоить больше, чем патологические. Женские консультации в составе родильных домов позволят повысить ответственность медицинских работников за родоразрешение и ведение женщины в период беременности. При этом дать возможность работникам родильных подразделениИ и роддомов активно участвовать в ведении беременных.
Внедрение новых технологиИ, как правило, влечет за собоИ увеличение стоимости лечения. Например, переход на оперативные вмешательства лапароскопическим методом в СамарскоИ области почти удвоил стоимость лечения по поводу грыж, желчно-камен-ноИ болезни и т.д. Применение эндоскопических операциИ по показаниям значительно уменьшает сроки пребывания пациентов в стационарах, облегчает и удешевляет послеоперационныИ период, хотя и нуждается в дорогостоящеИ аппаратуре, одноразовых инструментах, расходных материалах. Ресурсообеспечение стационаров должно расти за счет сокращения длительности лечения и значительного увеличения оборота
№4 Менеджер
2012
здравоохранения
коики при совершенствовании медицинских технологиИ. А это возможно в подготовленных медицинских организациях, оснащенных медицинскоИ техникоИ, обеспеченных квалифицированными кадрами, имеющими возможность приобретать все большиИ опыт, и способных оказывать медицинскую помощь такого рода достаточному количеству пациентов, а не в «карликовых клиниках», где подобные операции производятся от случая к случаю.
До настоящего времени распространена практика дублирования целого ряда исследованиИ при направлении пациентов на плановую госпитализацию: диагностические исследования проводятся в поликлинике и те же исследования назначаются в стационаре. Это приводит не только к неэффективным затратам в здравоохранении вследствие избыточных и неоптимальных назначениИ, но и к увеличению стоимости законченного случая из-за значительного удлинения сроков госпитализации. В условиях оплаты медицинскоИ помощи по подушевому нормативу с фондо-держанием амбулаторно-поликлиническому учреждению, являющемуся держателем всех финансовых средств на медицинскую помощь прикрепленного населения, выгодно уменьшать количество внешних услуг, оплачиваемых за счет средств поликлиники, и оказывать эти услуги самостоятельно. Стационару, получающему оплату за законченныИ случаИ лечения, не выгодно дублирование исследованиИ в силу увеличения сроков лечения пациентов и снижения оборота коИки, а также в силу расходов на уже имеющиеся диагностические исследования. В этом случае сокращается возможность дополнительных доходов, обусловленных более эффективным использованием коечного фонда.
Отказ от дублирования исследовании и разделение их на те, что будут сделаны в поликлинике и в стационаре на догоспитальном этапе, позволит сократить расходы поликлиники на оплату внешних госпитальных услуг, а стационарам сократить сроки пребы-
вания пациентов и увеличить оборот коИки. В этом случае целесообразно проводить в поликлинике только те исследования, которые наверняка не будут повторяться в стационаре, остальные исследования следует проводить в стационаре, куда будет госпитализирован пациент, но до госпитализации. В этом случае стоимость госпитализации будет дешевле, что будет выгодно поликлинике, оплачи-вающеИ ее, и перекроет финансовые потери от оплаты за внешние лабораторные анализы и другие виды обследования. При этом сократятся сроки пребывания пациентов в стационаре и проявится экономическиИ эффект от увеличения оборота коИки с ростом числа пролеченных больных, а это будет уже выгодно сотрудникам стационаров.
По данным СамарскоИ области, до 75% пациентов госпитализируются в круглосуточные стационары по экстренным показаниям, причем эти госпитализации связаны не только с травмами или внезапно возникшими заболеваниями. Значительная часть их связана с обострением хронических заболеваниИ, возникновением рецидивов, осложнениИ и т.д. Нередко эти состояния являются результатом дефектов в работе поликлиник: необоснованная задержка пациентов на амбулаторном этапе, так как при фондодержании экономически не выгодны госпитализации, которые оплачиваются из средств фондодержателя. В то же время экстренные госпитализации являются более ресурсозатратными.
Оптимизации организации медицинскоИ помощи, эффективному распределению ресурсов ОМС может послужить более активное участие специалистов стационара (именно там сконцентрированы наиболее квалифицированные врачебные кадры) в лечении пациентов на амбулаторном этапе. Более деИственная консультативная помощь без существенных убытков для медицинских работников поликлиник должна дать положительные результаты. Экономия от того, что пациенты избегут стационарного лечения или будут госпитализированы своевременно и в
енеджер №4
здравоохранения 3013
более легком состоянии, должна будет превысить затраты на оплату консультаций.
Особенно сложная ситуация складывается с пациентами пожилого и старческого возраста: они экономически не выгодны как поликлиникам, так как чаще, чем лица трудоспособного возраста, требуют длительного лечения в стационаре, так и стационарам, так как пожилым больным требуются не только более длительное лечение, но и нередко индивидуальные посты, длительное долечивание и реабилитация до восстановления способности к самообслуживанию. Оптимальной формой оказания медицинской помощи пожилым пациентам с учетом интересов поликлиники и стационара представляется стационар на дому при условии организации ухода за больным, обеспечения регулярного наблюдения врачом, консультациями специалистов, доступности диагностических и реабилитационных мероприятий, бесплатного медикаментозного обеспечения.
На наш взгляд, распространение фондо-держания на отдельные виды и профили медицинской помощи не является эффективным. Неоптимальным является включение в фондодержание женских консультаций. В этом случае возникает конфликт интересов: с одной стороны, поликлиника-фондодержатель не заинтересована в увеличении объема внешних услуг, с другой стороны, например, беременность требует длительного наблюдения, своевременного обследования, на что должны быть затрачены немалые ресурсы. Оплата же родов за счет женских консультаций создает парадоксальную ситуацию, когда аборты выгоднее, чем роды.
О системе подушевого финансирования с фондодержанием уже не раз упоминалось. Дело осложняется тем, что до внедрения одноканального финансирования в тарифе амбулаторно-поликлинической помощи до 90% всей суммы составляют затраты на оплату труда. Это означает то, что при экономии в поликлинике львиная доля сэкономленных ресурсов может расходоваться на
выплату стимулирующих надбавок. То есть существует выраженная экономическая мотивация работников поликлиники в экономии финансовых ресурсов своего учреждения. И вот здесь теоретически желанной ситуацией может быть та, о которой поется в известной песне о Гражданской войне: « А еще тебе желаю, дорогой товарищ мой, если смерти, то мгновенной, если раны — небольшой». Действительно, как не кощунственно это звучит, смерть хронического больного вне лечебного учреждения поликлинике часто экономически выгоднее, чем его лечение.
Например, при смерти на дому больного с инфарктом миокарда поликлиника теряет в год до 3-х тысяч рублей. Если больного госпитализировать, и он умирает в стационаре, убытки поликлиники составят около 10 тысяч рублей. Но если больной выписывается выздоровевшим, оплатить придется не менее 22 тысяч рублей, а если учесть необходимость наблюдения, консультаций, повторных госпитализаций, то затраты поликлиники составят в год не менее 40 тысяч рублей. Та же ситуация и при других нозологических хронических формах. Конечно, это теоретические, пока, к счастью, далекие от жизни рассуждения, но все же очень опасно, когда врачам, получающим мизерную зарплату, говорят, что он будет получать больше, если у него с участка будет меньше госпитализаций. Ситуацию может исправить система весомых штрафных санкций, накладываемых страховыми медицинскими организациями при задержке с госпитализаций, смертности на дому, обусловленной отказом от госпитализации, и т.д.
В то же время подушевой метод финансирования с фондодержанием может успешно применяться при амбулаторной стоматологической помощи. Интерес врача-стоматолога качественно санировать своих пациентов, проводить профилактическую работу, эффективно лечить при обращениях за помощью заключается в том, что при снижении нагрузки у него за счет хорошей работы он сможет
№4 Менеджер
2012
здравоохранения
дополнительно зарабатывать деньги, принимая пациентов с других участков, не закрепленных у него, на платноИ основе и получать дополнительныИ доход.
Врачам поликлиники, связанных договорами на обслуживание с другими медицинскими организациями, и при фондодержании становится невыгодным выявлять на ранних стадиях больных с туберкулезом и онкологическими заболеваниями, так как поликлиники вынуждены оплачивать из своих средств консультации в диспансерах, диагностические исследования и т.д. Выявление больных во время профилактических осмотров и диспансеризации диктует необходимость их дополнительного обследования и направления на лечение, что обусловливает рост внешних услуг. Эта ситуация требует выведения из фондо-держания дорогостоящих профилеИ медицин-скоИ помощи, особенно тех, на которые не может повлиять поликлиническое звено, а также стимулирования экономическоИ заинтересованности медицинских работников в раннем выявлении заболеваниИ путем увеличения стимулирующих выплат за достигнутые результаты.
Следует приветствовать организацию при поликлиниках пунктов неотложноИ помощи, но при этом следует избежать организацию оплаты этих подразделении по числу обслуженных вызовов. Это создаст ситуацию, когда чем больше таких вызовов, тем будет выгоднее поликлинике. Но ведь известно, что большая часть неотложноИ помощи обусловлена не внезапно возникшими болезнями, а осложнениями и обострениями хронических заболеваниИ, и очень часто это вызвано дефектами в организации медицинскоИ помощи и непосредственного обследования и лечения. В таких случаях будет поощряться невысокиИ уровень качества амбулаторно-поликлиническоИ помощи. Думается, что пункты неотложноИ помощи должны стать структуроИ поликлиники и финансироваться по смете из подушевого норматива на прикрепленное население.
По нашему мнению, большую роль могла бы сыграть система взаимоконтроля за работоИ поликлиники и стационара. Один из вариантов — визирование счетов стационара заказчиками услуг и фондодержателями (поликлиниками) до того, как счета попадают в страховую медицинскую организацию. Может себя оправдать и внедрение системы обратноИ связи, которая должна осуществляться с помощью специальных талонов, заполняемых по поводу дефектов поликлиники в стационарах, и наоборот, дефектов стационаров в поликлиниках.
Внедрение одноканального финансирования с полным наполнением тарифа в системе ОМС дает возможность оплачивать различные направления затрат, относящиеся к содержанию медицинских учреждении, в зависимости от выполненных объемов с учетом длительности пребывания пациентов в стационаре. Планируется, что при фиксиро-ванноИ сумме, переданноИ на эти цели из бюджета субъекта РФ, и формировании определенного резерва медицинским работникам будет экономически выгодно выполнять планы объемов медицинскоИ помощи и экономить тепло, электроэнергию, воду и т.д. при условии, что эти сэкономленные средства будут направлены в том числе и на стимулирующие выплаты. Если же оплачивать содержание медицинских учреждениИ ежемесячно в размере 1/12 от годовоИ суммы, не разрешая использовать сэкономленные средства на другие направления, в том числе и стимулирующие выплаты сотрудникам, то заинтересованности в экономии мы не добьемся.
Вопрос о платных медицинских услугах очень не простои. Не ставя целью проведения глубокого анализа проблемы, коснемся лишь одноИ ее стороны. Большинство государственных и муниципальных медицинских организациИ оказывает платные медицинские услуги, но очень часто эти услуги связаны не с внедрением новых современных технологиИ, а с созданием более комфортных условиИ пребывания пациентов. Выражена эконо-
енеджер №4
здравоохранения 3013
мическая мотивация не внедрять новые технологии, современные методы диагностики и лечения, а улучшать условия пребывания. На наш взгляд, медицинские работники должны получать доплату за платные услуги пациентам, только за дополнительный объем работы, применение новых медицинских технологий, совершенствование процесса оказания медицинской помощи.
Мы рассмотрели несколько ситуаций, связанных с организацией оплаты медицинской помощи в системе ОМС. Вопросы экономической мотивации медицинских работников ими не исчерпываются. Проблема стоит шире: как материально заинтересовать
медицинских работников в том, чтобы снижалась смертность населения, его инвалидиза-ция, заболеваемость с временной утратой трудоспособности. Именно в улучшении показателей, характеризующих состояние здоровья населения, медики должны видеть свое основное предназначение и возможность получения достойного вознаграждения, несмотря на то, что роль здравоохранения в охране здоровья населения не главная, а возможности весьма ограничены. И все же экономическая мотивация медицинских работников в достижении результата может заметно изменить ситуацию в сохранении и укреплении здоровья населения России.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гехт И.А, Артемьева Г.Б. О применении различных способов оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования//Экономика здравоохранения. - 2010. - № 11-12. - С. 34-39.
2. Исакова Л.Е, Шейман И.М. Оплата медицинской помощи в условиях медицинского страхования. Зарубежный опыт и практические рекомендации//Реформы здравоохранения. — 1993. — №2. — 105 с.
3. Медицинское страхование: проблемы и перспективы. — Самара, 2008. — 300 с.
4. Семенов В.Ю. Способы оплаты медицинских услуг//Главный врач. — 2007. — №4. — С. 65-87.
UDC 614.2
Geht I.A., Artemieva G.B. Regarding the question of economic motivation of medical personnel's operation in the system of compulsory medical insurance (Samara State Medical University, Samara, Russia; TFOMS of Ryazan region, Ryazan, Russia)
Annotation: Various forms of payment for health care, used in the field of compulsory medical insurance, revokedifferentlyeconomicinterestamongemployeesofclinicsandhospitals. Especially it is manifested while implementing per capita funding with the elements of fund holding. Keywords: economic motivation, per capita funding, fundholding.
№4 Менеджер
3012 здравоохранения /
