CC BY
24
УДК 616.833.2-036.82-08
Л.А. Дзяк, О. О. Шульга
https://doi.org/rn.26641/2307-0404.2020.L200396
КОНЦЕПЦ1Я КОМПЛЕКСНО? ТЕРАПП У В1ДНОВНОМУ Л1КУВАНН1 ДИСКОГЕННИХ ПОПЕРЕКОВО-КРИЖОВИХ РАДИКУЛОПАТ1Й
ДЗ «Днтропетровсъка медична академiя МОЗ УкраИни»
кафедра нервових хвороб та нейрохiрургii ФПО
(зав. - член-кор. НАМН Украти, д. мед. н.,проф. Л.А. Дзяк)
вул. В. Вернадсъкого, 9, Днтро, 49044, Украша
SE «Dnipropetrovsk medical academy of Health Ministry of Ukraine»
Department of nervous diseases and neurosurgery
V. Vernadsky str., 9, Dnipro, 49044, Ukraine
e-mail: ashulga87@gmail.com
Цитування: Медичш перспективы. 2020. Т. 25, № 1. С. 32-44
Cited: Medicniperspektivi. 2020;25(1):32-44
Ключовi слова: радикулопатiя, дискогенна радикулопатiя, стеноз, юльюсне сенсорне тестування Ключевые слова: радикулопатия, дискогенная радикулопатия, стеноз, количественное сенсорное тестирование
Key words: radiculopathy, discogenic radiculopathy, stenosis, quantitative sensory testing
Реферат. Концепция комплексного лечения в восстановительном лечении дискогенных пояснично-крестцовых радикулопатий. Дзяк Л.А., Шульга А.А. В настоящее время лечение острых пояснично-крестцовых радикулопатий (ПКР) является актуальной проблемой в связи с частой хронизацией болевого синдрома, отсутствием единого методического подхода к лечебным рекомендациям с учетом патоморфо-логических характеристик компремированного корешка. Цель работы - разработка концепции комплексного этиопатогенетического лечения острых ПКР. Было обследовано 100 пациентов, которые были разбиты на две группы (основная - 45 человек, контрольная - 55 человек). Каждая группа была разделена на подгруппы в зависимости от получаемого лечения (базового и комплексного). Базовая терапия включала медикаментозное лечение согласно Европейским и Американским рекомендациям. Комплексное лечение состояло из сочетания базовой терапии и вибротракционной постизометрической миорелаксации (ПИМР) с биомеханической стимуляцией мышц паравертебрального корсета. Контроль эффективности проведенного лечения оценивали на основании анализа неврологического и нейроортопедического статуса, выраженности болевого синдрома с помощью 5-балльной вербальной шкалы, опросника PainDETECT, индекса мышечного синдрома, а также количественного сенсорного тестирования. Этапы исследования были выбраны с учетом патоморфо-логических стадий заболевания: 1-7 сутки и 30 сутки. При анализе результатов ИФА к IgG на урогенитальные инфекции у 46,7% пациентов основной группы и у 47,3% - контрольной были выявлены урогенитальные хронические инфекции, при этом в основной группе более часто встречалась уреаплазменно - микоплазменная инфекция, а у больных контрольной группы - хламидийная инфицированность. При включении в лечение антибактериальных препаратов определялся наиболее выраженный регресс болевого синдрома. Установлено, что использование вибротракционной постизометрической релаксации с биомеханической стимуляцией паравертебральных мышц в сочетании с использованием базовой терапии направлено на быстрое снятие рефлекторной мышечно-тонической и компрессионной симптоматики в течение 10-14 дней (p<0,05) и дальнейшее использование нейротропной терапии приводило не только к стойкому аналгетическому эффекту, но и способствовало улучшению биомеханических показателей позвоночника (p<0,05), положительно влияя на двигательную активность.
Abstract. Concept of a complex therapy in restorative treatment of discogenic lumbosacral radiculopathies. Dzyak L.A., Shulga O.O. Currently, the treatment of lumbosacral radiculopathy (LSR) is an urgent problem due to the frequent chronic pain syndrome, the lack of a unified methodological approach to the recommendations, taking into account the pathological characteristics of the compressed root. The purpose of the work is the development of the concept of a comprehensive etiopathogenetic treatment of acute lumbosacral radiculopathy. 100 patients, divided into two groups were examined (the main - 45 people, the control - 55 people). Each group was divided into subgroups depending on the treatment received (basic and complex). Basic therapy included treatment according to European and American recommendations. Complex treatment consisted of a combination of basic therapy and vibrotraction postisometric muscle relaxation (PIMR) with biomechanical stimulation of the paravertebral muscles. Treatment control was based on the analysis of the neurological and neuroorthopaedic status, severity of a pain syndrome using a 5-point verbal scale, PainDETECT questionnaire, the muscle syndrome index, as well as quantative sensory testing.
The stages of the study were chosen taking into account the pathological stages of the disease: 1-7 days and 30 days. When analyzing the results of ELISA to IgG for urogenital infections in 46.7% ofpatients of the main group and 47.3% of the control, urogenital chronic infections were detected, while in the main group mycoplasmic and ureaplasmic infections were more common, and in the control group patients mostly had chlamydial infection. When antibacterial drugs were included in the treatment, the most pronounced regression of the pain syndrome was determined. Thus, it was found that the use of vibrotractional postisometric relaxation with biomechanical stimulation of the paravertebral muscles in combination with the use of NSAIDs is aimed at quickly removing the muscular-tonic and compression symtoms during 10-14 days (p<0.05), and the further use of neurotropic therapy led not only to a persistent analgesic effect, but also contributed to the improvement of the biomechanical indicators of the spine (p<0.05), positively affecting the motor activity.
У CTpyKTypi патологи периферично! нервово! системи дискогенш попереково-крижовi радику-лопати (ПКР) посщають провщне мюце i станов-лять 65-70% [1, 2, 4]. Це друга за частотою шсля рестраторних захворювань причина звернень до лшаря та третя за частотою причина госшта-лiзацil [3]. Медико-сощальна значущють ще! проблеми зумовлена i великими економiчними втратами, пов'язаними з тимчасовою непра-цездатнютю хворих [6]. Близько 30% перед-часних випадюв виходу на пенсда з швалщност пов'язано з дискогенними ПКР [10, 11].
Розвитку дегенеративно-дистрофiчних про-цешв у мiжхребцевих дисках сприяе, ^м спадково! схильност i несприятливих умов статико-динамiчного навантаження на хребет, наявшсть в органiзмi внутршньокл^инних шфекцш, тропних до хрящово! тканини [14, 15]. Так, в останш роки з'являеться все бшьше робгт, присвячених ролi урогештальних шфекцш у деструктивних процесах дегенеративного характеру в хребетно-рухових сегментах (ХРС), що призводять до ПКР [14, 15]. У 2016 рощ Вепуатт R.M. опублшував даш, за якими в матерiалах, отриманих шд час оперативних втручань мiжхребцевих гриж, у 46% випадкiв були виявлеш культури анаеробних пропiонових бактерш, якi були причиною розвитку запалення в хребцях i дисках [13].
Тривалий час уважалося, що при спондило-артропапях запалення в суглобах мае стериль-ний характер, однак при застосуванш сучасних методiв дiагностики були виявленi елементарнi тiльця i нyклеlновi кислоти Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum i Mycoplasma hominis у синовiальнiй рiдинi i периарти-кулярних тканинах. У дослiдженнi P.Kumar [14] було встановлено, що в пащеш!в, у яких не виявляли Chlamydia trachomatis в урогештальних зс^бках, вишвали збудника iз синовiальноl тканини. Автор виявив, що Chlamydia trachomatis може розмножуватися в тканинах суглобового хряща. На цей час доведено, що артрозо-артрити, викликаш урогенгтальними шфекщями, при-скорюють дегенеративнi змiни в мiжхребцевих
суглобах, призводячи до перевантаження мiж-хребцевого диска, в результат чого формуеться грижове випинання.
При залученш спинномозкових корiнцiв у процес виникае сегментарна iмульсацiя, що запускае регiонарнi м'язово-тонiчнi синдроми, вiдбуваеться порушення статико-динамiчноl функцп хребта, виникають чутлив^ руховi розлади i больовий синдром [7, 8, 12].
У механiзмi розвитку больового синдрому при попереково-крижових радикулопатиях при-сутнiй як ноцицептивний компонент, що виникае в результат подразнення ноцицепторов у зов-шшшх шарах пошкодженого диска й оточуючих його тканинах (твердо! мозково! оболонки, м'язово! тканини), так i нейропатичний, який пов'язаний з пошкодженням та iритацiею нерво-вих волокон компримованого коршця внаслiдок асептичного запалення, набряку, шеми, аксо-нально-демiелiнезуючих процесiв [4].
Крiм ноцицептивного i нейропатичного компонент болю при ПКР багато дослщниюв видiляють i психогенну складову [20].
Лiкування попереково-крижових радикуло-патiй е досить важкою проблемою, що зумов-лено, у першу чергу, вираженютю больового синдрому з подальшою можливою хронiзацiею, резистентнiстю до звичайних анальгетикiв i вiдсутнiстю единого методичного шдходу до рекомендацiй з урахуванням патофiзiологiчних характеристик компремованого коршця [8].
Мета дослщження - розробка концепци комплексного етюпатогенетичного лiкування гострих попереково-крижових радiкулопатiй.
МАТЕР1АЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛ1ДЖЕНЬ
У дослщження включено 100 пацiентiв у вщ вiд 20 до 70 роюв з гостро виниклими попереко-во-крижовими радикулопапями, зумовленими вертеброгенною патологiею, верифшованими за даними КТ. Розподiл хворих за вшом проводився вiдповiдно до критерпв ВООЗ. Виявлено, що в основнш групi бiльшу частину пащеш!в склали особи у вiцi вщ 40 до 69 рок1в, а в контрольнш - вiд 30 до 59 роюв, тобто особи найбшьш працездат-ного вiку. У проведеному дослiдженнi достовiрних
20/ Том XXV/1
33
гендерних вщмшностей у клшчних групах вияв-лено не було, за винятком контрольно! групи oci6 у вщ 50-60 рокiв, де кшьюсть жiнок була в 2,5 рази бшьше.
Пацieнти були рандомiзованi на двi групи. Основну групу склали 45 осiб, у яких попере-ково-крижова радикулопатiя була зумовлена дискогенною патологieю в поeднаннi 3i стено-зуючим процесом у хребетному канат i (або) в
латеральних отворах. Контрольну групу склали 55 ошб, у яких попереково-крижова радшуло-патiя розвинулася на тлi тшьки патологи мiжхребцевого диска на рiвнi одного хребетно-рухового сегмента.
З урахуванням поставлено! мети обстежуваш були розподiленi на двi пiдгрупи залежно вiд одер-жувано! терапп (базова та комплексна) (табл. 1).
Таблиця 1
Розподш хворих у кл1шчних групах з урахуванням одержуваного лжування
Група Основна група ( n= 45) Контрольна група (n=55)
Отримана терапии базова тератя комплексна тератя базова тератя комплексна тератя
Юльюсть пащснтш 20 25 30 25
Базова терашя включала медикаментозне лiкування зпдно з Свропейськими й Амери-канськими рекомендащями щодо лiкування болю в спиш [16, 17, 19] (нестеро!дш протизапальнi засоби та мiорелаксанти), тривалють прийому яких залежала вiд вираженосп клiнiчно! симптоматики. Комплексне лiкування склада-лося з поеднання базово! терапи та вiбротрак-цiйно! постiзометрично! мюрелаксаци (П1МР) з бiомеханiчною стимуляцiею паравертебральних м'язiв (10 днiв). В обох шдгрупах у подальшому призначалась нейротропна терашя, яка включала вгамши групи В та антихолшестеразш засоби. При наявносн iнфекцiй, тропних до хрящово! тканини, хворим призначалась антибютико-тератя.
1з 45 пацiентiв основно! групи базову терашю отримували 20 осiб (44,4%), а в 25 (55,6%) на rai базово! терапи застосовували вiбротракцiйну постiзометричну мiорелаксацiю (П1МР) з бюме-ханiчною стимуляцiею м'язiв паравертебрально! групи [9, 10, 11]. У контрольнш групi 30 пацiентiв (54,5%) отримували базову терашю i 25 (45,5%) - базову з доповненням вiбротракцiйною постiзометричною мiорелаксацiею. Дослiджуванi зверталися за медичною допомогою на 1-7 добу захворювання, тобто в стади продуктивного запалення. Критерiями виключення була сома-тична патологiя i виражений когштивний дефiцит. Усi пацiенти, включеш в дослiдження, пiдписали iнформовану згоду. Основними дiагностичними критерiями компресiйних ради-кулопатiй були: наявнiсть вертебрального синдрому; чутливi порушення в сегментi ураже-
ного корiнця; рефлекторнi порушення; даш нейровiзуалiзацiйно! оцiнки ураженого хребетно-рухового сегмента.
Етапи дослщження були визначенi з урахуванням патоморфолопчних стадiй захворювання: 1-7 доба та 30 доба [4].
Дослщження в запланованому режимi закш-чили всi пацiенти. Контроль ефективносн прове-деного лiкування оцiнювали на пiдставi аналiзу неврологiчного статусу, а також вираженосп больового синдрому з використанням 5-бально! вербально! шкали [17], для ощнки динамiки нейропатичного компонента болю використо-вували опитувальник PainDetect [20]. Статико-динамiчна функщя хребта визначалася показ-никами, що характеризують обсяг рухiв у попереково-крижовому вщдш, отриманими при проведеннi тесту Шобера, функцп розгинання, латерофлексп i ротацп. Динамiка змiн м'язово-тошчного синдрому виявлялася з використанням шдексу м'язового синдрому (1МС) .3 метою уточнення динамiки сенсорних порушень методом кшьюсного сенсорного тестування про-водилося вивчення стану ноцирецепторiв ^ель нiзованих волокон типу А-ß, А-5 та немiелiнi-зованих волокон С-типу) на апаратi Neurometer NS3000 (Neurotron Inc., USA). Для дiагностики урогештальних iнфекцiй застосовувався метод iмуноферментного аналiзу (1ФА) до IgG з визна-ченням моноклональних антитiл до поверхневих антигешв на наявнiсть Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis i Trichomonas vaginalis.
Статистичну обробку результатв проводили за допомогою Microsoft® Excel i програмного продукту STATISTICA for Windows 6.1 (Microsoft®). Для статистично1 обробки мате-рiалiв дослiдження використовували кореляцш-ний аналiз з розрахунком коефiцieнтiв рангово! кореляци Спiрмена (rs) нелiнiйноï багатови-мiрноï оцiнки зв'язкiв i лiнiйний регресшний аналiз з розрахунком множинного коефщента кореляцiï (R) i коефiцieнта детермшаци (R2) [5].
РЕЗУЛЬТАТИ ТА ÏX ОБГОВОРЕННЯ
При оцiнцi динамiки штенсивност болю у видiлених клiнiчних групах з використанням 5-бальноï вербальноï шкали в результатi лiкування встановлено, що стушнь iнтенсивностi болю змшювалася не тiльки залежно вiд тривалосп лшу-вання, але й вщ застосовуваних методiв як в основ-нш, так i в контрольнш групi (р<0,05) (рис. 1 i 2).
Базова терапии до Базова терапии тсля Комплексна тератя до Комплексна тератя пiсле
лшування* лшування* л1кування л1кування
□ Дуже сильний бiль □ Сильний бiль □ Hill. середньо!" iнтенсивностi
□ Слабкий бшь □ Вiдсутнiсть болю
Приттка. * - р <0,05 по вщношенню до показникiв пiдгрупи, що приймае комплексне лiкування.
Рис. 1. Динамша iнтенсивностi больового синдрому за 5-бальною вербальною шкалою в пащенив основно'1 групи на тлi лжування
Базова терапiя до Базова тератя тсля Комплексна тератя до Комплексна тератя тсля
лшування* лшування* лшування лшування
□ Дуже сильний бшь □ Сильний бiль □ Б1ль середньо!" iнтенсивностi
В Слабкий бшь Е! Вiдсутнiсть болю
Примiтка. * - р <0,05 по вщношенню до показниюв шдгрупи, що приймае комплексне лшування.
Рис. 2. Динамша штенсивност! больового синдрому за 5-бальною вербальною шкалою в пащен^в контрольно'1 групи на тлi лiкування (р<0,05)
20/ Том XXV/1
35
Так, у пацентв основно! групи до початку базового лшування (п=20) дуже сильний бiль верифшувався в 60% випадкiв, сильний бшь - у 25%, бiль середньо! iнтенсивностi - у 15%. У результат проведеного лшування вiдзначалася достовiрна позитивна динамiка (р<0,05): дуже сильний бшь вщзначався в 10% випадюв, сильний бiль - у 30%, бшь середньо! штен-сивностi - у 15%, слабкий бшь - у 25% i в 20% випадюв бшь не визначався. Дещо iншi результати були отриманi в основнш групi в пацieнтiв, яю отримували базову терапiю в поеднанш з вiбротракцiйною постiзометричною мiорелаксацieю паравертебральних м'язiв (п=25). До початку лшування дуже сильний бiль визначався в 64% випадюв, сильний бiль - у 24%, бшь середньо! штенсивносп - у 12%. Пюля проведеного комплексного лшування вщзна-чалася позитивна динамша iнтенсивностi болю в пащенпв цiе!' групи: сильний бiль виявлявся у 8%, бiль середньо! штенсивносп - у 16%, слабкий бшь - у 24%, а вщсутнють болю - у 52% випадюв.
У пащенпв контрольно! групи, яю отримували тiльки базову тератю (п=30), до початку !! прийому дуже сильний бшь виявлявся в 23,3% випадюв, сильний бшь - у 60%, бшь середньо!
штенсивносп - у 13,3%, слабкий бшь - у 3,3%. Пюля проведеного лшування вщзначалася досто-вiрна (р<0,05) позитивна динамша. Так, сильний бшь спостернався в 16,7% пацiентiв, бшь середньо! штенсивносп - у 43,3%, слабкий бшь - у 26,7%, вщсутнють болю - у 13,3%. У шдгруш, де застосовувалося комплексне лшу-вання (п=25), результати вiдрiзнялися вiд групи, в якiй пащенти отримували тiльки базову терапiю. Так, до початку проведення лiкування дуже сильний бшь було верифшовано в 72% випадюв, сильний бшь - у 12%, бшь середньо! ^енсивносп - у 12%, а слабкий бшь - у 4%. Пюля заюнчення проведеного лшування було виявлено достовiрне (р<0,05) зменшення штенсивносп болю: бiль середньо! iнтенсивностi вщзначався у 8% випадкiв, слабкий бшь - у 16%, а вщсутнють болю - у 76%.
При ощнщ динамши вираженостi нейро-патичного компонента болю з використанням опитувальника PainDETECT (рис. 3 i 4) до лшу-вання в обох групах достовiрних вiдмiнностей виявлено не було (р>0,05), проте на тлi комплексного лiкування в обох групах вщзначалася достовiрна (р<0,05) позитивна динамша з рiзноспрямованiстю показникiв.
Базова терапии до лжування*
Базова тератя м1с.ш лжування*
Комплексна терамiя до лжування
Комплексна терамiя м^сля лжування
15
25
20
12
10
16
16
20
45
35
60
72
64
20 30
40
50
60
70
80
% пащентш
5 Нейроматичний компонент болю □ Невизначений результат □ Нейроматичний бiль ма.юимовфнии
Примiтка. * - р <0,05 по вщношенню до показниюв шдгрупи, що приймае комплексне лшування.
Рис. 3. Динамша вираженост1 нейропатичного компонента болю за результатами анал1зу опитувальника PainDETECT в основн1й груп1 на етапах л1кування
0
Базова тератя до лшування
Базова тератя тсля лшування
Комплексна тератя до лшування
Комплексна тератя тсля лшування
6,7
13,3
16,7
23,3
16
12
20
60
64
76
80
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
% пащенпв
8
□ Нейропатичний компонент □ Невизначений результат □ Нейропатичний бшь ма.юммошриим
Приттка. * - р <0,05 по вщношенню до показниюв пiдгрупи, що приймае комплексне лжування.
Рис. 4. Динам1ка вираженост1 нейропатичного компонента болю за результатами анал1зу опитувальника PainDETECT у пащент1в контрольно! групи на етапах лшування
Так, у пащенпв основно! групи до початку базового лшування наявшсть нейропатичного болю визначалась у 60% випадюв, до заюнчення терапи нейропатичний компонент болю про-довжував рееструватися ще в 35% пащенпв, тобто вщсутшсть регреси цього болю спосте-рпалася в бшьшосп дослщжуваних. А при шдключенш до базово! терапи в1бротракцшно! П1МР з бюмеханчною стимуляцею м'яз1в, що входять до складу ураженого ХРС, практично з перших дшв вщзначалася ютотна позитивна динамша. До юнця лшування бшь у ногах зменшувався бшьше шж у 4 рази (з 72% випадюв до лшування до 20% - тсля), при цьому у вс1х 20% випадюв бшь був значно меншо! штенсивносп. Аналопчн змши виявлеш в контрольнш груш. Так, у 80% випадюв реестру-вався нейропатичний бшь, який до юнця базово! терапи становив лише 23,3%. А в шдгруш, що приймала комплексне лшування, нейропатичний бшь регресував значно швидше, шж у шдгруш з базовою терашею. Так, з 76% випадюв до початку лшування на момент заюнчення терапи нейропатичний компонент болю зберпався тшьки в 12% випадюв { у вс1х пащенпв цей бшь був незначним за ¡нтенсившстю, а в 64% випадюв - був вщсутшм.
На тл1 проведеного лшування в пащенпв обох груп вщзначалася позитивна динамша в статико-динам1чнш функцп хребта (табл. 2).
Так, у пащенпв обох клшчних груп вщзна-чалося виражене порушення статики та динамши хребта при проведенн тесту Шобера до початку лшування. В основнш груш на тл1 базово! терапи виявлялося збшьшення обсягу рух1в в 1,8 раза, у той час, як на тл1 комплексного лшування -бшьше шж у 2 рази (р<0,05). У пащенпв контрольно! групи вщзначалася нормал1защя обсягу рух1в на тл1 базово! 1 комплексно! терапи р1вною м1рою (р<0,05) до 30 дня лшування.
При ощнюванш функцп розгинання в пащенпв обох клшчних груп до початку проведення лшування вщзначалося виражене порушення статико-динам1чно! функцп. На тл1 проведеного лшування (базове, комплексне) в основнш груш виявлялося достов1рне збшьшення кута розгинання в 1,5 рази (р<0,05). У контрольнш груш також вщзначалася позитивна динамша, але бшьш суттево значущою вона була на тл комплексно! терапи (збшьшення кута розгинання в 2,5 рази) (р<0,05).
Ощнюючи ротацшний компонент статико-динам1чно! функцп хребта, було виявлено, що в обох групах ампттуда була значно менше норми до початку лшування (р<0,05). Так, в основнш груш на тл1 базово! терапи вщзначалося досто-в1рне збшьшення кута ротаци, а тсля проведеного комплексного лшування кут наближався до показниюв нормальних значень (36,4±2,5).
20/ Том XXV/1
37
У контрольнш груш бшьш значуща динамша найбiльш виражена позитивна динамша статико-вiдзначалася також на тлi комплексного лiку- динамiчних порушень хребта вщзначалася в вання (38,7±3,0). Таким чином, стан пацiентiв пащентв обох груп, якi отримували комплексну через 30 дшв пiсля початку терапи показав, що терапiю.
Таблиця 2
Динамика стану статико-динам1чнот функцн хребта в кл1н1чних грумах на тл1 мроведенот терамн при динам1чному смостереженш (М±т)
Динамжа стану Основна група Контрольна група
статико-динам1чно1 базова терапии комплексна терап1я базова терап1я комплексна тератя
функци хребта до лшування* п1сля лшування* до лшування п1сля л1кування до лшування* п1сля лшування* до лшування шсля л1кування
Тест Шобера (см) 2,3±0,7 4,3±0,7 2,2±0,5 4,5±0,6 2,8±0,7 4,4±0,7 3,1±0,7 4,6±0,5
Розгинання (у градусах) 15,5±2,3 20,5±3,2 16,2±1,5 24,5±1,5 16,8±2,2 25,2±2,1 17,8±1,2 26,6± 1,6
Латерофлекс1я (у градусах) 8,5±2,1 15,9±2,5 9,7±1,7 19,6±2,4 8,7±1,9 17,2±1,0 9,5±1,8 16,8±2,1
Ротащя (у градусах) 19,7±1,5 30,1±2,6 21,9±2,1 36,4±2,5 21,5±2,9 31,5± 3,3 22,5± 2,4 38,7± 3,0
1МС 12,8±1,9 5,1±1,3 12,2±1,2 3,3±0,8 11,4±1,5 4,3±0,8 12,2±1,5 3,3± 0,7
(бали)
Прим1тка. *- вщмшност достовiрнi (р <0,05) nopiB^HO з групою, що приймае комплексне лжування.
До початку Tepanii' стутнь виpаженoстi м'язово-тошчного синдрому, що ощнювався за показниками iндeксу м'язового синдрому (1МС), визначався як "тяжкий" у пащенпв обох груп. Але шсля проведення базово' терапп в основнш гpупi визначався досить суттевий регрес вираженост м'язoвo-тoнiчнoгo синдрому, який наближався до легкого ступеня (5,1±1,3), у той час як при застосуванш комплексного лшування 1МС мав саме мшмальне значення (3,3±0,8). У контрольнш груш виражешсть м'язово-тошч-ного синдрому також регресувала до показниюв норми: на rai базового лiкувaння до 4,3±0,8, та нaйбiльш суттевi результати отримаш пiсля проведено' комплексно' терапй (3,3±0,7). Таким чином, м'язoвo-тoнiчний синдром регресував значно швидше (на 64,7%) у пащенпв як основно', так i контрольно' груп при приеднанш до базово' терапи вiбpoтpaкцiйнoi П1МР з бюмеха-нiчнoю стимулящею м'язiв ураженого ПДС.
При ощнщ динaмiки сенсорних порушень (рис. 5-10) методом юльюсного сенсорного тестування (КСТ) до початку лшування при пороговш вeличинi стимуляци чутливi змiни в контрольнш груш мали гшерестетичний характер, при цьому тоню нeмiелiнiзoвaнi С-во-
локна у функцiональному планi страждали найменше (6,2±1,8 у пацiентiв, яю отримували комплексне лiкування i 5,9±2,3 - у пащентв з базовою терапiею). В основнiй групi сенсорш змiни вказували на гiпестезiю i при цьому вiдповiдь на подразнення з боку С-волокон також була мшмальною (13,9±2,1 у пацiентiв iз застосуванням комплексного лiкування i 14,2±2,4 -iз застосуванням базового лiкування). Найбiльш вираженi гiпестетiчнi змiни в основнш груш вщзначалися при подразненш Ар- та А5-воло-кон. При ощнюванш функцiонування Ар- i А5-аферентiв у пацiентiв основно! групи спосте-рiгалося найбiльш iстотне полшшення невраль-но! провiдностi при проведенш комплексно! терапй. Так, до завершального етапу дослщжен-ня при ощнщ провщносп по Ар-волокнам на тлi базово! терапi! показник становив 14,1±2,7, а при комплексному лiкуваннi - 13,2±2,0. Аналогiчнi змiни спостерiгалися при ощнщ провщносп i по А5-волокнам (12,9±3,5 та 12,5±2,4 вiдповiдно). У контрольнш груш вщновлення провiдностi по дослщжуваним волокнам також мало тенденщю до полiпшення всiх показникiв, при цьому най-бiльш значущими вони були у хворих з комплексною терашею.
20
19
s
M е 18
т
с е 17
=
U 16
15
14
13
12
а м 11
p о 10
И 9
8
7
6
в 5
ез т 4
ес 3
= 2
'С
1
0
17,2
: 17,7
14,1
: 13,2
Aß-волокна до лшування* □ Базова теpапiя
Aß-волокна тсле лшування □ Комплексна теpапiя
Пpимiтка. * - р <0,05 пор1вняно з групою, що приймяе комплекене лiкyвaння Рис. 5. Динамжа сенсоpних поpyшень в Aß-волокнах за даними КСТ в основнш ^уш на тл1 л1кування
20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7
4,4
: : 4,8 : : :
4,8
8,9
Aß-волокна до лшування* □ Базова теpапiя
Aß-волокна тсле лшування □ Комплексна теpапiя
Пpимiтка. * - р <0,05 порiвняно з групою, що приймяе компле^^ л^вян^.
Рис. 6. Динамша сенсоpних поpyшень в Aß-волокнах за даними КСТ у кон^ольнй 1рут на тл1 лiкyвання
6
20/ Том XXV/1
39
я S л о
CÖ
20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
17,1
: 16,4:;:
12,9 12,5 : i :
Аб-волокна до лшування* Аб-волокна тсля лшування □ Базова тератя □ Коплексна терапии
Прим1тка. * - р <0,05 nopÎB^HO з групою, що приймае комплексне лжування.
Рис. 7. Динамжа сенсорних порушень в Аб-волокнах за даними КСТ в основнш rpyni на тл1 лiкування
20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
: : : 7,8 : : :
6
4,3 : : 4,1
Аб-волокна до лшування* □ Базова тератя
Аб-волокна тсля лшування □ Комплексна тератя
Прим1тка. * - р <0,05 nopÎB^HO з групою, що приймае комплексне лжування.
Рис. 8. Динам1ка сенсорних порушень в Аб-волокнах за даними КСТ у контрольнш груш на тл1 л1кування
20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
14,2
: : 13,9:
12,8
10,8
С-волокна до л1кування* С-волокна п1сля л1кування
□ Базова терапии □ Комплексна терап1я
Прим1тка. * - р <0,05 порiвняно з групою, що приймае комплексне лжування
Рис. 9. Динам1ка сенсорних порушень у С-волокнах за даними КСТ в основнш rpyni на тл1 лiкування
20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
5,9
6,2
6,4
7,5
С-волокна до л1кування* С-волокна тсля лiкyвання
□ Базова терап1я □ Комплексная терапия Прим1тка. * - р <0,05 nopiB^TO з групою, що приймае комплексне лжування
Рис. 10. Динам1ка сенсорних порушень у С-волокнах за даними КСТ у контрольнш груш на тл1 л1кування
20/ Том XXV/1
41
При аналiзi результат 1ФА до IgG на уро-гештальш iнфекцi! у хворих обох клшчних груп було виявлено, що 46,7% пащенпв основно! групи та 47,3% контрольно! групи були шф> коваш урогенiтальними iнфекцiями. Привертае увагу той факт, що при наявност моношфек-цiйного ураження (6 випадкiв - 13,3% в основнш груш i у 8 випадках - 14,5% у контрольнш) уреаплазменна та мшоплазменна шфекци дом> нували в основнш груш, Chlamуdia trachomatis -у контрольнш груш. Бшьша частина шфшованих в обох групах мала мшст-шфекщю. Поеднання хламiдiйно! та уреаплазменно! патологи (в 9,1%), хламщшно! та трихомонадно! (3,6%) i хлам> дiйно-мiкоплазмо-трихомонадно! шфекци (3,6%) спостерпалося тiльки в пащенпв контрольно! групи. В основнiй груш в 2,2% випадюв спосте-рналося поеднання уреаплазменно-трихомо-надно-хламiдiйно! i в 4,4% випадюв - уреаплаз-менно-мшоплазмо-хламщшно! iнфекцi!. Подiб-них поеднань у контрольнш груш не зустрь чалося. Решта поеднань змiшаних iнфекцiй в обох групах мали приблизно однаковий характер. Таким чином, у хворих основно! групи бшьш часто зус^чалася уреаплазменно-мшо-плазменна iнфекцiя, у тому чи^ i в змiшаних варiантах, а у хворих контрольно! клшчно! групи - як монохламiдiйна шфекщя, так i хламь дiйна шфшовашсть у мiкст-варiантах. При включеннi в терашю антибактерiальних препа-ратiв у пащенпв з урогештальними iнфекцiями вщзначався бiльш виражений регрес больового синдрому.
Таким чином, проведений аналiз дозволив розробити концептуальну модель комплексного етюпатогенетичного лiкування з урахуванням стади перебпу асептичного захворювання, а також патофiзiологiчних механiзмiв формування кшшч-них проявiв у зонi диско-радикулярного конфлiкту.
На стади альтеративно-ексудативного запа-лення рекомендовано призначення НПЗЗ, вибiр яких зумовлений соматичним профшем хворих, проведення паравертебральних блокад з мiсце-вими анестетиками та глюкокортикостеро!дами. У хворих з виявленими урогенiтальними шфек-
щями, тропними до хрящово! тканини, рекомендовано призначення специф1чно! антибакте-р1ально! терапи. При наявносп нейропатичного компонента болю хворим призначаються анти-конвульсанти (препарат першо! лши - прега-балш), антидепресанти.
На стади продуктивного запалення на фон медикаментозно! терапи для зменшення рефлек-торно! м'язово-тошчно! та компресшно! корш-цево! симптоматики, забезпечення швидкого та повнощнного вщновлення опорно-рухово! функци хребта застосовуеться в1бротракцшна поспзометрична мюрелаксащя з бюмехашчною стимулящею м'яз1в паравертебрального корсету (строком 10-14 дшв), масаж, ф1зютерапевтичне лшування.
На стади прол1феративного запалення з метою покращення процешв регенераци компри-мованого нервового коршця рекомендована ней-ротропна терашя: в1тамши групи В, антихол1-нестеразн препарати.
ВИСНОВКИ
1. Розроблена концептуальна схема лшування пащенпв з дискогенними гострими попереково-крижовими радикулопат1ями повинна включати обов'язковий комплексний ¡ндивщуальний тд-хщ з визначенням шфшованносп урогешталь-ними захворюваннями, тропними до хрящово! тканини, з урахуванням патоф1зюлопчно! стади асептичного запалення в зон диско-радикуляр-ного захворювання.
2. Мануальн методи лшування при ОПКР повинш шдключатися до комплексно! терапи тшь-ки починаючи з1 стади продуктивного запалення.
3. Застосування в1бротракцшно! поспзомет-рично! мюрелаксаци з подальшою бюмехашч-ною стимулящею м'яз1в паравертебрального корсету може бути рекомендовано як метод ефек-тивного етюпатогенетичного лшування \ ранньо! реабштаци пащенпв з гострими попереково-крижовими радикулопат1ями на тл1 гриж м1ж-хребцевих дисюв \ при !х поеднанш з1 стенозую-чими ураженнями хребетного каналу \ латераль-них отвор1в.
СПИСОК Л1ТЕРАТУРИ
1. Дадашева М. Н., Агафонов Б. В. Радикулопа-тии, современная тактика ведения пациентов. Рус. медицинский журнал. 2016. № 3. С. 163-165. URL: https://www.rmj.ru/articles/bolevoy_sindrom/Radik ulopatii_sovremennaya_taktika_vedeniya_pacientov/
2. Дзяк Л. А., Шульга А. Н., Шульга А. А. Новые возможности в диагностике пояснично-крестцовых
радикулопатий, обусловленных грижами межпозвоночных дисков. М1жнар. неврологгчний журнал. 2012. Т. 51, № 5. С. 58-65.
3. Иванова М. А., Парфенов В. А., Исайкин А. И. Хирургические и консервативные методы лечения дис-когенной поясничной радикулопатии. Неврология, ней-ропсихиатрия, психосоматика. 2019. Т. 11, №2. С.40-45.
4. Исайкин А. И., Иванова М. А., Кавелина А. В. Дискогенная люмбалгия. Рус. медицинский журнал. 2016. № 24. С. 1599-1605.
URL: https://www.rmj .ru/artides/nevrologiya/Diskogenn aya_lyumbalgiya/
5. Ланг Т. А., Сесик М. Как описывать статистику в медицине: руководство для авторов, редакторов и рецензентов / пер. с англ. под ред. В.П. Леонова. 2-е изд. Москва: Практ. медицина, 2016. 480 с.
6. Левин О. С. Вертеброгенная пояснично-крестцовая радикулопатия: современные подходы к диагностике и лечению. Эффективная фармакотерапия. Терапия боли. 2015. С. 40-48. URL: http://umedp.ru/upload/iblock/ac7/levin.pdf
7. Морозова О. Г., Ярошевский А. А. Боль в спине: опыт применения в комплексной терапии препаратов Синметон и Протекон. Журнал неврологи им. Б.М. Маньковского. 2015. Т. 3, № 1. С. 91-96.
8. Патофизиологические аспекты болевых синдромов в нижней части спины / А. И. Крупаткин и др. Неврология и психиатрия. 2017. № 4. С. 102-106. URL: https://doi.org/10.17116/jnevro201711741102-106
9. Споаб комбшованого консервативного л^-вання гриж мiжхpебцевих дисшв попереково-крижо-вого ввддалу хребта: пат. 37907 Украша. заявл. 04.05.2000; опубл.15.08.2003, Бюл. №8.
10. Споаб консервативного л1кування невропа-тичного болю при попереково-крижових радикуло-папях, обумовлених латеральними стенозами, екстру-зiями та грижами мiжхpебцевих дисюв: пат. 127314 Украша. заявл. 23.02.2018; опубл. 25.07.2018 Бюл. №14.
11. Споаб лшування вертеброгенних радикуло-патш, обумовлених грижами м1жхребцевих дисшв попереково-крижового вщдшу хребта за допомогою в1бротракцшно1 постоометрично! мюрелаксацп: пат. 109943 Украша. опубл. 26.09.2016, Бюл. №18.
12. Baron R., Binder A. How neuropathic is sciatica? The mixed pain concept. Orthopäde. 2004. Vol. 33. P. 568-575.
URL: https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00 132-004-0645-0
13. Benyamin R. M., Staats P. S. MILD Is an Effective Treatment for Lumbar Spinal Stenosis with Neurogenic Claudication: MiDAS ENCORE Randomized Controlled Trial. Pain Physician. 2016. Vol. 19, No. 4. P. 229-242. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/-27228511?dopt=Abstract
14. Chlamydia trachomatis elementary bodies in synovial fluid of patients with reactive arthritis and undifferen-tiated spondyloarthropathy in India / Praveen Kumar et al. International Journal of Rheumatic Diseases. 2014. P. 1-6. DOI: https://doi.org/10.1111/1756-185x.12364
15. Could low grade bacterial infection contribute to low back pain?: a systematic review / D. M. Urquhart et al. BMC Med. 2015. Vol. 13. P. 13.
DOI: https://doi.org/10.1186/s12916-015-0267-x
16. Diagnosis and treatment of low back pain: Va/DoD Clinical Practical Guidelines. LBIP. 2017. URL: https://www.healthquality.va.gov/guidelines/Pain/l bp/VADoDLBPCPG092917.pdf
17. Guideline for the evaluation and management of low back pain. American Pain Society. 2017. URL: https://www.mccofaz.com/media/3741/evaluation-and-management-of-low-back-pain.pdf
18. Karcioglu O., Topacoglu H., Dikme O. A systematic review of the pain scales in adults: wich to use? The American Journal of Emergency Medicine. 2018. Vol. 36, No. 4. P. 707-714.
DOI: https://doi.org/10.1016Zj.ajem.2018.01.008
19. Low back pain and sciatica in over 16s: Assessment and management NICE Guideline. NG59. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/ng59.
DOI: https://doi.org/10.1016/jjphys.2017.02.012
20. Retrospective analysis of the long-term test-retest stability of pain descriptors of the pain DETECT questionnaire / T. Keller et al. Current Medical Research and Opinion. 2016. Vol. 32, No. 2. P. 343-349. DOI: https://doi.org/10.1185/03007995.2015.1125869
REFERENCES
1. Dadasheva MN, Agafonov BV. [Radiculopathy, modern patient management tactics]. Russkiy medit-cinskiy zhurnal. 2016;3:163-5. Russian.
2. Dzyak LA, Shul'ga AN, Shul'ga AA. [New features in the diagnosis of lumbosacral radiculopathy, caused by the intervertebral discs]. Mizhnarodnnyi nevrologi-chnyi zhurnal. 2012;5(51):58-65. Russian.
3. Ivanova MA, Parfenov VA, Isaykin AI. [Surgical and conservative treatments for discogenic lumbar radicu-lopathy]. Nevrologiya, neyropsikhiatriya, psikhosomatika. 2019;11(2):40-45. Russian.
4. Isaykin AI, Ivanova MA, Kavelina AV. [Discogenic lumbalgia]. 2016;24:1599-605. Russian. Available from: https://www.rmj.ru/articles/nevrologiya/Diskogennaya_lyum balgiya/
5. Lang TA. [How to describe statistics in medicine. Guide for authors, editors and reviewers]. 2nd ed.
Leonova VP, editor. Moskva: Prakticheskaya meditsina; 2016. p. 480. Russian.
6. Levin OS. [Vertebrogenic lumbosacral radiculopathy: modern approaches to diagnosis and treatment]. Ef-fektivnaya farmakoterapiya. Terapiya boli. 2015;3:40-48. Russian. Available from: http://umedp.ru/upload/iblock/ac7/levin.pdf
7. Morozova OG, Yaroshevskiy AA. [Back pain: experience with the use of Sinmeton and Protekon in complex therapy]. Zhurnal nevrologii im. BM. Man'ko-vskogo. 2015;1(3):91-96. Russian.
8. Krupatkin AI, Kuleshov AA, Sokolova TV, Gos-pod AO. [Pathophysiological aspects of pain in the lower back]. Nevrologiya i psihiatriya. 2017;4:102-6. Russian.
9. [The method of combined conservative treatment of hernias of the intervertebral discs of the lumbosacral spine]. Ukrainian patent 37907, N 8. 2003. Aug 15. Ukrainian.
20/ Том XXV/1
43
10. [Method of conservative treatment of neuropathic pain in lumbosacral radiculopathies caused by lateral stenoses, extrusions and hernias of the intervertebral discs]. Ukrainian patent 127314. 2018 Feb 23. Ukrainian.
11. [The method of treatment of vertebrogenic radi-culopathies caused by herniation of the intervertebral discs of the lumbosacral spine using vibratory postiso-metric muscle relaxation]. Ukrainian patent 109943. 2016 Sept 26. Ukrainian.
12. Baron R, Binder A. How neuropathic is sciatica? The mixed pain concept. Orthopade. 2004;33:568-75. Available from: https://doi.org/10.1007/s00132-004-0645-0
13. Benyamin RM, Staats PS. MILD Is an Effective Treatment for Lumbar Spinal Stenosis with Neurogenic Claudication: MiDAS ENCORE Randomized Controlled Trial. Pain Physician. 2016;19(4):229-42. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27228511?dopt
14. Praveen Kumar, Geetika Khanna, Sumit Batra, Vinod K Sharma A, Sangita Rastog. Chlamydia trachomatis elementary bodies in synovial fluid of patients with reactive arthritis and undifferentiated spondyloarthropathy in India; International Journal of Rheumatic Diseases. 2014;1-6. doi: https://doi.org/10.1111/1756-185x.12364
15. Urquhart DM, Zheng Y, Cheng AC, et al. Could low grade bacterial infection contribute to low
back pain? A systematic review. BMC Med. 2015;13:13 doi: https://doi.org/10.1186/s12916-015-0267-x
16. Va/DoD Clinical Practice Guidelines. Diagnosis and treatment of low back pain (LBP).-2017. Available from: https://www.healthquality.va.gov/guidelines/Pain/lbp/VA DoDLBPCPG092917.pdf
17. Guideline for the evaluation and management of low back pain. American Pain Society; 2017. Available from: https://www.mccofaz.com/media/3741/evaluation-and-management-of-low-back-pain.pdf
18. Karcioglu O, Topacoglu H, Dikme O. A systematic review of the pain scales in adults: wich to use? The American Journal of Emergency Medicine. 2018;36(4):707-14. doi: https://doi.org/10.1016/j.ajem.2018.01.008
19. Low back pain and sciatica in over 16s: Assessment and management NICE Guideline [NG59]. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/ng59. doi: https://doi.org/10.1016/jjphys.2017.02.012
20. Keller T, Freynhagen R, Tölle TR, Liwowsky I, Möller P, Hüllemann P, Gockel U, Stemmler E, Baron R. A retrospective analysis of the long-term test-retest stability of pain descriptors of the painDETECT questionnaire, Current Medical Research and Opinion. 2016;32(2):343-9. doi: https://doi.org/10.1185/03007995.2015.1125869
Crarra Hagmmna go pegaKmi' 24.06.2019
♦
