CC BY
67
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ОРИГШАЛЬШ ДОСЛЩЖЕННЯ /ORIGINAL RESEARCHES/
УДК 616.833-009.11:616-08-035 DOI: 10.22141/2224-0713.8.94.2017.120701
Орос М.М., Смоланка В.1., Яцинин Р.Ю., Савицька Н.О. Ужгородський нацюнальний у^верситет, м. Ужгород, Укра'/на Васильювська центральна районна ллкарня, м. Васильев, Укра'на
Парези при нейропатп та радикулопатп: тактика лкування
Резюме. Дана стаття присвячена вивченню ефективностi й безпеки антихолщестеразних засобiв на прикладi препарату Медiаторн у практиц лкування парезiв, зумовлених ураженням периферичноI нервово! системи. Висвiтлено основн фармакодинамiчнi мехатзми ди антихолщестеразного препарату Медiаторн. Проведет доЫдження показали, що даний засбхарактеризуешься добрим профшем безпеки, його тривалий прийом не супроводжуеться виникненням суттевих побiчних ефектiв та ускладнень. У той же час тдкреслюеться, що включения антихолщестеразних засобiв у комплекс лкувальних заходiв при ураженнях периферичних нервiв дозволяе тдвищити результатившсть лкування й зменшити термн вiдновного перюду. Вищеописат якостi дозволяють рекомендувати препарат Медiаторн для широкого загалу пацiентiв з парезами, зумовленими нейропатгями та радикулопаттми. Ключовi слова: парез; нейропат1я; радикулопат1я; антихолщестеразш препарати; Медiаторн
Вступ
Захворювання периферично! нервово! системи (ПНС) е одшею з найбшьш поширених патологш у свт. Ураження периферичних нервiв становить 8 — 10 % вщ загально! патологи, зпдно з даними ВООЗ, та близько 50 % захворювань нервово! системи. Така частота зумовлена тим, що структури, яы входять до складу периферично! нервово! системи, мають значну протяжшсть, зазвичай незахищеш шстковими структурами та шдлягають частш трав-матизацп. А вщсутшсть гематоневрального бар'ера вщкривае шлях для рiзноманiтних токсичних та ш-фекцшних агенпв.
Значна частка уражень периферичних нервiв спричинена патолопею хребта та мiжхребцевих дис-шв. А тенденци сучасного свiту з його тотальною комп'ютеризащею, вiдносно рiзким переходом вiд працi фiзично!' до розумово! будуть тiльки сприяти роз-витку цiе! патологи. Повальна гiподинамiя населення, вiдсутнiсть адекватного фiзичного навантаження та си-
дяча робота призводять до зниження тонусу м'язiв, по-рушення стереотипу рух1в та функцюнально! деформа-ци хребта, тому що близько 80 % часу хребет перебувае у вимушеному нашвзинутому положенш в бiльшостi працiвникiв.
На захворювання периферично! нервово! системи переважно хворшть люди працездатного вiку. Вщповщ-но, ускладнення дано! патологи, такi як парези та ви-ражений больовий синдром, що ведуть до швалщизаци хворих, е великим ударом не тльки для самого хворого, але й для економiчного становища кра!ни. Саме тому якнайшвидше вiдновлення втрачених функцш у цiе! групи пащенпв е не тiльки медичною, але й сощаль-ною проблемою.
Вщновлення функцп периферичного нерва або спинномозкового коршця може тривати протягом мюящв, а то й рокiв. Тривалють вiдновного перю-ду великою мiрою визначаеться адекватнiстю лшу-вальних заходiв на самому початку захворювання, у деяких випадках навпъ до виявлення його основно!
© «Мiжнародний невролопчний журнал», 2017 © «International Neurological Journal», 2017
© Видавець Заславський О.Ю., 2017 © Publisher Zaslavsky O.Yu., 2017
Для кореспонденцп: Орос Михайло Михайлович, доктор медичних наук, професор, завщувач кафедри неврологи, нейроxiрурпi та пси-xiaTpfi, медичний факультет, Ужгородський нацюнальний уыверситет, пл. Народна, 3, м. Ужгород, 88000, Укра'1'на; e-mail: mihoros@meta.ua For correspondence: Mykhailo Oros, MD, PhD, Professor, Head of the Department of neurology, neurosurgery and psychiatry, medical faculty, Uzh-horod National University, Narodna sq., 3, Uzhhorod, 88000, Ukraine; e-mail: mihoros@meta.ua
причини. Саме тому лжувальш заходи мають почи-натись якомога швидше та виршувати такi ключовi завдання:
— стимулювання процесiв регенерац11 аксонiв та ремГелИзащ].';
— усунення або зменшення больового синдрому;
— запобiгання набряку нерва та периневральних структур;
— покращення кровопостачання;
— запобiгання розвитку трофiчних розладiв та контрактур.
У якнайшвидшому вщновленш функцif нерва або корiнця найважлившу роль вiдiграe стимулювання процесiв регенерацif аксонiв та ремieлiнiзацif. У цш сферi показали свою ефективнiсть антихолшестераз-нi препарати, що вже традицшно використовуються для прискорення процесiв решнерващь Окрiм цього, часто при ураженш периферичних нервiв порушуеться нервово-м'язова передача внаслщок руйнування ушко-джених неефективних синапав. Тому необх1дна стиму-лящя передачi iмпульсу в синапсах, що утворились в результат спраутингу.
Застосування iнгiбiторiв ацетилхолiнестерази при захворюваннях периферично'1' нервово'1' системи веде
до стимуляцп нервово-м'язово1 передачi й покращення проведення нервового iмпульсу по моторних, сенсор-них та вегетативних волокнах.
Мехашзм дif антихолiнестеразних препаратiв пов'язаний з блокадою ферментГв, що руйнують аце-тилхолiн у синаптичнiй щiлинi, що веде до пщвищення ро6очо1 концентрацп медiатора в нiй. До таких фермен-тiв належать ацетилхолiнестераза та бутирилхолшесте-раза.
У нашому дослiдженнi використовувався саме та-кий засiб — препарат шщакрину компанif «АртерГум» Медiаторн.
Медiаторн — препарат iпiдакрину, що за хiмiчною структурою становить 9-амшо-2,3,5,6,7,8-гексагщро-1Н-циклопентану холiну гiдрохлорид моногiдрат. Мехашзм дГ! препарату пов'язаний зi зворотним ш-гiбуванням активностi ацетилхолiнестерази в головному мозку та нервово-м'язовому синапс^ а також Гз вибГрковим блокуванням калГевих каналГв мембран, що опосередковано збшьшуе швидюсть входу юшв кальцш в термшаль аксона. Меншою мГрою шщакрин блокуе активнють N каналГв. Саме дГею шщакрину на проникшсть юшв натрш крГзь мембрану клггин можна частково пояснити його слабку седативну та аналгетичну дш. 1пщакрину також приписують по-силення дГ1 серотоншу, пстамшу та окситоцину на гладку мускулатуру. Варто також зазначити, що анти-холшестеразний ефект препарату вщзначаеться ко-роткочаснютю (20—30 хв) й оборотнютю, у той же час блокада проникност мембран для юшв калш тривае протягом близько 2 годин тсля введення препарату. Максимальна концентращя препарату в кровГ досяга-еться через 25—30 хв тсля в/м введення, перюд на-тввиведення становить приблизно 40 хв. Препарат переважно елГмшуеться через нирки. ПобГчш ефекти статистично виникають рщше, н1ж при використанш шших антихолшестеразних засобГв, Г минають само-стшно або при незначному зменшенш дози препарату. СлГд зазначити, що у хворих на мГастенш при прийомГ шщакрину пщвищуеться ризик розвитку холшерпч-ного кризу.
Результати численних дослщжень, що проводились у минулому, показали ефектившсть включення шщакрину в комплекс заходГв при лжування рГзно-манггних захворювань ПНС. Перш за все слщ вщ-значити його ефектившсть при компресшно-ше-мГчних Г травматичних пошкодженнях периферичних нервГв та нейропатif лицевого нерва. Чимало авторГв вщзначають, що на тлГ прийому шщакрину збшьшувалась амплГтуда М-вщповш у м'язах кистей та стоп, зменшувалась резидуальна латентшсть, що явно вказуе на активГзащю процесГв решнерва-щ!. Показник резидуально! латентност вщображае стан закшчень рухових нейрошв. Зниження цього показника демонструе покращення аксонального живлення й завжди розглядаеться як прогностично добрий критерш. Частка авторГв також констатуе зменшення вираженост та частоти крамш при дГа-бетичнш полiнейропатif.
Рисунок 1
Матерiали та методи
Для забезпечення комплексного пiдходу до контролю над станом дослщжуваних пацieнтiв та визна-чення ефективностi вжитих заходiв, зокрема впливу Медiаторну, використовувались:
1) об'ективний огляд пацieнтiв i3 визначенням не-врологiчного статусу з використанням MRC Muscle Scale;
2) стандартизована вiзуальна аналогова шкала болю (ВАШ);
3) шструментальш методи, зокрема електронейро-мiографiя (ЕНМГ).
В'дб'р хворих
Для дослщження було вiдiбрано 60 хворих вшом вiд 27 до 67 рошв рiзно! статi та з рiзним трудовим анамнезом, якi пройшли комплексне обстеження та мали верифшований дiагноз нейропатп певного конкретного нерва або радикулонейропатп. Етюло-гiя захворювання рiзнилася вiд випадку до випадку для охоплення широкого спектра нозологш. Були виключеш хворi з ураженнями демieлiнiзуючоl, ш-фекцшно! етюлогп. У вах хворих патологiя супро-воджувалося помiрним больовим синдромом та парезом одше! кiнцiвки рiзного ступеня — вщ легкого до вираженого. Дослщження проводилося на базi
неврологiчного вщдшення центрально! районно! ль карнi м. Мукачева. Хворих було подшено на двi гру-пи — основна група (n = 30) i контрольна (n = 30), основна приймала Медiаторн додатково до базово! терапп. У контрольнiй групi лшування проводилося комплексом препаратiв, що зазвичай використову-ються при данiй патологи. В обох групах на початку та шсля закшчення курсу стацюнарного лiкування визначались такi показники:
1) вираженють больового синдрому за допомогою стандартизовано! ВАШ;
2) ступiнь втрати м'язово! сили за допомогою MRC Muscle Scale як складова частина рутинного невроло-гiчного огляду;
3) вид та стушнь порушення нервово! провiдностi за допомогою ЕНМГ.
Медiаторн призначався у основнiй групi щоден-но в дозi 15 мг (1 мл) в/м протягом 20 дшв разом iз базовою терашею. У контрольнiй групi застосову-валась базова терашя — нестеро!днi протизапальш препарати (НПЗП), мiорелаксанти, анальгетики, ва-зоактивнi препарати та вiтамiни групи В. Загальний курс лiкування у обох групах тривав 20 дшв. Профшь безпечносп оцшювали на основi наявностi й вираже-ностi побiчних ефектiв та !х залежностi вщ прийому препарату.
Рисунок 2. Показники за ВАШ у хворих, як приймали Мед'аторн, на момент госттал'заци та псля
заюнчення стацюнарного лкування
1 1 1
1 INI 1111
1
1 2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 ■ Бал за ВАШ до лтування ■ Бал за ВАШ пкля лтування
Рисунок 3. Показники за ВАШ у хворих контрольноi групи на момент госттал'заци та тсля закнчення стацонарного лкування
Таблиця 1. Динамка вираженост больового синдрому та парезу п'щ впливом лкування
Кшьмсть дослщжених хворих Показники, що визначались До лкування Пюля закшчення курсу лкування Р
n = 60 Основна група (n = 30) Бть за ВАШ 3,10 ± 0,56 2,10 ± 0,33 < 0,005
Стутнь парезу за MRC Muscle Scale 2,60 ± 0,28 3,40 ± 0,11 < 0,01
Контрольна група (n = 30) Бть за ВАШ 2,00 ± 0,17 2,00 ± 0,27 < 0,005
Стутнь парезу за MRC Muscle Scale 3,00 ± 0,21 3,60 ± 0,23 < 0,01
Рисунок 4. Показники за MRC Muscle Scale у хворих, як приймали Мед'аторн, на момент госпiталiзацil та псля заюнчення стац!онарного лкування
Рисунок 5. Показники за MRC Muscle Scale у хворих контрольноi групи на момент госппал'заци
та псля заюнчення стацонарного лкування
Рисунок 6. Показники ампл'пуди М-хвил'1 хворого Рисунок 7. Показники ампл'пуди М-хвил'1 хворого К. за даними ЕНМГ до проходження курсу К. за даними ЕНМГ псля закнчення курсу
стацонарного лкування прийому Мед'шторну
Результати та обговорення
Пiд час дослщження не було виявлено суттевих по-бiчних ефектiв, найбiльш часто зус^чалося незначне посилення слиновидiлення, спричинене прийомом Медiаторну. Усi без винятку пащенти основно! групи успiшно пройшли курс л^вання Медiаторном. Аналiз результатiв л^вання, клiнiчних даних та об'ективних критерив стану хворих дозволив встановити, що у хво-рих, якi приймали Медiаторн, спостерналась позитивна динамша за всiма вибраними нами критерiями. Призначення препарату сприяло зменшенню больово-го синдрому швидшому регресу парезу та вщновленню адекватно! провiдностi iмпульсу за даними ЕНМГ. При-емною несподiванкою став суттевий вплив Медiаторну на зменшення iнтенсивностi болю в ушх хворих основно! групи, що можна пояснити блокадою Na каналiв мембран. Додаткове призначення Медiаторну допо-може зменшити використання анальгетиыв, що забез-печить меншу кшьысть спричинених ними побiчних ефектiв.
Динамша змiн за ВАШ до проведення лшування та пiсля нього подана на рис. 2 (хвор^ яы приймали Медiаторн) та рис. 3 (контрольна група).
Наведенi графiчнi даш свiдчать, що в 73,3 % (22) хворих основно! групи показник за вiзуальною аналогового шкалою болю зменшився принаймш на 1 бал. В жодного хворого скарги на бть не зросли. У той же час у контрольнш груш у 20 % (6) хворих спостериалося зменшення болю за ВАШ. У семи випадках хворi скар-жились на посилення штенсивносп болю.
Зпдно з наведеними даними встановлено зменшення больового синдрому за ВАШ на 1 бал в основнш груш хворих, що приймала Медiаторн. При пор!внян-ш результатiв була встановлена вiрогiдна рiзниця мiж основною та контрольною групою (p < 0,05).
Динамiка за MRC Muscle Scale до проведення лшу-вання та пiсля нього подана на рис. 4 (хвор^ яю приймали Медiаторн) та рис. 5 (контрольна група).
Даш, наведеш на рис. 4, засвщчують, що в 70 % випадюв (21 хворий) в основнш груш спостериало-ся збтьшення м'язово! сили принаймнi на один бал. I лише в одному випадку було наростання парезу. У контрольнш груш регрес парезу в^^чався в 46,7 % хворих. У п'яти випадках м'язова слабюсть наростала.
Даш ЕНМГ ощнювались за такими критериями:
1) змши амплiтуди М-вiдповiдi;
2) змши амплггуди й тривалостi рухових одиниць;
3) змши резидуально! латентностi;
4) змши швидкосл проведення сигналу.
У переважно! бiльшостi пацiентiв основно! групи, а саме у 80 % (24) хворих, була позитивна вщповщь на лшування за даними ЕНМГ. У контрольнш груш цей показник становив 60 % (18) хворих. Вщсутшсть будь-яко! динамши за даними ЕНМГ в^л^чалась у дев'яти випадках у контрольнш груш та п'яти випадках в основнш груш. Негативна динамша за даними ЕНМГ спостерналась у трьох випадках у контрольно! групи та в одному випадку з групи, що приймала Медiаторн.
Для прикладу можна навести результати ЕНМГ хворого К., 64 роюв, у якого спостериалися радикуло-патгя L4, L5, S1 коршщв злiва та лiвобiчна нейропатгя n. регопеш, що супроводжувалися помiрним больовим синдромом та помiрним парезом лiво! ноги з харак-терним степажем. Даш до початку лшування та шсля проходження 20-денного курсу прийому Медiаторну наведенi на рис. 6, 7.
Вищенаведеш данi шдтверджують, що амплiтуда М-вiдповiдi зросла бшьше нiж у 4 рази шсля проходження курсу л^вання з використанням Медiаторну.
Висновки
Отже, клШчна та шструментальна оцiнка даних хворих, яю приймали Медiаторн, дозволяе охарактери-зувати його як ефективний зашб у практицi лiкування парезiв, зумовлених нейропатгями та радикулопатiями. Включення Медiаторну в комплекс лiкувальних захо-дiв дозволяе пiдвищити результативнiсть лiкування, зменшити термш вiдновного перiоду i, що важливо, не супроводжуеться розвитком м'язових контрактур та шших суттевих побiчних ефектiв. Окрiм вказаних позитивних рис, не слщ забувати й про протибольо-вий ефект Медiаторну, що дозволить зменшити використання НПЗП для зменшення больового синдрому. Добра переносимiсть препарату, його ефектившсть та вщсутшсть значних побiчних ефектiв дозволяють нам рекомендувати Медiаторн широкому загалу пацiентiв, у тому числi за наявносп супутньо! патолог!!.
Конфлiкт штереав. Стаття пiдготовлена в спiвпрацi з компашею «Артерiум».
Список лiтератури
1. Волошин П.В. Anani3 поширеностi та захворюванос-mi на Hepeoei хвороби в УкраШ / П.В. Волошин, Т. С. Мщен-ко, 6.В. Лекомцева // Мiжнародний неврологiчний журнал. — 2006. — № 3(7). — С. 9-13.
2. Левин О.С. Полиневропатии: Клиническое руководство. — М., 2006. — 496 с.
3. Гехт Б.М. Ипидакрин в лечении заболеваний периферического нейромоторного аппарата// Докор Ру. — 2003. — С. 3-5.
4. Massoulie J., Pezzementi L., Bon S., Krejci E., Vallette F.M. Molecular and cellular biology of cholinesterases // Prog. Neuro-biol. — 1993. — 41(1). — 31-91.
5. Quinn D.M. Acetylcholinesterase: enzyme structure reaction dynamics and virtual transition states // Chem. Rev. — 1987. — 87. — 955-979.
6. Giacobini E. Cholinesterase inhibitors: new roles and therapeutic alternatives// Pharmacol. Res. — 2004. — 50. — 433-440.
7. Inglis F. The tolerability and safety of cholinesterase inhibitors in the treatment ofdementia//Int. J. Clin. ITact. — 2002. —127. — 45-63.
8. Darvesh S., Darvesh K..V, McDonald R..S., Mataija D., Walsh R., Mothana S., Lockridge O, Martin E. Carbamates with Differential Mechanism of Inhibition Toward Acetylcholinesterase and Butyrylcholinesterase// J. Med. Chem. — 2008. — 51. — 4200-4212.
Отримано 20.11.2017 ■
Орос М.М., Смоланка В.И., Яцинин Р.Ю., Савицкая Н.А. Ужгородский национальный университет, г. Ужгород, Украина Васильковская центральная районная больница, г. Васильков, Украина
Парезы при нейропатии и радикулопатии: тактика лечения
Резюме. Данная статья посвящена изучению эффективности и безопасности антихолинэстеразных средств на примере препарата Медиаторн в практике лечения парезов, обусловленных поражением периферической нервной системы. Освещены основные фармакодинами-ческие механизмы действия антихолинэстеразного препарата Медиаторн. Проведенные исследования показали, что данное средство характеризуется хорошим профилем безопасности, его длительный прием не сопровождается возникновением существенных побочных эффектов и
осложнений. В то же время подчеркивается, что включение антихолинэстеразных средств в комплекс лечебных мероприятий при поражениях периферических нервов позволяет повысить результативность лечения и уменьшить срок восстановительного периода. Вышеописанные качества позволяют рекомендовать препарат Медиаторн для широкого круга пациентов с парезами, обусловленными нейро-патиями и радикулопатиями.
Ключевые слова: парез; нейропатия; радикулопатия; ан-тихолинэстеразные препараты; Медиаторн
M.M. Oros, V.I. Smolanka, R.Yu. Yatsynyn, N.O. Savytska UzhhorodNational University, Uzhhorod, Ukraine Vasylkiv Central District Hospital, Vasylkiv, Ukraine
Paresis in neuropathy and radicuiopathy: treatment approach
Abstract. This article deals with the study of the effectiveness and safety of anticholinesterase agents on the example of Mediatorn in the treatment of paresis caused by lesions of the peripheral nervous system. The main pharmacodynamic mechanisms of action of anticholinesterase drug Mediatorn are described. Studies have shown that this agent is characterized by a good safety profile, its long-term administration is not accompanied by the appearance of significant side effects and complications. At the same time, it is emphasized
that the inclusion of anticholinesterase agents in the set of therapeutic measures in lesions of the peripheral nerves can increase the effectiveness of treatment and reduce the recovery period. The above described qualities allow us to recommend Mediatorn for the general population of patients with paresis caused by neuropathies and radiculopathies.
Keywords: paresis; neuropathy; radiculopathy; anticholineste-rase drugs; Mediatorn
