CC BY
71
УДК 616.833-085:615.217.3:615.456 DOI: 10.22141/2224-0713.6.100.2018.146454
Орос М.М.
Ужгородський на^ональний у^верситет, м. Ужгород, Украна
Застосування парентеральних форм одакрину в лкуванш захворювань центрально! й периферичноТ нервовоТ системи
Резюме. Ттдакрин покращуе роботу холiнергiчних синапав i перешкоджае дегенераци нервових структур, що робить його препаратом вибору при терапи багатьох неврологiчних захворювань. До ушкальних влас-тивостей Мдакрину вiдносять його здатшсть залучати декшька механiзмiв для досягнення лжувального ефекту (блокада потенщалзалежних К+-каналiв, оборотне iнгiбування ацетилхолтестерази). Крiм того, препарат однаково добре дiе в центральних вiддiлах i на перифери. У рамках цього огляду було висвтлено застосування парентеральних лкарських форм тдакрину у гострш фазi шемiчного й геморагiчного ш-сультiв, при нейропат1ях iрадикулопатгяхр1зного генезу. Ключовi слова: шдакрин; холiнергiчна передача; нервовi хвороби
ш
М1ЖНАРОДНИЙ НЕВРОЛОГ1ЧНИЙ ЖУРНАЛ
INTERNATIONAL NEUROLOGICAL JOURNAL |
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ПРАКТИКУЮЧОМУ НЕВРОЛОГУ /TO PRACTICING NEUROLOGIST/
Ураження нервово! системи, як i рашше, становлять вагому частку в cipyKTypi захворюваносп населення поряд i3 серцево-судинною й онколопчною патолопею. Хвороби центрально! нервово! системи, наприклад iнcyльт, i пе-риферичних неpвiв, наприклад нейропатй', часто призво-дять до зниження працездатност хворих та швалщизаци, а тому вимагають своечасних лiкyвальних втручань [1, 2].
У переважнш 61льшост1 випадтв порушення в ро-6от1 нервово! системи пов'язаш з двома патолопчними процесами: порушенням пров1дност1 нервових !мпуль-с1в i розвитком дегенеративних змш. В1дпов1дно, для лiкаpя будуть кращими т1 лiкаpcькi засоби, що зможуть одночасно коригувати о6идв1 ц1 ланки патогенезу [1, 2].
Одним 1з найбтьш ефективних заcобiв под16но! дц е iпiдакpин (фаpмакологiчна група: антихолшестеразш засоби). За рахунок подв1йного ефекту — блокади по-тенцiалзалежних К+-канал!в пресинаптично! мембрани й оборотного шпбування ацетилхолiнеcтеpази — препарат був здатний допомогти бшьшосп пацiентiв при проведенш наукових доcлiджень i в рутиннш кл1н1чн1й пpактицi [3, 4].
Ще однiею перевагою е здатшсть iпiдакpинy д1яти як у центральнш неpвовiй cиcтемi, так i на перифери. Бть-
ш1сть 1нших антихолшестеразних заcобiв добре працю-ють або в центральних структурах (наприклад, галанта-мш), або в периферичних (наприклад, прозерин) [3].
З огляду на велику значимють iпiдакpинy для невроло-г1чно! практики нами був пщготовлений цей огляд, мета якого зводилася до виcвiтлення механiзмiв дй' даного засо-бу й ефективноcтi його парентеральних лкарських форм.
Механiзми дм iпiдакрину
Основним мicцем дй' шщакрину е холiнеpгiчнi си-напси центрально! й периферично! нервово! системи (рис. 1). З одного боку, препарат блокуе потенщал-залежш К+-канали пресинаптично! частини, що по-довжуе стан збудження в пресинапсь У цих умовах 1з нього вивiльняетьcя бшьше ацетилхолiнy. З 1ншого боку, препарат оборотно пригшчуе ацетилхолшестера-зу постсинаптично! мембрани, перешкоджаючи руйну-ванню ацетилхолшу. Обидва ефекти — бiльше вивть-нення ацетилхолiнy i менше його руйнування — при-зводять до шдвищення концентрацй' даного медiатоpа в синаптичнш щ1лин1. Природним наcлiдком цього е покращення пеpедачi нервових !мпульшв через холшер-г1чн1 синапси [5].
© «Ммнародний неврологiчний журнал» / «Международный неврологический журнал» / «International Neurological Journal» («Mezdunarodnyj nevrologiceskij zurnal»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Орос Михайло Михайлович, доктор медичних наук, професор, завiдувач кафедри неврологи, нейрохiрургíí та психiатрíí, медичний факультет, Ужгородський нацюнальний унiверситет, пл. Народна, 1, м. Ужгород,88000, УкраТна; e-mail: mihoros@meta.ua
For correspondence: Mykhailo Oros, MD, PhD, Professor, Head of the Department of neurology, neurosurgery and psychiatry, medical faculty, Uzhhorod National University, Narodna sq., 3, Uzhhorod, 88000, Ukraine; e-mail: mihoros@meta.ua
В експериментальному дослiдженнi [6] були описа-hí результати лiкувального впливу iпiдакрину при трав-матичнiй нейропатй' сiдничного нерва. Через 1 мюяць внутрiшньом'язового введення препарату вщзначало-ся вщновлення структури мieлiну, аксонiв, перехватав Ранв'е, ультраструктури леммоцитiв. Був зроблений висновок, що iпiдакрин стимулюе розвиток компенса-торно-вiдновних процесiв i може бути рекомендований для клшчно! практики.
Захворювання з порушенням центрально! пров^дност
При захворюваннях центрально! нервово! системи набувае значення низка додаткових механiзмiв дй' im-дакрину. Поряд з основними мехашзмами вони забез-печують спостережуваний у клiнiцi лiкувальний ефект препарату.
Слабка блокада потенщалзалежних Na+-каналiв за-безпечуе розвиток слабкого седативного ефекту. Вияв-лено модулюючий вплив шщакрину на ГАМКергiчну й катехоламшову системи, що разом iз гальмуванням амто!догенезу в головному мозку i М2-агошстичною активнiстю (ii вiдображенням е змша довголатентних потенцiалiв нейронiв у СА1 дшянщ гiпокампа) забез-печуе нейротрофiчний ефект. Iнгiбування псевдохолш-естерази супроводжуеться покращанням здатностi до навчання, пам'ята й зорово-просторових функцiй [2, 3].
Парентеральш форми iпiдакрину застосовують для лiкування таких захворювань, як травматичне ура-ження головного мозку, енцефалопата! рiзного генезу (посттравматична, судинна, алкогольна), iшемiчний i геморагiчний шсульт, при виходi з коми, при аксоно-пата! внаслiдок спiнальноi' амютрофи 1-го i 2-го типу тощо [3].
Нижче наведенi приклади використання шдакрину при рiзних видах шсульту.
1шем1чний i геморагЫний нсульт (гострий перод)
Дослщники повiдомляють про те, що при призна-ченнi шщакрину постiнсультним хворим найбiльш значуща динамша спостерiгаeться в руховiй сферi. При цьому чим рашше розпочати введення препарату, тим бтьш вираженим буде клшчний ефект. Так, при призначенш iпiдакрину в гострому перiодi iшемiчно-го iнсульту вiдновлення рухових функцш вiдбуваeться в 76 % випадыв. А якщо це було зроблено в ранньому вщновлювальному перiодi, то в 50 % випадыв [3].
У вщкрите рандомiзоване контрольоване дослщжен-ня [7] було включено 60 пащентав у гострому перiодi шфарктав мозку i внутрiшньомозкових крововиливiв у домшантнш пiвкулi головного мозку з провщним синдромом у виглядi рiзних афазiй. Пацieнтiв розподiлили на три групи. Перша (n = 20) отримувала базову терапш + 1,5% iпiдакрин внутрiшньом'язово по 1 мл 1 раз на день. Друга (n = 20) отримувала базову терапш + 1,5% шщакрин внутршньом'язово по 1 мл 2 рази на день. Контрольна група одержувала тiльки базову терапш без шщакрину. Лiкування починали з 1-2-го дня
Рисунок 1. Мехашзми ди ¡пщакрину
шсля надходження до стацiонару, тривалiсть лiкування становила 8—10 днiв.
На тлi проведено! терапи в першiй групi був вщ-значений регрес афазп — до помiрно! вираженостi (3,6 ± 0,6 бала, до лiкування — тяжка афазiя на рiвнi 5,3 ± 0,5 бала; р < 0,05). На початку у хворих спостерь гався тяжкий гемшарез на рiвнi 1,1 ± 0,4 бала, який шд час лiкування не зазнав змш
У другiй груш був вщзначений регрес афазi! — до легко! вираженоста (1,7 ± 0,6 бала, до лiкування — по-мiрна афазiя на рiвнi 4,5 ± 0,4 бала; р < 0,05), зросла м'язова сила до легкого гемшарезу (4,3 ± 0,3 бала, до лкування — помiрний гемiпарез на рiвнi 3,8 ± 0,5 бала; р < 0,05). Автори особливо тдкреслюють, що м'язовий тонус вiрогiдно не збтьшувався не тiльки в першiй, але й у другiй групi. Вщсутшсть впливу 1,5% iпiдакрину в дозi 2 мл/день на пiдвищення м'язового тонусу мае ве-лике практичне значення, тому що частина анпоневро-лопв побоюеться саме цього негативного ефекту препарату в гострому перiодi лшування iнсульту.
Переносимiсть терапи в обох групах пацiентiв була доброю. У першш групi результати терапи 8 хворих ощ-нили як задовiльнi, 12 — як добрь У другiй групi результати терапи 3 пащенти оцшили як задовiльнi, 17 — як до-брi. Ускладнення вщ застосування iпiдакрину вiдзначено ттьки в одного пащента в другiй групi у виглвд шырно! висипки на 3-й день призначення. Препарат було вщмь нено, що супроводжувалося регресом висипки.
Автори зробили висновок про те, що включення шщакрину в комплексну терапш мозкових шсультав в гострому перiодi сприяе бiльш швидкому регресу осно-вних неврологiчних симптомiв.
У вщкрите дослiдження [8] було включено 28 пащ-ентiв на 2-3-й день пiсля перенесеного iнсульту (тип шсулкпв у роботi не наведено). Ушм пацiентам призна-чали 0,5% шщакрин внутрiшньом'язово по 1 мл 2 рази на день протягом 10 дшв.
У результата лшування регрес рухових порушень тiею чи шшою мiрою був зареестрований у вшх хворих, якi перенесли шсульт Добрий ефект вщзначений у 79 % випадыв (20 хворих), незначш змши — у 21 % випадыв (8 хворих). Хворi добре переносили препарат, побiчних ефектав не вщзначалося (iпiдакрин не викли-кав посилення спастичностi й пдвищення артерiаль-ного тиску).
24
М1жнародний невролопчний журнал, ISSN 2224-0713 (print), ISSN 2307-1419 (online) № 6 (100), 2018
Отже, проведене дослiдження пiдтвердило ктшчну ефекгивнiсть iн'eкцiйних форм iпiдакрину в пащенпв iз руховими порушеннями, як! перенесли инсульт. 1п!дакрин з перших дшв мозкового инсульту впливае на стушнь i тем-пи вщновлення неврологiчних розлад!в, сприяючи бiльш швидкому й значному зменшенню рухових розлад!в.
Захворювання з порушенням периферичноТ пров^ност
При захворюваннях периферично! нервово! сисгеми i нейром'язових захворюваннях набувае значення низка додаткових механiзмiв дц шщакрину. Поряд з основними механiзмами вони забезпечують спосгережуваний у клшь щ лiкувальний ефект препарату.
Слабка блокада потенщалзалежних Na+-каналiв забез-печуе розвиток слабкого аналгетичного ефекту. Препарат пщсилюе дш на гладк! м'язи ацетилхолiну, адреналшу, серотонiну, гiстамiну й окситоцину за рахунок прямого впливу на мюф!брили [2, 8].
Парентеральнi форми шщакрину застосовують для ль кування таких захворювань, як нейропат!! (травматична, компресiйно-iшемiчна, д!абетична, постгерпетична), ра-дикулопат!!, неврити (лицьового, поворотного, слухового та шших нервiв), аксонопат!! при невральних амютроф1ях, сенсоневральна приглухуватiсть, мiастенiя й мiастенiчнi синдроми, нетримання сечi пiсля радикально! простатек-томй тощо [3, 9, 10].
Нижче наведеш приклади використання шщакрину для лщування нейропатiй i радикулопатiй рiзно!' етюлог!!.
Нейропатп й радикулопатП
У вщкрите контрольоване дослщження [12] було включено 100 пащенпв iз цукровим дiабетом 1-го i 2-го типу, як1 страждали в!д дiабетично! полiнейропатi! з комбiнованим ураженням чутливих, рухових i веге-тативних нервiв. Пацieнтiв розподiлили на три групи. Перша (п = 40) отримувала базову терапiю + 1,5% шь дакрин внутрiшньом'язово по 1 мл 2 рази на день. Друга (п = 40) отримувала базову терапш + 0,5% шщакрин внутршньом'язово по 1 мл 2 рази на день. Контрольна група (п = 20) отримувала базову терапш + 0,05% про-зерин (неостигмш) пiдшкiрно по 1 мл 2 рази на день. Тривалють лiкування становила 3 тижш.
У результатi дослщження було встановлено, що на тлi лiкування шщакрином динамiка вираженостi больового синдрому не зазнала вiрогiдних змiн у вах трьох групах. У першiй i другiй групах спосгерiгалося зменшення сен-сорних порушень (порушень поверхнево! чутливосп) по-рiвняно зi станом до лщування (р < 0,01), причому бтьша доза препарату призводила до бтьшого ефекту (р < 0,05). У контрольнш групi динам1ка сенсорних порушень не зазна-вала вiрогiдних змiн. У перш1й i друпй групах спосгерiгалося зменшення рухових порушень поршняно зi станом до лку-вання (р < 0,05), причому бтьша доза препарату призводила до бтьшого ефекту (р < 0,01) (рис. 2). У контрольнш груш динамка рухових порушень не зазнавала вiрогiдних зм1н.
У групi хворих, як! отримували 1,5% розчин шщакрину, було вщзначено бтьш значуще, нгж у двох шших групах, збтьшення швидкосп проведення !мпульсу по сенсорним
Рисунок 2.1пщакрин в1рогщно зменшуе вираженсть рухових порушень (спостер'1гаеться прир1ст за шкалою, запропонованою авторами) у пац1ент1в iз цукровим д'абетом 1-го i2-го типу, як страждають вд д'абетичноi полiнейропатii. Ыльша доза препарату приводить до розвитку бльшого ефекту
Примтки: * — вщмшносл вiрогiднi порiвняно з '1 станом до л '1кування (p < 0, 05); # — вiдмiнностi вiрогiднiпорiвняно з 0,5% ¡пщакрином (p < 0,01).
i моторним волокнам i найбтьш 1сготне збтьшення амп-лпуди довтьного скорочення дослщжуваних м'язiв.
Побiчнi ефекги при застосуванш шщакрину не вщзна-чались.
Отже, проведене дослщження дозволило виявити в!ро-гщне зменшення сенсорних i рухових порушень, покращан-ня нервово! провiдносгi при парентеральному застосуванш шщакрину в комплексному лкуванш хворих iз дабетичною пол1нейропат1ею. Зазначеш зм1ни мали дозозалежний характер: вiроriдно бтьший позитивний ефект був отриманий при викорисганнi 1,5% розчину шщакрину по 1 мл 2 рази на день.
У вщкрите контрольоване клЫчне дослщження [13] було включено 60 пащенпв iз нейропатаею певного нерва або радикулонейропатiею. Захворювання розрiзнялися за етiологiею, включно з демiелiнiзуючими й шфекцш-ними хворобами. Пащенпв подлили на дш групи. Основна (n = 30) отримувала базову терапш + 1,5% шщакрин внутршньом'язово по 1 мл 1 раз на день. Контрольна група (n = 30) отримувала тльки базову терапш без шщакрину. Тривалють лщування становила 20 дшв.
Пщ час дослщження було виявлено, що зменшення ш-тенсивносп болю хоча б на 1 бал за вiзуальною аналоговою шкалою спостерталося бтьш часто в групi з шщакрином (73,3 % пащенпв) порiвняно з контрольною групою (20 % пащенпв) (p < 0,05). У груш з шщакрином наростання болю вщзначено не було, на той час як у контрольнш груш бть посилився в 7 хворих.
Аналопчно збтьшення м'язово! сили (тобто регрес парезу) хоча б на 1 бал за шкалою MRC Muscle Scale спосте-рталося бтьш часто в групi з шщакрином (70 % пащенпв) порiвняно з контрольною групою (46,7 % пащенпв) (значення p не наведено). У груш з шщакрином парез наростав в 1 хворого, у контрольнш груш — у 5 хворих.
Даш електронейромюграф!! були покращеш у 80 % пащенпв у груш з шщакрином i 60 % пащенпв у контрольнш груш (значення p не наведено). Негативна динамка при цьому метод! дослщження спостеркалася в 1 хворого в груш з шщакрином i 3 хворих у контрольнш груш.
Пщ час дослщження не було виявлено 1стотних по6!ч-них ефекпв. Найбтьш часто зусщчалося невелике збтьшення слиновидтення в груш з шщакрином.
Автори роботи дшшли висновку, що шщакрин е ефек-тивним засобом у практиц лiкування парезiв, обумовле-них нейропатями й радикулопатiями. Включення даного препарату в комплекс лкувальних захода дозволяе пщ-вищити результативнiсть лкування, зменшити тривалiсть вiдновного перiоду ^ що важливо, не супроводжуеться розвитком м'язових контрактур i iнших значущих побiч-них ефектiв. Знеболюючий ефект шщакрину пов'язаний, мабуть, iз блокадою потенщалзалежних Na+-каналiв i може привести до зниження використання нестеро!дних протизапальних засобiв.
Висновки
У наведених вище клЫчних дослщженнях була пере-конливо продемонстрована здатнiсть iпiдакрину покра-щувати функцш центральних i периферичних нервових волокон. В експериментальних дослщженнях була тд-тверджена здатнiсть препарату зменшувати вираженють пошкоджень нервових структур. У сукупност це дозволяе iпiдакрину ефективно боротися з руховими, чутливими й шшими порушеннями при рiзних захворюваннях нервово! системи. У вск дослщженнях були вщзначеш безпека й добра переносимють iпiдакринy
Одним iз представниив парентерально! форми шща-крину на ринку Укра!ни е лiкарський зашб Медiаторн®, розчин для iн'екцiй, виробництва ПАТ «Галичфарм» (Корпорация «Артерiум»). Поряд iз доброю ефективнiстю й безпекою препарату Медаторн® важливою перевагою е його цша — препарат приблизно в 1,5—2 рази доступшший порiвняно з iншими наявними в продажу аналогами.
Отже, з огляду на комплексний характер дц, клiнiчнi й економiчнi переваги, Медiаторн® е оптимальним препаратом для лiкування захворювань нервово! системи, при яких потрiбна корекщя провiдностi й пщтримка цшсносп нервових структур.
Конфлiкт штерес1в. Не заявлений.
Список лператури
1. Neurological disorders: public health challenges // World Health Organization. — 2006. — http://www.who.int.
2. Применение ингибиторов ацетилхолинэстеразы при лечении заболеваний периферической нервной системы1 / Катунина Е.А., Аванесова О.В, Пестовская О.Р. и др. // Фарматека. — 2009. — № 15. — С. 52-55.
3. Нейромидин в клинической практике /Дамулин И.В., Живо-лупов С.А., Зайцев О.С. и др.//2-е изд., перераб. и доп. — М.: Медицинское информационное агентство, 2016. — 60 с.
4. Федин А.Н. Венозная энцефалопатия //Невроньюс. — 2017. — Спецвып. — 20 с.
5. Комплексное лечение пациентов в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта с применением препарата нейромидин / Ли-товченко ТА, Завальная Е.П, Тондий О.Л., Лебединец В.В. //Украшський всник психоневрологи. — 2013. — Т. 21, № 3. — С. 27-30.
6. Особенности влияния нейромидина и магнитной стимуляции на нейропластичность при травматической невропатии / Живолупов C.A, РашидовНА, ОнищенкоЛ.С, СамарцевИ.Н.//Кайшибаевскиечтения: Сборник научных трудов Vнаучно-практической конференции с международным участием, посвященной 80-летию профессора С.К Кайшибаева. — Алматы, 8—10 октября 2015. — С. 43-48.
7. Пономарев В.В., Шабалина Ю.С., Брилева Е.В. Дозозависи-мая эффективность нейромидина для коррекции афазий в остром периоде мозгового инсульта //Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. — 2013. — № 1. — C. 38-42.
8. Кальменева И.М. Постинсультная реабилитация больных перенесших инсульт //Вестник КазНМУ. Неврология. — 2011.
9. Никитин К.А. Антихолинэстеразная терапия в оториноларингологии // Материалы межрегиональной научно-практической конференции оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока с международным участием «Актуальные вопросы оториноларингологии». — Благовещенск, 29—30 июня 2017. — С. 88-96.
10. Консервативное лечение недержания мочи после радикальной простатэктомии/Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Винаров А.З. и др. // Урология. — 2012. — № 2. — С. 16-18.
11. Живолупов С.А., Бардаков С.Н. Роль ингибиторов ацетилхолинэстеразы в лечении миастении и миастенических синдромов // Нервно-мышечные болезни. — 2015. — № 3. — С. 77-78.
12. Дзяк Л.А., Шульга А.Н, Цуркаленко Е.С. Эффективность применения нейромидина в лечении диабетической полинейропатии // Укратський в^ик психоневрологи. — 2007. — Т. 15, № 2. — С. 135-138.
13. Парези при нейропати та радикулопати: тактика л^вання / ОросМ.М., Смоланка В.1., ЯцининР.Ю, СавицькаН.О.//Мжпародний невролоачний журнал. — 2017. — № 8. — С. 53-58.
Отримано 11.09.2018 ■
Орос М.М.
Ужгородский национальный университет, г. Ужгород, Украина
Применение парентеральных форм ипидакрина в лечении заболеваний центральной
и периферической нервной системы
Резюме. Ипидакрин улучшает работу холинергических синапсов и препятствует дегенерации нервных структур, что делает его препаратом выбора при терапии многих неврологических заболеваний. К уникальным особенностям ипидакрина относят его способность вовлекать несколько механизмов для достижения лечебного эффекта (блокада потенциалзависимых К+-каналов, обратимое ингибирование ацетилхолинэстеразы).
Кроме того, препарат одинаково хорошо действует в центральных отделах и на периферии. В рамках настоящего обзора было освещено применение парентеральных лекарственных форм ипидакрина в острой фазе ишемического и геморрагического инсультов, при нейропатиях и радикулопатиях разного генеза. Ключевые слова: ипидакрин; холинергическая передача; нервные болезни
M.M. Oros
UzhhorodNational University, Uzhhorod, Ukraine
The use of parenteral forms of ipidacrine in the treatment of the central and peripheral nervous system diseases
Abstract. Ipidacrine improves the function of cholinergic synapses and prevents the degeneration of nerve structures that makes it the drug of choice in many neurological diseases. The unique features of ipidacrine include its ability to involve several mechanisms to achieve therapeutic effect (blockade of voltage-gated K+ channels, reversible inhibition of acetylcholinesterase).
In addition, the drug works equally well in the central regions and on the periphery. The scope of this review highlighted the use of parenteral formulations of ipidacrine in the acute phase of ischemic and hemorrhagic strokes, in case of neuropathies and radiculopathies of various origins.
Keywords: ipidacrine; cholinergic transmission; nervous diseases
2б
Мiжнаpодний невролопчний журнал, ISSN 2224-0713 (print), ISSN 2307-1419 (online) № б (100), 2018
