CC BY
12
КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ИЗГОТОВЛЕНИЯ ПОВТОРНЫХ РЕСТАВРАЦИЙ
Луцкая Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск Белоиваненко Ирина Олеговна, частнопрактикующий врач-стоматолог, Киев, Украина
Irina Lutskaya, MD, Professor, Head of the Department of Therapeutic Dentistry of the Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Irina Beloivanenko, private dental practitioner, Kiev, Ukraine Quality control of the manufacture of repeated restorations
Резюме. Наличие альтернативных методов эстетического лечения кариозных зубов обеспечивает пациенту возможность выбора средств и методов воздействия в соответствии с его финансовыми возможностями. Именно последний фактор в ряде случаев на первое место ставит способы прямой реставрации зубов. Так, винирные покрытия из фотоотверждаемых материалов менее затратны финансово и требуют меньший период времени для изготовления. В то же время они обеспечивают запросы пациента в плане эстетического восприятия, а потому находят широкое применение в эстетической стоматологии. Ключевые слова: прямые реставрации, виниры, фотоотверждаемые композиты.
Современная стоматология. — 2020. — №1. — С. 23—27.
Summary. The presence of alternative methods of aesthetic treatment of carious teeth provides the patient with the opportunity to choose means and methods of exposure in accordance with his financial capabilities. It is the latter factor in some cases that puts direct restoration of teeth in first place. Thus, vinyl coatings made from photocurable materials are less financially expensive and require a shorter period of time for manufacturing. At the same time, they provide the patient's requests in terms of aesthetic perception, and therefore are widely used in aesthetic dentistry.
Keywords: direct restorations, veneers, photocurable composites. Sovremennaya stomatologiya. — 2020. — N1. — P. 23—27.
Одним из основных условий изготовления эстетических реставраций является точное воспроизведение цвета дентина и прозрачности эмали, а также анатомической формы зуба. Внедрение фотополимеров, имеющих несколько степеней светопроницаемости, множество цветовых оттенков, специальных красителей позволяет воссоздавать оптические свойства твердых тканей, оттенки, светопроводимость, а также текстуру поверхности и индивидуальные особенности рельефа зуба. Согласно рекомендациям Международной ассоциации дантистов (РР1) оценка качества конструкции включает изучение анатомической формы, адаптации,
краевого окрашивания, цветового соответствия и шероховатости поверхности
Особой тщательности при выполнении работы требует лечение верхних центральных резцов. Необходимым является не только использование современных материалов, но также высокий уровень практических навыков врача-стоматолога. Перед специалистом стоит задача рационального выбора используемых средств и методов [2, 7]. Популярностью у врачей и пациентов пользуются виниры, обеспечивающие высокую эстетику при минимальном препарировании, в том числе прямые реставрации, пломбирование в сочетании с изготовлением винирных покрытий. В соответствии с по-
ложением «Закона о здравоохранении» соблюдается право информированного пациента на участие в выборе метода лечения [3].
В процессе обсуждения рассматриваются длительность выполнения манипуляций, число посещений, стоимость эстетических реставраций. Данные факторы позволяют сделать оптимальный выбор средств и методов воздействия в определенной клинической ситуации, что снижает риск претензий и жалоб пациента в отношении результатов выполненной работы [5, 6].
В статье дана оценка качества изготовления реставраций при использовании одного из альтернативных методов лечения кариеса постоянных зубов.
Эстетическая стоматология: практика
Материалы и методы
Обследование пациента, постановка диагноза и лечение осуществлялись в соответствии с утвержденными Протоколами.
В клинических условиях для препарирования зубов использовались алмазные боры NTI (Kahla GmbH).
Длительное применение, широкий спектр способов стерилизации, оптимальное препарирование твердых тканей обеспечивается современной технологией изготовления инструментов, высоким качеством алмазного покрытия. Фирма применяет способ нанесения одного слоя с одинаковыми интервалами между алмазными зернами, который повышает режущую способность, снижает теплообразование, увеличивает срок службы инструмента, а также предупреждает попадание в эмаль частичек металла с основы бора.
Пломбирование зубов осуществлялось фотоотверждаемым композитом Admira Fusion (VOCO), который представляет собой универсальный наногибридный пломбировочный материал на основе Ormocer и показан для пломбирования полостей I-V класса, при реконструкции фронтальных зубов, коррекции формы и цвета для улучшения эстетики. Благодаря инновационной технологии Ormocer отличается низкой полимеризационной усадкой (1,25%) и усадочным напряжением по сравнению со всеми остальными пломбировочными композитами. Высокая инертность обеспечивает биосовместимость и устойчивость цветового тона. Admira Fusion универсален в применении -отвечает высоким требованиям для фронтальных и боковых зубов; оптимально подобранная система расцветки обеспечивает совместимость при работе с несколькими оттенками.
В качестве бондинговой системы служил материал Futurabond U - универсальный адгезив двойного отверждения. Показан для прямых и непрямых реставраций, выполненных при помощи любых фотополимерных, самотвердеющих композитов и композитов двойного отверждения на основе метакрилатов,
используемых для пломбирования, восстановления культи зуба и фиксации.
В технике тотального травления использовался гель Vococid (ЮСО). Последний имеет голубой цвет для визуального контроля при нанесении на зуб. Легко смывается струей воды.
Клинический случай
Пациентка 46 лет обратилась с жалобами на эстетический дефект передних зубов (рис. 1).
Объективно: в 11 и 21 зубах определяются обширные частичные реставрации с признаками вторичного кариеса и нарушения краевого прилегания. Патологическая стираемость по режущему краю. Цвет 21 незначительно изменен. Со слов пациентки, зуб потемнел после первичной эндодонтии много лет назад. После повторного лечения цвет не улучшился. Зуб не беспокоит. На рентгенограмме - обтурация канала до верхушки, периодонтальная щель не расширена.
В соответствии с клинической картиной поставлен диагноз: вторичный кариес 11 и 21 зубов.
Пациентка проинформирована об альтернативных методах ортопедического и терапевтического восстановительного лечения передних зубов. Ею выбран метод полной прямой реставрации 11 и 21, что согласуется с мнением стоматолога. Данный выбор обоснован следующими факторами:
- необходимость коррекции высоты коронки и цвета диктует большой объем утраченных тканей зубов, что исключает частичную реставрацию;
- лечение в одно посещение оказывается привлекательным для пациентки в отличие от протезирования или непрямой реставрации;
- небольшое изменение цвета 21, временной и экономический фактор позволяли избежать внутризубного отбеливания 21.
Пациенткой подписано предварительное информированное согласие на выполнение необходимых манипуляций.
Очищение зубов от налета осуществлялось механически с применением средства, не содержащего фтор и мас-
ла. С этой целью паста Klint (VOCO) наносилась на специальную щеточку, вращающуюся на небольших оборотах в наконечнике стоматологической установки. Чтобы избежать нагревания зуба, используется избыточное количество пасты. Затем зуб тщательно промывается струей воды.
Далее осуществлялось планирование размеров, формы, рельефа, которое представляет собой строго определенную последовательность действий, включающих одонтометрию и одонтоскопию центральных резцов.
На основании визуальной оценки и результатов измерений планируется прямоугольная форма коронки: боковые поверхности располагаются практически параллельно; горизонтальные размеры в средней и нижней трети близки по значению.
Оценка признаков принадлежности зубов к стороне показала преобладание по размеру дистального угла коронки. Признак кривизны коронки не выражен. Описание индивидуальных особенностей зуба заключается в оценке типа макрорельефа вестибулярной поверхности.
Подбор нужных оттенков фотоотверж-даемого композита Admira Fusion (VOCO) проводился при естественном освещении по специальным эталонам путем сравнения их с интактным латеральным резцом до установки коффердама.
Цвет композита уточнялся посредством нанесения «капли» Admira Fusion на вестибулярную поверхность резца непосредственно из шприца (рис. 2, 3). Выбраны следующие шприцы: пришееч-ная область - А3,5, тело - А2, прозрачная эмаль - Incisai. Материал позволяет интуитивный подбор оттенков, делает возможным создание цвета как за счет опаковых, так и за счет эмалевых оттенков.
Учитывая незначительную разницу в цвете 11 и 21 зубов, принято решение провести коррекцию за счет эмалевых оттенков материала. Так, для пришеечной области 21 зуба выбран шприц Admira Fusion GA3,25 (оригинальный оттенок, разработка фирмы VOCO, оттенок между A3 и А3,5 по шкале Vita), для тела винира использовали оттенок А1.
** ж.
Г
л
Рис. 1. Дефекты пломб 11 и 21 зубов
Рис. 2. Выбор эмалевых оттенков композита
Рис. 4. Комплект боров для препарирования Рис. 5. Шаровидный бор зуба «под винир»
Рис. 7. Отпрепарированы центральные резцы
ГУ
Рис. 10. Адгезивная подготовка 11 зуба
Препарирование выполнено алмазными борами необходимой формы, размеров и степени зернистости алмазной крошки. Инструментами средней зернистости начинали удаление некачественных пломб, выступающих краев эмали. Шаровидными борами производилась некротомия дентина (рис. 4). Обозначение контуров
Рис. 8. Тотальное кислотное травление
Рис. 11. Фотоотверждаемый материал
винирного покрытия в виде желобков глубиной не более 0,5 мм осуществлялось при помощи шаровидного бора малого размера. В проксимальных участках границы распространялись на контактные поверхности с целью скрыть край винира. Пришеечная граница винира располагается вдоль границы с десной, чтобы избежать
Рис. 6. Алмазный бор помещен в турбинный наконечник
Рис. 9. Адгезивная система Futurabond и
Рис. 12. Нанесены опаковые слои композита
просвечивания пигментированных тканей зуба. Обратноконусными борами сформированы пришеечные уступы. Круглыми головками произведено сглаживание внутренних углов. Цилиндрическим бором мелкой зернистости обработана вестибулярная поверхность, подготовленная для моделирования виниров (рис. 5, 6).
Рис. 19. Фторлак
Установлен коффердам с выведенными зубами от 14 по 24, что позволит при создании формы и распределении цветовых областей ориентироваться на зубной ряд. Осуществлен визуальный контроль качества препарирования 11 и 21 зубов, подтвержденный фотосъемкой с увеличением (рис. 7).
Далее проведена техника тотального травления отпрепарированных поверхностей центральных резцов (рис. 8). Использовался гель Vococid (ЮСО) - 35% фосфорная кислота.
Гель смывался струей воды, зубы просушивались отраженной струей воздуха с сохранением увлажнения дентина. Адгезивная подготовка осуществлялась универсальным бондом, подходящим для
любой адгезивной техники (рис. 9). На протравленную поверхность зубов кисточкой наносился тонкий слой Futurabond U и отверждался светом галогеновой лампы (рис. 10). Далее осуществлялось моделирование виниров с использованием следующих дентинных оттенков Admira Fusion для 11 зуба: пришеечная область -цвет ОА3,5, тело - ОА2 (рис. 11).
Изготовление классического винира начинали с нанесения на отпрепарированные поверхности опакового композита. Создается основа реставрации, которая включает в себя контур геометрической формы дентина для обозначения боковых и нижних границ винира. Моделируется признак угла коронки.
Первый слой опакового пломбировочного материала Admira Fusion помещался на срединный придесневой участок и смещался в направлении шейки зуба. Следующий слой накладывался поверх предыдущего и равномерно распределялся по всей площади. Боковые поверхности винира не доводились до контакта с соседними зубами на 1,0 мм, что обусловлено типом прозрачности эмали в этой области (рис. 12).
В соответствии с инструкцией по применению композиционного материала,
последний вносился слоями не более 2 мм толщины, уплотнялся к тканям зуба и отверждался галогеновым светом.
Подготовленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему дентин зуба, покрывали эмалевыми оттенками материала. Для формирования зубодес-невого контура на центральный придес-невой участок зуба наносилась порция эмалевого композита и разглаживалась от центра к периферии.
При моделировании эмалевого слоя применялись оттенки соответственно А3,5 и А2. Оставлено место для прозрачного оттенка Incisai в области режущего края и боковых граней (рис. 13).
Формирование контактных поверхностей завершается нанесением прозрачного композита, который распределяется с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали. Этим же прозрачным материалом моделируется режущий край, покрываются углы винира.
Для реставрирования 21 зуба цвета дентина избирались аналогично вини-ру 11. Шприцы эмалевого композита представлены оттенками GA3,25, А1, Incisai. Цветонейтрализующая техника предусматривала применение оттеноч-ного композита (рис. 14).
Дентинные оттенки для формирования винира на 21 зубе вносились слоями до 2 мм толщины, которые в итоге восполняли объем отсутствующего дентина, не вовлекая границы эмалевого слоя (рис. 15).
Используя индивидуальные оттеночные эмалевые шприцы, достигали эффекта нейтрализации цветовых акцентов. Поверхность реставрации покрывается прозрачным слоем в соответствии с типом прозрачности эмали (рис. 16).
Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка. Поверхностный гибридный слой удаляется мелкозернистым алмазным цилиндрическим бором. Круглыми и оливообразны-ми - усиливается рельеф. Контурирование
и полирование вестибулярной поверхности винира осуществляли специальными головками, полирами (рис. 17).
После снятия коффердама контролируется адаптация по прикусу, шлифовка, полировка (рис. 18). Завершающим этапом лечения является покрытие окружающей реставрацию эмали фторсодержащим лаком Bifluorid 12 (рис. 19).
Контроль качества выполненной работы соответственно рекомендациям FDI, в том числе в отдаленные сроки, показывает высокую эффективность применения метода изготовления прямого винира из фотоотверждаемого композита.
Заключение
Эстетическое реставрирование фронтальных зубов может осущест-
вляться различными ортопедическими или терапевтическими методами. В случаях, когда важное значение для пациента играет возможность сокращения финансовых затрат и длительности контакта со специалистом, в качестве альтернативы способам протезирования керамикой, он выбирает прямые виниры из композиционных материалов. Последние изготавливаются в одно посещение, обеспечивая при этом эстетическую функцию зубов. Обязательным условием качественной реставрации является соблюдение этапов и правил работы с фотополимерами, а именно оптимальное препарирование зуба и тщательное моделирование винира.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кондратьева В.С. // Новое в стоматологии. - 2017. - №1. - С.56-60.
2. Костин К. // Эстетическая стоматология. - 2016. - №1-2. - С.108—111.
3. Луцкая И.К. // Современная стоматология. - 2017. - №1. - С.5-11.
4. Стоматологическая программа 2017-2018. VOCO // The Dentalists. - 85 с.
5. Ялышев Р.К // Новое в стоматологии. - 2018. - №8 (236). - С.58-61.
6. Flury P., Schnellbacher. // Новое в стоматологии. - 2017. - №1. - С.52-55.
7. Frankenberger R. // Новое в стоматологии. - 2007. - №3. - С.1-8.
REFERENCES
1. Kondrat'yeva VS. Estetika pryamoy kompozitnoy restavratsii frontal'noy gruppy zubov u patsiyentov zrelogo i preklonnogo vozrasta. Klinicheskiy sluchay [Aesthetics of direct composite restoration of the frontal group of teeth in patients of mature and elderly age. Clinical case]. Novoye v stomatologic 2017, vol.1, pp.56-60. (in Russian)
2. Kostin K. Ispol'zovaniye tsifrovykh instrumentov pri izgotovlenii odinochnoy restavratsii v esteticheski znachimoy zone [The use of digital tools in the manufacture of a single restoration in an aesthetically significant area]. Esteticheskaya stomatologiya, 2016, vol.1-2, pp.108-111. (in Russian)
3. Lutskaya I.K. Problema vybora metoda lecheniya v sovremennoy stomatologii
[The problem of choosing a treatment method in modern dentistry]. Sovremennaya stomatologiya, 2017, vol.1, pp.5-11. (in Russian)
4. Dental program 2017-2018. VOCO // The Dentalists, 85 p.
5. Yalyshev R.K. Esteticheskaya reabilitatsiya frontal'noy gruppy zubov s pomoshch'yu nanokompozitnogo materiala [Aesthetic rehabilitation of the frontal group of teeth using nanocomposite material]. Novoye vstomatologii, 2018, vol.8, no.236, pp.58-61. (in Russian)
6. Flury P., Schnellbacher. Kak sobstvennyy zub [As own tooth]. Novoye v stomatologii, 2017, vol.1, pp.52-55. (in Russian)
7. Frankenberger R. Estetika perednikh zubov s kompozitnymi restavratsiyami [Aesthetics of anterior teeth with composite restorations]. Novoye v stomatologii, 2007, vol.3, pp.1-8. (in Russian)
Конфликт интересов
Согласно заявлению авторов, конфликт интересов отсутствует. Этические аспекты
Пациент подписала письменное согласие.
Поступила 25.10.2019 Принята в печать 29.01.2020
Адрес для корреспонденции
Кафедра терапевтической стоматологии
Белорусская медицинская академия последипломного образования
г. Минск, ул. Киселева, 32
220002, Республика Беларусь,
тел.: +375 17 334-72-86
Луцкая Ирина Константиновна, e-mail: bas.marina@tut.by
Address for correspondence
Department of Therapeutic Dentistry
Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education
32, Kiseleva street, Minsk
220002, Republic of Belarus
phone: +375 17 334-72-86
Irina Lutskaya, e-mail: bas.marina@tut.by
Международные Обзоры:
клиническая практика и здоровье
МЕЖДУНАРОДНЫЙ МУЛЬТИМЕДИЙНЫЙ ЭЛЕКТРОННЫЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ИНФОРМАЦИОННО-АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
Ресурсы сайта www.mednovosti.b
www.obzory.mednovosti.b'
Электронный журнал предназначен для врачей и руководителей здравоохранения; просматривается в режиме листания страниц; позволяет публиковать полноцветные статьи со звуковым сопровождением (музыка, вступительное слово автора, руководителя центра), с иллюстрациями, с эффектом слайд-шоу, видеороликами, анимацией. Подписка бесплатная на сайте www.mednovosti.by
г. Минск, ул.Короля, д. 51, офис 22 (7 этаж). Тел./факс: (017) 200-07-02
