CC BY
32
ОБМЕН ОПЫТОМ
СОЧЕТАНИЕ РЕСТАВРИРОВАНИЯ ЗУБА С КОРРЕКЦИЕЙ МАРГИНАЛЬНОЙ ДЕСНЫ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Луцкая Ирина Константиновна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии Белорусской медицинской академии последипломного образования, Минск Белоиваненко Ирина Олеговна, частнопрактикующий врач-стоматолог, Киев, Украина
Lutskaya I.K., Beloivanenko I.O. Belarusian Medical Academy of Post-Graduate Education, Minsk Private medical practitioner, Kiev, Ukraine The combination of restoration of the tooth with the correction of the marginal gingival: a clinical case
Резюме. Описан клинический случай повторного лечения латерального резца при некачественном пломбировании в комбинации с нарушением размеров и формы зуба. В соответствии с ситуацией планируется изготовление винира с предварительной коррекцией десневого края. Сочетание эстетического реставрирования зуба посредством фотоотверждаемого композиционного материала и моделирования слизистой оболочки латерального резца позволило достичь высокого качества лечения. Ключевые слова: винир, фотоотверждаемый композит, коррекция десны, тканевой триммер. Современная стоматология. — 2017. — №2. — С. 49-52.
Summary. Describes a clinical case of re-treatment lateral incisor with defective sealing, in combination with the violation of the size and shape of the tooth. According to the situation it is planned to manufacture the veneer wtth a preliminary collection of the gingival margin. The combination of aesthetic restoration of the tooth by light-curing composite material and modeling of the mucous membrane of the lateral cutter has allowed to reach high quality medical treatment.
Keywords: veneers, light-curing composite, correction of gingival tissue trimmer. Sovremennaya stomatologiya. — 2017. — N2. — P. 49-52.
В клинике эстетической стоматологии формируются все более высокие требования к качеству выполняемых работ [1, 3-5]. Изготовление винира не всегда удовлетворяет пациента и самого врача-стоматолога, в частности, если не удается обеспечить так называемую «розовую» эстетику при нарушении уровня маргинальной десны или межзубных сосочков. Одним из методов достижения требуемого эффекта является моделирование десневого края, которое может осуществляться различными способами.
Приводим клинический пример со-четанного эстетического восстановления отдельного участка зубной дуги: моделирование винира и маргинальной десны [1, 2, 6].
Пациентка Н., 1979 г.р., обратилась с жалобами на некачественное пломбирование зуба. На вестибулярной поверхности латерального резца слева определяется пломба, измененная в цвете и окруженная венчиком пигменти-
рованного дентина. Зуб реагирует слабой болевой реакцией на холод. Клиническая картина соответствует диагнозу «Кариес дентина».
Размеры и форма 22-го зуба значительно отличаются от оптимальных параметров.
Сочетание дефекта зуба и его объемных характеристик с пигментацией дентина диктуют выбор реставрации в виде прямого полного винира. Десневой край латерального резца уплощен, что нарушает эстетику зубного ряда. Данная картина обусловливает необходимость коррекции маргинальной десны (рис. 1).
Очищение зубов от налета осуществляется механически с использованием средства, не содержащего фтор и масла. С этой целью паста Klint (VOCO) наносится на специальную щеточку, вращающуюся на небольших оборотах в наконечнике стоматологической установки. Чтобы избежать нагревания зуба, используется избыточное количество пасты. Затем зуб тщательно промывается струей воды.
Подбор нужных оттенков фотоотверждаемого композита Grandio ^ОСО) осуществляется при естественном освещении по специальным эталонам путем сравнения их с интактным центральным резцом (рис. 2). Зубы при выборе цвета должны быть влажными. Чтобы исключить субъективный аспект в восприятии, требуется участие в оценке цвета не менее трех наблюдателей: врач-стоматолог ассистент (возможно, администратор) и сам пациент. Выбор оттенков предшествует препарированию зуба, что обеспечивает объективность выполнения данного этапа, используют постоянный фон.
Зуб условно делится тремя вертикальными и тремя горизонтальными линиями на сегменты, которые в вертикальном направлении относятся к окклюзионным, срединным и пришеечным отделам, а в горизонтальном направлении - к мези-альным, медиальным и дистальным.
Режущий край эталона вплотную подводится к исследуемому зубу пациента. Сравнивается вблизи режущий край
Рис. 1. Исходная ситуация
Рис. 2. Фотоотверждаемый композитный Рис. 3. Планирование коррекции цвета и материал объема зуба
Рис. 4. Оценка высоты десневого купола Рис. 5. Тканевый триммер
Рис. 6. Планирование линии среза десны
Рис. 7. Выполнение среза триммером
Рис. 8. Отделение лоскута гладилкой
Рис. 9. Вид десны после отделения срезанной полоски слизистой оболочки
Рис. 10. Вид отпрепарированного зуба, сфор- Рис. 11. Адгезивная обработка: соседние зубы Рис. 12. Наложение первого опакового слоя мирована придесневая борозда изолированы тефлоновой лентой
Рис. 13. Формирование мамелонов из ден- Рис. 14. Общий вид реставрации тинного оттенка
Рис. 15. Состояние десны и винира через сутки
зуба, пришеечная область, экватор, боковые поверхности с эталонами. Каждый раз зуб-эталон подбирается до полного совпадения его оттенка с конкретным сегментом зуба пациента.
В процессе данной работы предполагается использовать 4 шприца с композитом различного цвета. Потребуется 1 опаковый оттенок и 3 эмалевых тона (для пришеечного участка, основной площади винира) и прозрачный - для режущего края и проксимальных поверхностей. Использование только опаковой массы может создать видимость плоского или неживого зуба, отсутствие опака сделает конструкцию «прозрачной». Схема выбранных оттенков вносится в карту обследования.
Далее осуществляется планирование размеров, формы, рельефа, которое представляет собой строго определенную последовательность действий, включающих одонтометрию и одонтоскопию 22-го зуба и центрального резца. Симметричный резец не может учитываться, поскольку имеет значительное изменение размеров коронки. Сравниваются визуально вертикальные и горизонтальные параметры центрального резца и будущей реставрации. Описываются признаки принадлежности к стороне и определяются индивидуальные особенности. При измерении высоты и мезио-дистальных размеров клинической коронки выявляется значительное отличие размеров 21-го и 22-го зубов (рис. 3).
На основании визуальной оценки и результатов измерений планируется прямоугольная форма коронки: боковые поверхности располагаются практически параллельно, горизонтальные размеры в средней и нижней трети близки по значению.
Оценка признаков принадлежности зубов к стороне показала преобладание по размеру дистального угла коронки. Признак кривизны коронки не выражен. Описание индивидуальных особенностей зуба заключается в оценке типа макрорельефа вестибулярной поверхности. В конкретной клинической ситуации зубодесневой контур (верхняя граница коронки зуба вдоль маргинальной
десны) регистрируется как уплощенный и требует коррекции в соответствии с картиной соседних зубов. Протяженность проксимальных контактов между зубами планируется от вершины межзубного сосочка до угла у режущего края. На вестибулярной поверхности предполагается воссоздание неравномерных вертикальных валиков незначительной выраженности. Завершается этап планирования выбором прямого режущего края в соответствии с центральным резцом.
Формированию винира предшествует моделирование десневого края. С этой целью осуществляется оценка высоты десневого купола (рис. 4). Иссечение слизистой оболочки предполагается осуществлять при помощи тканевого триммера (рис. 5). Основное преимущество методики - низкая травматичность по сравнению с хирургическим вмешательством посредством скальпеля.
NTI Tissue Trimmer не требует дополнительного оборудования, так как предназначен для турбинного наконечника, скорость вращения 300 000-500 000 об/мин.
Рабочая часть триммера изготовлена из специальной керамики, которая усиливает коагуляцию путем облитерации кровеносных капилляров при воздействии на слизистую оболочку боковой стороной режущей головки. Минимально инвазив-ный разрез упрощает восстановление десны, исключает некроз, значительно повышает эффективность регенерации.
Линия среза на десне обозначалась маркером (рис. 6). Режущей головкой инструмента аккуратно проводили вдоль планируемой линии десны (рис. 7). Иссеченная часть слизистой оболочки легко отделялась при помощи гладилки (рис. 8).
Проведенное хирургическое вмешательство существенно улучшает обзор оперативного поля. Отсутствие кровоточивости позволяет выполнить последующие этапы сразу после иссечения десны в одно посещение (рис. 9).
Препарирование зуба начинается с удаления некачественной пломбы, выступающих краев эмали, некротомии дентина. Обозначение контуров винирно-го покрытия осуществляется с помощью
шаровидного бора малого размера в виде желобков глубиной не более 0,5 мм. В проксимальных участках, чтобы скрыть край винира, границы распространяются на контактные поверхности. Пришеечная граница винира располагается вдоль границы с десной, чтобы избежать просвечивания пигментированных тканей зуба.
После обозначения контуров винира удлиненным цилиндроконическим бором сошлифовывается вестибулярная эмаль. При этом учитывается степень кривизны коронки. Истончается эмаль, начиная с пришеечной области, далее - экваторной и заканчивается областью режущего края: предохраняются от повреждения углы, что в последующем обеспечит оптимальное моделирование винира. Края и поверхность сглаживаются мелкозернистым алмазным бором (рис. 10).
Следующий этап создания восстановительной конструкции - использование адгезивных систем - осуществляется в соответствии с инструкцией. Не допускается пересушивание дентина. Перед адгезивной подготовкой соседние зубы ограничиваются тефлоновой лентой во избежание их повреждения кислотой (рис. 11).
Отпрепарированные участки эмали и дентина обрабатываются адгезив-бондом в соответствии с инструкцией.
Изготовление классического винира начинается с нанесения на отпрепарированные поверхности опакового композита. Создается основа реставрации, которая включает в себя контур геометрической формы дентина для обозначения боковых и нижних границ винира. Моделируется признак угла коронки. Воспроизводятся индивидуальные особенности зуба, в том числе зубодесневой контур, режущий край, протяженность проксимальных контактов.
Соблюдается постепенный переход от воссоздания крупных деталей (геометрическая форма вестибулярной поверхности) к воспроизведению средних (признак угла), а затем к моделированию более мелких (эмалевые валики) элементов. В верхнем ярусе зуба моделируется зубодесневой контур. В среднем отделе создается признак кривизны коронки.
Углы и режущий край располагаются в нижнем ярусе. Контакты между зубами моделируются соответственно в мезиаль-ной и дистальной частях на протяжении среднего и нижнего яруса.
Технически моделирование винира осуществляется следующим образом.
Первый слой опакового пломбировочного материала Grandio помещается на срединный придесневой участок и смещается в направлении шейки зуба (рис. 12). Следующий слой накладывается поверх предыдущего и равномерно распределяется. Боковые поверхности винира не доводятся до контакта с соседними зубами на 1,0 мм, что обусловлено степенью прозрачности эмали в этой области.
Нижняя граница опакового слоя обозначается в виде пальцеобразных выступов дентина (мамелоны). Последним придается индивидуальная форма в виде 4-х зубцов с закруглением (рис. 13).
Подготовленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему дентин зуба, покрывают эмалевыми оттенками материала. Для формирования зубодесневого контура на центральный придесневой участок зуба наносится порция эмалевого композита и разглаживается от центра к периферии. При моделировании пришеечной выпуклости гладилка располагается под углом 30о по отношению к вестибулярной площадке. Таким же образом изменяется
угол наклона вестибулярной площадки в области режущего края, который составляет 10о.
Формирование контактных поверхностей завершается нанесением прозрачного композита, который распределяется с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали. Этим же прозрачным композитом моделируется режущий край между мамелонами и покрываются углы винира (рис. 14).
Незначительные вертикальные валики восстанавливаются эмалевыми оттенками пломбировочного материала, что усиливает эффект рельефа за счет дополнительного блеска и светотеней.
Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, усиливается рельеф. Контурирование и полирование вестибулярной поверхности винира проводится с помощью алмазных инструментов Dimanto (ЮСО).
Завершающим этапом лечения является покрытие окружающей пломбу эмали фторсодержащим лаком Bifluorid 12.
Контроль качества выполненной работы показывает высокую эффективность сочетанного применения метода изготовления прямого винира из фотоотверж-даемого композита и коррекции десны с помощью керамического тканевого триммера (рис. 15).
Заключение
Использование современных технологий в клинике эстетической стоматологии позволяет обеспечить высокое качество реставраций путем сочетания средств и методов щадящего воздействия на мягкие ткани десны и тщательного препарирования твердых тканей зуба. Применение тканевого триммера обеспечивает практически бескровное иссечение участка слизистой оболочки и возможность изготовления прямого эстетического винира из фотоотверждаемого композита в одно посещение. Свойства светополимера гарантируют высокое качество выполненной реставрации.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Луцкая ИК, Шевела Т.Л. // Cathedra - Кафедра. Стоматологическое образование. -2014. - №49. - С.51-53.
2. Луцкая И.К., Шевела Т.Л, Чижик ТА // Cathedra - Кафедра. Стоматологическое образование. - 2015. - №51. - С.44-48.
3. Николаев Д.А., Данилова Д.А. // Cathedra -Кафедра. Стоматологическое образование. - 2014. - №48. - С.8-12.
4. Овсепян В.А., Овсепян А.П. // Cathedra -Кафедра. Стоматологическое образование. - 2015. - №51. - С.10-12.
5. Krueger-Janson U. // Новое в стоматологии. - 2012. - Vol.1. - P.10-17.
6. Sharma AA, Park J.H. // J. Esthet. Restor. Dent. - 2010. - Vol.22 - P.18-30.
Поступила 04.01.2017
Анонс
H.M Псмонейчик
РОТАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ в СТОМАТОЛОГИИ
СПРАВОЧНИК
РОТАЦИОННЫЕ СИСТЕМЫ В СТОМАТОЛОГИИ
Полонейчик Н.М.
В справочнике представлены история разработки, основные технические характеристики, назначение и правила эксплуатации ротационных систем, применяемых в стоматологии для препарирования зубов и для обработки конструкционных и пломбировочных материалов. Подробно рассматриваются области применения, порядок эксплуатации и уход за элементами ротационных систем.
Справочник предназначен для врачей-стоматологов, студентов стоматологических факультетов медицинских вузов, зубных техников и учащихся зуботехнических отделений медицинских колледжей.
Издательства: Новое знание (Минск), ВСИ«Медицина»(Киев)
К-во страниц: 177с., илл. Год издания: 2017
