CC BY
13
Оригинальные исследования
Original Researches
МЕДИЦИНА
НЕОТЛОЖНЫХ состояний
УДК 616.13-007.64-089.853:008.331.1 йй!: 10.22141/2224-0586.2.89.2018.126605
Дзюба Д.0.1, Мельник О.Ф.2, Яворський Ф.А.2
1 Национальна медична академя п1слядипломноТ освти ¡мен1 П.Л. Шупика, м. КиТв, УкраТна
2 КЗ КОР «Ки'Твська обласна кл1н1чна лкарня», м. КиТв, УкраТна
Контроль гемодинамки у пащенпв iз супутньою ппертошчною хворобою шд час клтування аневризм головного мозку
Резюме. У сmаmmi вuсвiтлюeться стан проблеми контролю гемодинамки тд час операцш з кл— пування аневризм головного мозку при супутнш гшертотчнш хворобi. Наведено до^дження корек-ци гемодинамжи методиками магнезiальноi терапи з додаванням при необхiдностi розчину клотди-ну та тфузи розчину уратдилу у 52 пацieнтiв з даною патологieю. За результатами дослiдження наведено переваги застосування тфузи уратдилу.
Ключовi слова: гтертензiя; магнезiя; клотдин; уратдил; клшування аневризм
Вступ
Останшми роками все бшьше поширюються магштно-резонансш та комп'ютерш дослщжен-ня. У нашш кра'1ш вони виконуються не тшьки за призначенням лжаря, але й входять у стандартш check-up програми. Тому зростае частота вияв-лення судинно! патологи головного мозку. Так, внутршньочерепш мiшкоподiбнi аневризми спо-стерпаються в 1—2 % в популяцп. Ця патологiя е причиною 80—85 % субарахно1дальних кровотеч нетравматичного характеру.
До ризику виникнення аневризм головного мозку вщносять старечий вiк, ж1ночу стать, гене-тичний анамнез, а також палшня та гiпертензiю. Найтяжчим ускладненням аневризми головного мозку е 11 розрив. Це основна причина летальнос-т у ще'1 категорп хворих. До причин розриву аневризм вщносять анатомiчнi особливостi форми й розташування, вiк пацiента, зловживання алкоголем, палшня та гшертошю. Також це ускладнення пов'язують з полiкiстозним захворюванням нирок, аденомою гiпофiза й атеросклерозом [1, 2]. Як ми бачимо, гiпертензiя е загальною причиною як роз-витку аневризм, так i 1х розриву, а через те тдви-щуе летальнiсть.
На жаль, як в Украш, так i у свiтi захворювання серцево-судинно! системи займають перше мiсце. У 2015 рощ вщ цих захворювань померло бшьше 30 тисяч людей, що становило 31,8 % уах причин смерт [3]. Вiдзначаeться значне «помолодшання» артерiальноi гiпертензГi та iшемiчноi хвороби серця внаслiдок сощально! та економiчноi нестабшьносп суспiльства. Так, у 2015 рощ серед уперше визнаних iнвалiдами через хвороби системи кровооб^ пито-ма вага молодих оаб (до 39 роюв) становила 28,1 % (2011-2012 рр. - 27 %) [4].
Гiпертензiя е основною причиною виникнення шсулкпв. Корекцiя артерiального тиску (АТ) — основна стратегiя для зменшення кiлькостi iшемiчних i геморапчних iнсультiв. У бiльшостi ме-тааналiзiв доходять висновку, що найбiльш безпеч-ним рiвнем систолiчного АТ е менше 140 мм рт.ст. Так, 90 % пащентш iз субарахнощальним кровови-ливом та 54 % серед уах iнсультiв мали в анамнезi стiйку гiпертензiю [2].
Окремим питаниям е контроль АТ у пащентш iз гiпертонiчною хворобою тд час нейрохiрургiчних оперативних втручань. Гiпертензiя в перюперацш-ному перiодi шдвищуе ризик серцево-судинних i цереброваскулярних ускладнень, кровотечi та ле-
© «Медицина невщкладних сташв» / «Медицина неотложных состояний» / «Emergency Medicine» (<Medicina neotloznyh sostoanij»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденцГГ: Дзюба Дмитро Олександрович, доцент кафедри анестезюлоги та штенсивноТ терапГГ, Нацiональна медична академия шслядипломноТ освiти iменi П.Л. Шупика, вул. Дорогожицька, 9, м. КиТв, 04112, УкраТна; факс: +38 (044) 440-02-48; e-mail: dr_dzuba@ukr.net
For correspondence: Dmytro Dzyuba, Associate Professor at the Department of anesthesiology and intensive care, Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Doro-hozhytska st., 9, Kyiv, 04112, Ukraine; fax: +38 (044) 440-02-48; e-mail: dr_dzuba@ukr.net
тальностi. Системний огляд та метааналiз бiльш н1ж 30 дослiджень показав, що перiоперацiйна гшертен-з1я шдвищуе ризик серцево-судинних ускладнень на 35 % [5]. А пщ час внутршньочерепних нейрохь рургiчних втручань та в ранньому шсляоперацшно-му перiодi пiдвищення АТ може виникати в 54—91 % випадюв [6].
Основою перюперацшно! стратеги у пацieнтiв з аневризмами головного мозку е запобтання швид-кому пщвищенню чи зниженню артерiального тис-ку для запобпання змiнам трансмурального тиску на стшки аневризми.
Перед оперативним втручанням нейроанестезь олог повинен ретельно стежити за невролопчним станом пацiента, щоб не пропустити тдвищення внутрiшньочерепного тиску та виникнення вазо-спазму. Рекомендовано застосовування блокато-рiв кальцiевих каналiв. Та обов'язково проведен-ня електрокардiографiчного мошторингу, через те що у дано! групи пацiентiв у 33 % спостертаються ускладнення з боку серцево-судинно! системи.
Пiд час шдукци в анестезго слiд запобiгати пiдвищенню системного АТ та пщтримувати це-ребральний перфузшний тиск для запобiгання шеми. Рекомендовано застосування внутршньо-венних анестетиюв з короткотривалими опiатами. Можливе внутршньовенне додавання розчину ль дока!ну при вщсутносп протипоказань зi сторони серця. Бажано використовувати армоваш штуба-щйш трубки та захищати очi пад час оперативного вручання. Також необхщно запобiгати перерозги-нанню голови. Обов'язкова преоксiгенацiя та рекомендовано використання центрального венозного катетера.
Пiд час оперативного втручання слiд тдтриму-вати яюсний рiвень аналгези та глибини анесте-зГ!. Для зниження внутршньочерепного тиску та у перiодi клшування рекомендовано застосовувати болюсне введення внутршньовенних анестети-кiв. До клiпування аневризми потрiбно тдтриму-вання гшо/нормотензи (контрольована гiпотензiя (середнiй АТ (САТ) 60—70 мм рт.ст.). Рекоменду-еться нормальний чи слабо пщвищений рiвень АТ тд час та пiсля клшування аневризми. Можливо використання манiтолу (0,25—1 г/кг внутршньо-венно), але без швидкого введення. Як препарат для зниження внутршньочерепного тиску за-стосовуеться фуросемщ (0,5—1 мг/кг). Внутрш-ньовенний розчин вибору — 0,9% натрго хлорид. Необхвдно проводити контроль електролтв для запобiгання гшернатрiемii. Перед проведенням
клшування аневризми можливо застосовувати гшервентиляцго, а протягом оперативного втручання — нормовентиляцго.
У шсляоперацшному перiодi рекомендовано ранне пробудження, контроль гемодинамжи та за-побiгання вазоспазму. Однак при необхвдносп дуже важливо проводити аналгоседаци, тому що стрес призводить до тахжарди та гшертензи, яю спричи-няють велику шкоду. окр1м mei стратеги можливо застосування контрольованоi пацiентом опiатноi аналгези, блокада нервiв скальпу та iнфузiя парацетамолу [7, 8].
Мета: покращити переби перiоперацiйного пе-рiоду при операцiях клiпування середньоi мозковоi артери у пащентш iз супутньою артерiальною гшер-тензiею шляхом контролю гемодинамiки.
Матерiали та методи
Нами дослiджено в КЗ КОР «Ктвська обласна клшчна лжарня» 52 пацiенти, якi були прооперова-нi з приводу аневризми головного мозку та мали су-путнш дiагноз «гшертошчна хвороба» (ГХ). У 65,4 % пащентш дiагностовано ГХ III ступеня, у 35,6 % — II. Також у 30 % було дiагностовано серцеву недо-статшсть 0 ступеня, у 19 % — I, у 11 % — ожиршня II ступеня, у 34 % — ожиршня I ступеня, у 21 % — варикозну хворобу нижигх кшщвок.
Середня тривалють оперативного втручання — 3,45 ± 0,37 години.
Пащенти були рандомiзовано розподiленi на 2 групи. У пащентш I групи (27 пащеипв) проводилась антигшертензивна терапiя за допомогою препарату урапщил (тахiбен, EVER Neuro Pharma). Пащентам, у яких систолiчний артерiальний тиск вище 140 мм рт.ст., за годину до введення в наркоз проводилась шфуз1я урапщилу 10—15 мг/годину, iнодi при високих цифрах систолiчного артерiаль-ного тиску (170 мм рт.ст. i вище) проводили шфузго зi швидкiстю 1,5—2 мг за 1 хвилину. Для пащеипв з високими цифрами артерiального тиску основна мета — знизити артерiальний тиск на 20 %.
Пд час наркозу, в разi необхвдносп швидкого зниження високого артерiального тиску, або для проведення наркозу в умовах керованоi гшотензи внутршньовенно вводився урапiдил струменево 12,5—25 мг. У випадках недостатнього зниження артер!ального тиску ми повторно через 5—10 хви-лин болюсно вводили 25 мг уратдилу i пов1льно починали шфузго 50 мг до досягнення нам!ченого ефекту, далi проводилась пiдтримуюча шфуз!я — 7—11 мг/годину.
Таблиця 1. Час (у хвилинах) досягнення певного р'вня седацП за шкалою Ramsey
Група Рiвень седаци за шкалою Ramsey
5 4 3 2 1
1 2,0 ± 0,7 3,0 ± 0,9 4,0 ± 1,5 6,0 ± 1,4 7,0 ± 2,5
II 3,0 ± 0,9 4,0 ± 1,2 6,0 ± 1,3 8,0 ± 2,4 11,0 ± 3,8
р > 0,05 р > 0,05 р > 0,05 р < 0,05 р < 0,05
№ 2 (89), 2018
www.mif-ua.com,http://emergencyzaslavskycom.ua
69
Пацiентам з приводу клiпування аневризми ар-терп головного мозку постшно протягом усього часу наркозу проводиться iнфузiя урапiдилу в дозi вщ 9 до 11 мг/годину.
У пащенпв II групи (25 пащенпв) при шдви-щеннi тиску понад 140 мм рт.ст. ми вводили болюс-но розчин магшю сульфату зi швидкiстю 1250 мг за 5 хв в 100 мл розчину натрш хлориду 0,9%. При вщсутносп оч^ваного ефекту додатково вводилась повторна е^валентна доза. У разi подальшо! неефективностi вводився р-н клошдину болюсно 0,05-0,1 мг.
Пащенти обох груп були тотожними за антро-пометричними показниками та супутньою патоло-гiею.
Результати та обговорення
Так, у пащенпв I групи ми спостерпали бiльш стабiльнi показники середнього артерiального тиску. Протягом шфузп урапiдилу ми отримали бiльш керовану гемодинам^ з контролем виник-нення як перюперацшно! гшертензп, так i гшо-тензп. Натомiсть у II груш показники САТ були вищими майже на вс1х контрольних вщмггках. Ми отримали статистичну значиму р!зницю при ш-дукцп в анестезш та на часових промiжках через 15 та 30 хв тсля початку оперативного втручання. сл1д зауважити, що у II груп1 магнез!ально'1 тера-пп було недостатньо у 56 %, а при застосуванш розчину клошдину у 43 % випадюв ми отримува-ли бшьше, нж очiкуваний гiпотензивний ефект, що могло негативно сказатися на перфузп головного мозку. Оскшьки розчин клонщину вводився переважно через 40-60 хвилин тсля початку оперативного втручання, враховуючи вищеза-значен етзоди гшотензп, цими фактами можна пояснити ввдсутшсть в1ропдно'1 р1зниц1 в показ-никах САТ м1ж групами дослвдження на вiдмiтках через 1, 2 та 3 години тсля початку оперативного втручання.
ус1 випадки оперативних втручань пройшли у нас з крововтратою до 400 мл, але у пацiентiв II групи було вщм!чено вищу крововтрату за рахунок ви-соких показникiв САТ. Так, у I груш вона становила 346,0 ± 24,3 мл, а в II груш - 389,0 ± 32,7 мл.
сл1д зауважити, що окр!м гемодинам!чних ефек-т1в ми в1дм1тили статистично в!ропдш показники зниження к1лькост1 витрат ошапв i препаратiв для седацп, що були використаш протягом анестезп. Так, у I груш середнi витрати розчину фентанiлу становили 12,5 ± 4,6 мкг/кг, а у пашен™ II групи — 15,7 ± 5,8 мкг/кг за оперативне втручання. Щодо середньо1 швидкост1 шфузп розчину пропо-фолу, то в I груш вона становила 42,6 ± 4,3 мл/год, а в груш пор!вняння — 51,4 ± 6,4 мл/год. Це в!ро-пдно вiдобразилося на час екстубацп, вщновлен-н1 ясно1 св1домост1 у пащенпв i пришвидшеному переводу хворих у профшьне вщдшення. п1сля оперативного втручання ми вщм!чали час досяг-нення патентом певного р1вня седацп за шкалою Ramsey. Щ данi наведено у табл. 1. Щодо часу екс-
тубацИ, то пацieнти, яю отримували Taxi6eH протягом оперативного втручання, були екстубован через 8,6 ± 2,3 хвилин, а ri, хто отримував магне-зiальну тератю, — через 12,4 ± 4,7 хвилини. Це ми пов'язуемо з тим, що при гiпертензивному син-дромi лiкар-анестезiолог зазвичай використовуе бiльшi дозування вищезазначених препаратiв та прямий мехатзм дГх як магнiю сульфату, так i клошдину подовжуе перебп анестезп.
Завдяки меншому часу екстубацИ пацieнти I групи були переведет iз операцiйноï через 21,0 ± 5,7 хвилини тсля оперативного втручання, а в II груш цей час становив 28,0 ± 7,8 хвилини.
Висновки
1. Використання уратдилу (тах1бен) не тшьки забезпечуе адекватний контроль гемодинамiки у па-цieнтiв з супутньою артерiальною гiпертензieю при операцiях з клшування аневризм головного мозку, але й дозволяе знизити об'ем iнтраоперацiйноï кро-вовтрати.
2. Методика використання штраоперацш-но урапдилу (тахiбен) дозволяе знизити кшьюсть препаратiв для седацИ та аналгезИ, що призвело до бшьш швидкого пробудження пацiентiв та переводу ЗСх у профiльне вщдшення з операцшноь
Конфлiкт ÏHTepecÏB. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту iнтересiв при пщготовщ даноï статтi.
Список лператури
1. Brown Robert D., Joseph P. Broderick. Unruptured intracranial aneurysms: epidemiology, natural history, management options, and familial screening // The Lancet Neurology. —
2014. — № 13(4). — Р. 393-404.
2. Coca Antonio. Hypertension and brain damage. — Springer, 2016.
3. Коваленко В.М., Дорогой А.П. Серцево-судинш хворо-би: медично-сощальне значення та стратегiя розвитку кар-дюлогп в Украгш // Украгнський кардiологiчний журнал. —
2016. — Додаток № 3. — С. 5-14.
4. 1патов А.В. Динамжа показниюв первинног iнвалiд-mcmi вна^док хвороб системи кровообйу в Украгш (2011— 2015 рр.) / А.В. 1патов, О.М. Лисунець, 1.Я. Ханюкова, Ю.В. Ткаченко, 1.М. Зубко // Укратський терапевтичний журнал. — 2016. — №3. — С. 67-74.
5. Aronow Wilbert S. Management of hypertension in patients undergoing surgery // Annals of Translational Medicine. —
2017. — № 5(10).
6. Rabelo Nicollas Nunes et al. Acute Arterial Hypertension in Patients undergoing Neurosurgery //Arquivos Brasileiros de Neu-rocirurgia: Brazilian Neurosurgery. — 2016.
7. Uchino Hiroyuki, Kazuo Ushijima, Yukio Ikeda. Neuroanesthesia and Cerebrospinal Protection. — Springer Japan,
2015.
8. Sikka Paul K.., Shawn T. Beaman, James A. Street. Basic Clinical Anesthesia. — Springer, 2015.
Отримано 15.01.2018 ■
т
Дзюба Д.А.1, Мельник А.Ф.2, Яворский Ф.А.2
Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, г. Киев, Украина 2КУ КОС «Киевская областная клиническая больница», г. Киев, Украина
Контроль гемодинамики у пациентов с сопутствующей гипертонической болезнью во время клипирования аневризм головного мозга
Резюме. В статье описывается состояние проблемы раствора клонидина и инфузии раствора урапидила у
контроля гемодинамики во время операций по кли- 52 пациентов с данной патологией. По результатам ис-
пированию аневризм головного мозга при сопутству- следования приводятся преимущества инфузии урапи-
ющей гипертонической болезни. Представлено иссле- дила.
дование коррекции гемодинамики методиками магне- Ключевые слова: гипертензия; магнезия; клонидин;
зиальной терапии с добавлением при необходимости урапидил; клипирование аневризм
D.O. Dzyuba1, A.F. Melnik2, F.A. Yavorsky2
1Shupyk National Medical Academy of Postgraduate Education, Kyiv, Ukraine
2Kyiv Regional Clinical Hospital, Kyiv, Ukraine
Hemodynamic control of in patients with concomitant hypertensive disease during brain aneurysm clipping
Abstract. The article describes the state of the problem of dine solution and infusion of urapidil solution. Based on the re-
hemodynamic control during brain aneurysm clipping in con- sults of the study, the advantages of urapidil infusion are given.
comitant hypertensive disease. Author studies hemodynamic Keywords: hypertension; magnesia; clonidine; urapidil; ane-
control by using magnesia therapy with the addition of cloni- urysm clipping
№ 2 (89), 2018
www.mif-ua.com,http://emergency.zaslavskycom.ua
71
