CC BY
12УДК 616.895.8-082.4/.6:340.63-039.76
КОНТЕКСТУАЛЬН1 ЧИННИКИ ЯК МАРКЕРИ СУСП1ЛЬНО'1 НЕБЕЭКИ ХВОРИХ НА ШИЗОФРЕН1Ю 3 Р1ЭНИМИ МЕХАН1ЭМАМИ РЕАЛ13АЦН СУСП1ЛЬНО НЕБЕЗПЕЧНИХ Д1ЯНЬ
А. М. Куштр
Державний заклад "Украшська психiатрична лжарня з суворим наглядом МОЗ Украши"
Резюме.У статп приведен! результати пор1вняльного анамзу хворих на шизофрешю, як1 вчинили делжти проти життя i здоров'я особи за р1зними психопатолопчними мехашзмами i являють собою особливу суспмьну небезпеку. На прикладi вичерпнол популянд таких пацieнтiв в Украiнi описаний вплив сод1ально-дезадаптуючих чинникiв, а також фактору тримання в псих1атричнш лiкарнi з суворим наглядом (вщповщно до груп хворих з негативно-особиспсним i продуктивно-психотичним психопатологiчними механiзмами) на стутнь лх суспмьнол небезпеки. Оцшена можливiсть використання вказаних ознак як маркер1в-мшеней лшувально-реабЫтацшного процесу, а також в якосп прогностичних показниюв ризику повторних правопорушень у цього контингенту хворих.
KAroHOBi слова: шизофрен1я, медичний критерш неосудностi, сусп1льно небезпечнi д1яння проти життя особи, механiзм реамзаци особливо небезпечних д1янь, контекстуальнi чинни-ки, стащонарне лшування у примусовому порядку.
Актуальндеть теми.
Одним з ключових понять судово-псих1атричнол практики е сусп1льна небезпека психчно хворих. Системний пщхщ до оцшки ii ступеня передбачае урахування численних фактор1в, загальний масив яких включений до так званол формули неосудностi, а саме: юридичного (психологiчний) та медичного критерйв неосудностi [1-4].
Встановлення взаемозв'язюв м1ж цими характеристиками являе собою довол склад-ну проблему. Вирiшення 2 передбачае урахування результатов штегративного анал1зу за кожною з них, тобто визначення суспьльнол небезпеки як д1яння, так i психчного захворю-вання. 1накше е неможливим проведення профмактики сусп1льно небезпечних д1янь (СНД) психiчно хворих, зокрема пацiентiв з шизофрешею [5].
У сучасний перiод, поряд з вид1ленням провiдних характеристик захворювання, структури психопатологiчних механiзмiв та ситуацшних аспектiв скоення делшту, значна увага прид1ляеться рiзним факторам, що створюють умови для його вчинення. Негативш соцiальнi настанови i соцiально-дезадаптуючi чинники, з одного боку, знаходять влас-не вiдображення у змiстi психопатолопчних переживань, з iншого - нерщко виступають у ролi провокуючих, а в деяких випадках - причинних факторiв вчинення протиправних д1янь [3].
Враховуючи викладене, нами проведений пор1вняльний аналiз хворих на шизофренiю з рiзними механiзмами скоення особливо тяжких СНД, за контекстуальними (сощально-дезадаптуючими) чинниками як складовими медичного (МКН) критерга неосудностi.
Мета дослщження. Встановити контекстуальнi чинники, що е маркерами суспмьнол небезпеки у хворих на шизофрешю вщповщно до рiзних механiзмов реалiзадii СНД.
Дизайн, матер1ал та методи досл1дження.
Дизайн: популяцшне, поперечне дослщження "сери випадюв".
На базi псих1атричнол лiкарнi з суворим наглядом проведено популяцшне дослщження хворих на шизофренгю, якi вчинили СНД проти життя особи (ПЖО).
Критери включення: шформована згода на участь у дослщженш; дiагноз F20.хх за МКХ-10; здiйснення хворим СНД, передбаченого ч. 2 ст. 121, ч.ч. 1, 2 ст. 115 розд1лу II "Злочини проти життя та здоров'я людини" Кримшального кодексу Украши (ККУ); пере-бування на лшуванш у психiатричнiй лiкарнi з суровим наглядом на момент проведення дослщження; вш старше 14 рокiв на момент вчинення СНД (ст. 22 ККУ). Критерш виклю-чення - жшоча стать (введений для досягнення максимальнол однорiдностi груп).
Усього обстежено 511 хворих на шизофрешю, що сколли СНД ПЖО у вщ1 вщ 16 до 76 рошв (середнiй вiк 39,72 ± 0,50 рошв). Серед них переважну кмьшсть склали падiенти
з паранощною шизофрешею ^20.0) (95,30%). У бмьшосп випадкiв зареестрований без-перервний перебгг захворювання. У 33,46% обстежених спостерггали розвиток дефектних станiв (головним чином - психопатоподiбний i паранощний дефект особистосп).
За ознакою психопатологiчних МР СНД сформован 2 групи порiвняння. До I гру-пи увшшов 251 хворий з продуктивно-психотичним (П-П) МР СНД, в II - 127 пащентав з негативно-особиснсним (Н-О) МР СНД. При цьому 21 хворий виключений з дослщження у зв'язку з невщповщшстю критер1ям включення, а у iнших 112 пащентш був встановлений змгшаний МР СНД, тому на даному стаЛ дослщження вони виведенi за його межь
Слщ додати, що обстежений контингент е вичерпно повною (репрезентативною) вибiркою хворих на шизофренiю, якi вчинили тяжш i особливо тяжш СНД, за суттю тотож-ною !х генеральнш сук^носи в Украiнi [6].
В процеа виконання цiеi роботи, кр1м загальноприйнятого клшшо-психопатолоичного методу, що використовували для щентифжадп МР СНД, проводили ретельний збiр даних стосовно судово-псих1атричних аспектiв здшсненого СНД (модуль И "Карти комплексного обстеження хворого ^ 20), який вчинив суспмьно небезпечне дiяння (СНД)").
Обробку отриманих даних здшснювали методами математичноi статистики (дисперсшний анал1з) на персональному комп'ютер1 за допомогою програм SPSS15.0 и MS Ехсе1 v.8.0.3. [7].
Для всiх ознак, частота яких у групах порiвняння була вiрогiдно вщмшною, розрахо-вували д1агностичн1 коефiцiенти (ДК) та м1ри iнформативностi Кульбака (М1) [8].
Результати та 1х обговорення
З нашоi точки зору, додатковими ведомостями щодо оцшки ступеня суспiльноi не-безпеки хворих на шизофрешю з р1зними МР СНД можуть бути даш, що характеризують контекстуальш (соц1ально-дезадаитуюч1) чинники, поведшку в умовах застосування при-мусових заход1в медичного характеру, а також ставлення пащенпв до умов тримання в псих1атричному заклад! з суворим наглядом.
Перш за все, слад зазначити, що частота впливу сощально-дезадаптуючих чинникв була вищою в обстежених I групи. Дезадаптащю псих1чного стану в них з найбмьшою частотою викликали проблеми, пов'язаш з первинною тдтримкою ос1б оточення, включно з родиною (проблеми у взаемовщносинах, неадаптивна с1мейна пщтримка, вщсутшсть члена родини, розпад родини) (Z63) (103 особи, 41,04,%), друге мгсце посщали труднош!, сполучеш з трудовою д1яльн1стю, безробптям, вщсутшстю реальноi можливосп прадев-лаштування ^56) (58 ос1б, 23,11%). Важливого значення набували проблеми, пов'язаш з домашн1ми, економ1чними (Z59) та вщповщними психосощальними (Z64) обставинами, а також сощальним оточенням (проживання наодинцi, сощальне вщсторонення, об'ект дискримiнадii) (Z60) (15,94%, 15,14% та 15, 54% випадшв вщповщно).
В свою чергу, суттевий вплив на психчний стан хворих з Н-О МР СНД мав споаб життя (вживання тютюну, алкоголю, наркотишв, недостатня актившсть, недостатне харчування) ^72) (58 ос1б, 45,67%) (частота даного фактору була в 1,6 рази бмьшою в цш груп хворих у пор1внянш з пациентами I групи, р=0,0006), первинна пщтримка ос1б оточення, включно з родиною (Z63) (35 ос1б, 27,56%), при меншому значенш вщповщних психосощальних об-ставин (Z64) (20 ос1б, 15,75%) та труднощв з трудовою д1яльн1стю, безробптям, вщсутшстю реальноi можливосп прадевлаштуватися ^56) (18 ос1б, 14,17%).
Остання ознака достов1рно часпше впливала на обстежених I групи (в 1,6 рази, р=0,0131), так як 1 проблеми з первинною шдтримкою ос1б оточення (в 1,5 рази, р=0,032), домашш та економ!чш негативш обставини (в 2,25 рази, р=0,0063) у пор!внянш з пщдослщними з Н-О МР СНД.
Контекстуальш чинники, пов'язаш з освггою та вихованням (Z55) мали найменший вплив на дослiджених (4,38% та 5,51% в I та II групах вщповщно).
Поведшка хворих з П-П МР СНД в умовах застосування примусових заход]в медичного характеру з високим р!внем достов!рносп характеризувалася невмшням вщстояти себе на мжросощальному р!вш (16,73% проти 4,72% ос16 (в 3,5 рази часпше), р=0,0003). Пащентам з Н-О МР СНД, навпаки, були притаманш надактившсть (22,05% проти 16, 33% ос16 (в 1,4 раза часпше), р=0,0443) та агресившсть (27,56% проти 13,55% ос16 (в 2 рази часпше), р=0,0005).
Форми поведшки дослщжених знаходили власне вщображення в iх побажаннях щодо стадiонарного тримання в умовах примусових заход]в медичного характеру.
Б1льшгсть обстежених вважали за краще знаходитися в палат на 4 oci6 (здебьльшого XBopi з П-П МР СНД - 38,25% проти 32,28% oci6, р=0,0476) та як менш комфортт одшювалп палати на 10 oci6 або виражали байдужють до клькост падieнтiв у кiмнатi. Дослiдженi надавали перевагу шдивщуальному одягу (60,56% та 61, 42% в I та II групах вщповщно), мен-ша частина пщдослщних були байдужими щодо одягу (24,79% та 23,62% оаб в I та II групах вщповщно) або задоволеними лшарняним одягом (13,94% та 12,69%).
Найб1льш обираним способом проводити час в день було перебування в палап (47,01% та 36,22% осiб - здебмьше серед хворих з П-П МР СНД при р=0,0119), в загальнш кiмнатi для денного перебування (19,52% та 31,50% оаб - бмьшою мiрою падieнти з Н-О МР СНД при р=0,0038), в ЛТМ (10,36% та 14,96% оаб в I та II грут вщповщно), в секторi професiйноï подготовки (9,96% та 7,87% осiб в I та II грут вщповщно).
Найменша частка дослщжених мали бажання входити до складу груп з арт-терапи (4,38% та 6,30% оаб в I та II грут вщповщно) та психосодiальноï реабiлiтадiï (3,59% та 1,57%% оаб в I та II грут вщповщно).
Таке можна пояснити вiдсутнiстю критичних можливостей в обстежених, тобто не усвщомленням ними власного психчного стану та наявного дефекту психши. Натомiсть прагнення окремоï групи обстежених проводити час у ЛТМ та секторi професiйноï пiдготовки свiдчить про спробу компенсувати дезадаптуючий чинник, пов'язаний з проблемами пра-девлаштування.
Незважаючи на дезадаптуючi труднощ1 у мiкро- та мжросощальному оточеннi (контекстуальнi чинники Z 63, Z 60, Z 64), б1льш н1ж третина падieнтiв з П-П МР СНД та 1/5 хворих з Н-О МР СНД не хотла б мати фiзичний контакт (потиснення руки, обшми) з родичем (-ами) пiд час вiдвiдування в лшарт або ïм було де байдуже (12,75% i 3,94% оаб та 23,11% i 17,32% оаб, вiдповiдно). Найчастiше вказане стосувалося хворих I групи (при р=0,0028 та р=0,0465 вiдповiдно).
Тим не менш, бмьша частка пщдослщних, здеб1льше II групи (р=0,0005), бажала б такого контакту (61,75% та 77,95% оаб в I та II грут вщповщно). Зазначене дозволяе робити припущення щодо наявностi в них певного реабШтацшного потендiалу.
Найб1льш шформативт ознаки (за частотою ознаки у пащентв з рiзними механiзмами реал1зади делшту), що характеризують сусп1льну небезпеку дослiдженоï когорти за контек-стуальними чинниками як складовими МКН (модуль судово-психiатричнi аспекти СНД "Карти") були зведет нами до дiагностичноï таблицi (табл. 1). До неï увшшли лише якiснi ознаки, що обумовлено величинами ДК i МI при М! =0,1.
Як випливае з табл. 1, найб1льш шформативними маркерами, що супроводжують Н-О психопатологiчний механiзм та визначають сусп1льну небезпеку хворих на шизофренгю у його межах, постали: агресивнiсть в умовах тримання в псих1атричнш лiкарнi з суворим наглядом, побажання проводити в1льний час в загальнш шмнап для денного перебування, а також проблеми, пов'язаш зi способом життя (вживання тютюну, алкоголю, наркотишв, недостатня активнiсть, недостатне харчування до вчинення СНД). В свою чергу, у пащенпв з П-П МР СНД у якост таких маркер1в встановленi: невмшня вщстояти себе, небажання мати фiзичний контакт з родичами пщ час вiдвiдування ïх у лiкарнi. Содiально-дезадаптуючими чинниками у них були домашш та економiчнi проблеми, труднощ1 у взаемовiдносинах, не адаптивна с1мейна пщтримка, розпад родини. Зазначеш маркери постають мгшенями заход1в содiальноï реабiлiтадiï, що спрямованi на зниження суспiльноï небезпеки хворих на шизофрешю, яш вчинили особливо тяжш СНД.
Висновки.
1. Падiенти з шизофрешею, яш вчинили СНД проти життя особи i знаходяться на лшуванш у примусовому порядку в псих1атричнш лiкарнi з суворим наглядом (практично гене-ральна сукупнiсть таких пащенпв в Укра1ш), рiзняться за контекстуальними чинниками, що супроводжують певний психопатолопчний механiзм (за частотою ознаки у пащенпв з рiзними мехашзмами реал1зад11 дел1кту).
1.1. Для хворих з продуктивно-психотичним механiзмом реалiзадiï суспмьно небез-печних д1янь де (дат наведет у порядку зменшення шформативносп): невмiння в1дстояти себе на мжросощальному рiвнi в умовах застосування примусових заходiв медичного характеру; вiдсутнiсть прагнення мати фiзичний контакт з родичем (-ами) пщ час вiдвiдування ïх у лiкарнi; контекстуальнi (содiально-дезадаптуючi) чинники: проблеми, що пов'язаш з домашшми та економiчними обставинами (Z59), первинною
Таблиця 1
Д1агностична таблиця маркер1в сустльно! небезпеки хворих з р1зними мехавдзмами реал1заци СНД за контекстуальними чинниками
Ознака Частота ознаки,% Вщн.
(критерш неосудносл / група ознак / пщгрупа п-го порядку / ознака) частот ДК М1 р ТМФ
1 гру- па II група
1 2 3 4 5 6 7
Маркери негативно-особистюного мехашзму реал1зацп СНД
(в порядку зменшення М1, М1тт=0,1)
МКН / Повед1нка в умовах примусових заход1в / И9.4 13,55 27,56 2,03 3,08 0,22 0,0005
1 2 3 4 5 6 7
агресившсть
МКН / Контекстуальш (сощально-дезадаптуюч1) чинники: проблеми, що пов'язаш з / способом життя (вживання тютюну, алкоголю, наркотиюв, недостатня 29,08 45,67 1,57 1,96 0,16 0,0006
актившсть, недостатне харчування) (272)
МКН / Тримання особи в умовах примусових заход1в
медичного характеру / Побажання хворого щодо про-ведення часу в день / в загальнш кшнат для денного 19,52 31,50 1,61 2,08 0,12 0,0038
перебування
Маркери продуктивно-психотичного мехашзму реал1зацп СНД
(в порядку зменшення М1, М1тт=0,1)
МКН / Повед1нка в умовах примусових заход1в / невмшня вщстояти себе 16,73 4,72 0,28 -5,49 0,33 0,0003
МКН / Тримання особи в умовах примусових заход1в
медичного характеру / Бажання мати ф1зичний контакт (потиснення руки, обшми) з родичем (-ами) пщ 12,75 3,94 0,31 -5,10 0,22 0,0028
час вщвщування в лжарш / ш
МКН / Контекстуальш (сощально-дезадаптуюч1) чинники: проблеми, що пов'язаш з / домашшми та 15,94 7,09 0,44 -3,52 0,16 0,0063
економ1чними обставинами (259)
МКН / Контекстуальш (сощально-дезадаптуюч1)
чинники: проблеми, що пов'язаш з / первинною
пщтримкою оточуючих, включно з родиною (проблеми 41,04 27,56 0,67 -1,73 0,12 0,0032
у взаемовщносинах, не адаптивна имейна пщтримка,
вщсутшсть члена родини, розпад родини) (263)
Примггка. У таблицi використане таке скорочення: МКН - медичний критерiй неосудносп.
пiдтримкою оточуючих, включно з родиною (проблеми у взаемовщносинах, не адаптивна сгмейна пщтримка, вiдсутнiсть члена родини, розпад родини) (Z63). 1.2. Для хворих з негативно-особиспсним мехашзмом реал1заци суспiльно небезпечних дiянь це (дан наведет у порядку зменшення шформативносп): агресившсть в умовах застосування примусових заходiв медичного характеру; контекстуальш (сощально-дезадаптуюч1) чинники: проблеми, що пов'язаш з1 способом життя (вживання тютюну, алкоголю, наркотишв, недостатня актившсть, недостатне харчування) (Z72); прагнен-ня проводити час в загальнiй шмнап для денного перебування в умовах псих1атрично! лiкарнi з суворим наглядом.
2. Контекстуальш чинники дозволяють розмежувати ступiнь суспьльно! небезпеки у хворих на шизофренгю з р1зними мехашзмами реалiзацii СНД, а також е, по-суп, маркерами-мiшенями заходiв сощально! реабмггацп, що спрямованi на зниження суспмьно! небезпеки дослдженого контингенту.
Л^ература
1. Кондратьев Ф. В. Судьбы больных шизофренией: клинико-социальный и судебно-психиатрический аспекты / Ф. В. Кондратьев [под ред. В. С. Ястребова]. - М.: Изд-во ЗАО Юстицинформ, 2010. - 402 с.
2. Дмитриева Т. Б. Агрессия и психическое здоровье / Т. Б. Дмитриева, Б. В. Шостакович. - СПб.: Изд-
во «Юридический центр Пресс», 2002. - 464 с.
3. Мальцева М. М. Опасные действия психически больных / М. М. Мальцева, В. П. Котов. - М.: Меди-
цина, 1995. - 256 с.
4. Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе и меры профилактики общественно
опасных действий психически больных // Общая психиатрия [ред. Тиганов А. С.]. - НЦПЗ . - Режим доступу до книги: http://www.psychiatry.ru/lib/54/book/28/chapter/114
5. Первомайський В. Б. Судово-психiатрична експертиза: стати (1989-1999). - К.: Сфера, 2001. - 184 с.
6. Кушнир А. Н. Социально-демографические особенности больных шизофренией с разными механиз-
мами реализации общественно опасных действий // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. - 2013. - № 4 (14). - С. 24-33.
7. Лапач С. Н. Статистические методы в медико-биологических исследованиях с использованием Excel
/ С. Н. Лапач, А. В. Чубенко [и др.]. - Киев: Морион, 2000. - 320 с.
8. Гублер Е. В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. - М., Медицина, 1978. - 294 с.
контекстуальные факторы как маркеры общественной опасности больных шизофренией с разными механизмами реализации общественно опасных действий
А. Н. Кушнир
Резюме. В статье приведены результаты сравнительного анализа больных шизофренией, совершивших противоправные деяния против жизни и здоровья людей по разным психопатологическим механизмам и представляющих собой особую общественную опасность. На примере исчерпывающей популяции таких больных в Украине описано влияние социально-дезадаптирующих факторов и содержания в психиатрической больнице со строгим наблюдением в группах пациентов с негативно-личностным и продуктивно-психотическим психопатологическими механизмами на степень их общественной опасности. Оценена возможность использования указанных признаков как маркеров-мишеней лечебно-реабилитационного процесса, а также в качестве прогностических показателей риска повторных правонарушений у данного контингента больных.
Ключевые слова: шизофрения, медицинский критерий невменяемости, общественно опасные действия, механизм реализации особо опасных действий, контекстуальные факторы, стационарное лечение в принудительном порядке
the contextual factors as markers of schizophrenic patient's public DANGER constrained wiTH THE DIFFERENT MEcHANisMs of REALizATioN
especially dangerous acts
A. N. Kushnir
Resume. Article provides results of comparative analysis the schizophrenic patients, presenting the special public danger and committing crime against life and health of people on different psychopathological mechanisms.An example of such patient's exhaustive population in Ukraine are described the influence of contextual factors and steady-state conditions in the high security mental hospital per patient's groups with negatively-personality and productively-psychotic psychopathological mechanisms under their public danger degree. The possibilities of wide use the indicated signs as markers-targets of curatively-rehabilitation process, and also as prognosis indexes of risk the repeated crimes at this contingent were evaluated.
Keywords: schizophrenia, medical criterion of criminal insanity, public dangerous acts against person's life and health, mechanism of realization the especially dangerous acts, contextual factors, high security mental hospital
