Комплексна діагностика та терапія генітального герпесу Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.1+61.64/69-022:578.825.11]-036.22-084

Комплексна дiагностика та терашя гештального герпесу

Степаненко В.1.

Нацгональний медичний университет гм. О.О. Богомольця, Кшв

КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА И ТЕРАПИЯ ГЕНИТАЛЬНОГО ГЕРПЕСА Степаненко В.И.

Представлены результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 226 больных, страдающих рецидивирующим генитальным герпесом (РГГ). Проведена сравнительная оценка эффективности разработанных различных схем комбинированной терапии РГГ препаратами прямого противовирусного действия (ацикловир, валацикловир) и препаратами групп индукторов эндогенного интерферона (амик-син, кагоцел). Предложены рациональные схемы комбинированной противовирусной и иммунокорре-гирующей терапии РГГ, способствующих существенному ускорению негативации клинических проявлений рецидива инфекции, а также удлинению сроков ее ремиссии.

COMPLEX DIAGNOSTICS AND TREATMENT OF GENITAL HERPES Stepanenko V.I.

The results of complex clinical-and-laboratory examination of 226 patients suffering herpes genitalis recidivicus (HGR) have been presented. The comparative efficiency estimation for the developed different schemes of combined therapy for HGR by medications of direct antiviral action (acyclovir, valacyclovir) and ones of endogenous interferon inductors groups (amixin, kagocel) has been carried out. The efficient schemes of combined antiviral and immunocorrecting therapies for HGR promoting the substantial negative reaction acceleration of the infection relapse clinical displays, as well as extension of its remission terms have been offered.

Актуальшсть проблеми. 1нфекцшш ураження людини, етюлопчним чинником яких е вiрус простого герпесу 1 та/або 2 типу (ВПГ-1та/або ВПГ 2), обшмають широке коло ктшчних проблем. Серед комплексу вщповщнихпроблем, особливо! увагизаслуговуе л^вання рецидивiв i профшактика загострень герпетично! шфекци. Актуальшсть виршення цих проблем обумовлюеться збшьшенням ступеня шфшованост ВПГ, а також зростанням частоти рецидивiв та поширеносп клшчних проявiв герпетичного процесу.

Складнiсть проблеми лiкування герпетично! шфекци, в тому числi рецидивуючого генiтального герпесу (РГГ) обумовлюеться вщсутшстю повного розумiння патогенезу розвитку вщповщного iнфекцiйного процесу. Усi iснуючi методи лшування цього захворювання спрямованi на пригшчення репродукцi!' ВПГ та на тдвищення iмунологiчно! реактивностi органiзму, але не дозволяють досягати лiквiдацi! герпетично! шфекци.

Пщходи до терапi! гештального герпесу визначаються:

- клiнiчною картиною захворювання;

- тяжюстю клiнiчного перебпу;

1-2 (11)' 2008

- частотою рецидивiв;

- наявнiстю супутньо! патологи.

Комплексне лшування хворих на РГГ мае

передбачати проведення терапевтичних заходiв на етапi клiнiчного рецидиву шфекци з метою скорочення його тривалосп, а також на етапi ремюи, що спрямовано на зменшення частоти рецидивiв захворювання. У комплексному л^ванш генiтального герпесу рекомендуеться застосовувати декшька груп лiкарських засобiв, дiя яких спрямована на рiзнi ланки етюпатогенезу захворювання, зокрема:

- противiруснi препарати;

- iмунокоректори;

- iнтерферони та штерфероногени;

-вакцини;

- бюгенш стимулятори;

- симптоматичнi препарати.

На цей час провщним прiоритетним напрямком у лiкуваннi герпетично! iнфекцi! е етютропна терапiя, яка грунтуеться на застосуванш лiкарських препаратiв прямо! противiрусно! дi!.

Хронологiчно, етiотропнi до ВПГ лшарсью препарати були вiдкритi в кшщ 50-х рр. ХХ столотя. Разом з тим, тiльки у 80-х рр.

розробка нових противiрусних препарапв почала просуватись значно скорiше; цьому спряло визначення основних терапевтичних мшеней для !х фармаколопчно1 ди. Зокрема, до вщповщних мiшеней належать таю шфекцшш механiзми:

- проникнення вiрусiв у клггину-хазяша;

- реплiкацiя геному ВПГ;

- синтез i транскрипщя вiрусноl ДНК;

- «комплектащя» зршого збудника.

Першими етiотропними хiмiопрепаратами,

запропонованими для лшування рiзних клiнiчних варiантiв герпетично! шфекци, у тому чи^ генiтального герпесу, були iдоксурiдiн та трифторнмщш. Разом з тим, враховуючи значнi побiчнi ефекти, вiдповiднi препарати виявились придатними тiльки для мюцевого застосування.

В кiнцi 60-х рр. був створений перший протигерпетичний препарат для перорального застосування - рибавiрин (офщшна назва - в> разол); вiн був першим синтетичним ациклiчним аналогом природних нуклеозидiв.

У Радянському Союзi в 70-80-х рр. був створений ряд протигерпетичних препарата для мюцевого застосування (госсипол, хелетн, теброфен, оксалiн), а також ряд препарапв для мiсцевого та парентерального застосування (бонафтон, алшзорш, флакозид). Ц препарати на вiдповiдному еташ досить широко застосовувались при лшуванш генiтального герпесу; разом з тим, !х противiрусна дiя була недостатньо високою.

Треба вщзначити, що тiльки синтез та запровадження в клiнiчну практику сучасних ациклiчних аналогiв природних нуклеозидiв дозволило зробити значний крок вперед у л^ванш герпетично1 шфекци. На вiдповiдному еташ висловлювалась думка, що створення таких препарапв дозволить остаточно вирiшити проблему, пов'язану з енотропною терапieю ВПГ. Разом з тим, як показав ктшчний досвщ, ациклiчнi нуклеозиди ильки посiли свою значну нiшу серед шших методiв етюпатогенетично1 терапи герпетично1 шфекци.

Механiзм протигерпетично1 ди ациклiчних нуклеозидiв, у порiвняннi з мехашзмом ди iнших противiрусних препаратiв, е, у певному аспектi, унiкальним; вш грунтуеться на таких моментах:

- ациктчш нуклеозиди комплементарнi виключно ферментам герпес^рушв, що обумовлюе !х високу вибiрковiсть вiдносно ВПГ без втручання в бiохiмiчнi процеси вiльних вiд вiрусу клiтин органiзму;

- тимiдинкiназа герпес^рушв зв'язуеться з хiмiопрепаратами у тисячу разiв швидше, нiж клiтинна.

Це забезпечуе накопичення ддачо1 речовини

виключно в шфшованих клiтинах i пояснюе вiдсутнiсть мутагенних, тератогенних або цитотоксичних властивостей, навiть при тривалому прийомi цих препаратiв. ДНК-полiмераза герпес^рушв завжди помилково включае фосфорильованi аци^чш нуклеозиди у кiнцевi дiлянки синтезованих нових вiрусних ДНК замiсть природного дезоксигуанозинтри-фосфату, внаслiдок чого порушуеться реплiкацiя збудника.

Наступним з лшарських препаратiв групи синтетичних ациклiчних нуклеозидiв, пiсля його попередника рибовiрина, був синтезований у 1974 р. у Великобритани препарат ацикловiр (комерцiйна назва «Зовiракс»). Згiдно з проведеними рядом дослщниюв чисельних клiнiчних спостережень, найбшьший терапевтичний ефект ацикловiру досягався при призначенш препарату безпосередньо на початку ктшчного загострення герпетично1 шфекци (стащя провiсникiв або iнiцiальних шкiрних висипань). Зокрема, М.А. Самгин та ствав. [10] вказують, що, якщо застосування ацикловiру на 2-3 день загострення переб^у герпетично1 шфекци скорочуе термш рецидиву в середньому на 5-7 дшв, то початок прийому препарату на стади провiсникiв досить часто дозволяе упереджувати подальший розвиток ктшчних проявiв рецидиву захворювання.

Встановлеш вiдповiднi вiдмiнностi ефективностiпротивiрусноlтерапil, спрямовано1 на уривання клiнiчного рецидиву герпетично1 шфекци, вiдповiдають сучасним уявленням про рiзну дiю ациклiчних нуклеозидiв залежно вщ стади реплшаци ВПГ. Зокрема, якщо при ранньому включенш в ланцюг ДНК вони уривають процес реплшаци на самому початку i запобтають формуванню нових, тобто «дочiрнiх» вiрусних часток, то включення препаратiв уже на стади синтезу сприяе тшьки утворенню неповноцшних, дефективних в> рушв, якi е неспроможними до подальшо1 реплшаци. При цьому, як у першому, так i у другому випадках процес репродукци вiрусу припиняеться. Разом з тим, якщо у першому випадку це дозволяе запобiгати розвитку ктшчних проявiв, то у другому - збудник проявляе частково цитоплазматичну дда [12, 13].

У подальшi десятилiття при накопиченш клiнiчного досвiду застосування ацикловiру в терапи герпетично1 шфекци, ряд дослщниюв прийшли до висновку, що призначення препарату короткими курсами не впливае на частоту наступних рецидивiв [2, 21, 22]. Проводились також чисельш дослiдження щодо профшак-тичного ефекту ацикловiру при гениальному герпесi , шляхом пролонгованого прийому пре-

1-2 (11)' 2008

парату. У процес вивчення фармакокшетики i фармакодинамiки ацикловiру була встановлена досить низька бюдоступнють препарату, зок-рема 10-20 %, що викликае необхiдностi його багаторазового прийому протягом доби. При цьому близько 20 % дослщжених штамiв ВПГ проявляли резистентнiсть до ацикловiру.

Ряд авторiв встановили, що навт у випадках багаторiчного щоденного прийму ацикловiру, який забезпечував вiдсутнiсть клшчних загос-трень на тлi лшування, рецидиви генiтального герпесу вiдновлювались з попередньою частотою вщразу тсля припинення вiдповiдного л> кування [16, 19, 20].

У 80-х рр. минулого столотя було синтезо-вано новi препарати групи ациклiчних нуклео-зидiв, зокрема:

- фамцикловiр (попередник пенцикловiру);

- валацикловiр (Х-валшовий ефiр ациклов>

ру).

Створення цих препарапв дозволило тдви-щити бiодоступнiсть ддачо! речовини до 77 % у фамцикловiру i до 54 % - у валацикловiру, а також знизити кратнють прийому вiдповiдних препарапв до двох разiв на добу у зв'язку зi збiльшення перюду !х напiввиведення [18].

Згiдно з порiвняльним клiнiчним досвiдом ряду авторiв, застосування ацикловiру в перiод загострення герпетично! iнфекцi! дозволило досягати позитивних результатiв у 70-90 % ви-падкiв, а застосування фамцикловiру або вала-цикловiру виявляло терапевтичний ефект практично у 100 % випадюв [5, 10]; при цьому до-слiдники виявляли вiдсутнiсть у цих препарапв профiлактичного ефекту. Разом з тим, вказуеть-ся, що пролонгований прийом фамцикловiру або валацикловiру у рядi клiнiчних випадкiв е доцшьним та патогенетично обгрунтованим.

Таким чином, на цей час провщне мюце в противiруснiй терапi! гештального герпесу посiдають ациклiчнi нуклеозиди, якi мають спроможнiсть порушувати процес взаемодi! вiрусу i клiтини, зокрема гальмують репродук-цiю вiрусу за рахунок вiрулiцидно! та вiрусо-статично! дi!.

На цей час, вибiр противiрусних препаратiв системного застосування в Укра!ш е досить об-меженим. Першим з цих препарапв був ацик-ловiр, який з'явився на нашому фармацевтич-ному ринку в 1982 р. шд комерцiйною назвою «Зовiракс». Ацикловiр випускаеться також рядом зарубiжних та вiтчизняних фiрм пiд рiзни-ми торговими назвами - вiролекс, герпевiр та

Ацикловiр е активним вiростатиком вiднос-

но:

- ВПГ-1 та ВПГ-2;

- вiрусу оперiзуючого лишаю;

1-2 (11)' 2008

- Bipycy Епштейн-Барр;

- цикломегаловiрyсy.

Пiсля проникнення в клiтинy, шфшова-ну BipycoM, ацикловiр пiд дieю тимiдинкiнази тpанcфopмyeтьcя в активний циклoвip - трифос-фат. Оcтаннiй взаeмoдie з вipycнoю ДНК-пол> меразою i вбудовуеться в ДНК, яка синтезуеть-ся для нових вipyciв. Таким чином Формусться дефективна вipycна ДНК, що призводить до пригшчення реплшаци нових пoкoлiнь вipyciв. Недoлiкoм ациклoвipy е його низька бюдоступнють при пероральному заcтocyваннi, яка ста-новить 15-21 %.

При л^ванш генiтальнoгo герпесу досить широко застосовуються також ряд синтетичних протигерпетичних препарапв, синтезованих на ocнoвi ациклoвipy, зокрема валациклoвip, а також фамциклoвip (останнш на цей час поки що не зареестрований в Укра!ш). Валациклoвip для системного застосування icнyе на фарма-цевтичному ринку Укра!ни шд двома торпвель-ними назвами, зокрема орипнальний препарат «Вальтрекс» (виробництва фармацевтично! фip-ми Glaxo SmithKline) та його перша генерична кoпiя «Валавip» (виробництва втизняно! фармацевтично! фipми Фармак).

Що до фаpмакoлoгiчних властивостей, препарат валациклoвip е селективним шпб^ором вipycнo! ДНК-пoлiмеpази. При системному за-cтocyваннi валациклoвip в opганiзмi людини перетворюеться на ациклoвip i валiн. Валацик-лoвip блокуе розмноження та реплшащю вipyciв шляхом впливу на синтез вipycнo! ДНК. Цей препарат е ефективним вщносно:

- ВПГ-1 та ВПГ-2;

- вipycy oпеpiзyючoгo лишаю;

- вipycy Епштейн-Барр;

- цитoмегалoвipycy;

- вipycy герпесу людини 6-го типу.

Валациклoвip мае достатньо високу бюдоступнють, яка у 3-5 pазiв перевищуе бюдоступнють ациклoвipy.

Матер1али та методи дослщжень. Комплексно обстежено та пролшовано 226 хворих на РГГ. Дослщження проводились в Ки!вському мюькому шкipнo-венеpoлoгiчнoмy диcпанcеpi, що е клшчною базою Кафедри шкipних та ве-неричних хвороб НМУ iм. О.О. Богомольця. Заключний дiагнoз встановлювався на пiдcтавi даних анамнезу клiнiчних пpoявiв та pезyльтатiв лабораторних дocлiджень, як передбачали про-ведення загальноприйнятих та нов^шх метoдiв, у тому числк

- прямо! i непрямо! iмyнoфлюopеcценцi! (П1Ф, РН1Ф);

- iмyнoфеpментнoгo аналiзy;

- пoлiмеpазнo! ланцюгово! pеакцi! (ПЛР);

- електронно! мiкpocкoпi!.

Спектр метсдов лабораторно1 дiагностики KpiM обов'язкового дослiдження на наявшсть ВПГ включав також дослiдження на:

-гонококи;

- хламщп;

- трихомонади;

- мiкоплазми;

- гриби роду Candida.

Окремi лабораторнi дослщження, зокрема на виявлення ВПГ шляхом iмуноферментних та електронно-мiкроскопiчних методiв, проводились на Кафедрi мшробюлоги, вiрусологil i iмунологil НМУ iм. О.О. Богомольця. Автор статп висловлюе вдячнють та повагу завiдувачу ща кафедри академшу НАН Украши, члену-кореспонденту АМН Украши, професору В.П. Широбокову та асистенту кафедри, канд. мед. наук В.В. Бобиру за методолопчну i технiчну допомогу при виконанш фрагментiв вiдповiдних дослiджень.

Результати комплексних кшшчних та лабораторних дослiджень. У перюд 20042007 рр. шд нашим спостереженням у Кшвському мюькому шкiрно-венерологiчному диспансерi перебувало 226 пащен-пв, серед них 134 жiнки (59 %) та 92 чоловши (41 %) у вщ вiд 18 до 60 роюв, у яких при первинному ктшко-лабораторному обстеженш було дiагностовано клiнiчний рецидив гениального герпесу.

При проведеннi розподiлу обстежених пацiентiв згiдно вiку було встановлено, що РГГ рееструеться частiше серед оаб найбiльш активного сексуального та репродуктивного вiку, зокрема, у вщ 20-40 рокiв. Так, чисельшсть пацiентiв вщповщно1 вшово1 категори становила 76 % вщ загально1 чисельносп обстежених хворих на РГГ.

Тривалiсть перебiгу РГГ у 226 обстежених хворих характеризувалась суттевими коливан-нями:

- у 129 (57 %) пащенпв термш тривалост захворювання становив вiд 1 до 3 роюв;

- у 48 (21 %) - вщ 3 до 5 роюв;

- у 32 (14 %) - вщ 5 до 10 роюв;

- у 17 (8 5%) пащенив - понад 10 рокiв.

У обстежених хворих були також встановлеш вщмшносп щодо чисельностi клiнiчних рецидивiв захворювання; зокрема, чисельнiсть клiнiчних загострень гениального герпесу протягом року становила:

- 10-12 разiв - у 89 (39 %) пащенив;

- 6-9 разiв - у 74 (33 %);

- 3-5 разiв - у 63 (28 %) пащенпв.

У середньому, кiлькiсть рецидивiв у всiх обстежених хворих становила 7,9 ± 1,6 разу на рш.

Термiн тривалостi клiнiчного рецидиву гениального герпесу становив:

- 5-7 дшв - у 59 хворих;

- 8-10 дшв - у 72;

- понад 10 дшв - у 95 хворих.

Локалiзацiя морфолопчних елеменив герпе-

тично1 висипки у обстежених хворих характери-зувалась рiзноманiтнiстю; було дiагностовано:

а) ктшчш прояви ураження тiльки на шюр-них покривах та видимих слизових оболонках зовнiшнiх статевих органiв - у 123 (54%) па-цiентiв;

б) поеднане герпетичне ураження зовнiшнiх статевих оргашв та шкiрних покривiв i видимих слизових оболонок на ектрагештальних дiлян-ках - у 103 (46 %) хворих, зокрема, герпетичне ураження зовшшшх статевих оргашв у поед-нанш з ураженням:

- перiанальноl дiлянки було дiагностовано у 37 (16 %) хворих;

- попереку, сщниць або стегна - у 34 (15 %);

- обличчя - у 16 (7 %);

- кистей рук - у двох (1 %) пашенив.

Крiм того, розаяна локалiзацiя специфiчно-го запального процесу, яка характеризувалась характерною висипкою на зовшшшх статевих органах, у поеднанш з наявшсть бшьше двох вищенаведених екстрагештальних вогнищ гер-петичного ураження, була дiагностовано у 14 (6 %) обстежених хворих.

Клшчна картина загострення перебшу РГГ у обстежених хворих характеризувалась певною варiабельнiстю. Зокрема, у продромальному пе-рiодi загострення хворi скаржились на вiдчуття свербежу i печil у дiлянках майбутнього утво-рення герпетично1 висипки. Виникнення герпе-тично1 висипки супроводжувалось свербежем, пекотою i больовими вiдчуттями.

Морфологiчнi елементи висипки на геш-тальних та екстрагештальних дшянках шкiр-них покривiв та видимих слизових оболонок у 214 з 226 хворих мали типовий характер та були представлеш згрупованими везикулами дiаметром 1,5-2 мм. Вмют вiдповiдних везикул спочатку був прозорим, а через 2-3 дш шсля утворення ставав каламутним. Герпетичнi ве-зикули розмiщувались на перекровленому та набряклому тль Зворотнш розвиток везикул су-проводжувався утворенням ерозш дiаметром до 0,5-0,7 см з фестончастими обрисами, а також серозно-гншних кiрок. У 12 обстежених хворих спостерталась атипова клiнiчна картина рецидиву гениального герпесу, що характеризувалась наявшстю на зовшшшх статевих органах сверблячих папуло-везикул, запальних плям, трщин, а також виразок дiаметром 0,5-1,0 см.

Враховуючи полiморфiзм герпетично1 висипки та випадки атипово1 клiнiчноl картини РГГ, своечасне встановлення етюлопчного дiагнозу нерщко е складною задачею для лiкарiв.

1-2 (11)' 2008

Заключний дiагноз встановлювався на тд-CTaBi даних анамнезу, клМчних проявiв та ре-зультапв комплексних лабораторних дослщ-жень, яю передбачали проведення загальнопри-йнятих та новггшх методiв, в тому числк

- iмуноферментного aнaлiзу (1ФА);

- прямоТ i непрямо!' iмунофлюоресценцiT (П1Ф, РН1Ф);

- полiмерaзноT ланцюговот реакци (ПЛР);

- електроннот мжроскопи.

Мaтерiaлом для дослiдження слугували зь шкребки з вогнищ запального процесу, а також зшкребки з уретри або цервi кального каналу. Зaбiр зрaзкiв мaтерiaлу для лабораторних дослщжень проводився у 1-3 днi вiд початку клМчного рецидиву захворювання.

Серед наведених вище методiв лабораторнот дiaгностики, яю застосовуються для виявлення ВПГ, все бшьше уваги придiляeться ПЛР, що е нaйбiльш чутливою для виявлення ДНК вiрусiв простого герпесу, а також найбшьш швидкою у проведенш. При порiвняльному aнaлiзi по-зитивних реакцш ПЛР на виявлення ВПГ у 84 % випадюв було зареестровано тх сшвпа-дання з клМчним дiaгнозом РГГ. Встaновленi достатньо висою позитивнi результати виявлення ВПГ при застосуванш ПЛР дозволяють рекомендувати цей метод експрес^агностики для уточнення або шдтвердження дiaгнозу РГГ. Разом з тим, на результати дослщжень методом ПЛР можуть впливати ряд чинниюв, зокрема:

- техшка забору зразюв дослiдного матер^а-

лу;

- iндивiдуaлiзовaнi особливостi герпетичних висипань;

- попередне мюцеве сaмолiкувaння.

На цей час методи прямот i непрямот iмуно-флюоресценци (П1Ф, РН1Ф), iмуноферментно-го aнaлiзу (1ФА) та полiмерaзно! ланцюговот ре-акци (ПЛР) досить широко використовуються для лабораторнот дiaгностики РГГ. Разом з тим, питання щодо можливост та рaцiонaльностi використання електронно-мжроскотчних до-слiджень для лабораторнот дiaгностики вiрус-них iнфекцiй, в тому чи^ РГГ, продовжуе за-лишатись дискутабельним [1, 6, 23].

Враховуючи наведене вище, одним з завдань нашого дослщження було з'ясування можли-востi використання електроннот мжроскопи для дiaгностики РГГ, а також з метою лабораторнот ощнки ефективност проведеного специфiчного лiкувaння.

На Кaфедрi мжробюлоги, вiрусологiT i iму-нологи НМУ iм. О.О. Богомольця (зав. кафедри акад. НАН Укратни, член-кор. АМН Укратни, проф. В.П. Широбоков) при методологiчнiй та технiчнiй допомозi асистента цiет кафедри канд. мед. наук Бобира В.В. нами були проведет

1-2 (11)' 2008

дослщження, спрямоваш на з'ясування опти-мальних пiдходiв до електронно-мжроскотч-нот дiагностики збудникiв РГГ. Як результат, було встановлено залежнють частоти виявлення вiрусiв простого герпесу вiд типу плiв-ки - пiдложки, яка використовуеться при данш мжроскошт. Дослщження показали зростання частоти щентифжащт вiрусiв простого герпесу при використаннi плiвок-пiдложок, отриманих з колодiю, порiвняно з плiвками-пiдложками з формвару (Рис. 1). Перевагами плiвок-пiдложок з колодiю е тх менша гiдрофобнiсть та бшьша стiйкiсть до променiв електронiв.

Рисунок 1. Електронна мжроскотя. Ыруси простого герпесу, виявлеш у зразку дослщного матер1алу (вм1ст пузир1в з вогнищ запального процесу), взятого у хворого з клш1чним рецидивом гениального герпесу; х 40000.

Матерiалом для дослiдження слугував вмiст пузиркiв у вогнищах запального процесу. Слiд вiдмiтити, що з 32 зразюв вщповщного клМч-ного матерiалу, отриманих вiд пащенлв з ш-дозрою на гештальну герпетичну iнфекцiю, у 21 випадку (66 %) при проведенш електронно-мiкроскопiчних дослiджень було дiагностовано ВПГ. Таким чином, результати наших дослщ-жень свщчать про досить високу чутливiсть методу електроннот мжроскошт в дiагностицi РГГ. Разом з тим, вщповщний метод не дозво-ляе встановлювати тип ВПГ, осюльки усi вiдомi на цей час типи вiрусiв герпесу е морфолопч-но щентичними i електронно-мiкроскопiчно не вiдрiзняються.

Враховуючи, що у всiх 226 обстежених хво-рих при тх зверненнi було дiагностовано черго-вий клМчний епiзод загострення перебiгу геш-тального герпесу, першочергове значення при розробщ тактики лiкування пацiентiв придшя-лось призначенню ращональнот противiруснот терашт.

Противiрусна терапiя обстежених хворих

на гештальний герпес з дiагностованим ктшч-ним рецидивом захворювання передбачала застосування противiрусних препарата системного застосування, зокрема ацикловiру або валацикловiру. З метою порiвняльного аналiзу ефективностi цих противiрусних препарата, ус 226 обстежених хворих з рецидивом ктшчного перебiгу генiтального герпесу були розподшеш на двi рiвноцiннi групи. При проведеннi вщ-повщного рiвноцiнного розподiлу хворих вра-ховувались:

а) стать та вш пащента;

б) встановленi на основi анамнезу шдивщу-алiзованi особливостi клiнiчного перебшу генi-тального герпесу, зокрема:

- тривалiсть захворювання;

- частота та тяжюсть рецидивiв;

- локатзащя та розповсюдженiсть герпе-тично! висипки на генiтальних та екстрагеш-тальних дiлянках шкiрного покриву.

У 1 кл^чну групу спостереження було за-раховано 112 хворих з ктшчним загостренням перебiгу гениального герпесу. Проведення про-тивiрусноl ешзодично1 терапи у хворих цiе! групи передбачало призначення хворим препарату ацикловiр (зокрема, оригiнального препарату зарубiжного виробництва, який на фармацев-тичному ринку Украши iснуе пiд торпвельною назвою «Зовiракс», або генеричного ацикловiру вiтчизняного виробництва, який мае торпвель-ну назву «Герпевiр»). Ацикловiр призначався у дозi 200 мг перорально, незалежно вщ прийо-му 1ж1, 5 разiв на добу. Тривалiсть курсу про-тивiрусноl системно1 терапи препаратом ацик-ловiр на еташ рецидиву перебiгу генiтального герпесу визначався у кожного обстеженого па-цiента iндивiдуалiзовано, з урахуванням тяж-костi ктшчно1 картини загострення захворювання i частоти попереднього виникнення реци-дивiв. Зокрема, тривалiсть вiдповiдного курсу л^вання хворих 1 групи препаратом ацикловiр коливався вiд 5 до 10 дшв.

У 2 клiнiчну групу спостереження було зараховано 114 хворих з ктшчним етзодом рецидиву гештального герпесу. Цим хворим противiрусна (етзодична) терапiя проводилась препаратом валацикловiр (зокрема, орипналь-ним препаратом зарубiжного виробництва з торпвельною назвою «Вальтрекс» або генерич-ним валацикловiром вiтчизняного виробництва, що мае торгiвельну назву «Валавiр»). Валацик-ловiр призначався хворим у дозi 500 мг перорально, 2 рази на добу. Тривалють вщповщного курсу системно1 противiрусно! терапи цим препаратом на еташ рецидиву перебпу гениального герпесу також визначалась iндивiдуалiзовано з урахуванням тяжкосн клiнiчного перебiгу захворювання i становила вiд 5 до 10 дшв.

Зпдно з результатами проведених дослщ-жень, у частини обстежених хворих на РГГ було встановлено мшст-шфекцшш ураження сечостатевого тракту; зокрема, дiагностовано асощащю ВПГ з:

- Chlamydia trachomatis - у 102 (45 %) па-щента;

- Trichomonas vaginalis - у 28 (12 %);

- Neisseria gonorrhoeae - у 15 (7 %);

- Mycoplasma hominis - у 43 (19 %);

- Ureaplasma urealyticum - у 54 (24 %);

- дрiжджеподiбними грибами Candida albicans - у 77 (34 %);

- Gardnerella vaginalis - у 35 (16 %);

- папшома вiрусами (енолопчш чинники гениального папшоматозу) - у 26 (12 %) пащента.

Вщповщним хворим до початку проведення курсу системно! противiрусно! терапи iндивiдуалiзовано призначались антибактерiальнi препарати, спрямоваш на елiмiнацiю дiагностованих асощацш мшробних агентiв.

За наявносп у частини обстежених нами хворих на РГГ асоцшовано! хламщшно! шфек-цiй (45 % пашента), паралельно з проведен-ням курсу системно! противiрусно! терапи, спрямовано! на уривання клшчного загострення захворювання, призначався пероральний прийом одного з новггшх антибiотикiв макролiдного ряду, зокрема джозамщину або кларитромiцину - по 500 мг 2 рази на добу протягом 14 дшв. Хворим, у яких гештальний герпес був асоцшований з мшоплазмозом (19 %) та уреаплазмозом (24 %) також призначався пероральний прийом антибютиюв джозамщину або кларитромщину - по 500 мг 2 рази на добу протягом 10 дшв.

Дiагностування у 15 (7 %) хворих на РГГ асощаци з гонококовою шфекщею нижшх вщдшв сечостатевого тракту потребувало iндивiдуалiзованого комплексного шдходу до тактики лiкування з урахуванням локалiзацi! запального процесу та характеру ктшчного перебiгу захворювання. Враховуючи, що в усiх цих 15 хворих було дiагностовано свiжий неускладнений перебп гонококово! iнфекцi! нижнiх вщдшв сечостатевого тракту, !х лiкування проводилось амбулаторно шляхом призначення етютропно! терапи, зокрема одним з антибютиюв цефалоспоринового або фторхшолонового ряду, згiдно з ддачими на цей час в Укра!ш «Стандартами дiагностики та л^вання iнфекцiй, якi передаються статевим шляхом» (Наказ МОЗ Укра!ни № 286 вщ 07.06.2004 р.).

Етiотропне лiкування трихомонiазу, дiагностованого у 28 (12 %) хворих на

гештальний герпес, проводилось шляхом призначення препарату метрошдазол - по 0,25 г перорально, 2 рази на добу, протягом 10 дшв.

Хворим на РГГ, у яких було дiагностовано супутнш сечостатевий кандидоз (77 пащеннв) проводилась протикандидозна терашя систем-ним антимшотиком триазолового ряду, зокрема препаратом праконазол - по 200 мг перорально, 2 рази на добу (курсова доза - 400 мг).

Лшування супутнього гарднерельозу, дiагно-стованого у 35 (16 %) хворих на гештальний герпес, проводилось шляхом призначення препарату метрошдазол - по 0,5 г перорально, шсля прийому 2 рази на добу, протягом 7 дшв.

Симптоматичне лшування клшчних проявiв гениального папiломатозу, який було дiагностовано у 26 (12 %) обстежених хворих на гештальний герпес, зокрема гострокшцевих кондилом, було спрямоване на вилучення дiлянок змiненого ештелда. Зокрема, дiлянки гострокiнцевих кондилом обережно змащувались препаратом Колломак (розчин, що вмщуе салiцилову i молочну кислоти та полщоканол); препарат наносили на гострокiнцевi кондиломи 2 рази на день протягом 5 дшв.

На стади загострення клшчного перебiгу гениального герпесу, тактика комплексного л^вання обстежених хворих, паралельно з проведенням курсу етютропно! противiрусноï терапiï, передбачала диференцшоване засто-сування ряду лiкарських препаранв, якi мають комбiновану iмуномодулюючу дда на систему iнтерферону та iмунну систему органiзму в цiлому.

На цей час, зпдно з думкою чисельних дослщниюв, успiшна терапiя герпетичноï iнфекцiï е неможливою без розумшня пато-генетичних механiзмiв захворювання. При цьому розшифровка вiдповiдних механiзмiв е ключем до вирiшення важливоï практичноï задачi, яка постае перед клшщистами, зокрема, лiкування хронiчного РГГ.

Аналiз фармакологiчноï дiï сучасного арсеналу лшарських препаратiв проти-герпетично1' спрямованостi вказуе на наявшсть тiльки двох прюритетних напрямкiв вiдповiдноï терапiï - енотропного та iмунного:

- етiотропний напрямок протигерпетично1' терапiï грунтуеться на порушенш реплiкацiï та активiзацiï збудника за умов виходу провiрусу з-пiд iмунного контролю;

- iмунний напрямок - на вщновленш контролю системи iмунiтету над латентним станом ВПГ у сенсорних паравертебральних ганглiях центрально!' нервово1' системи.

Терапiя iмунноï спрямованостi, тобто

1-2 (11)' 2008

патогенетичний шдхщ, вiрогiдно е найбiльш природним методом лшування герпетичноï iнфекцiï. Обгрунтуванням доцшьносн про-ведення вiдповiдноï терапiï може слугувати принципова можливють керувати рiвнем напруги набутого протигерпетичного iмунiтету.

1снукта на цей час вiдповiднi препарати iмунокоригуючоï д^, згiдно з основним мехашзмом ix фармакологiчного впливу, умовно розподшяються на двi групи:

- специфiчна iмунотерапiя (герпетична вакцина);

- iмуномодулятори (iнтерферон та його ш-дуктори).

Протигерпетична вакцина на основi маловiрулентниx штамiв вiрусу була вперше приготовлена в кiнцi 20-х рр. ХХ столотя, а з 30-х рр. розпочалося ïï застосування в клiнiчнiй практицi.

Проведений нами аналiз чисельних лнера-турних повщомлень стосовно специфiчноï iмунотерапевтичноï та клiнiчноï ефективностi протигерпетичноï вакцини вказуе на юнування суперечностей. Ряд дослiдникiв, яю розробляли цей метод лiкування герпетичноï iнфекцiï, прийшли до спiльниx висновюв щодо умов створення та компоненнв iдеальноï протигерпетичноï вакцини [8]:

- мшмальна вiрулентнiсть та максимальна iмуногеннiсть;

- унiверсальнiсть вмiсту у потрiбнiй пропор-цп групових, типових i галоспецифiчниx анти-генiв;

- вщсутшсть вмiсту iмунного баласту.

При цьому вказуеться, що досягнення оптимального рiвня всix вiдповiдниx складових е дуже складним завданням, а iснуючi на цей час 12 модифшацш протигерпетичних вакцин е ще далекими вщ досконалостi [14, 15].

Разом з тим, зпдно з даними ряду авторiв, яю провели узагальнення та аналiз досвiду лiкування рiзними модифшащями проти-герпетичноï вакцини, проведеного у рiзниx краïнаx, клiнiчна ефективнiсть специфiчноï iмунотерапiï у виглядi достатньо стшких ремiсiй протягом року рееструеться у 30-80 % пащеннв, якi пройшли повний курс вiдповiдного лiкування [24]. Щ данi вказують на перспективнють специфiчноï вакцинотерап^, як методу профшактики загострень герпетичноï iнфекцiï. Разом з тим, зпдно з результатами дослщжень, проведених у останне десятилiття, вакцинотерашя при рецидивуючiй герпетичнiй iнфекцiï потребуе iндивiдуалiзованого пiдxоду та обгрунтування. Вщповщш перестороги обумовленi виявленим значним шдвищенням рiвня антитiл до ВПГ у частини хворих в перюд клшчного загострення перебiгу герпетичноï

шфекци [11, 17]. З урахуванням сучасних уявлень про патогенез герпетично! шфекци, вщповщна iмунна вщповщь е небажаною у зв'язку з можливютю розвитку алергiчних та системних аутоiмунних захворювань, а також призводити до зростання тяжкостi перебiгу вiрусного процесу [17].

У 50-х рр. минулого столотя при експе-риментальних дослщженнях було вiдкрито речовину, вщповщальну за феномен штер-ференцiï вiрусiв, яку було названо iнтерфероном. Проведет рядом дослщниюв чисельнi експери-ментальш дослiдження iнтерферону дали тд-ставу вважати його „природженим противiрус-ним антибютиком", що виробляеться в органiзмi та мае широкий спектр iмунноï дiï. У подальшо-му було впроваджено терапевтичне застосуван-ня штерферону (мiсцеве, парентеральне) для л> кування та профiлактики вiрусних захворювань людини, у тому числi - герпес-вiрусноï iнфекцiï. Разом з тим, короткочасшсть дй' природженого iнтерферону, досить часте згасання клiнiчного ефекту, залежно вщ частоти його застосування, а також складшсть i дорожнеча отримання люд-ського лейкоцитарного iнтерферону поступово змусили вщмовитись вiд широкого застосування цього препарату в терапи хворих на герпе-тичну iнфекцiю.

Суттевим прогресом у подальшiй розробцi вщповщного методу лiкування герпетичноï ш-фекци було створення шляхом генноï шженери рекомбiнантних iнтерферонiв (реаферон, ре-альдерон, роферон та ш). Разом з тим, ряд до-слiдникiв зазначали, що створенi вiдповiднi ре-комбшантш iнтерферони е вiдтворенням тiльки окремих субтипiв iнтерферону (альфа, бета або гамма), а щеальний препарат повинен, подiбно натуральному, мати ix фiзiологiчно збалансова-ний стан [3]. Крiм того, при застосуваннi цих препарапв часто виникали певнi перешкоди, яю обмежували ïx клiнiчне застосування. Зокрема, рекомбшантш iнтерферони виявляють ктшч-ний ефект тшьки при ïx парентеральному за-стосуваннi у досить великих дозах (3-10 МО на добу), що може призводити до суттевих побiч-них реакцiй та ускладнень.

Виявлення феномену iнтерференцiï, який грунтуеться на переxреснiй активаци вiрусами продукци ендогенного iнтерферону, слугувало пiдставою для розробки ще одного напрямку терапи герпетичноï iнфекцiï - стимуляци штер-фероногенезу. На цей час в клшчнш практицi застосовуеться ряд розроблених природних та синтетичних з'еднань, як сприяють тдвищен-ню продукци ендогенного штерферону. Серед юнуючих iндукторiв ендогенного штерферону, яю досить широко застосовуються в терапи гер-петичноï шфекци, потрiбно вiдзначити:

а) синтетичнi з'еднання вiдповiдноï ди:

- амiксин;

- циклоферон;

- неовiр;

- полудан,

б) природш з'еднання:

- ридостин;

-ларифан;

-госсипол;

- кагоцел.

Зпдно з чисельними лiтературними даними, застосування iндукторiв ендогенного штерфе-рону в перiод провiсникiв загострення герпетич-ноï iнфекцiï дозволяе запобiгати ïï подальшому розвитку, а призначення ïx у першi днi рецидиву сприяе скороченню термiнiв клiнiчниx проявiв захворювання [7, 10].

Вказуеться також на доцшьнють проведения терапи iндукторами ендогенного штерферону в перюд ремiсiï герпетичноï iнфекцiï з метою про-фшактики загострень. Разом з тим, аналiз лiте-ратурних даних щодо клшчного ефективностi iснуючиx iндукторiв iнтерферону свщчить, що терапевтичнi результати ïx застосування е порiвняльними мiж собою [10].

З метою визначення порiвняльноï ефектив-ностi запропонованоï нами тактики та методики проведення патогенетичноï терап^ на етат рецидиву генiтального герпесу, пащенти, зарахо-ванi у першу (112 хворих) та другу (114 хворих) ктшчш групи спостереження були додатково розподшеш у рiвноцiннi тдгрупи, зокрема пiд-групи 1А i 1Б та тдгрупи 2А i 2Б, вщповщно.

Патогенетична терапiя 55 хворих, зарахова-них у 1А тдгрупу 1 клiнiчноï групи спостереження, паралельно з противiрусною тератею препаратом ацикловiр (зовiракс, герпевiр) пе-редбачала застосування iндуктора ендогенного штерферону - препарату амшсин, який випус-каеться у виглядi таблеток по 0,125 г. Амшсин призначався хворим по 0,25 г перорально 1 раз на добу, протягом 2 дшв, а поим - по 0,125 г через день, протягом 10 дшв.

Доцшьнють застосування iндукторiв ендогенного штерферону в патогенетичнш терапи РГГ обумовлювалась встановленим на цей час пригшченим станом системи штерферону i ре-зервних можливостей фагоцитуючих клiтин в органiзмi хворих Крiм того, на цей час нако-пичена достатньо простяжна iнформацiя щодо складних взаемовщносин вiрусiв i системи iн-терферону; щ взаемовiдносини включають:

- спроможшсть системи iнтерферону пригнi-чувати вiрусну реплiкацiю;

- наявнiсть у вiрусiв меxанiзмiв „уникнення" вiд дй штерферошв;

- стан органiзму пацiента (участь прозапаль-них i протизапальних цитоюшв у антивiрусно-

1-2 (11)' 2008

му захисп).

Препарат амшсин належить до низькомоле-кулярних синтетичних сполук класу флуорешв. Вш був першим серед пероральних синтетичних iндукторiв ендогенного iнтерферону, зареестро-ваних в Украш. Меxанiзм ди амшсину спрямо-ваний на стимуляцiю утворення в органiзмi ш-терферонiв а, ß, у. Крiм того, вш е модулятором iмунноï системи, стимулюе гуморальну iмунну вiдповiдь, нормалiзуе сшввщношення Т-хелпе-ри / Т-супресори.

Патогенетична iмунокоригуюча терапiя 57 хворих , розподшених у 1Б пiдгрупу 1 ктшч-ноï групи спостереження, одночасно з етютроп-ною противiрусною тератею препаратом ацик-ловiр (зовiракс, герпевiр) передбачала застосу-вання новiтнього шдуктора ендогенного iнтер-ферону - препарату кагоцел, який призначався по 2 табл. 3 рази на день протягом 5 дшв.

Кагоцел е достатньо новим препаратом гру-пи iндукторiв ендогенного штерферону природного походження. Його одержують шляхом xiмiчного синтезу з рослинноï сировини - водо-розчинноï карбоксиметилцелюлози i госсиполу. Госсипол е природним полiфенолом, зокрема, специфiчним тгментом насiння бавовнику. Встановлено, що провщним меxанiзмом ди препарату кагоцел е спроможшсть iндукувати про-дукщю iнтерферону. Вiн викликае утворення в органiзмi так званого пiзнього штерферону, що е сумшшю у- та ß-штерферошв, якi мають про-тивiрусну активнiсть. Кагоцел сприяе продукци штерферону у чисельних популящях клiтин, яю беруть участь в iмуннiй вщповщ органiзму на внутрiшньоклiтиннi агенти: Г- i 5^мфоцитах;

- макрофагах;

-гранулоцитах;

- фiбробластаx;

- ендотелiальниx клiтинаx.

При внутрiшньому прийомi одноï терапев-тичноï дози кагоцелу, титр штерферону у сиро-ватцi кровi досягае максимальних значень через 48 годин. 1нтерферонова вiдповiдь органiзму на уведення кагоцелу характеризуеться достатньо тривалою (до 4-5 дшв) циркулящею штерферону у кровообшу. Кагоцел випускаеться у виглядi таблеток по 0,1 г, яю мiстять 0,012 г активноï речовини.

Патогенетична терапiя 56 хворих, зарахова-них у 2А тдгрупу 2 клiнiчноï групи спостереження, паралельно з противiрусною тератею препаратом валацикловiр (вальтрекс, валавiр), передбачала застосування iндуктора ендогенного штерферону - препарату амшсин.

Хворим на гештальний герпес, яю були за-раxованi у 2Б пiдгрупу другоï групи спостереження, (58 пащеипв) паралельно з етiотропною

1-2 (11)' 2008

противiрусною терапiею препаратом валацик-ловiр (вальтрекс, валавiр) призначався препарат кагоцел - по 2 табл. 3 рази на день, протягом 5 дшв.

Потрiбно також вщзначити, що на етапi кл> шчного рецидиву генiтального герпесу в ком-плекснiй терапи частини обстежених хворих, незалежно вiд особливостей етiотропноï (еш-зодично1) та iмунокоригуючоï терапи, у рiзниx групах i пiдгрупаx спостереження застосову-вався препарат амiзон. До складу вiдповiдноï частини хворих вщнесено 52 зi 103 пацiентiв, у яких спостерiгалась поширена та розшяна ло-калiзацiя вогнищ герпетичного ураження, зокрема, на зовнiшнix статевих органах, а також на окремих екстрагештальних дiлянкаx. Крiм того, клшчне загострення генiтального герпесу у цих хворих супроводжувалось досить вираз-ною суб'ективною мюцевою симптоматикою, зокрема, суттевими вiдчуттями болю та печ^ у вогнищах запального процесу. Препарат амiзон призначався цим хворим по 0,5 г перорально, 2 рази на добу, протягом 5-7 дшв.

Вщповщно до фармаколопчних властивос-тей, амiзон е похщним iзонiкотиновоï кислоти. Цей препарат мае знеболюючу, протизапальну та iнтерфероногенну дiею:

а) знеболюючий ефект обумовлюеться впли-вом на ретикулярну формацiю стовбура мозку;

б) мехашзм протизапальноï ди здiйснюеться за рахунок:

- стабiлiзацiï клiтинниx i лiзосомальниx мембран;

- гальмування дегрануляц^ базофшьних гранулоцитiв;

-антиоксидантноï д^;

- нормалiзацiï рiвня простагландинiв, циклiчниx нуклеотцщв та енергетичного об-мiну у вогнищi запального процесу;

- ослаблення судинних реакцiй;

в) дiя препарату амiзон, як iмуномодулятора, проявляеться:

- посиленням гуморальноï (пiдвищення титру антитiл i ендогенного штерферону в плазмi кровi у 3-4 рази) та клiтинноï (стиму-ляцiя функцiональноï активностi Г^мфо-цитiв i макрофагiв) ланок iмунiтету;

- впливом на фактори природноï про-тимiкробноï резистентностi (рiвень лiзоци-му).

Препарат амiзон е активним пероральним iндуктором ендогенного iнтерферону. Згiдно з шструкщею, препарат амiзон рекомендуеться застосовувати з лшувальною та профiлактичною метою в комплексному лшуванш ряду захворю-вань людини вiрусноï i вiрусно-бактерiальноï етiологiï, в тому числi - в терапи герпетичноï iнфекцiï.

Облш можливих побiчниx реакцiй при проведенш вищенаведених схем комбiнованоï про-тивiрусноï та патогенетичноï терапи ощнювали згiдно результатiв об'ективного та лабораторного обстеження пацiентiв; при цьому лабора-торнi дослiдження проводились у термши через 1 день та 14 дшв вщ початку лшування. Обсяг лабораторних дослiджень включав:

а) загальний аналiз кровi:

- гемоглобш;

-еритроцити;

-лейкоцити;

- нейтрофши;

- еозинофiли;

- лiмфоцити;

- моноцити;

- ШОЕ;

б) бiоxiмiчний аналiз кровi:

- загальний бшок;

- глюкоза;

- бiлiрубiн;

- АТЛ/АСТ;

- тимолова проба;

в) загальний аналiз сечi.

Виразнiсть побiчниx реакцш у хворих при проведеннi лшування оцiнювали згiдно нижче-наведеноï шкали у балах:

- 5 балiв - вiдсутнiсть побiчниx ефектiв;

- 4 бали - незначш побiчнi ефекти, що не за-поддають проблем пацiенту й не потребують вiдмiни прийому препаратiв;

- 3 бали - вiдмiчаються побiчнi ефекти, що впливають на стан пащента, але не потребують вiдмiни препарапв;

- 2 бали - наявнють небажаного побiчного ефекту, який сприяе негативному впливу на стан хворого, що вимагае припинення лiкування;

- 1 бал - побiчний ефект, що вимагае припинення прийому препарапв та проведення додат-кових медичних заxодiв.

Крiм того, переноснють проведеного л^-вання оцiнювалась безпосередньо пащентами , згiдно суб'ективних вщчутпв у балах:

- 5 балiв - дуже добре;

- 4 бали - добре;

- 3 бали - задовшьно;

- 2 бали - незадовшьно;

- 1 бал - дуже незадовшьно.

Обстеженим хворим на гештальний герпес

було проведено:

а) iндивiдуалiзовану етютропну противiрус-ну тератю шляхом застосування препарату:

- ацикловiр (112 пацiентiв 1 групи спо-

стереження);

- валацикловiр (114 пацiентiв 2 групи

спостереження);

б) патогенетичну терапiю шляхом застосу-вання препарату:

- амшсин (55 пащеннв 1А пiдгрупи 1 групи i 56 пащеннв 2А тдгрупи 2 групи);

- кагоцел (57 пащеннв 1Б тдгрупи 1 групи i 58 пащеннв 2Б тдгрупи 2 групи), -

що сприяло скороченню тривалосп ктшч-ного загострення захворювання порiвняно з по-передньою тривалютю рецидивiв.

Разом з тим, ктшчне спостереження за хво-рими в динамiцi лiкування вказувало, що за-побiгання подальшого розвитку ктшчних про-явiв або скорочення тривалосп рецидиву геш-тального герпесу вщбувалось не в усix пащеннв. Крiм того, при застосуванш рiзноï тактики етiотропноï та патогенетичноï терапи у обстежених хворих спостерпались певнi вiдмiнностi в термшах скорочення рецидиву генiтального герпесу, що потребувало проведення детальноï оцiнки клiнiчноï ефективностi запропонованих нами схем комплексного лшування захворювання.

Попереднiй розподш обстежених хворих у двi рiвноцiннi клiнiчнi групи, з урахуванням тактики противiрусноï (епiзодичноï) терапи, а також розподш хворих кожноï з вщповщних груп у додатковi пiдгрупи, залежно вщ особли-востей тактики патогенетичноï терапи, потре-бували проведення порiвняльного аналiзу до-сягнутого клiнiчного ефекту.

Першочергово нами була визначена загальна чисельнють хворих, у яких було зареестровано скорочення тривалосп рецидиву гениального герпесу в динамщ проведення етiотропноï противiрусноï терапи препаратом ацикловiр (1 група спостереження) або препаратом вала-цикловiр (2 група спостереження).

Зпдно з результатами спостереження, при проведенш противiрусноï (епiзодичноï) терапи препаратом ацикловiр (1 група хворих) скорочення тривалосп рецидиву гениального герпесу було зареестровано у 93 (83 %) з 112 пащеннв, зарахованих у вщповщну групу. Вста-новлена вщсутшсть у 19 (17 %) хворих 1 групи спостереження скорочення тривалосп рецидиву гениального герпесу в порiвняннi з такою тривалютю у минулому дае тдстави гадати про ю-нування резистентносп окремих штамiв вiрусу простого герпесу до ацикловiру, що узгоджуеть-ся з окремими лпературними повiдомленнями останшх рокiв [5,10].

Клiнiчне спостереження за хворими на гештальний герпес, зарахованими до другоï групи, противiрусна терашя яким проводилась препаратом валацикловiр, вказувало на досягнення скорочення тривалосп рецидиву захворювання в уах 114 (100 %) пащеннв.

Таким чином, аналiз чисельносн обстежених хворих на гештальний герпес, у яких було досягнуто скорочення тривалосп рецидиву за-

1-2 (11)' 2008

хворювання при застосуванш системних про-тивiрусниx засобiв, вказуе на бшьш високу етiотропну дда препарату валацикловiр у порiв-нянш з ефективнiстю препарату ацикловiр.

Враховуючи, що запропонована нами тактика лшування рецидиву генiтального герпесу пе-редбачала комплексне застосування противiрус-них препаратiв (ацикловiр або валацикловiр), а також препарапв патогенетичноï дн, зокрема одного з iндукторiв ендогенного штерферону (амшсин, кагоцел), доцiльним було також проведення детального порiвняльного аналiзу тера-певтичноï ефективностi рiзниx схем проведеноï комбiнованоï противiрусноï та патогенетичноï терапи.

Порiвняльна оцiнка та аналiз ефективностi проведеного лiкування передбачала проведення зовшшнього огляду вогнищ герпетичного ура-ження (наявнiсть пузиркiв, виразок, юрочок, гiперемiï), а також урахування скарг хворих (свербiж, печiя, загальне самопочуття, температура тiла).

Клiнiчну ефективнють запропонованих схем комбiнованого лiкування оцшювали згiдно:

а) первинним критерiям (тривалють досяг-нення одужання - повний регрес морфолопч-них елементiв висипки);

б) вторинним критерiям:

- час, необхщний для утворення кiрочок;

- тривалють мюцевих суб'ективних симп-

томiв (больовi вiдчуття, печiння, свербiж).

Зпдно з вищенаведеними критерiями, скорочення тривалосп рецидиву гениального герпесу було зареестровано у 93 (83 %) з 112 пащеннв, зарахованих у 1 групу спостереження. Разом з тим, у 19 (17 %) пащеннв першоï групи не було досягнуто скорочення тривалосп рецидиву захворювання у порiвняннi з його тривалютю у минулому. Противiрусна (етзодична) тератя вшх 112 пацiентiв цiеï групи проводилась препаратом ацикловiр. Патогенетична тератя у хворих 1А тдгрупи (55 пащеннв) 1 групи спо-стереження передбачала застосування препарату амшсин, а у хворих 1Б тдгрупи (57 пащеннв) - препарату кагоцел.

З метою бшьш поглибленоï ощнки клiнiчноï ефективносн запропонованих методик комбшо-ваноï етiотропноï (епiзодичноï) та патогенетич-ноï терапи гениального герпесу, було проведено порiвняльний аналiз досягнутого результату в динамщ лiкування хворих, зарахованих у 1А i 1Б тдгрупи 1 групи спостереження, зпдно з вищенаведеними первинними та вторинними критерiями.

Аналiз клiнiчноï ефективностi проведеного лiкування, зпдно з запропонованими первинни-ми критерiями, вказував на досягнення приско-рення повного регресу морфолопчних елемен-

1-2 (11)' 2008

нв висипки у 45 (48 %) пащеннв 1А тдгрупи та у 48 (52 %) пащеннв 1Б тдгрупи, вщ загаль-ноï чисельносн пацiентiв першоï групи (93 па-цiентiв), у яких було зареестровано скорочення тривалосп рецидиву гениального герпесу. При цьому тривалють перебиу рецидиву та перюду повного регресу висипки скоротились в серед-ньому з 6,7 ± 1,7 до 5,3 ± 0,9 дшв.

Разом з тим, 19 хворих 1 групи спостере-ження, у яких не було досягнуто прискорення регресу герпетичноï висипки, нерiвномiрно розподiлялись за чисельнiстю у шдгрупах 1А та 1Б, що мали вщмшносп згiдно з методикою проведення патогенетичноï терапи; зокрема:

- 12 з 19 таких хворих входили до складу 1А тдгрупи; патогенетична тератя цих хворих на етат рецидиву гениального герпесу проводилась препаратом амшсин;

- решта - 7 хворих 1 групи спостереження, у яких не спостерпалось прискорення регресу морфологiчноï висипки, входили до складу 1Б тдгрупи; патогенетична тератя цих хворих на етат рецидиву захворювання проводилась препаратом кагоцел.

Оцшка клiнiчноï ефективносн проведених комбшованих схем етiотропноï та патогене-тичноï терапи на етат рецидиву гениального герпесу хворим, зарахованим до вщповщних тдгруп 1 групи, передбачала також врахуван-ня швидкоплинносн ослаблення та негатива-ци мiсцевиx суб'ективних симптомiв (вториннi критери), зокрема больових вщчутнв, печiння, свербежу.

Аналiз клiнiчноï ефективностi лшування хворих згiдно з вщповщними критерiями вказував на наявнiсть вщмшностей у тривалостi уриван-ня суб'ективних симптомiв серед пацiентiв 1А та 1Б тдгруп 1 групи спостереження; зокрема, тривалють мюцевих суб'ективних симптомiв у хворих:

- 1А тдгрупи, л^вання яких проводилось препаратами ацикловiр та амшсин, становила 4,2 ± 0,1 дш;

- 1Б пiдгрупи, лiкування яких проводилось препаратами ацикловiр та кагоцел, становила 2,9 ± 0,2 дш.

Таким чином, проведення етiотропноï терап^ препаратом ацикловiр у комбшацп з патогене-тичною терапiею препаратом кагоцел у хворих 1Б тдгрупи сприяло бшьш прискореному ури-ванню суб'ективних симптомiв, притаманних рецидиву гениального герпесу. Потрiбно також вiдзначити, що у хворих 1Б тдгрупи вщбува-лось ослаблення свербежу, больових вщчутнв та печи в дшянках запального процесу на другу добу прийому препарату кагоцел, порiвняно з хворими 1А тдгрупи, у яких ослаблення мюцевих симптомiв вщбувалось на четверту добу

прийому препарату амшсин.

Зпдно з вищенаведеними результатами спо-стереження, скорочення тривалосп рецидиву гениального герпесу було зареестровано в усiх 114 (100 %) хворих 2 групи. Противiрусна (епiзодична) терапiя у цих пащеннв проводилась препаратом валацикловiр. Патогенетична терапiя у хворих 2А тдгрупи (56 пацiентiв) 2 групи передбачала застосування препарату амшсин, а у хворих 2Б тдгрупи (58 пащен-тiв) - препарату кагоцел.

Для поглиблено1 оцiнки клшчно1 ефектив-ностi проведено1 комбшовано1 етютропно1 та патогенетично1 терапи було проведено порiв-няльний аналiз досягнутого результату в дина-мiцi лiкування хворих, зарахованих у 2А i 2Б тдгрупи 2 групи спостереження, зпдно з ви-щенаведеними первинними та вторинними кри-терiями.

Аналiз ктшчно1 ефективностi проведено-го лiкування, зпдно з первинними критерiями оцiнки, вказував на досягнення прискорен-ня регресу морфолопчних елементiв висип-ки у 56 (100 %) пащеннв 2А тдгрупи та у 58 (100 %) хворих 2 Б тдгрупи. При цьому три-валють перебпу рецидиву та перюду повного регресу висипки скоротились, у середньому, з 6,8 ± 1,9 до 3,2 ± 0,8 дня.

У хворих, зарахованих до вщповщних шд-груп 2 групи спостереження, проводилась та-кож оцшка швидкоплинностi ослаблення та негативаци мiсцевих суб'ективних симптомiв (вториннi критери).

Порiвняльний аналiз негативаци у хворих мюцевого больового вiдчуття, печiння та свербежу вказував на юнування певних вщмшнос-тей у тривалосп суб'ективних симптомiв у хворих 2А та 2Б шдгруп 2 групи спостереження; зокрема, тривалють суб'ективних симптомiв у хворих:

- 2А тдгрупи, лшування яких проводилось препаратами валацикловiр та амiксин, станови-ла 3,1 ± 0,3 дня;

- 2Б тдгрупи, л^вання яких проводилось препаратами валацикловiр та кагоцел, станови-ла 2,8 ± 0, 4 дня.

Це свщчить, що проведення етютропно1 те-

рапи препаратом валацикловiр та патогенетич-но! терапи препаратом кагоцел дозволяло до-сягати бiльш прискореного уривання мiсцевих суб'ективних симптомiв на еташ рецидиву геш-тального герпесу. Крiм того, усi хворi 2Б тдгру-пи вказували на суттеве ослаблення свербежу, больових вiдчуттiв та печи у вогнищах запального процесу на другу добу прийому препаранв валацикловiр та кагоцел, порiвняно з хворими 2А тдгрупи, у яких ослаблення вщповщних суб'ективних симптомiв вщбувалось на третю добу прийому препаранв валацикловiр та амш-син. Порiвняльний аналiз впливу проведено1 противiрусноl (ешзодично1) i iмунокоригуючоl терапи на швидкоплинтсть регресу герпетично1 висипки та негативащю мiсцевих суб'ективних симптомiв у хворих на еташ рецидиву гениального герпесу представлено у Табл. 1.

Було також проведено аналiз ефективносп впливу застосування препарату амiзон на негативащю клшчних проявiв загострення за-хворювання. Цей препарат застосовувався в комплекснш терапil частини хворих (52 зi 103 пацiентiв) з поширеною та розсiяною ло-калiзацiею вогнищ герпетичного ураження у поеднаннi з виразними больовими вiдчуття-ми. На тлi застосування препарату амiзон, у вщповщних хворих рееструвалось певне при-скорення регресу морфологiчних елементiв герпетично1 висипки i негативацil мiсцевоl суб'ективно1 симптоматики запального процесу, у порiвняннi з тривалiстю клiнiчних проявiв загострення у груш пащеннв, комплексна терашя яких не передбачала застосування цього препарату. При цьому, враховуючи, що комплексне л^вання вшх обстежених нами хворих, у тому чи^ пащеннв, в терапи яких застосовувався амiзон, передбачало проведення рiзних варiан-тiв етiотропноl та iмунокоригуючоl терапи, за-реестроване певне прискорення регресу кттч-них проявiв рецидиву гениального герпесу та тлi застосування вщповщного препарату було недостовiрним.

Разом з тим, враховуючи комбшоват фар-маколопчт властивостi амiзону, який мае зне-болюючий, протизапальний та iнтерфероно-генний ефекти, застосування цього препарату в

Дослщжеш клшчш параметри Групи хворих

1 (п = 112) 2 (п = 114)

До л1кування У динам1ц1 застосування ацикловшу До л1кування У динамщ застосування валациклов1ру

1ривал1сть кл1н1чних прояв1в загострення та швидкоплинносн повного регресу морфолопчних елеменпв висипки (у днях) 6,7 ± 1,7 5,3 ± 0,9* 6,8 ± 1,9 3,2 ± 0,8

ПРИМ1ТКА: * - р1зниця достов1рна у пор1внянш з показниками друго1 групи пор1вняння р < 0,05.

Таблиця 1 - Пор1вняльний вплив проведено1 против1русно1 (еп1зодично1) терапи препаратами ациклов1р або валациклов1р на швидкоплинтсть повного регресу морфолопчних елеменпв висипки у хворих на еташ рецидиву гешального герпесу

комплексны терапп хворих, на еташ рецидиву ген1тального герпесу з розс1яною локал1зац1ею вогнищ запального процесу у поеднанш з ви-разною суб'ективною симптоматикою, е цшком виправданим з терапевтичних позиц1й.

Потр1бно також в1дзначити, що в ус1х обсте-жених нами хворих на еташ клш1чного рецидиву гештального герпесу остаточне встановлен-ня д1агнозу проводилось зг1дно з результатами комплексного клшжо-лабораторного обстежен-ня. Зг1дно з результатами вщповщних лабора-торних дослщжень, у вс1х 226 (100 %) обстеже-них пац1ент1в протягом перших трьох дшв в1д початку клш1чного загострення захворювання були виявлен1 ВПГ. Враховуючи вищенаведене, пор1вняльна оц1нка ефективност1 проведених обстеженим хворим р1зних вар1ант1в комбшова-ноТ ет1отропноТ та 1мунокоригуючоТ терапп, на етап1 рецидиву гештального герпесу, проводилась також зпдно з результатами спец1альних лабораторних дослщжень.

Рисунок 2. Електронна м1кроскоп1я. В1руси простого герпесу, виявлен1 у хворого 1 групи спостереження через 24 години вщ початку против1русноТ' тератТ' на етап1 рецидиву ген1тального герпесу; х 40000.

Разом з тим, при проведенн1 електронно-м1кроскоп1чного дослщження матер1алу, взятого у 13 хворих 2А 1 2Б шдгруп 2 групи спостереження через 24 години вщ початку про-тив1руснот терапп препаратом валациклов1р у комбшацп з 1мунокоригуючими препаратами, в дослщжених квадратах виявлялись поодинок1 в1брюни (Рис. 4). Електронно-м1кроскоп1чне досл1дження матер1алу, взятого у в1дпов1дних 13 хворих 2А 1 2Б шдгрупи 2 групи через 48 годин в1д початку лжування, не виявило ВПГ.

Результати наведених вище електронно-м1кроскоп1чних досл1джень, проведених в ди-нам1ц1 л1кування хворих з рецидивом простого герпесу, опосередковано свщчать про бшьш потужну та прискорену д1ю препарату валацик-лов1р щодо контролю за виходом ВПГ на сли-зов1 оболонки та шк1рних покрив у дшянках герпетичного ураження, у пор1внянш з препа-

З метою прискоренот пор1вняльнот оц1нки ефективност1 запропонованих р1зних комбшо-ваних схем лжування генерального герпесу у 15 хворих 1А 1 1Б шдгруп 1 групи та у 13 хворих 2А 1 2Б шдгруп 2 групи спостереження, через 24 години та 48 годин вщ початку терапп було проведено заб1р матер1алу (вмют пузирюв у вогнищах герпетичнот висипки) для дослщ-ження на присутнють ВПГ методами електрон-нот мжроскопп та 1мунофлюоресценцп.

Зпдно з результатами електронно-м1кроскоп1чних дослщжень, чисельн1сть щен-тифжацп ВПГ у обстежених пащент1в 1 та 2 групи спостереження виявилась р1зною Зок-рема, при електронн1й мжроскопп матер1алу, взятого у 15 хворих 1А 1 1Б шдгрупи 1 групи через 24 години та 48 годин вщ початку проведен-ня против1руснот терапп препаратом ациклов1р в комбшацп з 1мунокоригуючими препаратами, у бшьшосл досл1джених квадрат1в виявлялись в1руси простого герпесу (Рис. 2, 3).

Рисунок 3. Електронна мжроскотя. В1руси простого герпесу, виявлен1 у хворого 1 групи спостереження через 48 годин вщ початку против1русно1 терапИ на етап1 рецидиву гештального герпесу; х 40000.

Рисунок 4. Електронна мжроскотя. В1руси простого герпесу, виявлеш у хворого друго! групи спостереження через 24 годин вщ початку против1рус-нот терапИ на етап1 рецидиву гештального герпесу; х 40000.

1-2 (11)' 2008

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

ратом ацикловiр.

Визначення термшв припинення видiлення ВПГ на поверхню слизових оболонок та шюр-ного покриву в дшянках герпетичного уражен-ня, в динамiцi лiкування хворих на еташ рецидиву гениального герпесу, проводилось також методом прямо! iмунофлюоресценцн (П1Ф); на цей час метод П1Ф досить широко застосовуеть-ся у вiрусологiчнiй практицi.

Для з'ясування швидкосп звiльнення повер-хш слизових оболонок та шкiрного покриву, вражених герпетичною висипкою, вiд ВПГ, у 15 хворих 1А i 1Б шдгруп 1 групи та у 13 хворих 2А i 2Б шдгруп 2 групи спостереження через 48 годин вщ початку лшування було проведено забiр матерiалу з дiлянок запального процесу.

Згщно з проведеними дослiдженнями методом П1Ф, позитивнi результати були зареестро-ванi у 11 (73 %) з 15 зразюв дослiдного матерiа-лу, взятого у хворих 1 групи спостереження через 48 годин вiд початку противiрусноi терапii препаратом ацикловiр у комбшаци з iмуноко-ригуючими препаратами. Для наочносп, один з зареестрованих позитивних результатiв вщ-повiдного дослщження показано на Рис. 5 (на вкладщ). Разом з тим, при дослщженш методом П1Ф 13 зразюв дослiдного матерiалу, взятих у хворих 2 групи спостереження через 48 годин вщ початку противiрусноi терапii препаратом валацикловiр у комбiнацii з iмунокоригуючими препаратами, позитивш результати були зареес-троваш тiльки у 5 (38 %) випадках.

Порiвняльнi данi щодо результата реакци прямо! iмунофлюоресценцii, проведено! зi зраз-ками дослiдного матерiалу, взятими у хворих на гештальний герпес 1 та 2 групи спостереження через 48 годин вщ початку проведення про-тивiрусноi терапи, представлено в Табл.. 2.

Отримаш результати реакцii П1Ф, проведено! зi зразками дослiдного матерiалу, взя-тих у частини обстежених хворих на РГГ (1 та 2 група спостереження), в динамщ противiрус-но! терапii на еташ клшчного загострення ш-фекцii, корелюють з результатами електронно-мiкроскопiчних дослщжень.

Аналiз результатiв вiдповiдних комплексних лабораторних дослiджень, проведених в дина-мщ лiкування хворих на етапi рецидиву геш-тального герпесу, вказуе на бшьш високу про-тивiрусну дда препарату валацикловiр у порiв-нянш з препаратом ацикловiр.

Пiсля завершення комбiнованих курсiв л> кування (на 12-14 день вщ початку терапи) у вшх пацiентiв 1А i 1Б пiдгруп 1 групи та 2А i 2Б пiдгруп 2 групи спостереження методом ПЛР в мазках зi слизово! оболонки сечостатевих ор-ганiв було повторно проведено дослщження на наявнiсть ВПГ. Зпдно з результатами проведе-

них контрольних дослщжень (метод ПЛР), вщ-сутшсть ВПГ було встановлено у 43 (78 %) з 55 пащеннв 1А тдгрупи та у 50 (88 %) з 57 хворих 1Б тдгрупи 1 групи спостереження. Разом з тим, у дослщженому матерiалi, взятому у 12 (22 %) хворих 1А тдгрупи та у 7 (12 %) хворих 1Б тдгрупи 1 групи було дiагностовано наявшсть ВПГ.

При сшвставленш та аналiзi результата проведених лабораторних дослщжень та даних ктшчного спостереження було встановлено, що вщповщш 19 (17 %) зi 112 пащеннв 1 групи спостереження складали групу хворих, у яких в динамщ л^вання на етапi клшчного загострення генiтального герпесу не спостерталось прискорення регресу герпетично! висипки та прискорення негативаци мiсцевих суб'ективних симптомiв захворювання. Разом з тим, зпдно з результатами вщповщних лабораторних дослщжень, вщсутшсть ВПГ у матерiалi зi слизових оболонок сечостатевого тракту було встановле-но в усiх 56 (100 %) пащеннв 2А тдгрупи, а також у вшх 58 (100 %) пащеннв 2Б тдгрупи 2 групи спостереження.

Таблиця 2 - Результати реакци П1Ф, проведених з1 зразками дослвдного матер1алу, взятими у хворих на рецидивуючий гештальний герпес через 48 години ввд початку против1русно! терапи

Хвор1 1 групи спостереження, в л1куванш яких застосовувався препарат ациклов1р Хвор1 2 групи спостереження, в лшуванш яких застосовувався препарат валациклов1р

Номер зразка дослщже-ного ма-тер1алу Наявшсть специф1ч-но! флюоресценци Номер зразка дослщже-ного ма-тер1алу Наявшсть специф1ч-но! флюоресценци

1 ++++ 1 ++++

2 ++++ 2 ++++

3 ---- 3 +++ -

4 ++++ 4 ----

5 +++ - 5 +++

6 ++++ 6 ----

7 ++++ 7 +---

8 ++++ 8 ----

9 ---- 9 ----

10 +++ - 10 ++++

11 ++++ 11 ----

12 +++ - 12 +---

13 ---- 13 +---

14 +---

15 ++++

ПРИМ1ТКИ:

+ - наявшсть специф1чно! флюоресценци; — вщсутшсть специф1чно! флюоресценци

Рисунки к статьям

Степаненко В.1. Комплексна диагностика та терашя гениального герпесу

Рисунок 5. Люмшесцентна мжроскотя. Спе-цифiчне свiчення ядер клггин, iнфiкованих вiрусом простого герпесу у зразку дослщно-го матерiалу, взятого у хворого першо1 групи спостереження через 48 годин вщ початку про-тивiрусноl терапи; х 1600.

. I

Ковалёва Л.Н. Особенности эпидемиологии, клиники, терапии и профилактики чесотки на современном этапе

Рисунок 1 Рисунок 2

Святенко Т.В. Описание случая комедонового невуса у девочки пяти лет.

Рисунок 1 Рисунок 2

Вищенаведеш результати контрольних лабо-раторних дослщжень дають тдставу гадати, що вiрогiдними чинниками продовження виходу ВПГ на слизовi оболонки сечостатевих оргашв у 12 (22 %) хворих 1А шдгрупи та у 7 (12 %) хворих 1Б шдгрупи, тсля завершення розпоча-toï на початку стадп ктшчного рецидиву геш-тального герпесу комбiнованоï (етiотропноï, iмунокоригуючоï) терапп, е досить низька бю-доступнiсть ацикловiру, а також резистентнють деяких штамiв ВПГ до вщповщного противiрус-ного препарату.

Таким чином, узагальнений та порiвняльний аналiз результатiв клiнiчниx спостережень i ла-бораторних дослiджень свiдчить, що на еташ рецидиву гештального герпесу у обстежених нами хворих найбшьш ефективною була комплексна терашя шляхом комбiнованого застосу-вання препарапв валацикловiр та кагоцел.

Разом з тим, ктшчний досвiд вказуе, що про-ведення противiрусноï терапп короткими курсами, зокрема на стадп загострення ктшчного перебiгу генiтального герпесу, не впливае на частоту виникнення рецидивiв захворювання у подальшому. У зв'язку з цим, тсля завершення iндивiдуалiзованого енотропного та патогене-тичного лшування на етапi клiнiчного рецидиву гештального герпесу (ешзодична терапiя), ушм обстеженим хворим рекомендувалось продов-жити курс лiкування з метою профшактики загострення захворювання (супресивна терашя).

Потрiбно вiдзначити, що частина пащеннв, зокрема 42 з 226 обстежених, з рiзниx причин вщмовились вiд продовження вiдповiдного курсу супресивноï терапп; цi 42 пацiенти були видшеш у додаткову групу порiвняння. З метою подальшого ктшчного спостереження за перебiгом генiтального герпесу у цих пацiентiв, 1м рекомендувалось з'явитись на амбулатор-ний прийом у першi днi виникнення клшчних провiсникiв або клiнiчниx проявiв наступного рецидиву захворювання. Разом з тим, переваж-на бшьшють (184) пацiентiв, тсля проведено! нами ствбесщи щодо доцшьносп проведення подальшого лiкування генiтального герпесу, ви-явили згоду продовжити курс профiлактичноï терапп.

З урахуванням запропонованих нами рiз-них терапевтичних пiдxодiв до проведення противiрусноï (супресивнох) та патогенетич-ноï (iмунокоригуючоï) терапп, а також з метою порiвняльноï ощнки ефективностi проведеного лiкування, вiдповiднi пащенти були рiвноцiнно розподiленi у 1 та 2 групи спостереження. Про-тивiрусна (супресивна) терапiя хворих:

- 1 групи (91 пащент) проводилась шляхом застосування препарату ацикловiр - по 400 мг, 2 рази на добу, протягом трьох мюящв;

1-2 (11)' 2008

- 2 групи (93 пащенти) - препаратом вала-цикловiр - по 500 мг, 1 раз на добу, також протягом трьох мюящв.

Потрiбно вщзначити, що щнова вартють ю-нуючих на фармацевтичному ринку Украши оригшальних противiрусниx препаратiв ацик-ловiр та валацикловiр виробництва зарубiжниx фармацевтичних компанiй е досить високою. У зв'язку з цим, а також з урахуванням до-статньо довготривалого курсу проведення вщ-повiдноï супресивноï та патогенетичноï терапп, в лiкуваннi частини обстежених нами хворих на гештальний герпес застосовувались противiрус-нi генеричнi препарати впчизняного виробництва, зокрема ацикловiр (торпвельна назва «Герпевiр») та валацикловiр (торпвельна назва «Валавiр»), цiнова вартiсть яких е значно ниж-чою у порiвняннi з ïx зарубiжними аналогами.

З метою зменшення частоти виникнення ктшчних рецидивiв генiтального герпесу в комплексному л^ванш 184 обстежених хворих, паралельно з призначенням одного з препарата етiотропноï противiрусноï дп, застосовувались також iндуктори ендогенного штерферону, зокрема амiксин або кагоцел. З урахуванням вщ-мiнностей у проведенш патогенетичноï терапп, зокрема одним з препарапв групи iндукторiв ендогенного штерферону, обстежеш пацiенти були додатково рiвноцiнно розподiленi у 1А i 1Б шдгрупи 1 групи та 2А i 2Б шдгрупи 2 групи спостереження:

- патогенетична терашя 45 пащеннв 1А шдгрупи передбачала, паралельно з противiрусною (супресивною) терашею препаратом ацикловiр, застосування вдуктора ендогенного штерферону - препарату амшсин, який призначався хво-рим по 0,125 г перорально, 2 рази на тиждень, протягом 3 мюящв;

- противiрусна терапiя 46 пащенпв 1Б пiд-групи також проводилась препаратом ацикловiр, а патогенетична - iндуктором ендогенного iн-терферону, препаратом Кагоцел; Кагоцел призначався пащентам по 0,2 г (2 табл.) перораль-но, 2 рази на тиждень, протягом 3 мюящв;

- комплексне лшування 46 пащенпв 2А шдгрупи проводилось препаратами валацикловiр та амшсин,

- комплексне лшування 47 хворих 2Б пiд-групи - препаратами валацикловiр та кагоцел у вщповщних разових дозах.

Вагомим шдгрунтям доцiльностi проведення вiдповiдноï комбiнованоï терапп слугували також окремi лггературш повiдомлення останнix рокiв, автори яких вказують на iснування синергiзму дп етiотропниx противiрусниx препаратiв (ацикловiр, валацикловiр) та iндук-торiв ендогенного штерферону (амшсин, кагоцел), зокрема спрямованого на пригшчення

вiрусноï реплкацп [4].

Потрiбно вiдзначити, що при проведеннi запропонованих нами рiзниx схем комбiнованоï противiрусноï та iмунокоригуючоï терапп, серед обстежених пащеннв не було зареестровано тяжких побiчниx реакцiй i ускладнень, а також суттевих патологiчниx зрушень лабораторних показникiв у загальних та бiоxiмiчниx аналiзаx кровi. Переважна бiльшiсть пащенпв оцiнювали переноснiсть проведеного лiкування, як «добру» та «дуже добру».

Ощнка порiвняльноï ефективностi прове-деноï хворим комбiнованоï противiрусноï (супресивноï) та патогенетичноï ^муно-коригуючоï) терапп включала перюдичне клiнiчне спостереження за пащентами в динамiцi проведення л^вання. Крiм того, через рiвномiрнi промiжки часу, зокрема 1 раз на мюяць на етапi лiкування, а також тсля його завершення, у пащенпв проводились лабораторт дослiдження методом полiмеразноï ланцюговоï реакцп (ПЛР) з метою виявлення вiрусiв простого герпесу (ВПГ-1 та ВПГ- 2).

На еташ запропонованих нами рiзниx схем противiрусноï супресивноï та iмунокоригуючоï терапп, тривалють якоï становила 3 мюящ, у всix обстежених 184 пащенпв, рiвноцiнно розподiлениx у 1А i 1Б шдгрупи 1 групи та у 1А i 2Б шдгрупи 2 групи спостереження, клшчного рецидиву гениального герпесу не було зареестровано. Разом з тим, результати триразових (з штервалом 1 мюяць) лабораторних дослщжень (метод ПЛР), проведених в динамщ вiдповiдноï протирецидивноï терапп, вказували на певш вiдмiнностi у пащеннв, зарахованих у рiзнi групи та шдгрупи спостереження.

Зокрема, при лабораторному дослщженш матерiалу зi слизових оболонок сечостатевого тракту_ присутнiсть ВПГ було дiагностовано у 8 (18 % з 45) пащеннв 1А шдгрупи та у

5 (11 % з 46) пащеннв 1Б шдгрупи 1 групи спостереження. Потрiбно вщзначити, що 13 вщповщних пащеннв 1 групи спостереження, у яких було дiагностовано присутнють ВПГ на попередньому еташ лшування, зокрема на стадп клшчного рецидиву гениального герпесу, входили до складу групи хворих (19 пащенпв), у яких не було зареестровано клшчного прискорення регресу морфолопчних елеменпв герпетичноï висипки та прискорення тривалосп мюцевих суб'ективних симптомiв. Iншi

6 з 19 вiдповiдниx хворих, тсля завершення курсу л^вання на еташ клшчного рецидиву генiтального герпесу, висловили зневiру щодо можливостi ефективносн подальшого лiкування та вiдмовились вщ продовження курсу супресивноï терапп. Ц 6 хворих разом з частиною шших пацiентiв рiзниx

пiдгруп спостереження, яю також з рiзниx причин вщмовились вiд продовження курсу комбiнованоï супресивноï та iмунокоригуючоï терапп, були зараховаш у додатковi групу порiвняння. Загальна кiлькiсть осiб, зарахованих до додатковоï групи порiвняння, нараховувала 42 пащенти; цим пащентам рекомендувалось з'явитись на амбулаторний прийом у першi дш виникнення клiнiчного рецидиву гениального герпесу.

Аналiз результатiв триразових вiдповiдниx лабораторнихдослщжень (зiнтервалом 1 мiсяць), в динамщ проведення тримiсячного курсу противiрусноï (супре сивноï) та iмунокоригуючоï терапп, вказував на вщсутнють ВПГ в матерiалi зi слизових оболонок сечостатевого тракту в ушх 46 (100 %) пацiентiв 2А пiдгрупи та 47 (100 %) пацiентiв 2Б шдгрупи 2 групи спостереження.

З метою порiвняльноï ощнки ефективносн запропонованих нами рiзниx схем комбiнованоï супресивноï та iмунокоригуючоï терапп, усi xворi, яю попередньо були зараxованi до 1А i 1Б шдгруп 1 групи та 2А i 2Б шдгруп 2 групи, тсля завершення курсу лшування продовжували перебувати на диспансерному спостереженш, тривалють якого коливалась вщ 6 мiсяцiв до 1 року. Враховуючи, що провщним критерiем ефективносн лшування генiтального герпесу на цей час е зменшення частоти його рецидивiв, усiм пацiентам рекомендувалось з'явитись на амбулаторний прийом при виникненш перших ктшчних проявiв загострення захворювання.

Зпдно з результатами проведеного диспансерного спостереження, кшькють рецидивiв гениального герпесу серед пащенпв 1 групи (91 пащент), яким супресивна (противiрусна) терашя проводилась препаратом ацикловiр, становила в середньому 5,3 ± 0,9 разу на рш, що в порiвняннi з частотою виникнення рецидивiв до лшування (у середньому 7,9 ±1,6 разу на рт), вказуе на незначне ïx зниження. Потрiбно також вiдзначити, що у пащенпв, зарахованих у 1А тдгрупу, комплексне л^вання яких включало застосування препарату амшсин, було зареестровано незначнi вщмшносп щодо зниження частоти рецидивiв, у порiвняннi з пацiентами 1Б шдгрупи, в терапп яких застосовувався препарат кагоцел. Враховуючи встановлену недостовiрнiсть вщповщних даних, проведення бшьш поглибленого порiвняльного аналiзу ефективностi лiкування серед пащенпв 1А i 1Б шдгруп 1 групи, з урахуванням особливостей iмунокоригуючоï терапп, було недоцшьним. Результати диспансерного спостереження за пащентами 2 клiнiчноï групи (93 хворих) тсля завершення курсу супресивноï ( противiрусноï) терапп препаратом валацикловiр вказували на зменшення кшькосн

1-2 (11)' 2008

рецидивiв гениального герпесу в середньому до 2,4± 0,7 pa3iB на piK, що, в пор1внянш з частотою pецидивiв до лiкування ( в середньому 7,9 ±1,6 pa3iB на piK), а також у поpiвняннi з частотою виникнення загострень у пащеннв першо! групи пiсля завершення лiкування ( в середньому 5,3±0,9 pазiв на рш), свiдчить про досягнення достатньо високого терапевтичного ефекту.

Заслуговують також на увагу встановлен певнi вщмшносп щодо зменшення частоти pецидивiв захворювання серед пацieнтiв 2А i 2Б шдгруп 2 групи диспансерного спостереження. Зокрема, у частини пащенпв 2Б тдгрупи, патогенетична терашя яких передбачала застосування новинього шдуктора ендогенного штерферону - препарату кагоцел, кшьюсть ре-цидивiв протягом термшу спостереження була меншою у поpiвняннi з частотою виникнення загострень у piвноцiнних пацieнтiв 2А пщгру-пи, лшування яких проводилось препаратом амшсин. Враховуючи, що вiдповiдна позитивна, у терапевтичному плащ тенденцiя прослщко-вувалась ильки у частини пацieнтiв 2Б тдгрупи, отримаш результати не можуть вважатись достовipними з позицш доказово! медицини. Разом з тим, зареестрований у частини пащеннв бiльш високий терапевтичний ефект щодо зниження кiлькостi pецидивiв генiтального герпесу при застосуванш препарату кагоцел вказуе на переваги його фармаколопчно! ди протигер-петично! спpямованостi, у поpiвняннi з препаратом амшсин.

Окремого аналiзу потребували результати диспансерного спостереження за групою пащенпв ( 42 хворих), якi шсля завершення короткого курсу лiкування на еташ рецидиву гениального герпесу вщмовились вщ подальшого проведен-ня комбшовано1 супресивно! (пpотивipусноï) та патогенетичноï ^мунокоригуючоГ) теpапiï. Пацiентам цiеï додатковоï (контрольно^ групи спостереження рекомендувалось уникати нових статевих стосункiв та з'явитись на амбулатор-ний прийом при виникненш перших клiнiчних ознак рецидиву гениального герпесу з метою проведення запропонованих нами комбшова-них терапевтичних заходiв, спрямованих на прискорення регресу специфiчного запального процесу, а також для тдрахунку кiлькостi еш-зодiв загострення протягом 1 року. Потpiбно вщзначити, що 8 з 42 пащенпв цiеï контрольно!' групи вiдмовились вщ проведення подальшого спостереження, i зв'язок з ними було втрачено. Iншi 34 пащенти вiдповiдноï групи погодились виконувати лшарсью pекомендацiï та виявили свщомють щодо подальшого медичного спостереження та сшвробиництва.

Згiдно з результатами диспансерного спостереження, кшьюсть pецидивiв генiтального

1-2 (11)' 2008

герпесу у 18 вщповщних пащенпв контpольноï групи, пpотивipусна теpапiя у яких на еташ рецидиву проводилась препаратом ацикловip, ста-новила, в середньому, 6,8 ± 1,4 разу на рш. У ре-шти 16 пацiентiв вiдповiдноï групи, пpотивipус-на теpапiя у яких передбачала застосування препарату валацикловip, зменшення кшькосн pецидивiв було бiльш суттевим i становило, у середньому, 4,2 ± 1,2 разу на рш. Разом з тим, при проведенш piзних комбiнацiй пpотивipусноï та iмунокоpигуючоï теpапiï короткими курсами на стади клiнiчного загострення генiтального герпесу, чисельшсть pецидивiв захворювання у подальшому продовжувала залишатись досить високою.

Результати проведених дослщжень вказу-ють, що, шсля завершення короткого (етзодич-ного) курсу пpотивipусноï та iмунокоpигуючоï терапи, на еташ рецидиву гениального герпесу доцшьним е пролонгащя вiдповiдного лшуван-ня, зокрема протягом трьох мюящв (супресивна теpапiя).

Узагальнений аналiз результанв клiнiчних спостережень та спецiальних лабораторних дослщжень вказуе, що, з метою скорочення тер-мiну переб^у рецидиву генiтального герпесу та подовження тpивалостi pемiсiï захворювання, найбiльш рацюнальним на цей час е комбшова-не пролонговане застосування препарату пpямоï пpотивipусноï дiï валацикловipу та шдуктора ендогенного штерферону, препарату кагоцел.

Обговорення результанв дослщжень. Зап-ропоноваш на цей час засоби i методи лшуван-ня РГГ не дозволяють досягати повноï елiмiна-цiï вipусу простого герпесу (ВПГ-1, ВПГ-2) з оргашзму хвоpоï людини. Iснуючi терапевтичш заходи спpямованi на пpигнiчення репродукци вiдповiдного вipусу та пiдвищення iмунологiч-ноï pеактивностi оpганiзму.

Рацiональне лшування хворих на РГГ мае передбачати проведення терапевтичних заходiв на еташ клшчного рецидиву захворювання з метою скорочення його тривалосп, а також проведення терапи на еташ ремюи, що спрямовано на зменшення кшькосн pецидивiв.

Пpiоpитетною в л^ванш генiтальноï гер-петичноï iнфекцiï е епотропна теpапiя, яка грунтуеться на застосуванш препарапв пpямоï пpотивipусноï ди. Вибip iснуючих на фармацев-тичному ринку Украши лiкаpських пpепаpатiв вiдповiдноï дiï е досить обмеженим. Серед цих пpепаpатiв пpовiдне мiсце посщають ациклiчнi нуклеозиди системного застосування, зокрема ацикловip та валацикловip.

Разом з тим, в процес вивчення фармакокше-тики ацикловipу була встановлена досить низь-ка його бюдоступшсть - 10-20 %, що викликае необхщшсть його багаторазового прийому про-

тягом доби. Крiм того, близько 20 % дослщже-них штамiв ВПГ проявляли резистентнють до ацикловiру. Препарат валацикловiр мае бiльшу бiодоступнiсть - 54 %, що дозволяе знизити кратшсть його прийому до двох разiв на добу.

На цей час, зпдно з думкою чисельних до-слщниюв, розробка тактики терапи гениального герпесу потребуе врахування патогенетичних меxанiзмiв захворювання. Терапiя iмунноï спря-мованостi, тобто патогенетичний шдхщ, вiро-гiдно, е найбiльш природним методом лiкування герпетичноï iнфекцiï. Обгрунтуванням доцшь-ностi проведення вiдповiдноï терапп може слу-гувати принципова можливють керувати рiвнем напруги набутого протигерпетичного iмунiтету. Виявлення феномену iнтерференцiï, який грун-туеться на переxреснiй активацп ВПГ продукцн ендогенного iнтерферону, слугувало пiдставою для застосування в терапп герпетичноï iнфекцiï засобiв, спрямованих на стимулящю штерфе-роногенезу. Серед юнуючих синтетичних з'ед-нань - iндукторiв ендогенного iнтерферону потрiбно вiдзначити препарати амiксин, цикло-ферон, неовiр, а серед природних з'еднань вщ-повiдноï дп - ридостин, госсипол, кагоцел.

На цей час бшьшють профшьних спецiалiстiв вважають, що найбiльш рацюнальним е проведення комплексноï противiрусноï та iмунокори-гуючоï терапп РГГ. Вагомим патогенетичним обгрунтуванням рацiональностi проведення вiдповiдноï комбiнованоï терапп е окремi лие-ратурнi повiдомлення останнix роюв, автори яких вказують на юнування синергiзму дп про-тивiрусниx препарапв прямоï дп (ацикловiр, ва-лацiкловiр) та препаратiв групи iндукторiв ендогенного штерферону, зокрема спрямованого на пригшчення вiрусноï реплiкацiï.

Клiнiчне загострення гениального герпесу характеризуеться виникненням герпетичноï висипки, що супроводжуеться больовими вщ-чуттями, свербежем, печiею та дискомфортом у дшянках ураження, а також психолопчною напругою.

Згiдно з результатами проведених нами клшчних спостережень, скорочення термiнiв регресу морфологiчниx елементiв герпетич-ноï висипки (повне загоювання) з 6,8 ± 1,9 до 3,2 ± 0,8 дня та прискорення негативацп мю-цевих суб'ективних симптомiв (вiдчуття болю, свербежу, печи) до 2,8 ± 0,4 дня було зареестровано у хворих, у комплексному л^ванш яких застосовувався:

- препарат прямоï противiрусноï дп валацик-ловiр - по 500 мг перорально, 2 рази на добу, протягом 5-10 дшв;

- препарат групи iндукторiв ендогенного ш-терферону кагоцел - по 2 табл., 3 рази на добу, протягом 5 дшв.

При проведенш хворим з рецидивом гештального герпесу противiрусноï терапи iз засто-суванням:

- препарату ацикловiр - по 200 мг перорально, 5 разiв на добу, протягом 5-10 дшв;

- iмунокоригуючоï терапи препаратом амш-син - по 0,25 г перорально, 1 раз на добу, протягом 2 дшв, а поим - по 0,125 г через день, протягом 10 дшв, -

термши регресу герпетичноï висипки ско-ротились з 6,7 ± 1,7 до 5,3 ± 0,9 дня, а терм> ни негативацп суб'ективних симптомiв - до 4,2 ± 0,1 дня.

Порiвияльний аналiз наведених вище показ-ниюв терапевтичноï ефективностi при прове-деннi запропонованих нами рiзниx схем терапп вказуе, що застосування комбшацп препарапв валацикловiр та кагоцел дозволяе досягати бшьш суттевого скорочення термiнiв регресу герпетичноï висипки та тривалостi мiсцевиx суб'ективних симптомiв у хворих з рецидивом гениального герпесу.

Позитивним терапевтичним моментом, який також свщчить про перевагу комбшованого застосування препарапв валацикловiр та кагоцел на еташ рецидиву гениального герпесу, е ослаб-лення у переважиоï бiльшостi хворих мюцевих суб'ективних симптомiв у вогнищах запального процесу на другу добу тсля початку вщповщ-ного лшування. Разом з тим, ослаблення болю, свербежу i печи у дшянках запального процесу при проведенш комбiнованоï терапп препаратами ацикловiр та амшсин рееструвалось у хворих на четверту добу тсля початку л^вання.

Потрiбно вiдзначити, що полегшення клшч-них симптомiв захворювання суттево збiльшуе задоволенiсть хворих проведеним л^ванням. У зв'язку з цим, швидке уривання клiнiчниx проявiв та суб'ективних симптомiв, притаман-них рецидиву гениального герпесу, при комб> нованому застосуванш препаратiв валацикловiр i кагоцел суттево тдвищуе якiсть життя пацiен-пв.

У лiкуваннi хворих з розшяною локалiзацiею герпетичноï висипки, що супроводжуеться ви-разними вiдчуттями болю i печи, паралельно з вщповщними противiрусними та iмунокоригу-ючими препаратами застосовувався препарат амiзон - по 0,5 г перорально, 2 рази на добу, протягом 5-7 дшв. Враховуючи фармаколопч-m властивосп амiзону, зокрема знеболюючий, протизапальний та штерфероногенний ефекти, застосування цього препарату в комплекснш терапп хворих з тяжкими ктшчними проявами рецидиву генiтального герпесу е цшком виправ-даним.

Згiдно з аналiзом результатiв проведеноï довгочасноï противiрусноï (супресивноï) та

1-2 (11)' 2008

iмунокоpигуючоï терапи, було встановлено, що комбшоване застосування:

- препарату валацикловip - по 500 мг пер-орально, 1 раз на добу;

- препарату кагоцел - по 0,2 г перорально, 2 рази на тиждень, -

протягом трьох мюящв, достовipно зни-жувало кшькють pецидивiв, у середньому з 7,9 ± 1,6 до 2,4 ± 0,7 разу протягом року. Разом з тим, шсля проведення комбiнованоï пpотивipус-ноï (супресивно1) та iмунокоpигуючоï теpапiï:

препаратом ацикловip - по 400 мг, 2 рази на добу;

препаратом амшсин - по 0,125 г, 2 рази на тиждень, -

протягом трьох мюящв, було зареестровано незначне зниження кшькосн pецидивiв, у середньому до 5,3 ± 0,9 разу протягом року.

У вщповщному аспект заслуговують також обговорення результати клшчного спостереження протягом одного року за групою пащенпв, яю, шсля завершення короткого курсу ком-бiнованоï пpотивipусноï та iмунокоpигуючоï терапи, на еташ рецидиву гениального герпесу вщмовились вщ подальшого курсу л^вання.

Згiдно з результатами диспансерного спостереження, у частини пащенпв вiдповiдноï кон-тpольноï групи, в л^ванш яких застосовувався препарат валацикловip, кiлькiсть pецидивiв становила, в середньому, 4,2 ± 2,1 разу на рш. У iншоï частини пащеннв цiеï групи спостереження, л^вання яких проводилось препаратом ацикловip, кшькють pецидивiв захворювання становила, у середньому, 6,8 ± 1,4 разу на рш.

Результати вiдповiдного диспансерного спостереження вказують, що проведення на стади рецидиву гениального герпесу пpотивipусноï терапи короткими курсами недостатньо впли-вае на частоту виникнення загострень захворю-вання у подальшому. Таким чином, найбшьш рацюнальною на цей час е пролонгована про-тивipусна та iмунокоpигуюча теpапiя РГГ, яка дозволяе досягати бшьш стiйкого полегшення вщ повторних загострень захворювання, а також звшьняе пацiентiв вiд поспйного неспокою та тривоги. У зв'язку з цим, встановлене нами найбшьш суттеве зниження кшькосн загострень захворювання шсля проведення довготрива-лого курсу комбiнованоï пpотивipусноï теpапiï препаратами валацикловip та iмунокоpигуючоï теpапiï препаратом кагоцел протягом трьох м> сяцiв допомагае пащентам отримати вiдносний контроль за клшчним пеpебiгом РГГ.

Потpiбно вщзначити, що згщно з результатами ктшчного спостереження, а також лабора-торними показниками загальних i бiохiмiчних аналiзiв кpовi, проведених в динамщ курсу пpотивipусноï (супресивно1) та iмунокоpигу-

1-2 (11)' 2008

ючоï терапи протягом 3 мюящв, у пащенпв не було зареестровано суттевих побiчних ефекпв та ускладнень.

Узагальнений аналiз pезультатiв проведених дослiджень вказуе на рацюнальнють проведення пролонгованого курсу комбiнованоï про-тивipусноï (супресивно1) та iмунокоpигуючоï теpапiï у хворих на РГГ, що дозволяе знизити кшькють загострень захворювання у подальшому та сприяе пщвищенню якосп життя пащен-тiв.

Одним з важливих аспектiв, пов'язаних з ефективнiстю проведеного лшування РГГ, е стуpбованiсть пеpеважноï бiльшостi хворих щодо можливостi пеpедачi цiеï iнфекцiï сво1м статевим партнерам.

Результати контрольних лабораторних до-слiджень (метод ПЛР) на виявлення ВПГ у мазках зi слизовоï оболонки сечостатевого тракту, проведених у обстежених пащеннв через 12-14 дшв вiд початку лшування згiдно з запропоно-ваними нами piзними схемами пpотивipусноï та iмунокоpигуючоï теpапiï на етапi рецидиву геш-тального герпесу, а також в динамщ пролонгованого курсу вщповщного лiкування (протягом 3 мюящв), вказували на певш вiдмiнностi, що потребувало окремого аналiзу та обговорення.

Вщповщно до pезультатiв проведених в ди-намiцi лiкування багаторазових лабораторних дослщжень, у вшх (100 %) пащенпв, комбшо-вана теpапiя яких на еташ рецидиву гениального герпесу та протягом наступних трьох мюящв передбачала застосування препарапв валацик-ловip i кагоцел, у мазках зi слизовоï оболонки сечостатевого тракту не було виявлено ВПГ.

Разом з тим, у частини (17 %) пащенпв, комбшована терашя яких на еташ рецидиву та протягом наступних трьох мюящв проводилась препаратами ацикловip i амшсин, при лабораторному дослщженш мазюв зi слизовоï оболонки сечостатевих оpганiв в динамщ лiкування, було дiагностовано пpисутнiсть ВПГ. Результати вщповщних дослiджень свщчать, що навiть довготривалий (3 мюящ) прийом препарату пpямоï пpотивipусноï ди - ацикловipу залишае у певноï частини пацiентiв можливiсть вipусо-видшення без видимих ознак рецидиву.

Аналiз наведених вище pезультатiв контрольних лабораторних дослщжень дае пщстави гадати, що одним з можливих чинниюв бiльшоï ефективностi валацикловipу е достатньо висока бюдоступнють цього препарату та бшьш три-валий теpмiн його перебування у iнфiкованих вipусом простого герпесу клиинах, у поpiвнян-ш з препаратом ацикловip.

Встановлена достатньо потужна спромож-нiсть валацикловipу пpигнiчувати активнiсть ВПГ, протягом довготривалого курсу проведен-

ня супресивно! терапп, вказуе також на мож-ливють цього препарату здшснювати контроль за проникненням вiрусниx часток на слизовi оболонки.

Можливо також гадати, що одним iз чинни-юв встановленоï достатньо потужиоï ди вала-цикловiру щодо пригнiчення активностi ВПГ е актившсть цього препарату вщносно штамiв вiдповiдного вiрусу, що е резистентними до препарату ацикловiр.

Висновки

1. Доведено, що РГГ за розповсюджешстю посщае одне з провщних мiсць серед iншиx в> домих урогенiтальниx iнфекцiй. За перiод 20042007 рр. в Киïвському мюькому шюрно-венеро-логiчному диспансерi перебувало 226 пащенпв, зокрема, 134 жiнки (59 %) та 92 чоловши (41 %), у яких при первинному ктшчному обстеженш було дiагностовано ктшчний рецидив гешталь-ного герпесу. При цьому 76 % вщ загальноï чи-сельностi вiдповiдниx хворих становили особи найбшьш активного сексуального та репродуктивного в^ - вщ 20 до 40 рокiв. Зпдно анамнезу, термш тривалостi перебну генiтального герпесу у 129 (57 % вщ 226) пацiентiв становив вщ 1 до 3 роюв, у 48 (21 %) - вщ 3 до 5 роюв, у 32 (14 %) - вщ 5 до 10 роюв, у 17 (8 %) - понад 10 рокiв, що вказуе на недостатню ефектившсть iснуючиx метсдов лiкування цiеï вiрусноï шфек-цп.

2. У обстежених хворих встановлено вщ-мiнностi щодо характеру ктшчного перебiгу генiтального герпесу, а також клiнiчноï картини рецидивiв iнфекцiï. Зокрема, у 89 (39% вщ 226) хворих чисельшсть клiнiчниx загострень гештального герпесу становила вщ 10 до 12 разiв протягом року, у 74 (33 %) - вщ 6 до 9 разiв протягом року, у 63 (28 9%) - вщ 3 до 5 разiв протягом року. Середнш показник кшькосн ре-цидивiв на рш у обстежених хворих становив 7,9 ± 1,6. Термiн тривалосн клiнiчниx проявiв рецидиву генiтального герпесу у 95 пащенпв становив понад 10 дшв, у 72 - вщ 8 до 10 дшв, у 59 - вщ 5 до 7 дшв. Обмежена локалiзацiя морфолопчних елеменнв герпетичноï висипки на шюрних покривах та видимих слизових оболонках сечостатевих органiв рееструвалась у 123 (54 %) хворих. Наявшсть розсiяноï ло-калiзацiï герпетичноï висипки, зокрема, на зов-шшшх статевих органах та на екстрагешталь-

Таким чином, встановлена у хворих на РГГ вiдсутнiсть ВПГ на слизових оболонках сечостатевих оргашв на rai проведення комбшо-ваноï противурсноï (супресивноï) терапп препаратами валацикловiр та iмунокоригуючоï терапп препаратом кагоцел вказуе на можливють суттевого зниження ризику передачi iнфекцiï статевим партнерам, що мае важливе профшак-тичне та медико-сощальне значення.

них дшянках шюрного покриву, встановлено у 103 (46 %) пащеннв. Згщно скарг уах обстежених хворих, продромальний перiод клшчно-го рецидиву шфекцп, а також етап виникнення та регресу герпетичноï висипки супроводжува-лись суб'ективною симптоматикою, зокрема, больовими вщчуттями, свербежем i пекотою у дшянках запального процесу.

3. Встановлена варiабельнiсть клiнiчноï картини рецидиву гештального герпесу визначае доцшьшсть проведення лабораторних дослщ-жень на виявлення ВПГ. При цьому, враховуючи рiзну чутливють та специфiчнiсть iснуючиx метсдов дiагностики збудникiв генiтального герпесу, ращональним е застосування комплексу спещальних лабораторних дослiджень, зокрема, цитологiчниx, iмунофлюоресцентниx, iмуноферментниx, молекулярно-генетичних та електронно-мiкроскопiчниx. Доведена також доцшьшсть проведення комплексу вщповщних лабораторних дослщжень з метою ощнки ефективносн комбiнованоï противiрусноï i пато-генетичноï терапп на етапах рецидиву та ремюп генiтального герпесу.

4.Згщно з результатами комплексних вiру-сологiчниx та мiкроскопiчниx лабораторних дослщжень, у 102 (45 % вщ 226) хворих на РГГ дiагностовано асощащю вiрусiв простого герпесу з Chlamydia trachomatis, у 28 (12 %) - асощащю з Trichomonas vaginalis, у 15 (7 %) - з Neisseria gonorrhoeae, у 43 (19 %) - з Mycoplasma hominis, у 54 (24 %) - з Ureaplasma urealyticum, у 77 (34 %) - з дрiжд-жеподiбними грибами Candida albicans, у 35 (16 %) - з Gardnerella vaginalis, у 26 (12 %) - з папшома вiрусами (енолопчш чинники гештального папшоматозу). Встановлеш у части-ни хворих на РГГ мшст-шфекцшш ураження

сечостатевого тракт вказують на необхщнють комплексного мшробюлопчного обстеження вщповщних пащеннв та iндивiдуалiзованого тдходу до тактики лiкування.

5. З урахуванням pезультатiв клiнiчного спостереження та комплексних вipусологiчних дослiджень, зокрема, методами iмунофлюоpес-ценцiï, полiмеpазноï ланцюговоï реакци та елек-тpонноï мiкpоскопiï, проведених в динамщ л> кування хворих на стади рецидиву гениального герпесу, встановлено, що найбшьш рацюналь-ним, з метою прискорення негативаци ктшч-них пpоявiв загострення iнфекцiï та призупи-нення проникнення ВПГ на слизовi оболонки i шкipнi покриви у дшянках герпетичного ура-ження, е проведення терапи препаратом пpямоï пpотивipусноï дiï валацикловipом - по 500 мг перорально, 2 рази на добу, протягом 5-10 дшв, а також препаратом групи iндуктоpiв ендогенного штерферону кагоцелем - по 2 табл., 3 рази на добу, протягом 5 дшв. Скорочення термшв регресу геpпетичноï висипки з 6,8 ± 1,9 до 3,2 ± 0,8 дня та прискорення негативаци мюцевих суб'ективних симптомiв (бшь, свеpбiж, печiя) до 2,8 ± 0,4 дня при проведенш вiдповiдноï ком-бiнованоï пpотивipусноï та iмунокоpигуючоï те-pапiï сприяе якосп життя хворих на РГГ

6. Доведена доцшьнють застосування препарату амiзон - по 0,5 г перорально, 2 рази на добу, протягом 5-7 дшв у комбшаци з пpотивipусною та iмунокоpигуючою терашею у хворих на стадiï рецидиву гениального герпесу за наявност pозсiяноï локалiзацiï геpметичноï висипки, що супроводжуеться виразною суб'ективною симптоматикою (бшь, свеpбiж, печiя). Застосування препарату амiзон, що мае знеболюючий, проти-запальний та iнтеpфеpоногенний ефекти, у ком-плекснiй теpапiï хворих з тяжкими клшчними проявами рецидиву генiтального герпесу спри-яло прискоренню негативацiï клшчних пpоявiв загострення iнфекцiï.

Л1ТЕРАТУРА

1. Анцупова А.С. Электронно-микроскопическая диагностика вирусных заболеваний // Вопросы вирусологии. - 1984. - № 3. - Т. 29. - С. 316-319.

2. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.А, Гребенюк В.Н. Герпес. Этиология, диагностика, лечение. - М., Медицина, 1986. -272 с.

7. Встановлено, що застосування piзних ко-роткочасних куршв пpотивipусноï та iмунокоpи-гуючоï терапи, зокрема, препаратами ацикловip у комбшаци з амшсином або кагоцелом, а також препаратами валацикловip у комбшаци з амш-сином або кагоцелом, на стади рецидиву геш-тального герпесу, не упереджують виникнення ктшчних загострень шфекци у подальшому. З урахуванням встановлених на цей час патогене-тичних механiзмiв РГГ, а також власних клшч-них спостережень та спещальних лабораторних дослiджень, доведена доцiльнiсть проведення вщповщним хворим пролонгованого курсу ком-бiнованоï пpотивipусноï та iмунокоpигуючоï терапи шсля негативаци клшчних пpоявiв загострення iнфекцiï.

8. На пiдставi поpiвняльного аналiзу ктшч-ноï ефективностi та лабораторних дослiджень на виявлення простого герпесу, проведених в динамщ проведення хворим на РГГ piзних комбiнацiй пpотивipусноï (супpесивноï та iму-нокоригуючо1) теpапiï, а також диспансерного спостереження за пащентами протягом одного року шсля завершення л^вання, визначена найбшьш рацюнальна схема вiдповiдноï про-лонгованоï теpапiï, яка передбачае застосування препарату валацикловip - по 500 мг перорально, 1 раз на добу та препарату кагоцел - по 0,2 г, 2 рази на тиждень, протягом трьох мюящв. Проведення пролонгованого курсу вiдповiдноï терапи достовipно знижувало кшькють pецидивiв гениального герпесу, в середньому з 7,9 ± 1,6 до 2,4 ± 0,7 разу протягом року. Досягнення сут-тевого зниження кшькосп pецидивiв гениального герпесу шсля проведення пролонгованого курсу пpотивipусноï (супресивно1) та iмуноко-pигуючоï теpапiï допомагае пащентам отримати вiдносний контроль за клшчним пеpебiгом захворювання та знижуе ризик шфшування ста-тевих паpтнеpiв, що мае медико-соцiальне та профшактичне значення.

3. Ершов Ф.И., Готовцева Е.П. Интерфероно-вый статус в норме // Вопросы вирусологии. - 1989. - Т. 34, № 1. - С. 16-22.

4. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы (от молекул до лекарств). - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 278 с.

5. Зудин Б.И. Оптимизация этиологического и профилактика рецидивирующего гениталь-

1-2 (11)' 2008

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология

ного герпеса: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2000. - 17 с.

6. Королев М.К. Электронная микроскопия как метод идентификации вирусов и диагностики вирусных инфекций // Здравоохранение Белоруссии. - 1984. - № 5. - С. 651-655.

7.Мавров И.И. Половые болезни. - Харьков: Факт, 2002. - 788 с.

8.Новицкий В.А., Пушкарская Н.Л, Баринский И.Ф. Герпетические вакцины // Вопросы вирусологии. - 1987. - № 3. - С. 261-278.

9. Самгин М.А, Носин Н.Н, Кудрутуллаев К.Н., Лаврухина Л.А. Изучение интерферо-ниндуцирующих свойств и терапевтической эффективности ларифана у больных рецидивирующим герпесом // Вестн. дерматол. венерол. - 1991. - № 5. - С. 10-13.

10.Самгин М.А, Халдин А.А. Простой герпес (дерматологические аспекты. - М.: Мед-прессинформ, 2002. - 159 с.

11.Халдин А.А., Иванов О.Л, Самгин М.А. и др. Современные подходы к дифференциальной терапии простого герпеса: Методич. реко-менд. -М., 2000. - 31 с.

12.Хахалин Л.Н. Этиопатогенетическое обоснование современной терапии генитального герпеса // Заболевания, передаваемые половым путем. - 1995. - № 3. - С. 18-22.

13.Хахалин Л.Н. Патогенетическое обоснование и принципы профилактики и лечения герпес-вирусных инфекций / Неизвестная эпидемия: герпес. - Смоленск, 1997. - С. 38-57.

14.Хахалин Л.Н, Абазова Ф.И. Принципы патогенетической, противовирусной химиотерапии острой и рецидивирующей герпетической инфекции // Терапевтический архив. - 1995. - № 1. - С. 37-41.

15.Хахалин Л.Н., Абазова Ф.И. Сравнительная эффективность зовиракса и алпизорина при профилактике рецидивирующего гениталь-ного герпеса / Неизвестная эпидемия: герпес. - Смоленск, 1997. - С. 151-159.

16.Engel J.P. Long-term suppression of genital herpes //J. Am. Med . Association. - 1998. -Vol. 280, No 100. - P. 928-929.

17. Pereira F.S. Herpes simplex: evolving concepts // J. Am. Acad. Dermatol. - 1996. - No 35. -P. 503-520.

18.Perry C.M., Faulds D. Valaciclovir: a review of its antiviral activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy in herpes virus infections // Drugs 52. - 1992. - P. 625-795.

19. ReitanoM., Tyring S, Lang W. et al. Valacyclo-vir for the suppression of recurrent genital herpes simplex infection: a large-scale dose range-finding study // J. Infect. Dis. - 1998. - Vol. 178.

- P. 603-610.

20.Rinaldo C.R. Immune suppression by herpes viruses //Ann. Rev. Med. - 1990. - Vol. 41. -P. 331-338.

21.Stanberry L.R., Cunningham A. New developments in the epidemiology, natural history and management of genital herpes. Antiviral Res // J. JHMF. - 1999. - Vol. 6. - P. 18-20.

22.Turcu D, Barboi G., Paltineau D, Panca C, Staicu L. Use of negative (contrast) staining electron microscopy for animal viruses fast identification // Stud. Res. Vet. Med. - 1994.

- No 2. - P. 77-82.

23. Whitley R.J., Kimberlin D.W. Herpes simplex viruses // Clan. Infect. Dis. - 1998. - No 26. -P. 541-555.